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Avaliao do desenvolvimento pulmonar atravs dos testes de funo pulmonar em crianas portadoras de Bronquiolite Obliterante ps-viral.
V Mostra de Pesquisa da PsGraduao

Roberta Ferreira S Brito1, Marcus Herbert Jones2 (orientador)

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Faculdade de Medicina, Ps-graduao em Pediatria e sade da Criana PUCRS.

Resumo A bronquiolite obliterante ps-viral (BO) uma enfermidade pulmonar crnica decorrente de uma infeco respiratria viral das vias areas inferiores que acomete principalmente crianas menores de um ano de idade. O processo de reparo da agresso viral gera um processo inflamatrio intenso com obstruo completa das vias areas distais. A BO freqentemente associada com infeco por adenovrus, mas pode ser causada por vrus sincicial respiratrio (VSR) e influenza, entre outros. Clinicamente, a enfermidade se expressa por persistncia de sintomas de obstruo (dispnia, sibilncia, taquipnia e hipoxemia) aps um episdio de bronquiolite viral aguda. Os testes de funo pulmonar, a espirometria em particular, so ferramentas importantes no diagnstico, avaliao e manejo das doenas respiratrias, tanto em adultos como em crianas. Neste estudo realizaremos o teste de rint e pletismografia. Os estudos longitudinais so importantes, pois permitem um melhor monitoramento das doenas respiratrias desde a infncia at a idade adulta. A proposta desta pesquisa aplicar testes de funo pulmonar em crianas com bronquiolite obliterante para avaliar o desenvolvimento pulmonar destas crianas aps terem sofrido uma agresso viral. Objetivo geral: descrever o desenvolvimento pulmonar atravs de testes pulmonares e analisar os polimorfismos em crianas portadoras de bronquiolite obliterante ps-viral. Objetivos especficos:

Determinar a capacidade vital, volume expiratrio forado no primeiro segundo

(VEF1) Determinar a capacidade residual funcional. Verificar o fluxo expiratrio forado.

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Verificar o grau de resistncia das vias areas superiores. Identificar as caractersticas clnicas dos pacientes em estudo.

Introduo Inicialmente Lange relata que em 1901, a Bronquiolite Obliterante Ps-Viral (B.O) uma conseqncia rara de leso epitelial do sistema respiratrio inferior e caracterizada por obstruo e destruio distal area. Os autores salientam que a B.O em crianas est freqentemente associada com infeco viral, incluindo influenza vrus, e especialmente adenovirus. (1) A B.O, no sentido clnico, refere-se a uma sndrome de obstruo crnica do fluxo areo associado leso inflamatria das pequenas vias areas. Antigamente, era considerada uma doena rara tanto em adultos quanto em crianas, mas, nas ltimas dcadas, surgiu um interesse crescente a respeito dessa doena. (2) A doena caracterizada por sinais de doena obstrutiva crnica das vias areas com episdios de piora alternados com melhora parcial, o exame radiolgico de trax pode apresentar hiperinsuflao pulmonar, atelectasias, sinais de alteraes brnquicas como espessamento de paredes e, s vezes, bronquiectasias. Aquelas crianas que superam a fase inicial da doena sem apresentar bronquiectasias irreversveis tm tendncia a evoluir satisfatoriamente com doena obstrutiva crnica com mnima repercusso funcional. (3) Colom (2002) (4)afirma que crianas com B.O normalmente apresentam antecedentes perinatais importantes e que se encontravam em momentos de agresso viral, sendo que a maioria dos casos ocorre no primeiro ano de vida. Apresenta-se como bronquiolite ou pneumonia, requer unidade de terapia intensiva e hospitalizao prolongada. Algumas crianas aps alta persistem com dificuldades respiratrias e insuficincia respiratria crnica, e requerem oxignio suplementar. Nos primeiros anos de vida B.O apresenta uma maior mortalidade. E, pelos 6 anos de vida a funo pulmonar destas crianas apresenta marcada alterao que se expressam com uma incapacidade ventilatria obstrutiva e com pouca resposta aos broncodilatadores. Conforme o crescimento desta criana pelos 8 anos esses pacientes alcanam SAO2 > 92% em ar ambiente. Alguns apresentam restrio nas atividades de vida diria. Wohl (1995) (5) salienta que um desafio gerenciar as alteraes no desenvolvimento pulmonar compensado por uma leso no incio da vida. A relao entre o

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fluxo expiratrio mximo e capacidade pulmonar total usando as coordenadas logartmicas pode-se determinar se essa relao estabelecida cedo ou durante o desenvolvimento. Nos dados apresentados por Martin (apud) evidente que a relao estabelecida por pelo menos a metade da infncia (5-8anos) e continua na vida adulta. O fluxo expiratrio mximo foi encontrado para ser proporcional a potncia de 0,76 0.9 de capacidade pulmonar total sendo compatvel com o crescimento isotrpico. No entanto, esses dados questionam a prtica de dividir o fluxo em volumes, com a expectativa de que se na criana ou adolescente o valor permanecer constante durante o perodo do crescimento. A B.O uma enfermidade caracterizada por um processo inflamatrio e fibrose das vias areas. Entre vrias etiologias descritas em crianas, como inalao de substncias txicas, sndromes aspirativas e de doenas da imunidade, a B.O ps-infecciosa a causa mais freqente em nosso meio. Os principais agentes infecciosos que desencadeiam este processo de fibrose so os vrus da influenza, parainfluenza, sarampo, adenovirus, SRV. Micoplasma pneumoniae tambm pode estar associado ao desenvolvimento de B.O. (6) As manifestaes clnicas so as seguintes: tosse, sibilncia, crepitaes e hipoxemia, que persistem alm do perodo normal observado em uma bronquiolite. Em crianas maiores, observa-se intolerncia a exerccios fsicos e freqentemente, baqueteamento digital. Inicialmente, o que mais chama a ateno nessa doena so a persistncia dos sintomas obstrutivos e a ausncia de resposta aos tratamentos empregados, mesmo com o uso de corticide sistmico em altas doses, e uso contnuo de broncodilatadores orais e/ou inalados. (6) O diagnstico precoce e o desenvolvimento de novas intervenes objetivam a reduo em longo prazo da morbidade dos portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica. Existem dois fatores relevantes que interferem na reduo da funo pulmonar em adultos que o tabagismo e os distrbios respiratrios na infncia. Bronquite, pneumonia ou tosse crnica recorrente na infncia favorece uma funo pulmonar reduzida na fase adulta. A funo pulmonar reduzida precocemente no incio da vida no necessariamente resulta em sintomas persistentes, mas em efeitos em longo prazo e o impacto no desenvolvimento mostram uma limitao ao fluxo areo crnico que ainda precisam ser determinados. (7) So problemas de interpretao dos estudos transversais e retrospectivos que examina as relaes entre infeco de vias areas inferiores durante a infncia e os efeitos como funo pulmonar e morbidade respiratria no adulto. Os fatores que afetam o crescimento das vias areas no incio do desenvolvimento parecem causar efeitos fisiolgicos que podem ser

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persistentes. Geralmente as seqelas em longo prazo parecem estar relacionadas com severidade das injrias iniciais. (7) O diagnstico de B.O pode ser feito pela combinao de histria de bronquiolite, DPOC, e alteraes tomogrficas caractersticas. A doena tem um curso varivel, dependendo do grau de agresso inicial. Alguns pacientes evoluem desfavoravelmente, com perda acelerada de funo pulmonar, hipoxemia e reteno de CO2, levando hipertenso pulmonar e cor pulmonale. baixa mortalidade. (8) A espirometria a medida do ar que entra e sai dos pulmes. Pode ser realizada durante a respirao lenta ou durante manobras expiratrias foradas. A espirometria um teste que auxilia na preveno e permite o diagnstico e a quantificao dos distrbios ventilatrios. A mesma deve ser parte integrante da avaliao de pacientes com sintomas respiratrios ou doena respiratria conhecida. (9) Conforme as Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar (2002) (9) o distrbio ventilatrio obstrutivo pode ser definido como uma reduo desproporcional dos fluxos mximos com respeito ao volume mximo (CVF) que pode ser eliminado. O VEF1 e a razo VEF1/ CVF% so os ndices mais usados e melhor padronizados para caracterizar a presena de distrbio obstrutivo. O autor afirma que estudos subseqentes mostram que os parmetros espiromtricos VEF1, do fluxo expiratrio mximo a 50% da capacidade vital (MEF50%, e do VEF1/CVF so razo suficiente para diagnosticar o surgimento do curso de B.O. Diversos estudos tm mostrado que FEF25-75%. (fluxo expiratrio forado) mais sensvel do que VEF1 para deteco precoce de obstruo do fluxo areo. Recentemente, um painel ISHLT do consenso propem uma nova fase, designada potencial B.O.S ou B.O.S 0-p, definida por um VEF1 de 81% a 90% do basal ou uma fase expiratria (FEF25-75% ) < 75% da linha da base. Esta fase se destina a alertar o mdico para o risco aumentado para posterior B.O.S com uma sensibilidade 80% e especificidade de 83%. (9) A B.O caracterizada por obstruo area e apresenta uma pobre resposta do esteride ao tratamento em longo prazo. A doena na maioria dos pacientes existe uma lenta recuperao ao longo dos anos. Muitos pacientes necessitam usar oxignio suplementar para manter saturao acima de 94%. A ateno tambm devia ser dada para estado nutricional dessa criana. (3) A maioria dos pacientes portadores de B.O psinfecciosa apresenta quadros leves e moderados, fazendo com que o prognstico, em geral seja bom com

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A fisioterapia pode ajudar nas doenas respiratrias associadas bronquiectasias. A pulso terapia pode ser uma alternativa de tratamento continuo por trs dias mensalmente, nos pacientes com B.O grave. Sobretudo, o prognstico para pacientes com B.O bom. (8) Devido escassez de literatura sobre funo pulmonar em crianas com B.O ps infecciosa, passo a investigar os parmetros de espirometria, resistncias das vias areas atravs do Rint e pletismografia corporal preconizados na literatura para doenas obstrutivas ocasionadas em crianas. Este trabalho tem, portanto, o objetivo de descrever o desenvolvimento pulmonar atravs dos testes pulmonares em crianas portadoras de B.O ps - viral. Hiptese nula - No houve melhora significativa no decorrer do desenvolvimento pulmonar. Hiptese alternativa Houve melhora significativa no decorrer do desenvolvimento pulmonar. Metodologia Os pacientes com diagnstico de B.O ps-infecciosa e que realizaram funo pulmonar de lactentes foram selecionados atravs do banco de dados dos registros do Servio de Pneumologia peditrica do Hospital So Lucas da Puc-RS e Hospital da Criana Santo Antnio em Porto Alegre. No perodo entre Outubro de 2009 a Junho de 2010 foram realizados a coleta de dados atravs dos pronturios, os testes de funo pulmonar e um questionrio elaborado para crianas com bronquiolite obliterante. O diagnstico de B.O esta baseado na histria pregressa de uma infeco respiratria de vias areas inferiores, seguida de doena pulmonar obstrutiva crnica persistente. Clinicamente se expressa por tosse, sibilncia, crepitaes e hipoxemia, que persistem alm do perodo normal observado em uma bronquiolite. Em crianas maiores, observa-se intolerncia a exerccios e, frequentemente, baqueteamento digital. Critrios de incluso Crianas portadoras de B.O documentada por exame de imagem (tomografia de trax), presena de distrbio pulmonar obstrutivo e histria clinica. Crianas cujos pais assinaram o termo de consentimento permitindo a participao do estudo. Critrios de excluso:

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Pacientes submetidos interveno cirrgica do pulmo (lobectomia, transplante pulmonar); condio clinica que desaconselhe o procedimento (cardiopatia, malformaes); e pacientes com retardo mental, ADNPM ou aqueles que no consigam cooperar durante os testes de funo pulmonar. Este um estudo de carter descritivo, transversal e longitudinal. Consideraes ticas O estudo foi aprovado pelos comits de tica em pesquisa do Hospital So Lucas da Puc-RS e Hospital da Criana Santo Antnio. Os pais e/ou responsvel assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a resoluo 196/96 do CNS/MS. Logstica Inicialmente, foram revisados todos os pronturios das crianas com diagnstico de B.O, j as crianas do hospital da criana Santo Antnio foram encaminhadas atravs de um contato prvio realizado com o mdico responsvel. Aps analisarmos os pronturios selecionamos as crianas que tinham os critrios de incluso para participar da pesquisa. Atravs de contato telefnico realizado com o responsvel pela criana fizemos o convite para participar do estudo. Explicvamos todos os procedimentos que a criana iria passar, logo, o responsvel aceitava era agendado os exames, que aconteceria somente em um encontro. Recomendamos que a medicao devesse ser suspensa no dia do exame, mas se a criana exacerbava a crise obstrutiva deveria iniciar com a medicao prescrita previamente pelo mdico responsvel e notificarmos para remarcar o exame para 2 semanas aps o trmino do tratamento. 1 Passo Explicar o estudo; 2 Passo Assinatura do termo de consentimento; 3 Passo Pesagem e medida da altura; 4 Passo Realizao do interruptor Rint; 5 Passo Pletismografia;

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6 Passo Espirometria; aps realizamos 4 jatos de broncodilatador aerolin spray, aguardvamos 10 minutos e retornamos a realizar os procedimentos Rint, pletismografia e espirometria. Locais de pesquisa: A entrevista e os exames de teste de funo pulmonar foram realizados no hospital So Lucas da Puc -RS. Resultados (ou Resultados e Discusso) Os resultados esto sendo analisados. Concluso Referencial Bibliogrfico:

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