Pneumonia Pneumoccica de Evoluo Atpica em Crianas

Pneumococcal Pneumonia with Atypical Evolution in Children

Noely Hein 1 Joo Paulo Becker Lotufo l Evandro Roberto Baldacci 2 Yassuhiko Okay 3 Antranik Manissadjian 4 Resumo Os autores apresentam 13 casos de pneumonia pneumoccica aguda em criana cujo padro de apresentao e evoluo mimetizava pneumonia de outras etiologas, em especial, a pneumonia estafiloccica. Tecem comentrios sobre a provvel multiplicidade de fatores envolvidos no comportamento anmalo da infeco pulmonar nestas crianas e sugerem que, em pelo menos sete delas, os pneumococos eram moderadamente resistentes penicilina. O Streptococcus pneumoniae tem sido considerado, ao longo do tempo, o agente principal das pneumonias bacterianas agudas, de origem comunitria, fora do perodo neonatal3. Em nosso meio, o pneumococo foi identificado em 18 a 35% das pneumonias bacterianas em crian-

Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo 1. Mdico Assistente 2. Doutor em Medicina pela FMUSP. Responsvel pela Seo de Pediatria Clnica do Hospital Universitrio da USP 3. Professor Associado do Depto. de Pediatria da FMUSP e sub-coordenador da Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da USP 4. Professor Titular de Pediatria da FMUSP e Coordenador da Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da USP

as, em uma srie de trabalhos, sendo o agente etiolgico principal em todas as faixas etrias, com exceo do primeiro ms de vida. Antes do advento da antibioticoterapia, a mortalidade de crianas com pneumonia oscilava de 20 a 50%. Esta alta taxa decaiu, drasticamente, para menos de l % na era antibitica3. A alta eficcia dos antimicrobianos contra este tipo de infeco, traduzida por rpida melhora clnica e radiolgica dos pacientes e a raridade das complicaes, no estimularam muitos estudos sobre o assunto. Assim, a investigao das pneumonias de etiologia pneumoccica, por exemplo, circunscreveuse, durante muitos anos, quase que exclusivamente na avaliao de sua freqncia e modo de apresentao clnica e radiolgica. Uma vez estabelecido o diagnstico presuntivo de pneumonia de etiologia pneumoccica, o tratamento tem sido realizado, com sucesso, com a penicilina. A partir de 1967, no entanto, a literatura comea a registrar a identificao de cepas de pneumococos resistentes ou parcialmente resistentes penicilina, em vrias regies do mundo 1 ' 2 ' 6 ' 7 - 8 . Recentemente, temos tambm observado em algumas crianas internadas com pneumonia pneumoccica, comportamento atpico no modo de apresentao e na evoluo clnica e radiolgica que mimetiza a pneumonia causada por outros.agentes etiolgicos, em especial, a pneumonia estafiloccica. O propsito deste trabalho de apresentar um grupo de crianas com pneumonia pneumoccica aguda, de evoluo atpica e, nestas cir-

rcunstncias, enfatizar a possibilidade de equvoco diagnstico do ponto de vista etiolgico e, em conseqncia, teraputico e realizar anlise crtica dos antibiogramas testados nas cepas isoladas. Casustica De janeiro de 1988 a maio de 1989, identificamos, em levantamento retrospectivo, 13 crianas com pneumonia aguda de etiologia pneumoccica, todas com derrame pleural de proporo varivel e que foram internadas no Servio de Pediatria Clnica do Hospital Universitrio de So Paulo. Eram sete meninos e seis meninas, com idade de 10 a 41 meses. Nove crianas eram eutrficas (peso acima do percentil 10), trs desnutridas leves (peso entre percentil 10 e 2.5) e uma desnutrida grave (peso abaixo do percentil 2.5). Em seis crianas constatamos que a pneumonia atual correspondia ao primeiro episdio; em quatro o segundo e em uma, o terceiro. Em uma outra criana, detectamos vrios episdios anteriores de pneumonia e na ltima, no encontramos informaes no pronturio. Todas as crianas, com exceo de uma, adquiriram o processo pneumnico na comunidade, uma vez que no haviam sido internadas em hospital, nos trinta dias que precederam o aparecimento da infeco pulmonar. A durao da febre, no perodo pr-internao, foi de dois a dez dias. Todas as crianas exibiam pneumonia e/ou bronco-pneumonia, com derrame pleural de proporo varivel, detectado pelo exame radiolgico do trax. Doze das treze crianas foram submetidas puno pleural com

retirada de lquido purulento em onze casos e amarelo-citrino em um. As onze crianas com derrame purulento foram submetidas drenagem pleural, sob selo dgua. No material obtido por puno pleural, o exame bacterioscpico identificou diplococos gram-positivos em 10 amostras. A cultura de lquido pleural confirmou a presena de Streptococcus pneumoniae em sete amostras. Hemoculturas foram colhidas de todas as crianas admisso. Nestas, isolamos o pneumococo em sete amostras. As hemoculturas colhidas durante a evoluo foram sempre negativas. Nenhuma das crianas recebera antimicrobianos previamente internao. Quanto teraputica antimicrobiana durante o perodo de internao, os dados revelaram que seis crianas iniciaram o tratamento com penicilina cristalina. Posteriormente, trs destas mantiveram o mesmo tratamento; uma passou a receber oxacilina e vancomicina e as outras duas, oxacilina, clornfenicol e penicilina cristalina. Seis outras crianas iniciaram o tratamento com oxacilina e clornfenicol. Subseqentemente, trs destas passaram a receber penicilina cristalina apenas; uma, penicilina cristalina, clornfenicol e vancomicina; uma, somente vancomicina e a ltima, oxacilina e clornfenicol. Finalmente, a ltima criana do grupo, iniciou a teraputica com oxacilina que foi trocada, posteriormente, para penicilina cristalina. Tanto o esquema antibitico inicial, como os posteriores, basearam-se no quadro clnico e radiolgico das crianas, na persistncia da febre, no aparecimento de pneumatoceles e finalmente, na comprovao etiolgica do processo pneumnico. Pode-se, portanto, observar que, na evoluo, dez das treze crianas receberam penicilina cristalina isoladamente ou associada a outro antimicrobiano. Realizamos antibiograma para todas as cepas de Streptococcus pneu-

moniae identificadas nas hemoculturas e/ou lquido pleural. Em quatro crianas, o antibiograma foi realizado, simultaneamente, para a cepa de pneumococo isolada de lquido pleural e hemocultura. Nas demais, nas cepas isoladas do lquido pleural em cinco ou nas da hemolcultura em quatro crianas. Todas as cepas isoladas mostraram-se sensveis, no antibiograma, penicilina cristalina, vancomicina e clornfenicol e somente nove das 17 cepas testadas mostraramse sensveis oxacilina. Interessante tambm observar que 12 cepas entre as 17 testadas eram resistentes associao sulfa-trimetoprim. A durao da febre durante a internao variou de 5 a 25 dias (mdia de 12, 7 dias). Em nove das 13 crianas houve aparecimento de pneumatoceles no curso da internao, j a partir do terceiro dia at o 26 dia de internao. Em quatro crianas observamos presena de fstula bronco-pleural e pneumotrax, com evoluo favorvel. Todas as crianas receberam alta em boas condies, apesar do prolongado perodo de evoluo da pneumonia. Comentrios Fica patente, na casustica apresentada, que a pneumonia pneumoccica aguda (PPA) pode assumir comportamento atpico, quer no modo de apresentao admisso, quer na evoluo. Dos treze casos estudados, doze apresentavam derrame pleural purulento. Em nove crianas detectamos o aparecimento de pneumotoceles durante a evoluo. Classicamente, na PPA, a freqncia de derrame pleural no ultrapassa 5% dos casos e o desenvolvimento de pneumatoceles raro 3. Esta forma de apresentao atpica pode induzir o pediatra a pensar na possibilidade de que a pneumonia em questo seja de causa estafiloccica ou devida ao Haemophi

lus sp. Se assim for, optar por outros antobiticos, conforme mostra, em parte, nossa casustica, antibiticos estes mais onerosos e com efeitos colaterais mais importantes. O comportamento atpico destas pneumonias certamente conseqncia da interao hospedeiro/ bactria/agentes antimicrobianos. No realizamos nenhum tipo de in^vestigao imunolgica no sentido de identificar alguma deficincia que pudesse explicar evoluo mais arrastada destas crianas. Embora o padro nutricional das crianas acometidas e a histria pregressa das mesmas no diferisse do de outras crianas internadas com pneumonia pneumoccica aguda e com a evoluo benigna costumeira, no podemos descartar, pelo menos em parte, a influncia do fator nutricional em algumas das crianas acometidas. Os antimicrobianos utilizados no parecem ter contribudo para a evoluo anmala da pneumonia destas crianas. Nenhuma delas recebera antibiticos, previamente internao, que pudessem induzir um comportamento desfavorvel. Alm disso, desde o incio da internao, 12 dos pacientes receberam pelo menos um antibitico ao qual o pneumococo mostrava sensibilidade. No entanto, vale ressaltar que, em sete casos, encontramos cepas resistentes oxicilina porm sensveis penicilina cristalina. Este fato sugere o surgimento gradual, ao longo dos anos, de cepas de pneumococos resistentes penicilina, em especial aquelas parcialmente resistentes a este antimicrobiano. Nas cepas isoladas, no determinamos, no soro das crianas a concentrao inibitria mnima (MIC) de penicilina, que serviria para caracterizar as cepas resistentes-MIC superior a l tg/ml; parcialmente resistentes-MIC de 0.12 a l|g/ml e as sensveis-MIC inferior a 0.06 ptg/ml 10> " 12 . A literatura informa, no entanto, que a deteco da sensibilidade do pneumococo pelo

mtodo de Kirby-Bauer no identifica os pneumococos parcialmente resistentes. Halo de inibio do crescimento do germe menores que 20mm, utilizando-se discos de oxacilina de l /g, como ocorreram em sete casos, indicaram, com alguma certeza mas no de modo absoluto, as cepas de pneumococos parcial ou totalmente resistentes6' u 12 . Por este motivo, a comprovao definitiva da susceptibilidade bacteriana penicilina, deve ser efetivada com a realizao do MIC. A alterao da sensibilidade do pne^imococo penicilina decorreria de mudanas estruturais na composio da membrana do mesmo, refletindo trocas de aminocidos, transmitidas geneticamente4. Poderamos, ento, especular que, alm dos fatores anteriormente analisados, pelo menos em parte, a evoluo desfavorvel de 7 casos poderia decorrer de cepas de pneumococo parcialmente resistentes penicilina. Em 12 cepas testadas para a associao sulfa-trimetoprim, 11 mostraram resistncia a estes antimicrobianos pelo mtodo de Kirby-Bauer, fato este j relatado na literatura9. Esta constatao reveste-se de importncia pelo fato de que a associao sulfa-trimetoprim indicada pela Organizao Pan-americana de Sade e pelo nosso Minist-

rio de Sade, como drogas alternativas para o tratamento das infeces respiratrias, em grandes grupos populacionais. Os dados aqui apresentados apontam para a necessidade de um estudo mais apurado da sensibilidade das cepas de pneumococos nas pneumonias agudas de evoluo atpicas em nosso meio, atravs da determinao do MIC. Summary A group of thirteen children with acute pneumococcal pneumonia witch resembles pneumonia of another etiologies, particularly the staphylococcal pneumonia, is presented. The authors comment that probably various factors are involved to explain the atypical behaviour of the pulmonary infection in these children and suggest that at least in seven of them, the strains of pneumococci were moderately resistant to penicillin. Referncias
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Aceito para publicao em 10 de dezembro de 1990. Endereo para correspondncia Instituto da Criana Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 So Paulo - SP 05403