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"La mujer tiene para la enfermedad una entereza de la que carecemos los
hombres. El instinto le da una increíble fortaleza. Sabe o adivina que la belleza es
el resplandor de la salud"
S. Ramón y Cajal
Ante una HUD se debe realizar siempre una historia clínica que incluya Diagnóstico de
anamnesis, exploración y analítica base y que ampliaremos según cada HUD
caso con el objetivo de descartar una causa orgánica (10,11,12) (tabla nº 2) Anamnesis
Descartar causa
orgánica
Si la pérdida hemática origina anemia, por una parte debemos pautar una
dieta adecuada suplementada con hierro oral, y por otra, dismi nuir el
sangrado de forma hormonal aportando progesterona en la segunda mitad
del ciclo, o administrando AHO si necesita anticoncepción, y no existe
contraindicación previa (4,12,13)
Si a pesar del tratamiento con AHO continúa con las hemorragias uterinas,
se debe descartar una coagulopatía, siendo la más frecuente (1%) la
enfermedad de Von Willebrand (3,15)
En mujeres entre 20 y 40 años son poco frecuentes las HUA, siendo el De los 20 a los 40
origen en gran medida reflejo de patología orgánica relacionada prin años
cipalmente con el embarazo o con patología genital (16). Si se valora como
HUD actuaremos como en el caso de la mujer perimenopáusica (tabla n.°
5)
En la perimenopausia las alteraciones mens- truales son muy frecuentes y Perimenopausia
en primer lugar debemos descartar, como venimos diciendo desde el
principio, las causas orgánicas para poder etiquetarla de HUD. Este hecho
reflejaría la disminución paulatina de la función ovárica (ciclos
anovulatorios y deficiencia de fase lútea), llevando a un hiperestrogenismo
relativo (5,15)
En cuanto a las ETS en mujeres usuarias de AHO, se observa que hay AHO y protección
estudios concluyentes en algunos aspectos, y otros realmente confusos. Es ETS
difícil interpretar los resultados de manera objetiva debido a la complejidad • Espesamiento
metodológica y los muchos sesgos existentes (edad, edad de inicio de moco cervical
relaciones coitales, número de parejas, métodos anticonceptivos previos, • Menos dilatación
hábitos sexuales...). También debemos tener en cuenta los cambios cervical
anatómicos, fisiológicos e inmunitarios originados por la toma de AHO en el • Atrofia
organismo femenino. A saber: el espesamiento del moco cervical, la menor endometrio •
dilatación del orificio cervical, una discreta atrofia endometrial, menor Menor
sangrado menstrual, disminución de menstruaciones retrógradas y menstruación
alteraciones del sistema inmunitario que pueden proteger a la mujer de • ll menstruación
posibles infecciones. A su vez, hay otros factores que podríamos retrógrada
considerar como favorecedores de los procesos infecciosos, como son el • Efectos
aumento de la ectopía cervical, los sangrados intermenstruales, o las inmunológicos
mismas alteraciones del sistema inmunitario (19,20,22) . (tabla nº 8)
AHO y factores
favorecedores
• Mayor ectopía
cervical
• Sangrados
intermenstruales
• Alteraciones
inmunológicas
VIH/SIDA. La principal vía de transmisión del VIII en este momento es la AHO y VIH
vía heterosexual, siendo más vulnerable la mujer que el hombre -biológica
y socialmente- como ocurre en todas las ETS. El riesgo de infección por • Se recomienda el
VIH se ve favorecido por la existencia de otras infecciones vaginales, como uso
las tricomoniasis y las candidiasis, o por la presencia de úlceras genitales complementario
como en el caso de la sífilis, chancro blando, o el herpes genital, pudiendo de preservativo
llegar a un RR de 7 en estas últimas (20,35,36,37,38,39).
Hay varios puntos que requieren atención. Primero, si los AHO constituyen
una alternativa terapéutica una vez diagnosticado un QO, presumiblemente
benigno. Segundo, si los AHO previenen la formación de los QO y si algún
tipo de preparado anticonceptivo favorece la formación de QO.
Quistes de paraovario. Son quistes simples que emergen del ligamento Quistes de
ancho y derivan de los remanentes de los conductos paramesonéfri cos o paraovario
mesonéfricos. Un pequeño porcentaje aparecen como quistes peritoneales
de inclusión. La mayor parte son asintomáticos y se descubren en una • Congénitos
revisión de rutina. La función menstrual es normal. Lógicamente no se
benefician del tratamiento con AHO.
En 1994 Turan (50) en un trabajo mejor diseñado, pero con pocos casos
por grupo, estudia en 80 mujeres con quistes ováricos simples, entre 3 y 6
cm. de diámetro, el efecto de AHO monofásico de baja dosis de estrógeno,
AHO monofásico de alta dosis, AHO multifásico, y no tratamiento. Sus
resultados (tabla n.° 12), indican que el tratamiento con AHO no obtiene
mejores resultados que el manejo expectante, aunque sólo el 76% de los
quistes del grupo sin AHO, desaparecieron a las 5 semanas.
Los resultados de estudios clásicos de cohortes sugerían que el uso de Quistes de ovario
anticonceptivos monofásicos se asociaba a una disminución sustancial del durante el
riesgo de padecer quistes ováricos funcionales (51), mientras que el uso de tratamiento con
AHO que contienen sólo gestágenos se asociaba a un aumento de dicho AHO
riesgo (52). Además en esos años, Caillouette (53) alertó -tras recoger
siete casos- del posible riesgo de formación de quistes en usuarias de
trifásicos y "la consiguiente amenaza para la salud y la seguridad de esas
pacientes". Pero dos años más tarde, en 1989, Grimes (54) analiza las
tasas estatales norteamericanas de hospitalización en mujeres
diagnosticadas de quistes, y el uso de trifásicos; concluye que no hay
asociación entre ambos, aunque esta valoración indirecta no permite
confirmar ni rechazar la postulada asociación entre quistes y consumo de
trifásicos. Sugiere que en caso de existir tal relación, el impacto en la red
de salud pública no es tan grande como alertó Caillouette. Pero algunos de
estos trabajos incluían sólo casos quirúrgicos, no representativos por tanto
del total de quistes en términos de consumo de AHO; las formulaciones
eran las antiguas, y no se habían introducido plenamente los trifásicos (51).
Estos aspectos han suscitado estudios en los últimos años para dilucidar la
relación entre los quistes funcionales y el tipo de AHO.
Dos estudios epidemiológicos (55,57) indican una progresiva disminución • Las usuarias de
en la incidencia de quistes funcionales, proporcional a la disminución de AHO tienen menor
dosis de esteroides en los AHO. Holt (55) en un estudio caso-control de riesgo de
106 casos con diagnóstico de quiste de ovario y 255 controles, encontró desarrollar un
que, comparando con las mujeres no usuarias de AHO, el riesgo relativo quiste de ovario
(RR) de diagnosticar un quiste de ovario entre usuarias de monofásicos fue
0.8, y 1.3 para las usuarias de trifásicos. Concluye que los monofásicos de
baja dosis tienen un leve o ausente efecto en la formación de quistes, y
que estadísticamente no es significativa la diferencia respecto a los
trifásicos. El diseño de este estudio fue criticado por Robinson (56). Lanes
(57) en un estudio de cohorte incluye 32 mujeres con diagnóstico de quiste
ovárico funcional. En comparación con las no usuarias (1.0), encuentra
tasas decrecientes entre las usuarias de trifásicos (0.91), monofásicos a
dosis de 35 mcg. (0.52), y monofásicos de > de 35 mcg. (0.24). Concluye
que el efecto protector de los quistes de ovario se atenúa con las nuevas
formulaciones. Las diferencias monofásico/trifásico no tienen peso
estadístico. En otro estudio posterior, Grimes (61) encuentra resultados
similares; estudia 40 pacientes distribuidas en cuatro grupos, como Lanes
(57) , durante seis meses de tratamiento. El RR de desarrollar una
estructura folicular mayor de 30 mm. fue 0.5 en monofásicos de alta dosis,
y 1.3 en trifásicos (comparable al de monofásicos de baja dosis).
En otros estudios (58,59) sin embargo, los resultados son opuestos. • No hay
Egarter (58) en 65 voluntarios distribuidos aleatoriamente en dos grupos diferencias
(20 y 35 mcg.) no encuentra diferencias entre ambos en la protección de significativas entre
quistes funcionales. Young (59) realiza un estudio aleatorio, doble ciego, el uso de
con placebo para comparar la incidencia, riesgo, tamaño y tiempo de preparados mono
resolución de folículos ováricos en mujeres sanas que tomaban y trifásicos
monofásicos, trifásicos o placebo durante tres ciclos consecutivos. El 63%
del grupo placebo desarrolló folículos mayores de 18 mm. en comparación
con 39% y 23% de trifásicos y monofásicos respectivamente. Concluye que
no hay diferencias significativas en la incidencia de folículos mayores de 18
mm. entre los tres grupos, que el riesgo de desarrollar folículos no es
diferente, que el tamaño máximo y la media de tamaños no es diferente
entre usuarias y no usuarias, y que el tiempo de resolución no es menor en
ciclos con AHO. Sus observaciones respecto al crecimiento folicular
coinciden con las realizadas por Killick (60) en 1987.
Todos los trabajos coinciden en que, aunque con trifásicos aparecen más
quistes, no hay diferencias estadísticamente significativas respecto a los
monofásicos. Crosignani (62) en 51 mujeres sanas (22 con trifásico, 29 con
monofásico de 20 mcg.) monitoriza 86 ciclos para estudiar la posibilidad de
ovulación según ecografía vaginal, nivel de E2 Y progesterona, y
crecimiento folicular. La frecuencia de folículos fue similar durante el 31-41
ciclo (9%), y durante el 61-81 (11%) en ambos grupos. No había relación
entre el crecimiento folicular y los niveles de estrógeno o progesterona.
Concluye que durante la terapia con AHO puede haber alguna actividad
ovárica, pero sin ovulación.
Con respecto a los olvidos de píldoras, según Letterie (63) en un estudio en • No hay aumento
mujeres que solicitaron reanastomosis tubárica, parece que el olvi do de de quistes
hasta cuatro píldoras en diferentes partes del ciclo, no modifican el grado funcionales en
de supresión hipofisaria, y no fueron detectados quistes funcionales en relación con
ningún caso. Asumiendo la hipótesis contraria, Spona (64) observa que las olvidos de píldoras
diferencias en los niveles de E2, y crecimiento folicular entre tomar 21 o 23
pastillas, sugiere que acortando el intervalo libre entre envases aumenta la
seguridad contraceptiva en usuarias de AHO de baja dosis (20 mcg).
En conclusión, el manejo de una masa anexial implica varios pasos (65): Conclusión
establecer el diagnóstico de quiste ovárico, excluir malignidad, evitar la • Preciso excluir
yatrogenia quirúrgica en quistes funcionales, saber que éstos pueden malignidad
persistir hasta 3 meses y que pueden ocurrir incluso en tratamiento con • Evitar yatrogenia
AHO, tratar los quistes funcionales sintomáticos con punción-aspiración • Quistes
ecoguiada o laparoscopia quirúrgica, tratar los quistes asintomáticos asintomáticos se
persistentes con el menor trauma quirúrgico pueden dar AHO
Algunas enfermedades poco frecuentes pueden beneficiarse de los AHO, • Hemofilia A. Los
incluso desde la adolescencia. Tal es el caso de la hemofilia A, en la que AHO previenen
además del tratamiento etiológico con factor VIII, los AHO previenen la posibles
complicación hemorrágica en chicas propensas a desarrollar quistes de complicaciones
ovario (66). hemorrágicas
MIOMAS Y AHO
La creencia común de que los miomas aumentan de tamaño durante la Menor riesgo de
gestación, y algunos artículos (69), han hecho pensar que los AHO juegan aparición de
un papel importante en el desarrollo de miomas. Sin embargo los pocos miomas uterinos
estudios epidemiológicos bien diseñados, sugieren justo lo contrario. El en usuarias de
seguimiento del Oxford Family Planning Association Study muestra una AHO
disminución (70) de 20-30% en el riesgo de miomas en consumidoras de
AHO, aumentando con la duración de uso. Estos estudios han sido
criticados (71) en base a sesgos de indicación, ya que clásicamente los
AHO se consideraban contraindicados ante la presencia de miomas. El
mayor sesgo potencial en estos estudios es la selección de casos; los
miomas se van a diagnosticar más frecuentemente en mujeres con
estudios porque acuden más a menudo al ginecólogo, al igual que las que
consumen AHO. Parazzini(72) evita este sesgo considerando únicamente
miomas que precisaron cirugía. Sugiere que el uso de AHO ni favorece ni
protege la aparición de miomas en base a los resultados. Realiza un
estudio caso-control en 390 mujeres con confirmación histológica de
mioma, y 1.136 controles (78 casos (20%) y 200 controles (18%)
consumían AHO). No hay relación con la duración de uso ni interacciones
con otras covariables.
Ross (70) en 1986, explica esta protección según la teoría del "estrógeno
sin oposición". Cualquier factor que aumente la exposición del miometrio
sólo a estrógenos (como el exceso de peso) tiende a aumentar el riesgo de
mioma, mientras que factores que disminuyen la exposición, o aumentan
los niveles de gestágenos, como los AHO, la paridad o el tabaco (73)
disminuyen el riesgo. Sin embargo en el papel de la obesidad y el tabaco
los datos son contradictorios
Al igual que con los QO, o los miomas hay que tener en cuenta dos
aspectos. Primero, si los AHO suponen un riesgo aumentado de desarrollar
endometriosis. Segundo, si una mujer con endometriosis se puede
beneficiar de la terapia con AHO.
Hay trabajos para todos los gustos, lo que demuestra una falta de
consenso en la literatura respecto a la asociación entre el uso de AHO y
endometriosis. En algunos estudios el riesgo de enfermedad es menor • El uso de AHO
entre las usuarias (86,87) mientras que en otros es mayor (88), y otros no ejerce un efecto
encuentran asociación (89,90). Sangi-Haghpeykar (91) en un trabajo más protector
reciente, encuentra que el uso actual de AHO ejerce efecto protector frente transitorio frente a
a la enfermedad, odds ratio (OR) 0.5% (95% CI). También describe que la la aparición de
duración de uso no se relaciona con la endometriosis. Sin embargo existe endometriosis
una tasa más baja, especialmente de implantes profundos, entre las
usuarias actuales sugiriendo que el efecto protector de los AHO puede ser
de naturaleza transitoria. Aunque esta falta de beneficio a largo plazo se
deba probablemente a un sesgo de selección, ya que el estudio lo lleva a
cabo en 126 (3.7%) mujeres con andometriosis y 504 controles de un total
de 3.384 mujeres multíparas ingresadas para esterilización tubárica
laparoscópica, y este grupo de mujeres tiene un grado más leve de
enfermedad. Similares resultados se habían presentado con anterioridad
(92).
Los AHO son una opción terapéutica en el manejo de la endometriosis. Indicaciones del
Esto es así tanto en estadíos leves (I,II), en mujeres sin deseo gesta cional uso de AHO en la
-que además se pueden beneficiar del presunto efecto protector de los endometriosis
AHO frente a la enfermedad (86,87,91,92)- como en estadíos avanzados
(III,IV) como tratamiento de continuación después de cirugía, análogos, • Estadíos iniciales
danazol o gestrinona. • De continuación
tras cirugía
Además según Nezhat (93) los AHO son útiles en el tratamiento médico de (estadíos 111-IV)
quistes de ovario en mujeres con historia de endometriosis. Con 35 mcg. • No deseo de
desaparecen el 55.6%, y con 50 mcg. el 57.1%. gestación
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