Asma na Infncia Autor(es) Paulo Jos C. Marostica1 Paulo Augusto Moreira Camargos2 Out-2009 1 - Como se define asma?

Segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, ela pode ser definida como doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas. 2 - Qual o impacto da asma em termos epidemiolgicos? Estima-se que a incidncia de asma venha aumentando nos pases em desenvolvimento. No Brasil, nos ltimos anos, registra-se a ocorrncia cerca de 230.000 hospitalizaes por ano devido a essa doena, sendo causa importante de gastos com sade, absentesmo escolar, baixo rendimento fsico e impacto psicossocial. Nos pases em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos ltimos anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratria, com elevada proporo de bitos domiciliares. O estudo multicntrico (International Study for Asthma and Alergies in Childhood ISAAC), realizado em 56 pases, mostrou uma variabilidade de asma ativa na infncia de 1,6% a 36,8%, estando o Brasil em oitavo lugar, com prevalncia mdia de 20%. 3 - Quais so as caractersticas fisiopatolgicas da asma? A fisiopatologia da asma compe-se de trs caractersticas principais: Obstruo Decorrente de diversas anormalidades patognicas, como hipertrofia do msculo liso brnquico, presena de clulas inflamatrias que secretam mediadores que atuam na descamao epitelial, aumentando a permeabilidade vascular, com consequente edema da mucosa e hipersecreo de muco. O remodelamento epitelial, embora menos estudado em crianas, tambm pode atuar como mecanismo obstrutivo das vias areas. Hiper-responsividade brnquica Diante de diferentes estmulos como poeira, caros, fungos, polens, alrgenos animais, ar frio e seco, exerccio fsico, poluentes, infeces virais, solues hipo e hipertnicas, pacientes asmticos podem apresentar uma resposta brnquica exagerada. Inflamao Caracteriza-se por infiltrao eosinoflica, degranulao de mastcitos, ativao de linfcitos Th2, que produzem citocinas como as interleucinas 4, 5 e 13, que promovem o recrutamento celular para as vias areas (mastcitos, eosinfilos, macrfagos e neutrfilos). Essas clulas liberam mediadores inflamatrios que causam leses e alteraes na integridade epitelial, anormalidade no controle neural autonmico no tnus da via area, alterao na permeabilidade vascular, hipersecreo de muco, alterao na funo ciliar e aumento da reatividade do msculo liso. 4 - O que a teoria da higiene na fisiopatologia da asma?

Professor do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS.

Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. www.pneumoatual.com.br

A teoria da higiene vem sendo defendida por diversos pesquisadores nos ltimos anos. A hiptese que uma menor exposio sujeira e aos agentes infecciosos no incio da vida, caracterstica das populaes civilizadas, liberaria o sistema imunolgico para ativar mais linfcitos Th2, em contraposio produo de Th1, envolvidos no combate a infeces, promovendo um estado de alergia exacerbado. Enquanto explica muitas das relaes epidemiolgicas encontradas, a teoria ainda no esclarece todas as inter-relaes entre os fatores mencionados, com alguns resultados ainda controversos, indicando certamente a necessidade de pesquisas adicionais. 5 - O que remodelamento de vias areas e qual sua relao com a asma? Alguns pacientes com asma persistente apresentam padres obstrutivos permanentes das vias areas, mesmo aps cursos de corticoterapia oral e uso continuado de corticides inalatrios preventivamente, associados ou no com beta-2 agonistas de longa ao. Estudos sugerem o desenvolvimento ou reorganizao nas estruturas do interstcio pulmonar e das vias areas, comprometendo significativamente as funes respiratrias. Histologicamente, acontece um espessamento da lmina reticular da membrana basal epitelial. A este fenmeno chama-se remodelamento. A relao precisa entre remodelamento de vias areas e patogneses da asma ainda no est bem estabelecida, mas j existem evidncias que o remodelamento de vias areas ocorre precocemente, to cedo como j no primeiro ano de vida e, em alguns casos, precede o incio dos sintomas de asma. 6 - Qual a relao entre infeco viral do trato respiratrio e asma? Existe uma estreita inter-relao entre infeco viral do trato respiratrio e asma, como se pode observar em crianas que apresentam sibilncia com infeco viral, na exacerbao de asma em crianas e adultos, em alteraes induzidas na fisiologia das vias areas como aumento da hiper-responsividade, anormalidades no fluxo areo e alterao nos volumes pulmonares. Atualmente, acredita-se que os trs primeiros anos de vida sejam muito importantes no que diz respeito ao dano imposto via area. Essa etapa do desenvolvimento funcionaria como uma janela de oportunidade para o desenvolvimento de asma, etapa em que os vrus respiratrios tm papel fundamental. Em recente estudo, foi demonstrado que o vrus sincicial respiratrio (VSR) um fator de risco independente para sibilncia subsequente na primeira dcada de vida, porm o risco diminui gradativamente com a idade e no significativo aos 13 anos de idade. Observaes epidemiolgicas tm demonstrado que infeces por outros vrus na infncia (parainfluenza, influenza A e rinovrus) tambm esto associadas com sintomas crnicos do trato respiratrio inferior, incluindo asma. Ainda no est totalmente elucidado se o VSR seria um indutor dessas alteraes ou se uma predisposio pessoal em algumas crianas torn-las-ia mais susceptveis a sibilarem, quando expostas aos vrus. Na verdade, estudos mais recentes tm observado uma mais forte associao entre rinovrus e sibilncia recorrente do que aquela com RSV, especialmente em crianas com predisposio para atopia. 7 - Qual a relao entre infeces parasitrias e asma? Estudos populacionais tm observado um efeito protetor da infestao parasitria por ancilostomdeos sobre o surgimento de asma. Uma hiptese para esse efeito seria um mecanismo antiinflamatrio dos parasitas que envolveriam efeitos nas clulas T reguladoras. Outros estudos tm demonstrado aumento dos sintomas de asma em pacientes infestados por Ascaris lumbrocoides. Uma explicao para essa resposta paradoxal seria a idade mais precoce de infestao por Ascaris e o exuberante ciclo pulmonar desse parasita, com consequente incremento dos sintomas de asma. 8 - Qual a relao entre rinite alrgica e asma? Durante muitos anos suspeitou-se que o controle das crises de asma estaria relacionado a um bom manejo da rinite alrgica. Baseado nessas informaes, asma e rinite alrgica deixaram de ser entendidas como entidades distintas, mas como manifestaes de um mesmo processo inflamatrio. Vrios so os mecanismos propostos para explicar a relao das duas doenas, entre eles podemos citar: www.pneumoatual.com.br

a existncia de um reflexo naso-brnquico, proposto a partir de experincias com animais. Essa hiptese ainda no foi confirmada; Mediadores inflamatrios presentes na mucosa nasal se disseminariam por via hematognica e atingiriam as vias areas inferiores; Na presena de obstruo nasal, poderia no ocorrer a umidificao e aquecimento do ar inspirado, levando a hiper-reatividade brnquica. Outro mecanismo seria a ausncia da funo de filtro nasal, propiciando que aeroalrgenos cheguem s vias areas inferiores; Gotejamento ps-nasal poderia levar contrao da musculatura brnquica e inflamao das vias areas inferiores.

9 - Quais os fentipos de asma na infncia? Renato T. Stein e Fernando D. Martinez, a partir dos dados de seguimento da coorte de Tucson, Arizona, avaliada desde o nascimento, propem a presena de trs fentipos de asma bem estabelecidos: Sibilantes transitrios precoces Apresentam sintomas at trs a cinco anos de vida. No h associao com histria familiar de asma ou atopia. O fator de risco primrio seria a reduo da funo pulmonar, antes mesmo que alguma infeco de vias areas inferiores tenha ocorrido. Prematuridade, frequentar creches ou contato com outras crianas no domiclio, fumo materno durante a gestao e exposio ao tabaco aps o nascimento so fatores de risco para sibilncia transitria. Sibilantes no atpicos Crianas com sibilncia transitria associada a infeces virais na primeira dcada de vida. Pacientes que tiveram infeco respiratria por vrus sincicial respiratrio nos primeiros trs anos de vida tm risco aumentado de sibilncia recorrente nos primeiros dez anos de vida, independente de outros fatores de risco conhecidos para asma, como histria familiar e atopia. Entretanto, o risco diminui com a idade e j no significativo aos 13 anos. Sibilantes atpicos asma Mais da metade dos casos de asma comea precocemente, a maioria antes dos seis anos de idade. Em diferentes estudos, a presena de atopia e o aumento da responsividade das vias areas so os maiores fatores de risco para sibilncia persistente. Para os sibilantes persistentes a sensibilizao alrgica precoce aumenta a prevalncia dos sintomas respiratrios, a inflamao crnica das vias areas e o risco de declnio da funo pulmonar. Estudos tm demonstrado que a asma est fortemente associada com elevados nveis sricos de Ig E. Este fentipo o que mais se assemelha ao quadro apresentado pelos adultos. 10 - Como pode ser classificada a asma segundo sua gravidade na avaliao inicial? Diferentes classificaes de gravidade j foram propostas. Elas se destinam a um estadiamento da doena, com vistas ao planejamento teraputico, uma vez que os estudos que se propem a avaliar medicaes estabelecem o grau de comprometimento que esto avaliando. Apresentamos aqui a classificao da gravidade da asma segundo IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma (tabela 1) e a da Global Intiative for Asthma (tabela 2). Como se pode observar, ambas levam em considerao achados clnicos e funcionais, estes ltimos muitas vezes indisponveis para crianas pequenas, na maioria dos centros. Nesses casos, o clnico deve seguir os dados de histria e de exame fsico para planejamento de conduta. Importante ressaltar que crianas com quadros graves de asma, muitas vezes tm funo pulmonar menos comprometida, quando comparadas com adultos da mesma gravidade.

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Tabela 1. Classificao da gravidade da asma segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada grave Sintomas (falta de ar, Raros Semanais Dirios Dirios ou aperto no peito, contnuos chiado e tosse) Limitao de Nenhuma Presente nas Presente nas Contnua atividades exacerbaes exacerbaes Exacerbaes Raras Afeta atividades Afeta atividades Frequentes e o sono e o sono Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase dirios Broncodilatador para Rara Eventual Diria Diria alvio PFE ou VEF1 nas 80% do >80% ou entre 60% e <60% do consultas predito predito 80% do predito predito Variao PFE ou <20% <20-30% >30% >30% VEF1 Classificar o paciente pela manifestao de maior gravidade. Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves, devem ser tratados como persistente moderada.

Tabela 2. Classificao da gravidade da asma segundo o Global Initiative for Asthma (GINA) Update em 2008 Intermitente Sintomas menos do que semanais; Sintomas Noturnos no mais do que 2x/ms; Exacerbaes breves; VEF1 ou PFE > 80% do previsto; VEF1 ou PFE com variabilidade menor que 20%. Persistente leve Sintomas mais de uma vez por semana, mas menos que uma vez por dia; Sintomas noturnos mais que duas vezes por ms; Exacerbaes podem afetar atividades ou sono; VEF1 ou PFE > 80% do previsto; VEF1 ou PFE com variabilidade entre 20-30%. Persistente Sintomas dirios; moderada Sintomas noturnos mais que uma vez por semana; Exacerbaes podem afetar atividades ou sono; VEF1 ou PFE entre 60-80% do previsto; VEF1 ou PFE com variabilidade > 30%. Persistente grave Sintomas dirios; Sintomas noturnos frequentes; Exacerbaes frequentes; VEF1 ou PFE entre < 60% do previsto; VEF1 ou PFE com variabilidade > 30%. 11 - Como se apresentam as provas de funo pulmonar na asma? Quando o paciente se encontra no perodo intercrise, as provas espiromtricas podem variar de valores normais para o previsto at diferentes graus de obstruo. Os parmetros que se encontram diminudos e traduzem obstruo aos fluxos areos so VEF1 (volume expiratrio forado no 1o segundo), VEF1/CVF (relao entre VEF1 e capacidade forada) e FEF25-75 (fluxo expiratrio mdio entre 25 e 75% da CVF). A medida do pico de fluxo expiratrio (PFE) pode substituir o VEF1, nos casos em que no haja equipamento disponvel. www.pneumoatual.com.br

Na asma persistente leve ou na intermitente usualmente encontram-se valores de VEF1/PFE acima de 80% do previsto; j a asma persistente moderada apresenta valores de VEF1/PFE entre 60% e 80% do previsto e na grave os valores de VEF1/PFE podem encontrar-se abaixo de 60% do previsto. Durante a crise asmtica, pode-se usar o PFE ou o VEF1 para avaliao inicial da crise e resposta ao tratamento empregado. Interessante notar que o seguimento de lactentes at a vida adulta (Tucson Childrens Respiratory Study) demonstrou que crianas pequenas que apresentavam caractersticas obstrutivas nos primeiros meses de vida, permaneciam com ndices de VEF1/CVF mais baixos na vida adulta do que controles. A coorte de Melbourne demonstrou resultados semelhantes, encontrando um dficit na relao VEF1/CVF nos pacientes sintomticos, dficit esse que se manteve estvel ao longo da vida. 12 - Qual o tratamento preventivo da asma? O tratamento de manuteno visa preservar a funo pulmonar no longo prazo, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, evitar visitas emergncia e uso de uso de medicaes para alvio dos sintomas e prevenir remodelamento de vias areas. Deve ser baseado na classificao da gravidade da asma. Caso haja dvida nessa classificao, deve-se iniciar sempre por uma etapa mais elevada. A tabela 3 apresenta as propostas de tratamento de manuteno inicial conforme a gravidade da asma. Uma vez iniciado, o tratamento deve ser ajustado segundo o grau de controle da asma. (Tabela 4) Tabela 3. Propostas de tratamento de manuteno conforme a gravidade da asma Gravidade Alvio Primeira Alternativa Corticide oral escolha Intermitente Beta-2 Sem necessidade de agonista de medicao de manuteno curta durao Persistente Beta-2 CI em dose Montelucaste Nas exacerbaes leve agonista de baixa Cromonas graves curta durao Persistente Beta-2 CI em dose CI em dose baixa ou Nas exacerbaes moderada agonista de moderada ou moderada associado graves curta alta ou a antileucotrieno ou durao CI em dose teofilina baixa associado a LABA Persistente Beta-2 CI em dose CI em dose alta A critrio do mdico, grave agonista de alta associado a LABA e a na menor dose para curta CI em dose antileucotrieno ou controle dos durao alta teofilina sintomas associado a LABA CI. corticide inalatrio; LABA. Beta-2 agonista de ao prolongada

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Tabela 4. Nveis de controle da asma Controlada Parcialmente No controlada controlada Sintomas diurnos No mximo 2 Mais de 2 Trs ou mais x/semana x/semana caractersticas de asma parcialmente controlada Limitao de atividades Nenhum Qualquer presente em uma semana Sintomas Nenhum Quaisquer noturnos/despertares Necessidade de No mximo 2 Mais de 2 medicao de alvio x/semana x/semana Funo pulmonar Normal <80% do previsto ou do melhor valor do paciente Exacerbaes Nenhuma Uma ou mais no Uma em qualquer ano semana* * - presena de exacerbao em uma semana qualquer faz da mesma uma semana com a doena descontrolada. Adaptado do GINA, 2008. Uma vez atingido o controle da asma, o tratamento deve ser mantido por pelo menos trs meses. Reduo gradual da terapia de manuteno deve ser iniciada para identificar a terapia mnima capaz de controlar a doena. No caso de no estar o paciente parcialmente controlado, deve-se considerar aumentar a etapa de controle, e no caso de estar no controlado, torna-se mandatrio aumentar a etapa. Paralelamente ao uso de medicao pulmonar, imperativo avaliar as vias areas superiores e quando da presena de alteraes compatveis tratar a rinite alrgica. O tratamento de primeira linha baseia-se na aplicao tpica de corticides intranasais. Alternativamente, ele pode ser feito com a inalao nasal do corticide inalatrio prescrito para a asma. Dois estudos nacionais empregaram essa abordagem com bons resultados, que tem ainda a vantagem de reduzir o custo do tratamento e, potencialmente, elevar a taxa de adeso. Para crianas menores de 5 anos de idade , GINA publicou recomendaes em separado para determinar o nvel de controle da doena.

Tabela 5. Nveis de controle em menores de 5 anos Adaptado do GINA, 2008 Caracterstica Controlada Parcialmente Descontrolada (todas as abaixo) controlada (3 ou mais dos (qualquer achado achados de asma presente em parcialmente qualquer semana) controlada em qualquer semana) Sintomas Nenhum Mais do que 2x Mais do que 2x diurnos: sibilos, Menos do que 2x/ semana, tipicamente semana, (tipicamente tosse, semana, tipicamente por curtos perodos por perodos de dificuldade por curtos perodos (minutos) e minutos ou horas) ou respiratria (minutos) e rapidamente recorrem, mas rapidamente cedendo com o uso cedendo parcial ou cedendo com de broncodilatador totalmente com o uso broncodilatador de de curta ao de broncodilatador de curta ao curta ao Limitao de Nenhuma Qualquer Qualquer atividades (criana totalmente (pode tossir, sibilar (pode tossir, sibilar ou ativa, brinca e corre ou ter dificuldade ter dificuldade sem limitaes ou respiratria durante respiratria durante sintomas) exerccio, brinquedo exerccio, brinquedo vigoroso ou risada) vigoroso ou risada) www.pneumoatual.com.br

Sintomas noturnos despertares

Nenhum (incluindo nenhuma tosse no sono)

Necessidade de medicao de resgate

2 dias/semana

Qualquer (tipicamente tosse durante o sono ou acorda com tosse, sibilos e/ou dificuldade respiratria) >2 dias/semana

Qualquer (tipicamente tosse durante o sono ou acorda com tosse, sibilos e/ou dificuldade respiratria) >2 dias/semana

13 - Qual a vantagem em associar um beta-2 agonista de longa ao para os pacientes j em uso de profilaxia com corticide inalatrio? Os resultados dos estudos comparando o acrscimo de beta-2 agonista de longa ao para pacientes j em uso de corticide inalatrio com o aumento da dose deste medicamento favorecem a associao. Este benefcio j est comprovado em crianas com mais de cinco anos de idade. Bisgaard e Nielsend demonstraram o potencial uso dos beta-2 agonistas de longa ao na faixa etria dos dois aos cinco anos de idade, com efeitos broncodilatadores e broncoprotetores por at oito horas. At o presente momento, entretanto, necessitam-se mais estudos com relao ao uso destes frmacos em pr-escolares, especialmente naqueles menores de 4 anos. 14 - Quais as principais tcnicas de uso dos dispositivos inalatrios em pediatria? Existem quatro tcnicas principais: aerossol dosimetrado; aerossol dosimetrado com espaador; inaladores de p seco; nebulizadores.

O aerossol dosimetrado aclopado a espaador com mscara facial (mscara deve ter tamanho e flexibilidade adequados a uma correta adaptao sem escapes) e os nebulizadores com mscaras faciais so os dispositivos indicados para lactentes e crianas pequenas. A partir dos quatro anos de idade, a criana j se encontra apta para coordenar o mecanismo que envolve inspirao e pausa ps-inspiratria e o aerossol dosimetrado passa a proporcionar maiores taxas de deposio pulmonar. Nessa fase, uso do espaador visa diminuir as perdas da medicao com a tcnica, pois diminui a deposio em orofaringe (impactao inercial) e melhora a deposio de partculas da medicao no parnquima pulmonar (sedimentao gravitacional). Os inaladores de p necessitam de um fluxo inspiratrio adequado s vezes de 60 L/min e, na maioria das vezes, indica-se para crianas maiores de cinco anos. Os nebulizadores permanecem teis em pacientes com crises graves hipoxmicos ou quando no se adaptam s tcnicas anteriores. Espaador-spray mais adequado que nebulizao nas exacerbaes; facilita inclusive adoo e prescrio de planos de auto-manejo das crises no domiclio, evitando deslocamentos desnecessrios a servios de urgncia. 15 - Alguns pacientes asmticos no evoluem de forma adequada, apesar da teraputica tima instituda. Como avaliar crianas que se encaixam nesse perfil e no respondem bem a altas doses de corticides inalatrios? Primeiramente deve-se avaliar a adeso do paciente ao tratamento. Se o paciente faz uso da medicao regularmente, deve-se observar se a tcnica e o tipo de dispositivo utilizado para inalao esto adequados. O terceiro passo consiste em avaliar a possibilidade de outros diagnsticos, entre eles rinite no controlada, refluxo gastroesofgico e aspergilose broncopulmonar alrgica, e em verificar o envolvimento de fatores ambientais e psicolgicos. Pacientes que tiverem usado (prescrio mdica ou automedicao) ou fazem uso de prednisona 40mg/dia por um perodo de 14 dias, com aderncia checada atravs da dosagem do nvel srico de prednisolona e nvel de cortisol, sem apresentar melhora da funo pulmonar, merecem passar por uma investigao mais detalhada. Deve-se considerar a www.pneumoatual.com.br

realizao de fibrobroncoscopia flexvel com lavado broncoalveolar e bipsia de vias areas. Aps esta avaliao, deve-se rever a fisiopatologia da asma. Nem toda asma eosinoflica e h pequena possibilidade que o paciente tenha uma asma neutroflica, que no responde bem a corticide. Essa situao vem sendo descrita na faixa etria peditrica. Nesses pacientes poderiam ser tentados antibiticos macroldeos, que tm ao antiinflamatria, ou teofilina, que atua acelerando a apoptose neutroflica. Alguns pacientes apresentam obstruo fixa de vias areas, sendo considerada uma "sequela" da inflamao crnica. Outros podem apresentar inflamao eosinoflica resistente aos corticides, devendo ser considerado o tratamento com ciclosporina. 16 - Como se classificam as exacerbaes asmticas e suas gravidades? A tabela 6 mostra o comportamento de parmetros clnicos e funcionais na crise de asma. Tabela 6. Caracterizao da gravidade da crise de asma Global Initiative for Asthma (GINA) Update em 2008 Parmetros Leve Moderada Grave Dificuldade Ao andar Ao falar Ao repouso respiratria Crianas com choro Crianas param de curto, dificuldade de comer alimentar-se Atitude Capaz de deitar-se Prefere manter-se Inclina-se para sentado frente Fala Sentenas Frases Palavras Conscincia Pode estar agitado Habitualmente Habitualmente agitado agitado Frequncia Aumentada Aumentada >30 irpm respiratria (/min) Frequncia respiratria em crianas: <2 meses <60/min; 2-12 meses <50/min; 1-5 anos <40/min; 6-8 anos < 30/min. M. acessria e Habitualmente Usualmente Usualmente Retrao supra- ausente presente presente esternal Sibilos Moderados, Altos Usualmente altos frequentemente s expiratrios Pulso (/min) <100 100-120 >120 Valores normais em crianas 2-12 meses - <160/min; 1-2 anos - <120/min; 2-8 anos - <110/min. Pulso paradoxal Ausente Pode estar presente Habitualmente (<10 mmHg) (10-25 mmHg) presente (>25 mmHg em adultos 20-40 mmHg em crianas) PFE (aps uso de >80% 60-80% <60% ou BD, % do previsto (<100 L/min em ou do melhor adultos) ou pessoal) resposta dura <2 h PaO2 (ar ambiente) Normal, teste no >60 mmHg <60 mmHg necessrio SaO2 (ar ambiente) >95% 91-95% <90% PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg Neste documento os autores relacionam ainda achados que sugerem que a parada respiratria est iminente: www.pneumoatual.com.br

sonolncia ou confuso mental; respirao paradoxal; bradicardia; ausncia de pulso paradoxal em paciente com os demais critrios de gravidade (sugere fadiga respiratria).

17 - Quais exames devem ser solicitados num paciente em crise asmtica? A deciso de solicitar exames complementares adicionais vai depender da suspeita de comorbidade associada agravando o quadro inicial. Suspeita de pneumonia, atelectasias, pneumotrax, histria prvia de cardiopatia so exemplos. No h nenhum benefcio em solicitar-se radiografia de trax ou gasometria arterial em crises usuais de asma. 18 - Como proceder na vigncia de exacerbao da asma? O manejo inicial da crise leve pode ser feito no prprio domiclio do paciente. A resposta ao tratamento institudo dever ser observada com rigor, pois indicar o prximo passo a ser tomado. A figura 1 mostra um fluxograma para a conduo do paciente nessa situao. 19 - Como abordar a gravidade da crise de asma no servio de emergncia? Na emergncia, a gravidade da crise ser diagnosticada juntamente com a avaliao de fatores de risco para maior morbidade e mortalidade em pacientes peditricos. So eles: histria anterior de crise quase-fatal, com necessidade de intubao traqueal e ventilao mecnica; internao ou atendimento em servio de emergncia no ano anterior; usual atual ou recente de corticide oral; uso de mais de um tubo de beta-2 agonista por ms como medicao alvio; histria de doena psiquitrica ou problemas psicossociais; no aderncia a um plano de tratamento de asma.

20 - Qual o tratamento inicial da crise de asma no pronto socorro? O manejo inicial inclui trs doses de beta-2 agonista por via inalatria, podendo ser empregados nebulizao ou nebulmetro pressurizado com espaador. A avaliao da gravidade da crise se faz de maneira mais adequada avaliando-se a criana aps essa teraputica inicial. Essa avaliao posterior ao manejo inicial guarda melhor relao com os desfechos de internao e gravidade de crise. Corticide sistmico deve ser empregado em todas as crises, talvez excetuando-se aquelas mais leves, prontamente revertidas com as doses iniciais do broncodilatador. O corticide pode ser empregado pela via oral, no havendo indicao de acesso venoso, excetuando-se aqueles casos em que houver contra-indicao daquela via. A dose usual de 1 mg/kg de prednisona ou prednisolona, no havendo benefcio adicional em doses maiores. No h lugar para as xantinas nas crises leves a moderadas, havendo alguma evidncia de benefcio de seu emprego em crises graves, no responsivas inicialmente aos beta-2 agonistas e ipratrpio. 21 - Quais as opes medicamentosas em pacientes que no respondem ao tratamento inicial da crise de asma? A base do tratamento broncodilatador a repetio de inalaes de beta-2 agonistas com brometo de ipratrpio. A associao de brometo de ipratrpio traz benefcios no manejo inicial da asma grave em pacientes peditricos, principalmente em idade escolar. As doses podem ser repetidas, de incio, a cada hora, aumentando-se o intervalo medida em que o paciente melhora. Meta-anlise recente demonstrou benefcio de se adicionar 15 mcg/kg de salbutamol IV em asma aguda grave, no responsiva ao tratamento inicial com trs doses de broncodilatador inalado. O emprego de beta-2 agonistas pela via endovenosa est restrito quelas crises graves, nas quais no se pode assegurar a chegada da droga pela via inalatria via area perifrica. Essa via escolhida, portanto, na situao de no resposta teraputica inalatria. www.pneumoatual.com.br

O corticide sistmico, nessas formas graves habitualmente administrado por via venosa, deve ser mantido a cada seis horas. A aminofilina venosa pode se considerada e o sulfato de magnsio certamente superior ao placebo nas crises de asma, mas ainda no est bem definido o seu papel junto s drogas convencionais em pediatria. 22 - Como se decidir pela internao ou liberao do paciente com crise de asma atendido no setor de emergncia? Essa deciso leva em conta dados objetivos, como a evoluo de parmetros clnicos e funcionais com o tratamento, mas tambm dados subjetivos, como aspectos socioeconmicos e a impresso do mdico sobre o paciente. Entre os dados que podem nortear essa deciso destacam-se: pacientes com fatores de risco para maior morbi-mortalidade da asma (j descritos anteriormente); aps uma a duas horas de tratamento: o paciente ainda sintomtico; o alteraes no exame fsico; o PFE inferior a 70% do previsto ou do melhor valor do paciente; o ausncia de melhora na SaO2.

23 - Quais os cuidados a serem tomados com os pacientes liberados do setor de emergncia ou na alta, aps internao por crise de asma? Nos dois casos o paciente dever receber um curso de corticide sistmico, prednisona ou prednisolona por via oral, habitualmente de 1 mg/kg por aproximadamente sete dias. A medicao broncodilatadora deve ser mantida. Nesse perodo ele deve ser encaminhado ao servio mdico que far o acompanhamento da asma, o qual avaliar: necessidade de intensificar o tratamento de manuteno; aderncia ao tratamento, incluindo o uso correto dos dispositivos inalatrios; rever o plano de ao frente s intercorrncias da doena.

24 - Existe diferena entre usar a nebulizao ou aerossol dosimetrado no tratamento da crise de asma? O correto aproveitamento na oferta da medicao depender principalmente do dispositivo usado e de fatores do prprio paciente. Em nosso meio, os nebulizadores a jato encontram-se muito difundidos, tm como principal desvantagem o custo da compra do compressor, oferta varivel da medicao (marcas ineficientes) e a necessidade de manuteno e limpeza. J os aerossis dosimetrados so mais compactos e portteis, permitem o uso com mltiplas doses, porm tm tcnica mais difcil e contm CFC, que causa danos ambientais (isso mudar com a substituio para HFC). Apresentam ainda alta deposio da medicao na orofaringe e na boca, quando usado sem espaador. A maioria dos estudos peditricos que comparou essas duas modalidades de administrao de frmacos na crise evidenciou igualdade de ambas ou superioridade da segunda, havendo uma tendncia atual a um aumento de seu uso pelos pediatras, em funo da praticidade e da aceitao por parte das crianas. 25 - Leitura recomendada IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006;32(Supl 7):S 447-S 474. www.ginasthma.com Global Strategy for Asthma Management and prevention. National Institutes of Health and National Hearty, Lung and Blood Institute, Updated 2008. www.ginasthma.com Global Strategy for diagnosis and management of Asthma in children 5 years and younger. Baldwin L, Roche WR. Does remodelling of the airway wall precede asthma? Paediatric Respiratory Reviews 2002;3:315-320. BrennerB, Kohn MS. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or discharge. Am J Emerg Med 1998;16:69-75.

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