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Ateno ao Pr-Natal, Parto e Puerprio

2 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Teixeira Gouva

SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes

DIRETORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Diretor Marco Antnio Bragana de Matos

PROGRAMA VIVA VIDA Coordenadora Marta Alice Venncio Romanini

Belo Horizonte, 2006

Produo, Distribuio e Informaes:


SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Superintendncia de Ateno Sade Diretoria de Normalizao de Ateno Sade Programa Viva Vida

Produo, Distribuio e Informaes Rua Sapuca, 429 - Floresta CEP 30150 - 050 Telefone (31) 3273-2051 Fax (31) 3273-2318 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 2 Edio. 2006

Ficha Catalogrfica

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade Ateno ao pr-natal, parto e puerprio: protocolo Viva Vida. 2 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2006. 84 p. 1. Pr-natal, parto e puerprio I. Protocolo Viva Vida. II. Ttulo (NLM classification WA 310)

Agradecimento

Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais que participaram da elaborao deste Protocolo.

s sociedade cientificas, universidades e Secretarias Municipais de Sade e todos os que contriburam para esta realizao, nosso reconhecimento.

Agradecimento Especial
Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia de Minas Gerais, nosso agradecimento especial por colaborarem na reviso deste Protocolo.

Nos aspectos gerais, o presente manual atende s necessidades dos profissionais atuando na rede pblica, como guia inicial de consultas. Cabe ressaltar que os recursos citados devero estar disponveis a todos para validao deste trabalho.

SOGIMIG - Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia de Minas Gerais

Apresentao
Este o protocolo de procedimentos tcnicos para o pr-natal, parto e puerprio do Programa Viva Vida. Faz parte de uma proposta mais ampla de educao permanente destinada aos profissionais que cuidam da mulher e da criana, seja nas equipes de sade da famlia, como nas maternidades. A primeira parte - O PR-NATAL percorre todos os passos da gestante de risco habitual e de alto risco, facilmente visualizados no Fluxograma da Gestante, o seu acolhimento e acompanhamento, os fatores de risco e critrios para encaminhamento e a abordagem das doenas obsttricas mais freqentes. A segunda parte O PARTO apresenta os principais cuidados a serem tomados, desde o acolhimento da gestante na maternidade, at as condies mnimas para a mesma realizar o parto. A terceira parte O PUERPRIO chama a ateno, antes de tudo, para a grande importncia da consulta puerperal, definindo o perodo das consultas e dos procedimentos a serem realizados. Alm disso, esta seo fala tambm da preveno do cncer de mama e do colo uterino. As duas partes finais A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA e SISTEMA DE INFORMAO tm o objetivo de contribuir para o planejamento das aes a serem realizadas pelas equipes de sade nas suas reas de abrangncia. Apresenta as competncias dos vrios profissionais envolvidos na assistncia, nas unidades de sade e nas maternidades, o fluxo da informao, os sistemas informatizados do Ministrio da Sade e os indicadores de processo e resultado, possibilitando o dimensionamento, a avaliao e a regulao do atendimento das gestantes e purperas. Porm, a aplicao de todos estes procedimentos, por si s, no suficiente para que os resultados que esperamos sejam alcanados. O cuidado com uma gestante ou purpera implica, antes de tudo, no cuidado com a sua pessoa, com as suas necessidades, com a sua histria, com a sua responsabilidade para com a criana que carrega. Tendo este cuidado como ponto de partida, esperamos que este protocolo seja de grande valia para o trabalho de cada profissional.

Benedito Scaranci Fernandes Superintendente de Ateno Sade

Sumrio
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sobre a Humanizao e a Interdisciplinaridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. O PR-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 O Acolhimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 A Gestao de Risco Habitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 A Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 A Avaliao Nutricional da Gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 O Acompanhamento do Crescimento Fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 A Gestao de Alto Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Os Fatores de Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 O Pr-Natal de Alto Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 As Doenas Obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Sndrome Hipertensiva da Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Diabetes Gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3 Infeco do trato Urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.4 Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.5 HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.6 Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 As Orientaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 Condutas nas Queixas mais Freqentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Alimentao Nutrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Aleitamento Materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.4 Vacinao Antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.5 Sade Bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. O PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. O PUERPRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 As Consultas Puerperais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 A Preveno do Cncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 A Preveno do Cncer de Colo Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Competncia da Unidade de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Responsabilidades da Equipe de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Cuidados Bsicos para o Pr-Natal de Baixo Risco, Parto e Puerprio . . . . . . . . 4.2 Competncia da Maternidade na Assistncia Gestante de Risco Habitual . . . . . V. SISTEMA DE INFORMAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Os Sistemas Informatizados do Ministrio da Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Os Endereos Eletrnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 O Sistema de Informao Gerencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EQUIPE RESPONSVEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 3 5 5 10 16 19 19 21 22 22 30 35 38 41 46 47 47 51 53 55 56 61 63 63 64 65 68 68 68 70 73 74 75 77 78 82 84

Introduo
Minas Gerais v nascer a cada ano 300.000 novos mineiros. Este fato, por si s, j coloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer. Esta responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas dessas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem em declnio nos ltimos anos, so ainda preocupantes. A taxa de mortalidade infantil em 2000 chegou a 20,8 mortes de crianas menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que em algumas microrregies chegou a mais 40. O diagnstico desta situao evidencia que as causas, de um lado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento prematuro e complicaes no momento do parto e, de outro lado, diarrias, pneumonias e desnutrio, todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis. A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros da Organizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio, tambm por causas consideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces. Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado. O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao. A meta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes voltadas melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no seu primeiro ano de vida. Cuidar da vida de cada gestante e de cada criana significa algum que cuida. Para garantir um acompanhamento adequado durante o pr-natal e o controle no primeiro ano de vida est previsto o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia atravs da ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio de equipamentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais em um sistema de educao continuada. Cuidar da vida de cada gestante e de cada criana implica em algum prximo. Para isto, foi elaborado um novo plano de regionalizao da sade, identificando plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios de especialidades e servios de exames complementares de referncia equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior gravidade. Cuidar da vida de cada gestante e de cada criana significa defender a vida contra diversos fatores que a colocam em risco. O programa prev a instalao e funcionamento de Comits de preveno da mortalidade materna e infantil em todas as regies e municpios do estado, que se responsabilizaro pela investigao dos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de Defesa da Vida, que reunir vrias instituies governamentais e da sociedade civil na realizao de aes contnuas de promoo de sade. Enfim, o Programa Viva Vida quer cuidar da vida. E para alcanar este objetivo precisa da colaborao e do empenho de cada profissional.

Dr. Marcus Vincius Pestana Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais

Sobre a Humanizao e a Interdisciplinaridade

Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de categorias e especialidades diferentes nos leva a pensar em um trabalho coletivo em sade. Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo? A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olhares diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica, da comunicao clara e democrtica onde todos podem e devem participar, e atravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento o outro meu parceiro. Para isso precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitando as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades de cada disciplina. A interdisciplinaridade vai nos permitir a troca de conhecimentos diferentes, um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla do paciente diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa e eficaz. Na verdade estamos falando de uma humanizao para as relaes interpessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio. Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar significado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente humanizado para a mulher e o RN vai proporcionar a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando os efeitos negativos da doena, quando houver. Um espao humanizado para a famlia, permite que ela possa receber as informaes sobre os procedimentos realizados e as condies do estado de sade da me e seu filho; permite dialogar, expressar e elaborar sentimentos. importante que o profissional que trabalha na maternidade ou na equipe de sade da famlia internalize estes conceitos de forma sistematizada e cotidiana. Espera-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de conflitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e uma economia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade. No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho implica, mas afirmar que ele possvel. Equipe de Humanizao

I. O Pr-Natal
1.1 O Acolhimento
A equipe do PSF a responsvel pelo acolhimento da gestante de sua micro-rea; A captao para o pr-natal deve ocorrer o mais rpido possvel, at o 4 ms de gestao, pelo ACS ou atravs da procura direta da mulher com suspeita de gravidez, acessando diretamente a equipe de sade; Confirmada a gravidez, o enfermeiro ou o mdico realiza o cadastro da gestante no Programa de Humanizao do Pr-Natal PHPN, atravs do preenchimento da Ficha de Cadastramento do SISPRENATAL, fornecendo o nmero e anotando-o no Carto da Gestante; A gestante deve ser vinculada maternidade de referncia no incio do pr-natal, sendo orientada a procurar este servio quando apresentar intercorrncias clnicas ou quando estiver em trabalho de parto; O profissional responsvel pela vinculao deve registrar o nome da maternidade no Carto da Gestante e realizar agendamento de visita maternidade por volta do sexto ms de gestao; O profissional deve proceder a abertura do pronturio, preencher a ficha com a histria clnica perinatal, alm do Carto da Gestante, atentando para a importncia do preenchimento correto, uma vez que este ltimo o meio de comunicao entre a gestante, equipe PSF e profissionais da maternidade; Em toda a consulta, o mdico e/ou o enfermeiro devem proceder avaliao do risco gestacional; A equipe deve desenvolver atividades educativas, orientando sobre a importncia do pr-natal e os cuidados necessrios, preparando a gestante para o aleitamento materno e para o parto, alm dos cuidados com o beb; A equipe deve realizar visitas domiciliares, com o objetivo de monitorar a gestante, orientar os cuidados adequados, identificar possveis fatores de risco e realizar os encaminhamentos necessrios.

Fluxograma da Gestante
ACS visita as famlias Identifica a gestante Encaminha Equipe PSF

Equipe acolhe a gestante Cadastra Realiza 1 consulta Preenche o carto da gestante

NO

Risco gestacional?

SIM
Gestante encaminhada para o centro de referncia para Pr-Natal de alto risco.

NO
Equipe PSF realiza Pr-Natal de acordo com o protocolo. Confirma o risco gestacional?

SIM
Gestante vinculada maternidade de referncia de risco habitual ou de alto risco. Gestante inicia o Pr-Natal no centro de referncia, sob vigilncia da equipe do PSF.

Maternidade de referncia acolhe a gestante e realiza o parto.

NO

Houve intercorrncia?

SIM

Me e recm-nascido recebem os cuidados e orientaes no alojamento conjunto.

Me admitida na enfermaria e/ou recm-nascido admitido na unidade neo-natal (Alto Risco)

Me e recm-nascido recebem alta.

Encaminhamento para as aes do 5 dia para RN e purpera.

1.2 A Gestao de Risco Habitual


1.2.1 A Consulta
Para o Pr-Natal de Risco Habitual, preconizam-se, no mnimo, 6 consultas, sendo: 1 consulta no 1 trimestre; 2 consultas no 2 trimestre; 3 consultas no 3 trimestre. Recomenda-se que o intervalo entre as consultas seja de 4 semanas at a gestao completar 36 semanas e, a partir deste perodo, que os intervalos sejam de 15 dias.

1.2.1.1 Roteiro para a 1 Consulta


Histria Clnica
Identificao: idade, cor, naturalidade, procedncia e endereo atual; Gestao Atual: Data da ltima menstruao DUM: dia, ms e ano (certeza ou dvida); Data provvel do parto DPP; Sinais e sintomas da gestao em curso; Hbitos atuais fumo, lcool e drogas ilcitas; Medicamentos usados durante a gestao; Ocupao habitual esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos gestao, estresse. Antecedentes Obsttricos: N de gestaes identificar e registrar se houve problemas anteriores, como aborto, gravidez ectpica e mola hidatiforme; N de partos domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas e indicaes; N de abortamentos espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-abortamento; N de filhos vivos;

Idade da 1 gestao; Intervalo entre as gestaes; N de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana) ou ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); N de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; Mortes neonatais precoces at 7 dias de vida (n e motivos de bitos); Mortes neonatais tardias entre 7 e 28 dias de vida (n e motivos de bitos); Natimortos morte intra-tero e idade gestacional em que ocorreu; Identificar e especificar se houve intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores; Identificar e descrever se houve complicaes nos puerprios anteriores; Registrar o intervalo entre o final da ltima e o incio da gestao atual. Antecedentes Ginecolgicos: Mtodos anticoncepcionais quais, quanto tempo, motivo do abandono; Pesquisar se houve tratamento para infertilidade e esterilidade; Pesquisar doenas sexualmente transmissveis (DST), teste realizados, inclusive puerprio; Identificar se realizou cirurgias ginecolgicas idade e motivo; Identificar patologias mamrias quais e tratamento; Pesquisar a ltima citologia onctica (Papanicolaou) data e resultado. Histria Pregressa Pessoal: Pesquisar doenas crnicas e agudas passadas. Antecedentes Familiares: Pesquisar doenas como hipertenso arterial, diabetes e outras.

Exame Fsico
Geral: Peso e estado nutricional; Estatura; Freqncia cardaca materna; Temperatura axilar; Presso arterial PA; Inspeo da pele e mucosas; Palpao da tireide; Ausculta cardiopulmonar;

Exame do abdome; Palpao dos gnglios inguinais; Exame dos membros inferiores; Pesquisa de edema face, tronco e membros.

Gineco-Obsttrico: Exame das mamas; Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardio fetais BCF; Inspeo dos genitais externos; Exame especular; - Inspeo das paredes vaginais; - Inspeo do contedo vaginal; - Inspeo do colo uterino; - Coleta de material para citologia onctica, caso a ltima tenha sido h mais de 1 ano; - Teste de Schiller; - Toque vaginal; - Outros exames necessrios.

Exames Laboratoriais
Grupo sanguneo e fator RH; Coombs indireto, se necessrio; Hemograma; Glicemia jejum; VDRL; Toxoplasmose; Urina rotina; Urocultura; Colpocitologia onctica; Teste anti HIV, aps aconselhamento e consentimento da paciente; HBsAg.

Aes Complementares
Referncia para atendimento odontolgico; Referncia para vacinao antitetnica, quando a gestante no estiver imunizada; Registro dos dados da consulta no Carto da Gestante e no pronturio; Registro da consulta na Ficha de Atendimento Dirio do SISPRENATAL; Agendamento de consultas subseqentes.

1.2.1.2 Roteiro para Consultas Subseqentes


Reviso da ficha perinatal e anamnese atual; Clculo e anotao da idade gestacional; Controle do calendrio de vacinao; Exame fsico geral e gineco-obsttrico: Determinao do peso; Calcular o ganho de peso anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional; Medida da presso arterial; Inspeo da pele e das mucosas; Inspeo das mamas; Palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal; Ausculta dos batimentos cardiofetais; Pesquisa de edemas; Toque vaginal, exame especular e outros, se necessrio. Interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros se necessrios; Solicitar glicemia de jejum, VDRL e urina rotina na 30 semana; Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados; Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos; Registro dos dados da consulta no Carto da Gestante e no pronturio; Todas as consultas devero ser registradas na Ficha de Atendimento Dirio do SISPRENATAL; Agendamento de consultas subseqentes.

Clculo da Idade Gestacional


Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida: Uso do calendrio: contar o nmero de dias a partir do 1o dia da ltima menstruao at o dia da consulta e dividir por sete, obtendo-se o nmero de semanas da gestao; Uso do Disco ou Gestograma. Quando a DUM desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao, os dias 5, 15 e 25 respectivamente e proceder a utilizao do mtodo acima descrito. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Proceder ao exame fsico, medindo a altura uterina e posicionando o valor encontrado na curva de crescimento uterino, considerando o P50. O ponto encontrado corresponde provvel idade gestacional que deve ser considerada muito duvidosa e assinalada com interrogao na ficha perinatal e Carto da Gestante; Solicitao de ultra-som, caso no seja possvel a determinao a partir do exame fsico.

Mtodo para Clculo da Data Provvel do Parto DPP


Calcula-se a DPP, levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal: 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM; Outro mtodo para o clculo somar 7 dias ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar 9 meses ao ms em que ela ocorreu. Exemplo: DUM: 14/9/1995 14 + 7 dias = 21 9 meses a partir de setembro de 1995 = junho de 1996 DPP: 21/6/1996

1.2.2 A Avaliao Nutricional da Gestante


Deve-se aferir o peso em todas as consultas de pr-natal, com a gestante usando roupa leve e descala; Na primeira consulta, a estatura tambm deve ser medida. A gestante deve estar em p descala, com os calcanhares juntos, o mais prximo possvel da haste vertical da balana, erguida, com os ombros para trs e olhando para frente; O ganho de peso da gestante ser avaliado tomando como referncia o Grfico de Peso/Idade Gestacional que apresenta os limites mximos P 90 e mnimo P 25 para cada idade gestacional; Para avaliao, recomenda-se: Confirmar a idade gestacional; Diminuir do peso atual da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade gestacional; Registrar esse valor no Grfico de Peso/Idade Gestacional; Nas consultas subseqentes, interligar os pontos marcados, obtendo-se um traado cuja inclinao pode auxiliar na avaliao nutricional da gestante;

kg 15 13 11 Aumento de peso 9

P 90

P 50

P 25 7 5 3 1 0 40 32 36 Amenorria (semanais) P 10

16

20

24

28

O ganho de peso considerado normal para uma determinada idade gestacional aquele que estiver entre os Percentis 25 e 90; A curva de ganho de peso tambm dever ser avaliada: O traado esperado deve ser ascendente, mas paralelo s linhas dos percentis do grfico, o que significa que est ganhando peso adequadamente; Uma curva com inclinao superior indicar um ganho excessivo de peso; Uma curva horizontal ou descendente indicar um ganho insuficiente de peso;

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O aumento excessivo do peso materno predispe a macrossomia fetal e o aumento insuficiente est associado ao crescimento intrauterino retardado (CIUR); Deve-se suspeitar de desnutrio materna quando o aumento de peso for inferior a P25 e excesso de ingesto ou de reteno hdrica se o valor for maior que P90; Os grficos abaixo representam as vrias situaes de ganho de peso na primeira e nas consultas subseqentes e as condutas a serem tomadas em cada caso.

ACHADOS Ponto situado entre as curvas que se iniciam no percentil 25 e percentil 90 do peso padro para a idade gestacional.
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 P 25 7 5 3 1 0 16 20 24 28 40 32 36 Amenorria (semanais) P 90

CONDUTAS Bom estado nutricional: seguir calendrio habitual; explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional; dar orientao alimentar.

ACHADOS Ponto situado abaixo da curva que se inicia no percentil 25 do peso padro para a idade gestacional.
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 P 25 7 5 3 1 0 16 20 24 28 40 32 36 Amenorria (semanais) P 90

CONDUTAS Gestante de risco, em vista de apresentar peso insuficiente para a idade gestacional (desnutrio): investigar histria alimentar, hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitantes; remarcar consulta mdica em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.

ACHADOS Ponto situado acima da curva que se inicia no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional.
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 P 25 7 5 3 1 0 16 20 24 28 40 32 36 Amenorria (semanais) P 90

CONDUTAS Gestante de risco, em face de apresentar peso superior ao aceito como normal para essa idade gestacional; tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o seu sobrepeso: afastar possveis causas obesidade, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla; remarcar consulta mdica em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual; o peso ganho durante toda a gestao no deve ultrapassar a faixa de 16 kg (P90).

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ACHADOS Traado com inclinao ascendente entre as curvas que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional.
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 P 25 7 5 3 1 0 16 20 24 28 40 32 36 Amenorria (semanais) P 90

CONDUTAS Bom estado nutricional (ganho de peso adequado): seguir calendrio habitual; dar orientao alimentar, para que a gestante se mantenha dentro da faixa de normalidade.

ACHADOS Traado entre as curvas do percentil 25 e 90, com inclinao horizontal ou descendente, ou Traado abaixo da curva do percentil 25, com inclinao horizontal, descendente ou ascendente, sem atingir, porm, a faixa considerada normal (P25).
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 P 25 7 5 3 1 0 16 20 24 28 40 32 36 Amenorria (semanais) P 90

CONDUTAS Gestante de risco, em vista de apresentar ganho de peso inadequado: identificar causas-dficit alimentar, infeces, parasitoses, anemia entre outras, e trat-las quando presentes e dar orientao alimentar; marcar consulta mdica na unidade. Essas medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com ganho de peso mnimo de 8 kg.

ACHADOS Traado acima da curva que se inicia no percentil 90 do peso padro para a idade gestacional (P90).
kg 15 13 11 Aumento de peso 9 P 25 7 5 3 1 0 16 20 24 28 40 32 36 Amenorria (semanais) P 90

CONDUTAS Gestante de risco, visto que seu ganho de peso superior ao ideal para sua idade gestacional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior ser o risco. investigar possveis causas obesidade, diabetes e edema; avaliar e tratar; ao persistir, encaminhar para o servio de alto risco; caso exista a hiptese de polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, entre outras, est indicado o encaminhamento para o servio de alto risco. Essas medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com o peso final dentro da faixa de normalidade (mximo de 16 kg)

Observaes: gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 trimestre e apresentam peso acima da curva que se inicia no percentil 90 do padro peso / idade gestacional no necessitam ganhar mais de 8 kg em toda a gestao; gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar, aproximadamente, 1 kg a mais do que o estabelecido pela norma; gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de cerca de 10 a 11 kg. Considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500 g em uma semana (essa ocorrncia deve ser considerada como sinal de edema patolgico, devendo ser investigado).

12

Uma outra maneira de avaliar o ganho de peso da gestante, quando o peso pr-gravdico no conhecido, a relao peso-altura segundo a idade gestacional: Confirmar a idade gestacional; Pesar a gestante; Avaliar o peso atual de acordo com a tabela abaixo: o ponto de interseco entre a idade gestacional por semana e altura em centmetros indica os percentis 10 e 90 do peso esperado.

Idade gestacional por semana


140 142 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 38.6 51.3 39 52.7 40.4 53.1 41.3 53.6 42.4 54.0 42.7 54.0 43.6 54.0 44.5 51.5 45.4 54.5 45.9 54.9 46.3 54.9 46.8 55.4 143 145 40.0 53.1 40.9 54.5 41.8 55.0 42.8 55.5 43.7 55.9 44.2 55.9 45.1 55.9 46.1 56.4 47.0 56.4 47.5 56.9 47.9 56.9 43.4 57.3 146 148 41.3 54.9 42.3 56.4 43.3 56.9 44.2 57.3 45.2 57.8 45.7 57.8 46.1 57.8 47.6 58.3 48.6 58.3 49.1 58.8 49.6 58.8 50.1 59.3

Centmetros de altura
149 151 42.8 57.0 43.8 58.5 44.9 59.0 55.9 59.5 46.9 60.0 47.4 60.0 48.4 60.0 49.4 60.5 50.4 60.5 50.9 61.0 51.4 61.0 51.9 61.5 152 154 42.8 58.8 45.2 60.3 46.3 60.8 47.3 61.4 48.4 61.9 48.9 61.9 49.9 61.6 51.0 62.3 52.0 62.4 52.5 62.9 53.0 62.9 53.6 63.4 155 157 42.2 60.7 46.7 62.3 47.8 62.8 48.9 63.4 49.9 63.9 50.5 63.9 51.6 63.9 52.6 64.4 53.7 64.4 54.2 65.0 54.8 65.0 55.3 65.5 158 160 45.6 62.7 48.3 64.4 49.4 64.9 50.5 65.5 51.6 66.0 52.2 66.0 53.3 66.0 54.4 66.6 55.5 66.6 56.1 67.2 56.6 67.2 57.2 67.7 161 163 47.2 65.1 50.1 66.8 51.3 67.4 52.4 68.0 53.6 68.5 54.1 68.5 55.3 68.5 56.4 69.1 57.6 69.1 52.2 69.7 58.8 69.7 59.3 70.3 164 166 49.0 67.2 51.8 69.0 53.0 69.6 54.1 70.2 55.3 70.8 55.9 70.8 57.1 70.8 58.3 71.4 59.5 71.4 60.1 72.0 60.7 72.0 61.3 72.6 167 169 52.2 69.4 53.4 71.2 54.6 71.8 55.9 72.5 52.1 73.1 57.7 73.1 58.9 73.1 60.2 73.7 61.4 73.7 62.0 74.3 62.6 74.3 63.2 74.9

13

Idade gestacional por semana


140 142 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 P10 P90 47.2 55.8 47.2 56.3 47.7 56.3 47.7 56.8 47.7 56.8 48.1 57.2 48.1 57.2 48.6 57.2 48.6 57.2 48.6 57.2 49.0 58.1 49.0 58.1 49.0 58.1 49.0 59.0 49.0 59.5 143 145 48.9 57.8 48.9 58.3 49.3 58.3 49.3 58.8 49.3 58.8 49.8 59.2 49.8 59.2 50.3 59.2 50.3 59.2 50.3 59.2 50.8 60.2 50.8 60.2 50.8 60.2 50.8 61.1 50.8 61.6 146 148 50.5 59.8 50.5 60.3 51.0 60.3 51.0 60.8 51.0 60.8 51.5 61.2 51.5 61.2 52.0 61.2 52.0 61.2 52.0 61.2 52.5 62.2 52.5 62.2 52.5 62.2 52.5 63.2 52.5 63.7

Centmetros de altura
149 151 52.4 62.0 52.4 62.5 52.9 62.5 52.9 63.0 52.9 63.0 53.4 63.5 53.4 63.5 53.9 63.5 53.9 63.5 53.9 63.5 54.4 64.5 54.4 64.5 54.4 64.5 54.4 65.5 54.4 66.0 152 154 54.1 64.0 54.1 64.5 54.6 64.5 54.6 65.0 54.6 65.0 55.1 65.5 55.1 65.5 55.6 65.5 55.6 65.5 55.6 65.5 56.2 66.6 56.2 66.6 56.2 66.6 56.2 67.6 56.2 68.1 155 157 55.8 66.1 55.8 66.6 56.4 66.6 56.4 67.1 56.4 67.1 56.9 67.7 56.9 67.7 57.5 57.7 57.5 67.7 57.5 67.7 58.0 68.7 58.0 68.7 58.0 68.7 58.0 69.8 58.0 70.3 158 160 57.7 68.5 57.7 68.8 58.3 68.8 58.3 69.4 58.3 69.4 58.8 69.9 58.8 69.9 59.4 69.9 59.4 69.9 59.4 69.9 59.9 71.0 59.9 71.0 59.9 71.0 59.9 72.1 59.9 72.7 161 163 59.9 70.8 59.9 71.4 60.5 71.4 60.5 72.0 60.5 72.0 61.6 72.6 61.1 72.6 61.6 72.6 61.6 72.6 61.6 72.6 62.2 73.7 62.2 73.7 62.2 73.7 62.2 74.9 62.2 75.5 164 166 61.9 73.2 61.9 73.8 62.5 73.8 62.5 74.4 62.5 74.4 63.1 75.0 63.1 75.0 63.7 75.0 63.7 75.0 63.7 75.0 64.3 76.2 64.3 76.2 64.3 76.2 64.3 77.3 64.3 77.9 167 169 63.9 75.5 63.9 76.1 64.5 76.1 64.5 76.8 64.5 76.8 65.1 77.4 65.1 77.4 65.7 77.4 65.7 77.4 65.7 77.4 66.3 78.6 66.3 78.6 66.3 78.6 67.1 80.7 67.1 81.4

14

Interpretao: Normal: se para uma idade gestacional determinada o peso alcanado pela me estiver entre P10 e P90 da tabela de referncia; Anormal: o peso materno superior a P90 ou inferior a P10. Este ltimo procedimento no permite conhecer o aumento de peso, mas pode-se saber se o peso atingido pela gestante, de acordo com a sua altura, ou no adequado para a sua idade gestacional em que se encontra Toda a gestante com ganho insuficiente de peso ou peso insuficiente para a estatura deve receber aconselhamento nutricional e suplementao alimentar.

Observaes
Os casos com suspeita clnica de CIUR, excluindo o oligomnio, o erro da amenorria, etc, devero ser confirmados por ultra-som para afastar os falsos positivos. A gestante deve ento ser referida para acompanhamento no pr-natal de alto risco; Antes da definio das condutas, deve ser afastado o erro de idade gestacional; Muitas gestantes no conhecem seu peso antes da gravidez. Nesses casos, pode-se fazer o controle do aumento de peso, registrando os aumentos semanais, aceitando como normal o aumento mdio de 400 g por semana no 2 trimestre e 300 g no 3 trimestre; A avaliao do ganho de peso materno tambm poder ser obtida observando-se o verso do disco obsttrico ou o reverso da fita mtrica; A variao do peso durante a gestao muito grande e oscila entre 06 e 16 kg ao final da gravidez. O aumento mximo ocorre entre a 12 e 24 semanas da amenorria; Gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 trimestre e apresentam peso acima da curva que se inicia no Percentil 90 do Padro Peso/Idade Gestacional, no necessitam ganhar mais de 8 kg em toda a gestao; Gestantes adolescentes, menores de 19 anos, devem ganhar, aproximadamente 1 kg a mais do que o estabelecido pela norma; Gestantes com altura inferior a 140 cm devem ao final ganhar cerca de 10 a 11 kg; O ganho sbito de peso, com aumento superior a 500 g/semana: considerar como sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigado.

15

1.2.3 O Acompanhamento do Crescimento Fetal


Em todas as consultas de pr-natal, o profissional deve verificar a altura uterina, procedimento que permite o acompanhamento do crescimento fetal, a deteco de desvios e a orientao de condutas apropriadas; Quando os dados da amenorria so confiveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligomnio, a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intra-uterino retardado com uma sensibilidade de 56% e uma especificidade de 91%. Permite ainda o diagnstico de macrossomia fetal, quando excludas a gravidez gemelar, o polidrmnio e miomatose uterina; A medida feita usando uma fita mtrica flexvel e no extensvel, com a grvida em decbito dorsal. A extremidade da fita mtrica fixada na margem superior da snfise pbica com uma mo, deslizando a fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo pela linha mediana do abdome at alcanar o fundo do tero com a margem cubital dessa mo. Fazer a leitura em centmetros e anotar a medida no carto e no grfico; Os valores de referncia podem ser encontrados na Curva da Altura Uterina/Idade Gestacional que apresenta como, limites de normalidade os percentis 10 e 90; A cada consulta, o valor encontrado deve ser anotado no grfico e, nas consultas subseqentes, unido marca precedente, formando o traado do aumento do tamanho do tero.

ALTURA UTERINA (cm)

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

16

Interpretao do Traado Obtido e Condutas

Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas


Grfico
ALTURA UTERINA (cm) 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Ponto Entre as curvas inferiores e superiores.

Conduta Seguir calendrio de atendimento de rotina.

ALTURA UTERINA (cm)

Acima da curva superior.


35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Atentar para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo mdico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia fetal, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose uterina e obesidade. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para o servio de alto risco.

ALTURA UTERINA (cm)

Abaixo da curva superior.


35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Atentar para a possibilidade de erro de clculo da IG. Deve ser vista pelo mdico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligomnio ou retardo de crescimento intra-uterino. Caso permanea dvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, encaminhamento para servio de alto risco.

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Consultas Subseqentes
Grfico
ALTURA UTERINA (cm) 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Traado Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores.

Interpretao Crescimento normal.

Conduta Seguir calendrio bsico.

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclinao dessa. Ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclinao dessa.

ALTURA UTERINA (cm)

possvel que a IG seja maior que a estimada.

possvel que a IG seja menor que a estimada.

Encaminhar gestante consulta mdica, para: confirmar tipo de curva; confirmar a IG; referir ao pr-natal de alto risco e servio especializado, caso haja suspeita de desvio do crescimento fetal.

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior que dessa.

possvel tratar-se de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao.

ALTURA UTERINA (cm)

Referir ao pr-natal de alto risco.

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTAO P10 P90

35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

Evoluindo com inclinao persistentemente menor que a curva inferior.

Se o traado cruzar a curva inferior ou estiver afastando-se dela, provvel retardo do crescimento fetal.

Observaes: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao em curva que vinha evoluindo normalmente.

18

ALTURA UTERINA (cm)

Referir ao pr-natal de alto risco.

1.3 A Gestao de Alto Risco


Em todas a consultas do pr-natal, a gestante deve ser avaliada quanto a situaes de risco; A presena de alguns destes fatores indica uma gestao de risco, podendo, porm, ser acompanhada pela prpria equipe do PSF, mantendo-se uma vigilncia maior; Na presena de um segundo grupo de fatores de risco, a gestante deve ser encaminhada para o servio de referncia; O servio de referncia aquele que est sob a responsabilidade de um obstetra com as condies mnimas para acompanhar uma gestao de risco, ou seja, um local de atendimento, pr-definido pelo fluxo de atendimento, com acesso fcil a cardiotocografia, ultra-sonografia, exames laboratoriais e consultas de especialidade.

1.3.1 Os Fatores de Risco


Os fatores de risco so as caractersticas ou as circunstncias que levam a uma probabilidade maior da mulher e do recm-nascido desenvolverem alguma complicao e, como conseqncia, evolurem para bito, necessitando, portanto, de aes de maior complexidade.

Fatores de Risco Gestacional que Permitem a Realizao do Pr-Natal pela Equipe do PSF
Compreendem situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que exigem uma ateno especial no decorrer do pr-natal: Idade menor de 17 e maior de 35 anos; Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse; Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade; Condies ambientais desfavorveis; Altura menor que 1,45 m; Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg; Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou mal formado, em gestao anterior; Intervalo interpartal menor que 2 anos; Nuliparidade e multiparidade; Sndrome hemorrgica ou hipertensiva, em gestao anterior; Cirurgia uterina anterior; Ganho ponderal inadequado.

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Fatores de Risco Gestacional que Indicam a Realizao do Pr-Natal em Servios de Referncia


Dependncia de drogas lcitas e ilcitas; Morte perinatal anterior; Abortamento habitual; Esterilidade / Infertilidade; Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Pr-eclmpsia e eclmpsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestao; Isoimunizao; bito fetal; Hipertenso arterial; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias; Hemopatias; Epilepsia; Doenas infecciosas; Doenas auto-imunes; Ginecopatias.

20

1.3.2 O Pr-Natal de Alto Risco


Quanto ao Encaminhamento ao Servio de Referncia
Antes de tudo, a gestante deve ser orientada quanto ao encaminhamento e esclarecida de que o vnculo com a equipe continua; A equipe do PSF deve acionar a Central de Regulao para agendar a primeira consulta; O formulrio de encaminhamento deve ser adequadamente preenchido; At que acontea a primeira consulta no servio de referncia, a equipe do PSF deve manter o acompanhamento da gestante; A equipe do PSF deve manter uma vigilncia sobre a gestante, realizando visitas domiciliares, atividades educativas e assegurando que ela comparea a todas as consultas agendadas.

Quanto s Consultas
As consultas devem ser mais freqentes, sendo o intervalo definido de acordo com o fator de risco identificado e a condio da gestante no momento; O profissional deve estar atento a todos os cuidados da anamnese, exame fsico e exame ginecoobsttrico; A gestante deve ser continuamente orientada quanto ao andamento da sua gravidez.

21

1.4 As Doenas Obsttricas


1.4.1 Sndrome Hipertensiva da Gravidez
importante detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal. Toda a gestante com quadro hipertensivo deve ser encaminhada para realizao do pr-natal de alto risco no servio de referncia.

1.4.1.1 Hipertenso Gestacional


A hipertenso aparece em conseqncia da prpria gravidez, geralmente aps a 20 semana de gestao; O diagnstico se faz atravs dos seguintes dados: Presena de PA diastlica 90 mm Hg; Aumento da PA diastlica acima de 15 mm Hg do valor previamente conhecido; Ausncia de proteinria. A normalizao dos nveis pressricos acontece no puerprio remoto aps 6 semanas. Pode evoluir para: Pr-eclmpsia quando a hipertenso associa-se a proteinria; Hipertenso arterial latente ou transitria, principalmente em multparas.

22

Fluxograma - Hipertenso Gestacional


Gestante com Hipertenso Gestacional

Entre 90 e 110 mm Hg

Presso Diastlica

Acima de 110 mm Hg

Forma leve

Forma grave

Controle ambulatorial semanal

Internao

Avaliar vitalidade fetal > 28 semanas: Movimentos fetais, cardiotocografia, perfil biofsico fetal/Doppler

Condio materna
Estvel Comprometida

Avaliao fetal
Comprometida No comprometida

Aguardar trabalho de parto

Interromper a gestao

23

1.4.1.2 Hipertenso Arterial Crnica


Medicaes recomendadas:

Metildopa: 750 mg a 2 g/dia, em 3 tomadas dirias;

Nifedipina: incio com 10 mg/dia e o mximo de 40 mg/dia, de 6/6 horas ou Retard 20 mg de 12/12 horas; Pindolol: incio com 5 mg/dia e o mximo de 30 mg/dia, de 8/8 horas; Pode haver associao, respeitando as doses teraputicas; Os inibidores ECA so contra-indicados; Repouso relativo; Dieta hipossdica e hiperproteica nos casos graves; Aumentar a ingesto de lquidos, principalmente gua.

24

1.4.1.3 Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez


Pr-eclmpsia
De acordo com o grau de comprometimento, a Pr-eclmpsia classificada em leve ou grave:

Pr-eclmpsia Leve
Critrios para diagnstico: Aumento de 30 mm Hg na PA Sistlica; Aumento de 15 mm Hg na PA Diastlica; PA Sistlica entre 140 e 160 mm Hg; PA Diastlica entre 90 e 110 mm Hg; Edema; Peso: aumento > 500 g/semana; Proteinria < 2 g/24 horas.

Avaliao da vitalidade fetal: Deve ser feita semanalmente; Registro dos movimentos fetais; Cardiotocografia; Perfil biofsico fetal.

Conduta: Rastrear CIUR a cada 3 semanas; Medir AU; US; Dieta normosdica e hiperproteica; Repouso em decbito lateral esquerdo pelo menos 4hs por dia; Com nveis tensionais 100 mm Hg avaliar internao e uso de hipotensores; Obs: Entre 26 e 34 semanas, usar corticide quando indicada a interrupo da gestao.

Avaliao Materna: Hemograma, contagem de plaquetas, proteinria 24 horas, funo renal, cido rico, creatinina, uria, urina I; Oftalmoscopia, LDH.

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Fluxograma - Pr-eclmpsia Leve


Gestante com doena hipertensiva especfica da gravidez

Avaliar vitalidade fetal > 28 semanas: Movimentos fetais, cardiotocografia, perfil biofsico fetal

No comprometida

Avaliao fetal
Comprometida

Reavaliaes: Semanais se pr-termo, 2 a 3 x por semana, se a termo

Avaliao fetal
Comprometida No comprometida

Aguardar trabalho de parto

Interromper a gestao

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Pr-Eclmpsia Grave
Critrios para diagnstico: PA sistlica 160 mm Hg ou PA diastlica 110 mm Hg associada a um ou mais dos seguintes fatores: Proteinria 2 g/24hs; Oligria: diurese 500 ml/24hs; Hemoconcentrao; Edema pulmonar ou cianose; Sinais de eclmpsia iminente: cefalia, agitao psicomotora, distrbios visuais, epigastralgia; Nveis sricos de creatinina > 1,2 mg/dl; Sinais de encefalopatia hipertensiva; Sinais de insuficincia cardaca congestiva; Dor epigstrica e/ou no hipocndrio direito; Plaquetopenia < 100.000/ mm3; Aumento das enzimas TGO, TGP, DHL e de bilirrubinas; Presena de esquizcitos no esfregao de sangue perifrico Anemia hemoltica micro-angioptica; Presena de CIUR e/ou oligomnio; Evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia.

Monitoramento da vitalidade fetal: Freqncia: de 3 em 3 dias; Registro dirio dos movimentos fetais; CTB; Perfil biofsico fetal/Doppler.

Tratamento sob internao hospitalar: Observao clnica: PA, FC, diurese controle de 3/3 horas; Exames complementares: hemograma, uria, creatinina, ac. rico, TGP, TGO, DHL, plaquetas; Dieta normosdica e hiperproteica; Repouso em DLE.

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Controle PA: Hidralazina 5 mg, IV repetida a cada 20 minutos at o mximo de 50 mg; ou Nifedipina diluir 1 cpsula em 10 ml de gua destilada e dar 5 gotas sublingual, a cada 5 minutos; Controle rigoroso da PA a cada 10 minutos.

Iminncia de eclmpsia: Sulfato de magnsio hepta-hidratado; Dose de ataque: 4 g, EV lento, 10 min, a 20%; Dose de manuteno: 2 g, EV, a cada 2 horas, a 20%.

Eclmpsia
Clnica: convulso ou coma podendo levar ao bito materno fetal; Manter as condutas para a pr-eclmpsia grave, acrescidas de: Internao em UTI; Vigilncia permanente; Conteno no leito; Aspirao orotraqueal; Cnula de Guedel.

Aps estabilizao do quadro, interromper a gestao pela via mais rpida.

Hellp Sndrome
O termo Hellp Sndrome caracterizado por agravamento da pr-eclmpsia grave com alteraes de hemlise (H-Hemolysis), elevao das enzimas hepticas (EL Elevated liver functions test) e plaquetopenia grave (LP Low platelets count): Ocorre em 2 a 12% das pacientes com pr-eclmpsia; Em 70% dos casos, ocorre durante o parto e em 30%, no ps-parto.

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Diagnstico: Nuseas, vmitos, mal estar com poucos dias de durao, dor epigstrica ou no quadrante superior direito, dor abdominal no ombro ou no flanco, ictercia, hematria, poliria, sangramento gastro-intestinal; A hipertenso pode estar ausente em 20% dos casos; Hemlise encontro no esfregao de esquizcitos no sangue perifrico; Aumento de bilirrubina > 1,2 mg/ml; Aumento de desidrogenase lctica > 600 u/L; Aumento das enzimas hepticas TGO, TGP; Plaquetopenia < 100.000/ml; Anemia hemoltica micro-angeoptica.

Conduta:

Antes do Parto
Avaliar e estabilizar o quadro clnico materno e bem estar fetal; Sulfato de magnsio hepta-hidratado; Tipagem e prova cruzada (sangue); Cateterismo vesical de demora medir volume urinrio; Restrio lquida a 100 ml/hora para evitar edema pulmonar; Em caso de suspeita de edema pulmonar: RX trax e uso de diurtico; Monitorao PA, P, FR, reflexos, proteinria; Monitorar sinais de intoxicao pelo sulfato de magnsio; - Em caso de: reflexo patelar ausente ou FR > 16 m/min ou diurese < 25 ml/hora; - Administrar: Gluconato de clcio 10%, 10 ml, EV lentamente; Determinar magnsio srico a cada 12 horas; Monitorizao fetal contnua; Em caso de idade gestacional 32 semanas e ndice Bishop favorvel (> 6), induzir parto vaginal com ocitocina; Se idade gestacional < 32 semanas, ndice Bishop desfavorvel, fazer cesariana ou uso de prostraglandina (PGE2); Se trombocitopenia presente, essa deve ser corrigida antes da cirurgia, transferindo 10 unidades de plaquetas em paciente com menos 50x103/mm3;

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Ps-Parto
Observao materna na sala de recuperao 12 a 24 horas em uso de Sulfato de Magnsio; A resoluo da maioria dos casos de Hellp Sndrome ocorre dentro das primeiras 24 horas, mas a monitorizao destas pacientes deve persistir por 2 a 4 dias; Na alta hospitalar, a maioria das pacientes est normotensa.

Complicaes: Edema agudo no pulmo; Descolamento prematuro da placenta; Insuficincia renal; Hemorragia ps-parto; C.I. disseminada; Hematoma heptico; Rotura heptica; Hematoma intra-abdominal ou de parede; Falncia de mltiplos rgos; Hellp recidiva em cerca de 5% dos casos.

1.4.2 Diabetes Gestacional


uma doena metablica caracterizada por hiperglicemia e por intolerncia aos carboidratos, de intensidade variada, diagnosticada durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto.

Fatores de risco: Idade superior a 25 anos; Histria pessoal; Parentes prximos com diabetes tipo I; Antecedentes obsttricos: macrossomia, polidrmnio, morte fetal inexplicada ou neonatal, ms formaes, retardo do crescimento fetal. Exame fsico geral: baixa estatura, hipertenso arterial, disposio de gordura corporal central e excessiva. Exame obsttrico atual: Ganho de peso excessivo; Altura uterina maior que a esperada; Crescimento fetal excessivo; Polidrmnio, pr-eclmpsia.

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Fluxograma Rastreamento de Diabetes Gestacional


Gestante em Investigao de Diabetes Gestacional

Glicemia de jejum
< 90 mg% 90 mg%

2 ou mais fatores positivos


No

Sim

Glicemia de jejum a partir da 20 semana

Rastreamento positivo 90 mg%

< 90 mg% TTG 75 g/2h 110 mg% 140 mg% TTG 75 g/2h a partir da 20 semana

140 mg%

DG

< 140 mg%

Rastreamento negativo

Encaminhar ao Pr-Natal de Alto Risco

TTG Teste de Tolerncia Glicose DG Diabetes Gestacional

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1.4.2.1 Conduta
A gestante que apresentar diabetes gestacional deve ser encaminhada para o servio de referncia.

Dieta
Deve ser orientada de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo IMC pr-gravdico, de tal maneira a permitir um ganho adequado de peso.

Clculo de IMC Pr-Gravdico

Peso pr-gravdico IMC = altura x altura

Ganho de Peso Recomendado para a Gestante com Diabetes Gestacional


Ganho de peso recomendado ( kg) Total 12,5 a 18 11,5 a 16 7,0 a 11,5 < 7,0 Semanal 0,5 0,4 0,3

Estado nutricional Peso baixo Normal Sobrepeso Obesidade

IMC Pr-Gravdico ( kg/m2) < 19,8 19,9 a 26 26 a 29 > 29

Quando o ndice for normal, a ingesto calrica diria pode ser estimada por aquela pr-gravdica, acrescentando 300 Kcal/dia a partir do 2 trimestre. Em gestantes com sobrepeso ou obesas, pequenas redues calricas podem ser recomendadas dietas com at 1800 Kcal/dia no parecem induzir efeitos adversos ao feto. A dieta deve ser fracionada em 5 a 6 refeies dirias. Evitar o jejum prolongado e no omitir refeies. Aumentar a ingesto de gua no intervalo das refeies

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A gestante com bom controle, caso seja permitido, pode ingerir carboidratos de absoro rpida, como o acar, dentro do clculo total da dieta. Diminuir o consumo de gorduras saturadas (creme de leite, manteiga, maionese, frituras, carnes gordas, etc) e aumentar o consumo de fibras (vegetais folhosos, cereais integrais e frutas). Adoantes artificiais no calricos podem ser utilizados, evitando-se aqueles com sacarina.

Atividade Fsica
Pacientes sedentrios devem ser orientados a iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou exerccios de flexo dos braos.

Controle Glicmico
feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais. A glicosria no til na monitorizao do controle metablico na gravidez.

Tratamento com Insulina


Ser indicado se, aps 2 semanas de dieta, os nveis glicmicos permanecerem elevados: Glicemia de jejum: 105 mg%; 2 horas ps-pardiais: 120 mg%.

O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal percentil 75), evidenciada em ecografia obsttrica realizada nas 29 e 33 semanas de gestao, tambm critrio para uso de insulina. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/ kg, administrada vrias vezes ao dia. Pode ser feita associao de insulina de ao intermediria e rpida para uso individual. Recomenda-se o uso de insulina humana. Recomenda-se, caso haja possibilidade, monitorizao domiciliar da glicemia capilar, que deve ser feita 3 a 5 vezes ao dia. A necessidade insulnica tende a aumentar progressivamente durante a gravidez. contra indicado o emprego de antidiabticos orais na gravidez.

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Conduta Obsttrica
O controle o mesmo para uma gestao de risco: at 36 semanas de gestao, o exame deve ser semanal ou a cada duas semanas, de acordo com a evoluo clnica; aps a 36 semana, dever ser semanal. Ocorre um aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes, exigindo cuidados especiais para sua identificao e manejo. Para as gestantes em uso de insulina, dever ser indicada a ultra-sonografia e a cardiotocografia anteparto, a partir de 32-34 semanas.

Parto
Nas gestantes com timo controle do metabolismo, deve ser aguardada a evoluo espontnea do parto. A via de parto uma deciso obsttrica aps estimar peso fetal por avaliao clnica e ultra-sonografia. Gestantes em uso de insulina requerem ateno especial: Se o parto for acontecer antes de 39 semanas de gestao, deve ser feita amniocentese para avaliar a maturidade pulmonar, com dosagem de Fosfatidilglicerol e avaliao da relao entre Lecitina e Esfingomielina ou dosagem de corpos lamelares; Quando o parto for programado, a gestante deve ficar em jejum e no receber a dose diria de insulina; O controle da glicemia capilar deve ser feito de hora em hora e, quando o metabolismo estiver bem e estvel, a monitorizao deve ser de 2 a 4 horas e devendo ser mantida entre 70 e 110 mg%; Recomenda-se a monitorizao fetal intraparto e tambm a presena do neonatologista.

Ps-Parto
O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os nveis glicmicos nos primeiros dias ps-parto, pois muitas mulheres no necessitam mais usar insulina. Seu uso est indicado quando ocorrer hiperglicemia no perodo de amamentao. O estado de regulao da glicose deve ser reavaliado a partir de 06 semanas aps o parto, empregando-se glicemia de jejum ou teste oral de tolerncia com 75 g de glicose.

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1.4.3 Infeco do Trato Urinrio


Aproximadamente 5 a 10% das mulheres grvidas tm infeco do trato urinrio inferior, com urocultura apresentando mais de 100.000 colnias de bactrias/ml. Em mais de 85% destas infeces, o microorganismo predominante a E. coli. O sistema urinrio alterado na gravidez pode estar relacionado com a alta incidncia. Os fatores predisponentes na gravidez so: infeces urinrias prvias, anomalias do trato urinrio, litase renal e cateterismos prvios.

Classificao
Bacteriria assintomtica se as ITU assintomticas no forem tratadas, 25% dos casos evoluiro para pielonefrite; do contrrio, somente 2,5%. Cistite. Pielonefrite.

Quadro Clnico:
Cistite: disria, urgncia miccional, polaciria, sensao de esvaziamento vesical incompleto, dor supra pbica, hematria terminal e nictria; Pielonefrite Aguda: febre ( 38C), calafrios, queda do estado geral, nuseas e vmitos, urgncia miccional, urina turva e ftica, dor lombar, Giordano (+); abscesso renal e sndrome de angstia respiratria do adulto podem ocorrer nos casos mais graves. A hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral sugestiva de pielonefrite aguda.

Complicaes
Trabalho de parto prematuro, prematuridade, amniorrexe prematura, choque sptico (30%) e infeco do recm nascido.

Profilaxia
Aumento da ingesto de lquidos, esvaziamento vesical freqente e antibioticoterapia profiltica nas recidivas.

Diagnstico
dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura de urina.

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Fluxograma Infeco do Trato Urinrio - ITU


Gestante em Investigao de ITU

Urocultura
10.000 a 100.000 col/ml

< 10.000 col/ml

Repetir urocultura em 1 semana

>100.000 col/ml

10.000 a 100.000 col/ml

Repetir urocultura em 1 semana

10.000 a 100.000 col/ml

>100.000 col/ml

Repetir urocultura trimestralmente

Seguimento ambulatorial

Tratar mesmo se gestante for assintomtica

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Conduta
Casos leves Infeco urinria baixa: Tratamento ambulatorial com antibioticoterapia por via oral durante 7 a 10 dias;

Medicao
Como primeira escolha: Ampicilina 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias; Cefalosporina 1 gerao 500 mg, VO, de 6/6 horas, 7 a 10 dias.

Em casos de no resposta ao tratamento ou caso recidivante: Nitrofurantona 100 mg, VO, de 6/6 horas, 10 a 14 dias; Iniciar o tratamento frente ao diagnstico declarado sem esperar a realizao dos exames laboratoriais, que devem ser feitos 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento; A bacteriria assintomtica requer o mesmo tratamento dos casos leves.

Casos graves Infeco urinria alta: Internao com controle dos sinais vitais, hidratao e antibioticoterapia; Medicao: - Cefazolina 1 g, IV, de 8/8 horas; - Cefalotina 1 g, IV, de 6/6 horas; A eficcia do tratamento avaliada a cada 24 horas; Administrar a medicao parental at 48 horas aps cessar a febre e complementar o tratamento com medicao oral; Aps a fase aguda: cefalosporina de 1 gerao, 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 10 a 14 dias; Em casos de no resposta ao tratamento: Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8 horas; Ceftriaxona 1 a 2 g/dia, dose nica; Nestes casos, aps a fase aguda, complementar o tratamento com medicao oral, de acordo com o antibiograma; Deve ser realizada urocultura de controle, 7 a 10 dias aps o trmino do tratamento; Em todos os casos de recidiva, administrar Nitrofurantona, 100 mg diariamente noite, at o final da gravidez.

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1.4.4 Toxoplasmose
A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e a ocorrncia da priminfeco na gestao pode acarretar o acometimento fetal. A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita: retardo mental, calcificaes cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite, hepato-esplenomegalia. Quanto mais precoce a idade gestacional, na qual a mulher apresenta a priminfeco, mais grave ser o acometimento fetal, entretanto o risco da transmisso para o feto maior nas idades gestacionais mais avanadas. Para os servios que disponibilizarem o rastreamento sorolgico na gravidez, imprescindvel a garantia da medicao para a gestante, bem como a referncia para Unidades que possam realizar a pesquisa da infeco fetal e o acompanhamento dos fetos infectados. Como a infeco pelo T. gondii , na maioria das vezes, assintomtica, a identificao dos fetos em risco se faz pelo rastreamento sorolgico materno.

Rastreamento Sorolgico Materno


Diagnstico: o mtodo mais utilizado para dosagem de IgG e IgM o ELISA. um teste muito sensvel, podendo acarretar algumas dificuldades de interpretao, por exemplo, devido persistncia da positividade da IgM que tem sido descrita at 18 meses aps a infeco aguda (chamada IgM residual). Outros mtodos utilizados so imunofluorescncia indireta e hemaglutinao.

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Com o perfil sorolgico, identificamos quatro grandes grupos de gestantes:


Gestante Imune IgG Positiva e IgM Negativa
Conduta: Neste caso, no existe necessidade de acompanhamento especial, nem de repetio de exames laboratoriais. Em caso de re-infeco, no existe risco fetal se a gestante imunocompetente. No entanto, gestantes com imunossupresso (p.ex. gestantes HIV positivas) podem ter re-infeco na gestao com risco fetal, devendo, portanto, ser acompanhadas com sorologia seriada.

Gestante Susceptvel IgG Negativa e IgM Negativa


Conduta: Orientao higinico-diettica para profilaxia de contato com o T.gondii: Evitar contato com felinos; Evitar ingesto de carnes cruas ou mal-passadas; Evitar manusear terra (jardins, canteiros, etc) sem a proteo de luvas. Repetir sorologia trimestralmente. Antecipar repetio da sorologia em caso de gestante com linfadenomegalia, mal-estar e febre.

Gestante com Infeco Aguda IgG Negativa e IgM Positiva


Conduta: Iniciar Espiramicina, 1 g, de 8/8 horas, via oral; Encaminhar para servio de referncia para investigao de infeco fetal.

Gestante com Infeco Aguda IgG Positiva e IgM Positiva


Quando os valores de IgG e IgM esto prximos dos pontos de corte do Kit do laboratrio, esse resultado pode equivaler infeco aguda ou IgM residual. Conduta: Repetir sorologia com intervalo mnimo de 10 dias; Se houver disponibilidade pode ser solicitada dosagem de IgA, IgE (marcadores de fase aguda) ou teste de avidez da IgG (IgG de baixa avidez indicativa de infecco aguda), at 18 semanas de gestao; Em casos de IgM em ttulos altos, iniciar com espiramicina, enquanto aguarda a repetio do exame (Obs.: colher antes de iniciar); Nos casos de dosagem de IgG ou IgM ascendentes na repetio, iniciar com Espiramicina e encaminhar para o servio de referncia para investigao de infeco fetal.

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Fluxograma - Rastreamento Sorolgico Materno para Toxoplasmose


Gestante em Investigao de Toxoplasmose

IgG

Negativo (IgG-)

Positivo (IgG+)

IgM

IgM

Negativo (IgM-)

Positivo (IgM+)

Negativo (IgM-)

Positivo (IgM+)

Verificar a possibilidade de IgM Residual

Susceptvel

Infeco aguda

Solicitar Avidez de IgG e/ou dosagem de IgA ou IgE.

Imunidade

Infeco recente? IgM residual?

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Infeco Fetal
Diagnstico: Realizado nos casos de gestante com infeco aguda. Realiza-se pesquisa do microorganismo no lquido amnitico (por meio da tcnica da PCR) ou, menos freqentemente, pela dosagem de anticorpos no sangue do cordo umbilical. Ultra-sonografia com deteco de hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite, alteraes hepticas (calcificaes, alteraes da ecotextura) so achados tardios que, quando presentes em fetos de gestante com infeco aguda comprovada, so confirmatrios de doena fetal.

Tratamento: Sulfadiazina (1 g, de 8/8 horas) + pirimetamina (25 mg, de 12/12 horas) + cido folnico (15 mg/dia) por quatro semanas, intercalado com espiramicina (3 g/dia). Nas gestantes em tratamento para infeco fetal, realizar hemograma mensal para avaliao de complicaes hematolgicas. No utilizar o esquema trplice no ltimo ms de gestao, devido ao risco de hiperbilirrubinemia neonatal.

1.4.5 HIV
A epidemia da Aids em Minas Gerais tem apresentado as mesmas caractersticas de feminizao, pauperizao e interiorizao observada nos demais estados do pas. Cada vez mais, as mulheres esto se infectando e, como conseqncia direta desta feminizao, elas tm transmitido o vrus para seus filhos. Para o ano 2000, estimou-se que 0,47% das gestantes do pas estava infectada pelo HIV. Isso representa aproximadamente, 1.300 gestantes infectadas neste ano no Estado. Entretanto, s foram notificadas cerca de 10% das gestantes estimadas como portadoras do HIV em 2002, apesar de 20% deste quantitativo ter sido identificado e recebido o AZT injetvel durante o parto. Portanto, no esto sendo identificados todos os casos e apenas alguns desses casos identificados esto sendo notificados. A transmisso vertical do HIV a forma mais freqente entre as crianas (90% dos casos). Essa transmisso pode ser evitada se a gestante portadora do vrus for identificada, receber medicamentos na gestao e parto e no amamentar seu filho. O teste ELISA anti-HIV deve ser oferecido a toda gestante na 1 consulta do pr-natal. Deve ser sempre voluntrio e confidencial. Durante o aconselhamento, importante ressaltar para a me os benefcios do diagnstico precoce do HIV, tanto para ela quanto para o seu filho.

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Fluxograma Investigao HIV na Gestante


Aconselhamento

Teste ELISA anti-HIV

NEGATIVO

INDETERMINADO

POSITIVO (j confirmado)

Colher nova amostra em 30 dias e repetir

NEGATIVO

POSITIVO

Aconselhamento ps-teste

Aconselhamento ps-teste; Tratamento da gestante.

Obs.: sempre aconselhar testar o parceiro; Avaliar a necessidade de repetir exame negativo posteriormente.

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Preveno da Transmisso Vertical do HIV durante a Gestao e Puerprio

Monitoramento da Gestao

A gestante portadora do HIV deve ser acompanhada em servio especializado ou por mdico capacitado em terapia antiretroviral. Deve ser referenciada, sempre que possvel, para maternidade ou hospital cadastrados para o atendimento de gestantes portadoras do HIV, onde se encontra AZT injetvel para a parturiente, AZT soluo e frmula lctea para seu RN. Em casos de urgncia, se no for servio cadastrado, possvel solicitar estes medicamentos a este servio. A gestante portadora do HIV deve ter sua carga viral quantificada e sua contagem de linfcitos CD4/CD8 o mais precocemente possvel e, sempre que necessrio, durante a gestao. imprescindvel, nas 34 semanas de gestao, ter estes parmetros reavaliados para decidir pela via de parto e da necessidade de alterar a terapia (terapia trplice). Se a carga viral for desconhecida ou, se estiver > 1.000 cpias, com idade gestacional > 34 semanas, a recomendao de que seja feita cesariana eletiva; se for < 1.000 cpias poder ser feito o parto via vaginal, a no ser quando houver indicao obsttrica de cesariana. A gestante deve ser monitorada com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os antiretrovirais e depois a cada ms. Caso no seja possvel quantificar a carga viral e CD4/CD8, ministrar para toda gestante portadora do HIV o AZT oral, a partir da 14 semana de gestao. A dose recomendada de AZT (cpsula de 100 mg) para a gestante de 500 mg dirias, divididas em cinco tomadas, ou 600 mg divididas em trs doses dirias de 200 mg cada ou duas doses dirias de 300 mg.

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Monitoramento do Parto
Para aquelas gestantes no testadas durante o pr-natal, deve ser oferecido o teste rpido, com consentimento da mesma, no momento do parto. Este procedimento de suma importncia, considerando que a maioria dos casos de transmisso, cerca de 65%, ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito. Em populaes de baixa prevalncia para a infeco pelo HIV, como o caso de Minas Gerais, espera-se a ocorrncia relativamente freqente de testes falso positivos. Recomenda-se informar gestante da possibilidade de estar infectada, mas da necessidade de confirmar o teste imediatamente. Nestes casos, devem ser realizados os procedimentos considerando-a como portadora do HIV, at o resultado do teste confirmatrio. Sempre que possvel, proceder ao parto impelicado (retirada do neonato mantendo as membranas ntegras), ligar o cordo sem fazer a ordenha e imediatamente aps a expulso do concepto. Durante todo o trabalho de parto a gestante deve receber AZT injetvel (frasco ampola de 200 mg/20 ml). Iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/kg na 1 hora, seguindo-se infuso contnua at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% (a concentrao no deve exceder 4 mg/kg). Em caso de cesrea eletiva, iniciar o AZT IV trs horas antes da interveno cirrgica. Recomenda-se a utilizao de antibitico profiltico (cefalotina ou cefazolina 2 g, dose nica, imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical) nas cesarianas e nos partos via vaginal com manipulao excessiva ou perodo prolongado de amniorrexe / trabalho de parto. Pacientes em uso de terapia antiretroviral combinada devem, sempre que possvel, manter o uso dos medicamentos no ps-parto imediato; as demais, em uso apenas do AZT, no necessitam continuar o uso aps o parto. No h necessidade de isolar a paciente portadora do HIV. A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto. A me dever ser orientada, de imediato, a no amamentar esta criana. A frmula lctea dever ser disponibilizada para o seu recm-nascido.

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Cuidados com o Recm-Nascido (RN)


Imediatamente aps o parto, lavar o RN com gua e sabo e aspirar delicadamente as vias areas, evitando traumatismos em mucosas; Aspirar delicadamente o contedo gstrico de lquido amnitico e/ou sangue deglutidos, com sonda oral; Realizar hemograma completo do RN no nicio do tratamento com AZT e aps seis e 12 semanas; O RN deve receber AZT soluo oral (10 mg/ml) na dose de 2 mg/kg, a cada 6 horas, nas primeiras 24 horas aps o parto, preferencialmente at a 8 hora, durante 6 semanas (42 dias); Quando a oportunidade da profilaxia precoce for perdida, esta pode ser iniciada em qualquer momento na gestao, trabalho de parto ou no RN aps o nascimento. Entretanto, no existe evidncia de benefcio do AZT para o RN quando iniciado aps 48 horas de vida; Para crianas prematuras (< 34 semanas de gestao), a dose sugerida de 1,5 mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas nas duas primeiras semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. Nestas situaes, se indicado, usar corticide; Deve ser evitado o incio da lactao logo aps o parto: A medida clnica mais simples e eficaz em 80% dos casos realizar a compresso das mamas com ataduras, imediatamente aps o parto, com cuidado para no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. Deve ser mantido por dez dias, evitando a manipulao e estimulao das mamas; A supresso farmacolgica da lactao pode ser realizada conjuntamente, podendo ser utilizados o hexahidrobenzoato de estradiol (uma ampola de 5 mg de 12/12 horas, duas ou trs aplicaes a critrio mdico) ou a cabergolina (0,5 mg, 2 comprimidos, dose nica), respeitando-se as suas contra-indicaes, tais como uso de estrognio na presena de hipertenso arterial e doenas tromboemblicas; Se ocorrer lactao rebote, fenmeno presente em mais de 10% das mulheres, pode realizar nova dose do inibidor e, no caso de ter sido estrognio a medicao utilizada, ministrar uma dose de cabergolina; Para aquelas gestantes testadas com o teste rpido no parto, recomenda-se no amamentar, mas, manter a lactao at a confirmao do teste. Caso confirmado, suspender em definitivo a amamentao e lactao; Deve ser oferecida a frmula lctea para o RN e essa deve ser garantida at os seis meses de vida.

Seguimento no Puerprio
O seguimento obsttrico da mulher portadora do HIV no puerprio igual ao de qualquer outra mulher, ou seja, prever seu retorno no 8 e no 42 dia ps-parto; Ela deve ser orientada sobre a preveno de DST e re-infeco pelo HIV, indicando a utilizao de preservativo em toda relao sexual; No caso de parceiro e filhos com situao sorolgica desconhecida, aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro e filhos; A equipe de sade deve ter preocupao especial com a mulher que teve seu diagnstico de infeco pelo HIV no momento do parto, garantindo confidencialidade e oferecendo-lhe suporte psicolgico e social; A criana deve ser encaminhada para servio especializado ou para pediatra capacitado para o atendimento de criana verticalmente exposta ao HIV; Notificar todo caso de gestante HIV positivo e criana exposta, utilizando a ficha do SINAN.

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1.4.6 Sfilis
A sfilis congnita conseqncia da disseminao do Treponema pallidum pela corrente sangunea, transmitido pela gestante ao seu beb. A infeco pode ocorrer em qualquer fase da gravidez e o risco de transmisso maior em mulheres com sfilis primria ou secundria. As conseqncias da sfilis materna sem tratamento incluem abortamento, natimortalidade, prematuridade, recm-nascido com sinais de sfilis congnita ou, mais freqentemente, beb aparentemente saudvel que desenvolve sinais clnicos posteriormente. A ocorrncia da sfilis congnita o reflexo da incidncia da sfilis adquirida em gestantes. Estima-se, no nosso pas, que a taxa de prevalncia da sfilis na gestao de 2%. Sabe-se que 40% dos casos de sfilis na gestao resultam em morte fetal, causando aborto espontneo e natimorto ou ainda morte neonatal precoce. Por isso, todas as mulheres devem ser pesquisadas na gestao quanto sfilis.

Preveno da Sfilis Materna e Congnita


O teste VDRL deve ser realizado na primeira consulta de pr-natal, idealmente, no primeiro trimestre da gravidez e repetido no nicio do terceiro trimestre (30 semana) da gravidez. Todos os casos diagnosticados em gestantes devem ser tratados imediatamente, assim como seus parceiros. Deve ser realizado o teste sorolgico para a sfilis, durante o parto, em todas as gestantes. Avaliar, com VDRL mensal at a negativao ou cicatriz sorolgica, se o tratamento administrado gestante durante o pr-natal foi adequado ou no e, at mesmo, se o tratamento foi ou no realizado. O tratamento das gestantes e purperas deve ser feito conforme o estgio da doena. Para a sfilis primria, deve ser utilizada a penicilina G benzatina, 2.400.000 unidades, IM, divididos 1.200.000 em cada glteo, dose nica. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a eritromicina, 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias. Na sfilis secundria ou latente recente, deve ser utilizada penicilina G benzatina, 2.400.000 unidades, IM, divididos 1.200.000 em cada glteo, e repetido aps uma semana. Na alrgica penicilina pode ser usada a eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias. Em caso de tratar-se de sfilis latente tardia ou de durao indeterminada, essa mesma dose de penicilina benzatina deve ser administrada por trs semanas consecutivas. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 30 dias. Em portadoras de HIV, o tratamento deve ser feito como sfilis latente tardia ou de perodo indeterminado. Se j tiver ocorrido o parto e no estiver amamentando por outras causas, pode ser utilizada, como tratamento alternativo, a doxiclina (100 mg 2 vezes ao dia) ou tetraciclina ( 500 mg, 4 vezes ao dia) por 15 dias na sfilis primria, secundria ou latente recente. J no caso de sfilis latente deve ser utilizado durante 30 dias. A tetraciclina e a doxiclina esto contra indicadas em gestantes e nutrizes.

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No ps-parto, as purperas devem ser orientadas quanto necessidade de seguimento, realizando teste sorolgico quantitativo a cada trs meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de seis em seis meses. A elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. importante investigar se o parceiro foi tratado. Todo caso suspeito de sfilis congnita, incluindo os bitos neonatais, natimortos ou abortos por sfilis, deve ser notificado, atravs de formulrio prprio do SINAN.

1.5 As Orientaes
1.5.1 Condutas nas Queixas mais Freqentes
As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, doenas clnicas mais complexas; A maioria delas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, os quais devem ser evitados ao mximo.

Nuseas, Vmitos e Tonturas


So comuns e freqentes no nicio da gravidez. No entanto, no chegam a interferir no estado nutricional materno, exceto em mulheres que j apresentavam dficit nutricional na pr-gestao; So recomendaes bsicas para essas queixas: Ingerir alimentos secos, a base de carboidratos, como torradas e pes pela manh; Evitar lquidos junto das refeies; Realizar refeies mais fracionadas e com menor volume; Evitar alimentos gordurosos, doces concentrados, refrigerantes, caf e alimentos condimentados; Aumentar a ingesto de lquidos, principalmente gua, em caso de vmitos; A ltima refeio do dia deve ser feita pelo menos duas horas antes de dormir.

Pirose Azia
Orientar a gestante para: Dieta fracionada, evitando frituras, ingerir muito leite frio; Evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo. Ocasionalmente, pode-se fazer uso de anticidos.

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Sialorria Salivao Excessiva


Sintoma comum no nicio da gestao; Orientar a gestante para: Dieta semelhante indicada para nuseas e vmitos; Deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia.

Fraquezas e Desmaios
Orientar a gestante para evitar mudanas bruscas de posio e a inatividade; Indicar uma dieta fracionada, sugerir caf, ch com acar como estimulante, desde que no contraindicados; Assentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente. Melhora a sensao de fraqueza, desmaio.

Dor Abdominal, Clicas, Flatulncia e Obstipao Intestinal


Certificar-se que no sejam contraes uterinas; Se a gestante apresentar flacidez na parede abdominal, sugerir o uso da cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados; Se houver flatulncia (gases) e/ou obstipao intestinal: Orientar dieta rica em fibras: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; Aumentar a ingesto de lquidos; Evitar alimentos de alta fermentao tais como: repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar; Recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal. Eventualmente prescrever: Gases: Dimeticona; Obstipao: supositrio de glicerina; Clicas: Hioscina, 01 cpsula, via oral, at duas vezes ao dia. Solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio.

Hemorridas
Recomendar gestante: Fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescrever supositrio de glicerina; No usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer a higiene perianal com gua e sabo neutro aps defecao; Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; Agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.

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Corrimento Vaginal
Um aumento do fluxo comum na gestao; Usar creme vaginal somente com diagnstico confirmado de infeco vaginal; Agendar consulta mdica se ocorrer fluxo amarelado, esverdeado ou com odor ftido e caso haja prurido.

Queixas Urinrias
Explicar que o aumento do nmero de mices comum no nicio e final da gestao, devido ao crescimento do tero e compresso da bexiga; Fazer exame de urina em caso de dor ao urinar, hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre.

Falta de Ar e Dificuldade para Respirar


Esses sintomas so freqentes na gestao em decorrncia do aumento do tero ou ansiedade da gestante; Recomendar repouso em decbito lateral; Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias; Estar atento a outros sintomas associados e achados no exame cardiopulmonar.

Dor nas Mamas


Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar qualquer alterao no exame das mamas.

Dor Lombar Dores nas Costas


Correo de postura ao sentar-se e ao andar; Usar sapatos com saltos baixos e confortveis; Aplicao de calor local; Eventualmente, usar analgsico por tempo limitado.

Cefalia Dor de Cabea


Orientao: Afastar hipertenso e pr-eclmpsia (se tiver mais de 24 semanas de gestao); Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores.

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Sangramento nas Gengivas


Recomendar uso de escovas macias e massagem nas gengivas; Agendar atendimento odontolgico.

Varizes
No permanecer muito tempo de p ou sentada; Repousar (20 minutos) vrias vezes ao dia com as pernas elevadas; No usar roupas muito justas e nem ligas nas pernas e se possvel utilizar meia-cala elstica para gestante.

Cimbras
Fazer massagens e calor local; Evitar excesso de exerccios fsicos.

Cloasma Gravdico
Comuns na gravidez; Evitar exposio direta ao sol; Usar fotoprotetores.

Estrias
So resultados da distenso dos tecidos e no existe um mtodo realmente eficaz de preveno; No nicio, so arroxeadas e, com o tempo, da cor da pele; Pode-se fazer massagens com substncias oleosas, porm os resultados so incertos.

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1.5.2 Alimentao Nutrio


A evoluo de uma gestao influenciada por fatores como: idade da gestante, intervalo interpartal, estado nutricional pr-gestacional e ganho de peso durante a gestao. Sabe-se que existe forte correlao entre o peso materno e o estado nutricional do feto. Dficit nutricional na pr-gestao ou ganho insuficiente de peso durante a gestao esto relacionados a maior risco de prematuridade e bebs pequenos para a idade gestacional (PIG); Em contrapartida o sobrepeso pr-gestacional ou ganho de peso excessivo durante a gestao relacionamse a maior incidncia de doena hipertensiva especfica da gestao, diabetes gestacional e macrossomia fetal. Um aumento das necessidades nutricionais ocorre durante a gravidez em funo do desenvolvimento do feto e formao de estruturas maternas (placenta, tero, glndulas mamrias e sangue). As recomendaes utilizadas (RDA, 1989) para aporte calrico so: A adio de 300 calorias dieta normal no 2 e 3 trimestres da gestao; Para mulheres que iniciam a gravidez com baixo peso ou gestantes adolescentes (at quatro anos aps a menarca), iniciar o acrscimo j no primeiro trimestre; Para as mulheres que iniciam a gravidez com sobrepeso ou obesidade, nenhum aumento calrico recomendado. As recomendaes quanto ao ganho de peso podem basear-se em vrios critrios como o IMC prgestacional. Porm, cabe aos profissionais especficos acompanhar a evoluo da gestante para, se necessrio, modificar as orientaes dietticas. Algumas alteraes fisiolgicas interferem, de forma especial, na alimentao da gestante. O aumento do volume de sangue e de clulas sangneas provoca a anemia fisiolgica da gravidez. Porm, existem recomendaes da OMS para a suplementao medicamentosa desse nutriente devido aos prejuzos que sua deficincia traz. A orientao dietoterpica tambm de grande importncia: Consumir com regularidade carnes, aves, peixes; Consumir leguminosas (feijo, lentilha, gro-de-bico, soja) e folhas verde-escuras junto com fontes de vitamina C (laranja, limo, goiaba, acerola); Evitar o consumo de chs pretos, caf junto com refeies ricas em ferro, pois o clcio e a cafena prejudicam a absoro desse nutriente.

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Outro nutriente cuja suplementao medicamentosa prvia gravidez ou no nicio dela indicada o cido flico, fundamental para a formao do sistema nervoso fetal. As fontes alimentares so: gros integrais, leguminosas, folhas verde-escuras, suco de laranja. A suplementao desses e outros nutrientes pode tambm ser indicada em casos de gestantes vegetarianas, fumantes e em gestaes gemelares. Uma alimentao balanceada permite que as recomendaes dirias dos demais nutrientes sejam atingidas por gestantes saudveis. Ateno especial deve ser dada ao clcio (leite e derivados, produtos base de soja, couve, brcolis, agrio) e vitamina A (vegetais e frutas amarelas e alaranjadas).

Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN


Tendo em vista a complexidade da ateno sade de gestante, essencial a monitorizao constante e efetiva de seu estado nutricional e o SISVAN exerce esse papel; A partir das informaes contnuas da situao nutricional que ele fornece, possvel embasar propostas de interveno direcionadas a alterar ou melhorar a sade da populao em questo.

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1.5.3 Aleitamento Materno


Para ter sucesso no aleitamento materno, a mulher precisa querer amamentar, estar segura e acreditar que capaz de realizar esta tarefa; Este um momento propcio para que ocorram as atividades educativas, pois a gestante est aberta a receber informaes para compreender melhor as mudanas que ocorrero em seu corpo neste perodo; Orientada, preparada e estimulada, a mulher se torna mais tranqila para realizar junto com seu filho o processo da lactao.

Grupos de Gestantes
Esses grupos devem ser realizados de maneira informal e oferecer informaes importantes e objetivas, de acordo com o interesse das gestantes, propiciar a troca de experincias e contar sempre com a participao de uma equipe multiprofissional. Sugestes de alguns temas a serem abordados: Importncia do pr-natal; Aleitamento materno vantagens e manejo da amamentao (anatomia da mama e fisiologia da lactao; posicionamento e pega correta; durao das mamadas e os tipos de leite; ordenha manual e banco de leite humano); direitos da me que amamenta; aconselhamento em aleitamento materno; Trabalho de parto, parto e puerprio; Cuidados com o recm-nascido; Planejamento familiar. A orientao normalmente inclui os seguintes componentes, que devem ser considerados separadamente: Informaes sobre as vantagens do aleitamento materno para motivar mulheres a amamentar; Educao sobre a tcnica de amamentao para aquisio de habilidades e autoconfiana; Exame fsico das mamas e preparao dos mamilos. importante o uso de materiais educativos nestes grupos. Informar s mes sobre as vantagens do aleitamento materno pode influenciar aquelas que ainda no se decidiram, ou as que ainda no tomaram uma deciso final. Mas aumentar o apoio social a forma mais eficiente de facilitar a opo da mulher pelo aleitamento materno e fazer com que ela mantenha tal opo. Para isso se faz necessrio incluso do parceiro, me, amiga nas atividades educativas.

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Pr-Natal
Durante o pr-natal, as mamas devem ser sempre examinadas. A primeira consulta muito importante para a coleta de dados e a investigao da histria, o conhecimento e o desejo de amamentar da gestante. Em muitas comunidades onde a amamentao comum, norma, no h necessidade de motivar as mulheres a escolher o aleitamento, o principal benefcio da preparao pr-natal ajud-las a otimizar o aleitamento materno e evitar dificuldades. Estudos mostram que no existem fundamentos para a realizao de exerccios nos mamilos durante a gestao e no h indicao para exames de rotina das mamas com esse propsito. A preparao pr-natal pode apresentar um importante efeito na amamentao, principalmente se orientar as mulheres sobre as tcnicas de aleitamento e fortalecer a autoconfiana da me para que ela sinta maior segurana no ato de amamentar. Em relao aos mamilos invertidos, a protratilidade aumenta com a aproximao do parto, e ajudar a posicionar corretamente o recm-nascido no peito logo no ps-parto, mostra-se como uma tcnica mais eficiente que as intervenes durante o pr-natal.

Orientaes Dietticas Vlidas para as Lactantes


Ingerir bastante lquido durante o dia, principalmente nos intervalos das refeies; Evitar o excesso de caf, chs pretos, chocolates e alimentos com corantes, bem como de temperos com odor forte (alho, cebola); Consumir peixe de 2 a 3 vezes por semana; No fumar nem fazer uso de bebidas alcolicas; No tomar medicamentos sem orientao mdica, pois algumas drogas podem ser transmitidas ao leite.

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1.5.4 Vacinao Antitetnica


A imunizao realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (DT) ou, na falta desta, com toxide tetnico (TT).

Gestante No Vacinada
O esquema bsico consta de 3 doses, a saber: 1 dose: at 4 ms (precoce) e as seguintes com intervalo de at 60 dias entre elas; 2 dose: at o 6 ms; 3 dose: at o 8 ms; A ltima dose deve ser aplicada at 20 dias antes da data do parto.

Gestante Vacinada
Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra ttano (DPT, DT ou TT) devem ser aplicadas mais 1 ou 2 doses de vacinas DT ou TT para completar o esquema de 3 doses.

Reforos
De 10 em 10 anos. Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gestao pelo menos cinco anos depois da ltima dose.

Efeitos Adversos Mais Comuns


Dor, calor, vermelhido, endurecimento local e febre.

Contra-Indicao
Reao anafiltica, muito rara seguindo-se aplicao da dose anterior.

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1.5.5 Sade Bucal


1 Trimestre
Primeira Consulta Odontolgica
Realizar anamnese e preencher a ficha clnica: Avaliao geral da paciente histria mdica e odontolgica; Exame clnico levantamento das necessidades de tratamento odontolgico. Planejar o tratamento a ser realizado; Instituir as aes para higiene bucal: Esclarecer sobre a placa bacteriana, doena crie dental (consumo de acares), gengivite (sangramento gengival) e doena periodontal; Explicar a importncia da escovao dentria, uso de dentifrcio com flor, uso do fio dental na preveno e tratamento da crie e doena periodontal; Enfatizar a importncia dos cuidados dirios que devem ser realizados em casa. Referenciar a paciente para equipe do PSF.

Educao em Sade Bucal


Recomendar o uso inteligente do acar: Restrio do nmero de exposies sacarose e aumento do intervalo de exposio. Enfatizar a importncia dos cuidados dirios que devem ser realizados em casa: O ideal que a boca e os dentes sejam limpos aps cada refeio; importante que a limpeza seja bem feita, principalmente antes de dormir; Se houver algum sangramento na gengiva, a limpeza dever se feita com melhor ateno e a gestante dever procurar a ajuda do dentista. Ensinar metodicamente: escovao, uso do fio dental e auto-exame da boca.

Escovao
Todas as superfcies acessveis dos dentes devem ser escovadas; Para que todos os dentes sejam escovados e nenhum esquecido, aconselhvel seguir sempre a mesma seqncia de escovao; A qualidade da escovao mais importante que o nmero de vezes que se escova os dentes; As faces externas e internas dos dentes devem ser escovadas no sentido da gengiva para os dentes; Nas superfcies oclusais (onde mastigamos), a boca deve permanecer aberta, e realizar um movimento de vai-e-vem horizontal; A lngua deve ser cuidadosamente escovada.

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Uso do Fio ou Fita Dental


O fio dental deve ser introduzido entre os dentes atravessando o ponto de contato com um ligeiro movimento de serra; Em seguida penetrar suavemente no sulco gengival, seguindo a curvatura das superfcies laterais dos dentes, onde as cerdas das escovas no alcanam, passando o fio sobre a superfcie dos dentes de um lado e do outro.

Auto-Exame da Boca
Tem por finalidade identificar leses precursoras do cncer de boca, uma doena curvel se diagnosticada logo no seu nicio: Em ambiente bem iluminado e diante do espelho; Remover as prteses dentrias; Procurar por manchas brancas ou vermelhas na boca, lngua e lbios, feridas que no cicatrizam, reas dormentes, endurecimentos, caroos; Se encontrar algum desses sinais, o dentista deve ser procurado imediatamente.

Orientao para Escovao em Escovdromos:


Em frente a um espelho e com boa iluminao, pedir paciente que examine sua boca; Aplicar uma soluo evidenciadora de placa em todas as superfcies dentrias, pedir paciente que enxge a boca e visualize os locais corados, chamando a ateno para a juno dentogengival; Sob a superviso do profissional, a paciente realiza a escovao, faz o uso do fio dental e realiza o autoexame.

Urgncia Odontolgica
As urgncias odontolgicas devem ser cuidadas assim que aconteam, para aliviar a dor e tratar qualquer infeco.

Ateno:
Evitar tomadas radiogrficas; Fazer uso de medicamentos conforme medicao preconizada.

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2 Trimestre
Procedimentos Clnicos Odontolgicos de Ateno Bsica
Adequao do meio bucal: Escariao e selamento de cavidade com aplicao de ionmero de vidro; Eliminao de irritantes locais (prteses traumticas, restauraes defeituosas). Raspagem, alisamento e polimento; Programa de higiene bucal: Esclarecer sobre a placa bacteriana, doena crie dental, gengivite e doena periodontal; Explicar a importncia da higiene bucal na preveno e tratamento da crie e doena periodontal; Enfatizar o controle de placa bacteriana em domicilio com uso de escova dental, pasta de dentes contendo flor, fio dental.

Educao em Sade Bucal


Introduzir a educao em sade bucal do beb; Observar os pontos de importncia da amamentao em relao sade bucal: A amamentao prepara a criana para a mastigao; Durante a amamentao aprende-se respirar corretamente pelo nariz; responsvel inicial no crescimento harmonioso da face e dentio. Conscientizar para importncia dos dentes decduos, remoo e controle dos fatores de risco para crie dentria; Esclarecer sobre a transmissibilidade da doena crie: A doena crie contagiosa e transmissvel. Esclarecer que a sade bucal da me e/ou responsvel pelo beb tem relao com a sade bucal da criana; Recomendar o uso inteligente do acar; Explicar a importncia da escovao dentria, uso do fio dental, uso de dentifrcio com flor na preveno e tratamento da doena crie e doena periodontal; Enfatizar a importncia dos cuidados dirios que devem ser realizados em casa; Ensinar metodicamente escovao, uso do fio dental e auto-exame.

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Urgncia Odontolgica
As urgncias odontolgicas devem ser cuidadas assim que aconteam, para aliviar a dor e tratar qualquer infeco.

Ateno:
Evitar tomadas radiogrficas; Fazer uso de medicamentos conforme medicao preconizada.

Orientaes Gerais para Atendimento Clnico Odontolgico


Evitar sesses de tratamento prolongadas; Observar a posio da paciente na cadeira odontolgica: permitir que a paciente mude de posio, reclinar ligeiramente a paciente para o lado esquerdo, principalmente a partir do 6 ms. A posio totalmente reclinada deve ser evitada. Radiografias: Devem ser evitadas durante a gravidez, especialmente no 1 trimestre. Quando existir uma real necessidade para diagnstico e tratamento, fazer uso de avental de chumbo, filmes ultra-rpidos e evitar erros tcnicos na tomada da radiografia e processamento do filme. Anestesia local: Todos os anestsicos locais atravessam a placenta, so lipossolveis. A soluo anestesia local de maior segurana a lidocana a 2% com adrenalina 1:100.000, no mximo 2 tubetes (3,6 ml), com aspirao prvia e injeo lenta; prudente evitar o uso de prilocaina e felipressina (agentes vasoconstritor). Medicamentos: Devem ser evitados e, quando necessrios, devem ser selecionados, conforme medicao preconizada; A grande maioria atravessa a placenta por difuso passiva (anestsicos locais, tranqilizantes, analgsicos, anti-inflamatrios, antibiticos); A escolha de medicao tambm dever ser cuidadosa durante o perodo de lactao; Exodontias no so contra-indicadas, sendo realizadas, porm, com devidas precaues; Remoo cirrgica de leses periodontais massas em forma de tumor- deve ser indicada quando existie interferncia com a mastigao, dor ou esttica (a paciente deseja remover), seguida de raspagem e alisamento da superfcie do dente.

3 Trimestre
Educao em Sade Bucal
Dar continuidade educao para sade bucal do beb: Conscientizar para importncia dos dentes decduos, remoo e controle dos fatores de risco para crie dentria;

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Esclarecer sobre a transmissibilidade da doena crie. Orientar sobre a contaminao do beb; No usar utenslios do beb (pratos, copos, talheres, etc); No assoprar os alimentos antes de os dar ao beb; No colocar na boca chupeta, bico ou brinquedo que o beb estiver usando; Evitar beijar o beb na boca. Esclarecer sobre a crie de mamadeira: Dieta mole e adocicada aumenta o risco de crie; Resduos alimentares que permanecem na boca do beb serviro de substrato, ou seja, de alimento para as bactrias causadoras da crie dental. Orientar para a limpeza da cavidade oral do beb: Deve ser iniciado, o mais cedo possvel, antes da erupo dentria; indispensvel noite, aps a ltima mamada; Deve ser realizada aps o beb se alimentar, ingerir xaropes e medicamentos que sejam adoados; Enrolar a ponta da fralda ou de uma gaze em torno do dedo e molhe em gua filtrada ou fervida; A parte interna da boca e a lngua e esfregar os dentes (todas as superfcies) quando j estiverem presentes; Limpar todos os dentes e todas as suas superfcies; A escova de dente com cerdas extra-macias e cabea bem pequena (prpria para crianas) poder ser introduzida a partir do primeiro dente. Esclarecer que a sade bucal da me e responsvel pelo beb tm relao com a sade bucal da criana: Recomendar o uso inteligente do acar: Explicar a importncia da escovao dentria, uso do fio dental, uso de dentifrcio com flor na preveno e tratamento da doena crie e doena periodontal; Enfatizar a importncia dos cuidados dirios que devem ser realizados em casa; Ensinar metodicamente escovao, uso do fio dental e auto-exame. Fazer acompanhamento da higiene bucal atravs da equipe do PSF (controle da placa bacteriana supervisionada).

Urgncia Odontolgica
As urgncias odontolgicas devem ser cuidadas assim que acontecem, para aliviar a dor e tratar qualquer infeco.

Ateno:
Evitar tomadas radiogrficas; Fazer uso de medicamentos conforme medicao preconizada.

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II. O Parto
A parturiente deve ser acolhida na maternidade a que foi vinculada para o parto e deve ser preenchida a ficha de internao perinatal; Deve ser avaliado o seu grau de risco, atravs da anlise dos dados do Carto Gestante e do exame clnico-obsttrico; Caso no seja internada por falta de vaga ou porque necessite de assistncia em maternidade de maior complexidade, a paciente deve ser transferida de forma responsvel, aps contato com a central de regulao ou diretamente com a outra maternidade; A parturiente no deve ser encaminhada para outra maternidade sem a garantia de que ser internada; Caso a gestante no tenha exames pr-natais, devem ser solicitados, admisso, os seguintes exames: classificao sangunea e fator Rh e VDRL; Aps aconselhamento e o consentimento da paciente, solicitar o teste rpido para HIV; Em pacientes HIV +, deve ser realizada a profilaxia da transmisso vertical do HIV, atravs do uso de AZT injetvel durante o trabalho de parto e AZT xarope no recm nascido; Toda mulher internada para assistncia ao parto ou ao abortamento deve realizar o VDRL; Todos os dados clnicos da paciente devem ser anotados no pronturio (ficha perinatal e folha de evoluo); O acompanhamento da evoluo do trabalho de parto deve ser feito atravs do PARTOGRAMA; obrigatria a presena de pediatra na sala de parto; Deve ser permitida a presena de acompanhante para a parturiente durante o trabalho de parto; Devem ser respeitados os direitos da paciente, resgatando o seu papel como protagonista do seu trabalho de parto: permitir-lhe a escolha da posio, o uso ou no de procedimentos como enteroclisma e tricotomia; A parturiente deve ser tratada com respeito, ser informada sobre os procedimentos a que ser submetida e ser esclarecida nas suas dvidas; Devem ser evitadas intervenes desnecessrias que impeam a autonomia da mulher ou lhe causem desconforto; No momento da alta, o Carto da Gestante deve ser adequadamente preenchido nos campos de parto e recm-nascido; Papel da equipe do PSF: vigilncia sobre a gestante e recm-nascido.

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Condies Mnimas para a Maternidade ou Hospital Realizar o Parto


Aparelho de Fototerapia Billispot (2 p/ cada 10 leitos); Ar comprimido (canalizado ou bala); Aspirador porttil; Auxiliar de enfermagem 24 horas (exclusivo para o berrio); Bero calor radiante na sala de parto (normal e cirrgico); Capacete de oxignio tamanho pequeno, mdio e grande; Glicosmetro; Incubadora de transporte; Laringoscpio com lmina tamanho adulto; Laringoscpio peditrico lmina reta: tamanho 0 e I; Mscara de silicone: tamanhos: 00, 01, 02, 03; Medicamentos de reanimao (soro fisiolgico, bicarbonato de sdio 8,4%), gluconato de clcio 10% gua destilada, adrenalina, narcan ampolas; Oxignio (canalizado ou bala); Oxmetro de pulso no hospital; Reanimador adulto com reservatrio de oxignio; Reanimador neonatal e peditrico com reservatrio de oxignio; Sistema CPAP nasal com umidificador; Tubos endotraqueais n 2; 2,5; 3; 3,5 e 4 e adulto; Um detector batimentos cardiofetal eltrico; Um nebulizador (cada leito); Unidade de reanimao neonatal; Pediatria 24 horas; Enfermeiro para hospital; Material para reanimao neonatal deve estar disponvel no Centro Obsttrico e no Berrio; Material para reanimao adulto deve estar disponvel no Centro Obsttrico e na Enfermaria.

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III. O Puerprio
Aps o parto, o beb deve ser colocado sobre a me para o contato precoce e suco no seio; A me e o recm-nascido devem ficar no alojamento conjunto; Purperas Rh- com recm-nascidos Rh+ devem receber a imunoglobulina anti Rh, nas primeiras 72 horas; O profissional deve preencher a ficha perinatal e o Carto da Gestante com dados do parto e do recm-nascido; Ao receber alta, as purperas devem ser orientadas sobre: Cuidados corporais; Sinais de complicaes como febre, hemorragia e infeco; Aleitamento materno; Importncia das consultas puerperais; Importncia das consultas de controle do recm-nascido.

3.1 As Consultas Puerperais


Devem ser realizadas nas Unidades Bsicas de Sade: a primeira entre 7 e 10 dias e a segunda entre 30 e 40 dias; Quando a gestao foi de risco habitual, a consulta pode ser realizada pelo mdico generalista ou pela enfermeira da equipe do PSF; Se a gestao foi de alto risco, a consulta deve ser realizada no servio de referncia; Na primeira consulta (puerprio precoce) deve-se: Realizar exame clnico-ginecolgico; Avaliar as condies maternas e detectar possveis complicaes puerperais; Fazer o controle das patologias manifestadas durante a gestao (sndrome hipertensiva, anemia, etc); Averiguar se a amamentao ocorre normalmente e incentivar a sua continuidade, fornecendo orientaes; Vacinar a purpera contra Rubola, se ela for susceptvel.

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Na consulta puerperal tardia deve-se: Realizar exame clnico-ginecolgico completo; Avaliar as condies maternas; Averiguar se a amamentao ocorre normalmente; Completar as doses de vacina antitetnica, se necessrio; Prescrever o mtodo de planejamento familiar escolhido pela paciente.

3.2 A Preveno do Cncer de Mama


O cncer de mama ocupa o 1 lugar em incidncia e o 1 lugar em mortalidade por cncer nas mulheres do Estado de Minas Gerais. 80% das cirurgias para o tratamento do cncer de mama realizadas no ano de 2002 foram cirurgias mutilantes: mastectomias radicais, do que se conclui que o diagnstico foi tardio, que as mesmas no realizaram o auto-exame das mamas, no foram submetidas ao exame clnico das mamas e, tampouco, mamografia; Portanto, todas as gestantes devem receber orientaes sobre as tcnicas de realizao do auto-exame das mamas e devem ser submetidas ao exame clnico das mamas pelo mdico responsvel ou enfermeira habilitada, preferencialmente na primeira consulta de pr-natal e nas subseqentes, quando necessrio; As pacientes com alteraes no exame clnico das mamas devem ser encaminhadas ao mdico especialista ginecologista, para esclarecimento diagnstico atravs de puno aspirativa por agulha fina ou mamografia.

O Auto-Exame
O auto-exame deve ser praticado todo ms, sempre na mesma poca, entre o 7 e o 10 dia do ciclo, contando a partir do 1 dia da menstruao. Para as mulheres que no menstruam, o auto-exame deve ser realizado em um dia fixo do ms, escolhido por ela mesma. Tcnicas: VISUAL: verifique diante do espelho se ocorreu alguma alterao no formato das mamas, dos mamilos ou arolas. INSPEO DINMICA: diante do espelho, levante os braos acima da cabea e depois os abaixe, comprimindo a cintura fortemente. Verifique se ocorreu algum inchao, depresso na pele ou alterao nos mamilos. PALPAO: deitada ou na hora do banho, coloque a mo direita atrs da cabea e com a outra mo pressione suavemente a mama direita, usando os dedos indicadores, mdios e anular esticados, at cobrir toda a superfcie da mama, fazendo movimentos circulares, como se estivesse espalhando o seio sobre o trax. Faa o mesmo com a mama esquerda e procure saber se a regio apresenta algum ndulo. AVALIAO DO MAMILO: na preveno do cncer de mama, importante examin-los cuidadosamente. Aperte suavemente o mamilo de cada seio (use os dedos polegar e indicador) e verifique se h alguma secreo. Se houver e ela for abundante ou sanguinolenta, procure seu mdico imediatamente.

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A Mamografia
A mamografia deve ser solicitada quando houver alterao no exame clnico, somente aps a paciente ter sido avaliada pelo especialista ginecologista; A mamografia de triagem (screening) s deve ser realizada a partir dos 50 anos, at 69 anos; Deve ser realizada como triagem a partir dos 40 anos, nas pacientes de risco para cncer de mama: pacientes com parentes de 1 grau com cncer de mama ou bipsia prvia mostrando hiperplasia atpica.

3.3 A Preveno do Cncer de Colo Uterino


O cncer de colo uterino ocupa o 2 lugar em incidncia e o 4 lugar em mortalidade por cncer nas mulheres do Estado de Minas Gerais. Apresenta uma fase pr-clnica longa, permitindo que o mesmo possa ser diagnosticado antes de se tomar invasivo e, assim, ser prevenido. A coleta do exame de citologia onctica permite o diagnstico das leses pr-malignas e malignas do colo uterino. Alm disso, permite o diagnstico de infeces vaginais, que se tornam agravos sade maternofetal, se tratadas no pr-natal. O pr-natal representa um momento importante na vida da mulher, momento em que essa deve buscar orientao de um profissional de sade, momento ento propcio para a coleta de exame de citologia onctica do colo uterino. Portanto, o exame de citologia onctica do colo uterino deve ser colhido em todas as mulheres, na sua 1 consulta de pr-natal, independente da faixa etria e do perodo em que o ltimo exame foi realizado.

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A Coleta do Exame Citolgico de Papanicolaou


Cuidados a serem verificados antes da coleta:
Em relao mulher: Verificar se no usou duchas ou medicamentos intravaginais nas ltimas 48 horas; Verificar se no teve relao sexual nas ltimas 24 horas; Verificar se no est no perodo menstrual. Em relao ao material necessrio para a coleta: Lmina com extremidade fosca; Esptula; Escovinha; Espculo; Luvas; Soluo fixadora: spray (citofix) ou frasco contendo lcool a 50%; Caixa porta-lmina; Lpis grafite. Preenchimento do formulrio padro com os dados essenciais: Nome completo da mulher; Data do nascimento; Nome completo da me; Endereo completo; Dados clnicos. Identificao da lmina e do frasco: Limpar a lmina e escrever com lpis grafite na regio fosca as iniciais do nome da mulher e o nmero do frasco; Na caixa porta-lmina, escrever a lpis os dados referentes mulher. A coleta do material: Coleta da ectocrvice: apoiar a esptula de Ayres no orifcio externo do canal cervical e realizar um movimento de rotao de 360 graus para que toda a superfcie do colo seja raspada e representada na lmina; Coleta da endocrvice: introduzir a escovinha no orifcio externo e fazer um movimento de 360 graus acompanhando toda a superfcie interna do canal.

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Confeco do esfregao em uma nica lmina: Ectocervical: distender o material coletado da superfcie externa do colo, de maneira uniforme, no sentido transversal, prximo regio fosca; Endocervical: colocar o material coletado de dentro do canal na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal. Fixao imediata do esfregao: Borrifar a lmina com spray fixador a uma distncia de 10cm da lmina e coloc-la na caixa para o transporte. Preenchimento dos dados clnicos da coleta: No se esquecer de prestar a orientao adequada e deixar claro a importncia do retorno. Encaminhamento do material: Encaminhar a requisio do exame, juntamente com o material a ser examinado, para o laboratrio. Confeccionar uma relao nominal dos exames realizados e enviar tambm ao laboratrio, para controle. Controle dos exames alterados: As mulheres com exames alterados, que no retornam Unidade de Sade, devem ser procuradas e alertadas. Criar um livro de registro que contemple as informaes de referncia das pacientes listadas para acompanhamento dos casos detectados; Ateno! Um resultado de exame satisfatrio depende: Do preenchimento do formulrio padro de coleta; Da identificao da lmina e do frasco; Da coleta com material adequado, representativo de todo o colo uterino; De fixao adequada; Do conhecimento da terminologia citolgica utilizada.

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IV. A Organizao da Assistncia


4.1 Competncia da Unidade de Sade
A Unidade de Sade deve ser a porta de entrada da gestante para o sistema de sade; o ponto de ateno estratgico e tem como atributos: garantir a acessibilidade, responsabilizando-se pelos problemas de sade das gestantes do seu territrio e o monitoramento dos mesmos.

4.1.1 Responsabilidades da Equipe de Sade


Responsabilidade e Aes Estratgicas Mnimas de Ateno Bsica a Gestante e Purperas
RESPONSABILIDADES PR NATAL ATIVIDADES Realizar o diagnstico de gravidez; Captar a gestante no 1 trimestre; Realizar consultas mdicas e de enfermagem; Solicitar os exames laboratoriais; Garantir os medicamentos bsicos; Classificar o risco gestacional desde a 1 consulta; Monitorar as gestantes de alto risco; Realizar as atividades educativas; Viabilizar a visita da gestante maternidade; Alimentar e analisar os sistemas de informao. PREVENO DO CNCER De COLO UTERINO Realizar o rastreamento do cncer de colo uterino; Coletar o material para citologia onctica; Alimentar e analisar os sistemas de informao. PREVENO DO CNCER DE MAMA Realizar o rastreamento do cncer de mama; Realizar o exame clnico das mamas; Orientar o auto-exame das mamas; Alimentar e analisar os sistemas de informao. PUERPRIO Realizar as consultas puerperais precoce e tardia; Encaminhar para o planejamento familiar.

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Atribuies dos Profissionais de Sade


Assistncia ao Pr-Natal e Puerprio

ATRIBUIES Captao precoce da gestante Diagnstico de gravidez Consultas de pr-natal Classificao de risco gestacional Solicitao de exames laboratoriais preconizados no Protocolo Informao / orientao em sade Solicitaes de exames complementares Prescrio de medicamentos Indicao de vacinao com Antitetnica Visita domiciliar Registro no Carto da Gestante e ficha perinatal Consultas puerperais

PROFISSIONAIS Equipe de sade, com nfase para o ACS Mdico, enfermeiro Mdico, enfermeiro Mdico, enfermeiro Mdico, enfermeiro

Equipe de sade Mdico Mdico Mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem Equipe de sade Equipe de sade

Mdico, enfermeiro

PREVENO DO CNCER DE COLO UTERINO E MAMA Captao da Clientela Informao sobre sade Colheita de citologia onctica Exame clnico de mamas (ECM) Entrega de resultados de exames Encaminhamento para o segundo nvel de ateno Equipe de sade Equipe de sade Mdico, enfermeiro Mdico, enfermeiro Mdico, enfermeiro, com reviso em conjunto dos resultados Mdico

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4.1.2 Cuidados Bsicos para o Pr-Natal e Puerprio


Captao para o Pr-Natal
Realizar a inscrio da gestante pelo mdico ou enfermeira; Abrir o pronturio da gestante; Preencher o Carto da Gestante; Preencher a Ficha de Cadastramento da Gestante; Agendar a consulta de pr-natal; Orientar sobre a maternidade onde possivelmente ocorrer o parto; Solicitar exames laboratoriais.

Consultas Mdicas
Realizar anamnese, exame clnico e obsttrico; Analisar o resultado dos exames laboratoriais; Avaliar o risco gestacional; Anotar: idade gestacional, exames laboratoriais, PA, peso, estatura, AU, situao e apresentao fetal, ausculta dos batimentos fetais; Preencher: grfico da AU, carto, pronturio; Orientar: preparo das mamas, incentivo ao aleitamento materno; Avaliar e orientar quanto imunizao antitetnica.

Consulta de Enfermagem
Realizar anamnese, exame clnico e obsttrico; Anotar: idade gestacional, exames laboratoriais, PA, peso, estatura, AU, situao e apresentao fetal, ausculta dos batimentos fetais; Preencher: grfico da AU, carto, pronturio; Orientar: preparo das mamas, incentivo ao aleitamento materno; Avaliar e orientar quanto imunizao antitetnica.

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Atendimento de Enfermagem
Aplicar a vacina antitetnica; Coletar os exames laboratoriais; Realizar os procedimentos solicitados na consulta mdica ou de enfermagem; Realizar as aes educativas; Acompanhar as gestantes na visita maternidade; Realizar a busca ativa das gestantes faltosas; Preencher os registros necessrios.

Atendimento pelo Agente Comunitrio de Sade


Captar precocemente as gestantes para o pr-natal; Realizar visita domiciliar para monitoramento das gestantes; Realizar as aes educativas; Realizar a busca ativa das faltosas.

Encaminhamento para Servio de Referncia


Encaminhar as gestantes consulta especializada, caso apresentem intercorrncias; Encaminhar a gestante de alto risco para o servio de referncia; Encaminhar as gestantes em situao de emergncia sangramento, ruptura da bolsa amnitica, trabalho de parto prematuro, hipertenso grave, entre outras; Orientar as gestantes a levarem o carto nas consultas especializadas ou internamento.

Atendimento em Sade Bucal


Realizar aes educativas em sade bucal; Realizar atendimento clnico odontolgico, de acordo com a necessidade da gestante; Realizar o atendimento s urgncias/emergncias em odontologia.

Consulta Puerperal
Realizar 2 consultas puerperais a primeira consulta at 10 dias aps parto e a segunda, at 40 dias aps parto; Nas consultas detectar e tratar as complicaes puerperais, incentivar o aleitamento materno, avaliar o risco reprodutivo, inscrever as mulheres com risco reprodutivo no planejamento familiar, reforar as orientaes sobre o aleitamento materno.

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Coordenao
A coordenao da equipe de sade da famlia deve garantir as seguintes atividades: Reunies semanais com a equipe para avaliar avanos, dificuldades e encaminhamentos em geral; Treinamento e acompanhamento das aes desenvolvidas pela auxiliares de enfermagem; Treinamento e acompanhamento das aes desenvolvidas pelos agentes comunitrios de sade; Fechamento do Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB; Participao em reunies com a Secretria Municipal de Sade e/ou Coordenao Municipal do PACS/PSF; Promover oportunidades de capacitao da equipe de PSF, estimulando o estudo de caso e a troca de experincias; Manter a logstica de medicamentos e outros insumos necessrios ao funcionamento da equipe; Promover avaliao peridica do impacto das aes do PSF com relao qualidade de vida e sade da populao adscrita.

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4.2 Competncia da Maternidade na Assistncia Gestante de Risco Habitual


Acolher a gestante quando apresentar qualquer intercorrncia ou no momento do parto; Avaliar o grau de risco gestacional; Solicitar os exames necessrios, conforme o estabelecido no Protocolo; Permitir a presena de acompanhante para a parturiente durante o trabalho de parto; Monitorar a evoluo do trabalho de parto, realizando os registros no partograma; Adotar as recomendaes para o parto humanizado, evitando os procedimentos desnecessrios que tragam desconforto ou reduo da autonomia parturiente; Garantir a presena de pediatra na sala de parto; Viabilizar o alojamento conjunto; Realizar os cuidados necessrios tanto para a me quanto para o beb; Realizar as aes de educao em sade, enfatizando o aleitamento materno e os cuidados com o beb; Realizar os registros necessrios no pronturio, Carto da Gestante, entre outros.

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V. Sistema de Informao
O sistema de informao deve possibilitar o gerenciamento da ateno sade, atravs do monitoramento do atendimento da mulher e da criana ao longo de toda a rede e da retro-alimentao das equipes de sade, atravs de um processo dinmico de comunicao; Para viabilizar o monitoramento, de fundamental importncia que durante o pr-natal, parto e puerprio, o profissional preencha adequadamente os formulrios de informao:

a gestante recebe o nmero do SISPRENATAL Ficha de cadastramento no SISPRENATAL a gestante recebe a informao da maternidade/hospital de referncia identificao da gestante PR-NATAL n do Sisprenatal Carto da gestante agendamento de consultas dados da histria clnica dados do exame fsico resultados de exames laboratoriais Ficha da histria clnica perinatal Ficha de atendimento dirio do SISPRENATAL Ficha de Internao neonatal PARTO Partograma Carto da Gestante dados sobre o parto dados sobre o recm-nascido

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5.1 Os Sistemas Informatizados do Ministrio da Sade


importante destacar os sistemas informatizados do Ministrio da Sade como fontes para informaes:

SIAB
O Sistema de Informao da Ateno Bsica fornece o nmero e percentual de: Gestantes cadastradas no servio; Gestantes acompanhadas pelo agente de sade; Gestantes com consulta (mdica ou de enfermagem) em dia; Gestantes que iniciaram o pr-natal no 1 trimestre; Gestantes abaixo dos 20 anos; Gestantes com vacinao antitetnica em dia.

SINASC
Este sistema disponibiliza o nmero e percentual de: Gestantes, por nmero de consultas realizadas; Parturientes, por faixa etria; Parturientes, por nmero de filhos; Partos por local do parto; Partos por tipo de parto; Nascidos vivos; Nascidos vivos de baixo peso (< 2.500 g)

SISPRENATAL
Este sistema possibilita a anlise de indicadores de processo e resultado: INDICADORES DE PROCESSSO Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a 1 consulta at o 4 ms; Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 consultas de pr-natal; Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 consultas de pr-natal e a consulta de puerprio; Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 consultas de pr-natal e todos os exames bsicos; Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos; Percentual de gestantes inscritas que receberam dose imunizante da vacina antitetnica, no mnimo 02 doses durante o pr-natal; Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a dose imunizante da vacina antitetnica.

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INDICADORES DE RESULTADO Percentual de recm-nascidos com diagnstico de sfilis congnita em relao ao total de recm-nascidos vivos do municpio; Percentual de recm-nascidos com ttano neonatal, em relao ao total de recm-nascidos vivos do municpio.

Atravs do cruzamento dos dados, pode-se obter indicadores que podem medir o impacto das aes realizadas: Coeficiente de incidncia de sfilis congnita no municpio, comparando com o ano anterior; Coeficiente de incidncia de ttano neonatal no municpio, comparando com o ano anterior; Razo de mortalidade materna no municpio, comparando com o ano anterior; Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no municpio, comparando com o ano anterior; Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no municpio, comparando com o ano anterior; Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio, comparando com o ano anterior.

AIH
A Autorizao para Internamento Hospitalar disponibiliza: O nmero de partos normais; O nmero de cesarianas; O tempo de permanncia; O valor mdio do procedimento.

O cruzamento de dados permite analisar: A mortalidade hospitalar; A taxa de infeco hospitalar; O perfil das maternidades; A morbidade hospitalar; A internao por condio sensvel de ateno ambulatorial.

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5.2 Os Endereos Eletrnicos


No processo de educao permanente, cada vez mais, o profissional necessita ter acesso s informaes em tempo real. Para tanto, disponibilizamos alguns endereos eletrnicos que contm dados sobre a sade da mulher e da criana: IBGE: www.ibge.gov.br Nesse site esto informaes referentes ao nmero de mulheres em idade frtil (total, por faixa etria, por regio, por municpios etc.) Datasus: www.datasus.gov.br Ministrio da Sade: www.saude.gov.br Secretaria de Sade do Estado do Cear: www.saude.ce.gov.br Escola de Sade Pblica do Cear: www.esp.ce.gov.br FEBRASGO: www.febrasgo.org.br Rede Sade: www.redesaude.org.br Fala educador: www.falaeducador.com.br Grupo Transas do Corpo: www.transasdocorpo.com.br Centro das Mulheres do Cabo: www.mulher.org.br BEMFAM: www.bemfam.org.br Fundao Carlos Chagas: www.fcc.org.br Programa Me Curitibana: www.curitiba.pr.gov.br Acesse www.google.com.br e digite palavras chave de temas de seu interesse para obter excelentes referncias.

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5.3 O Sistema de Informao Gerencial


O Sistema de Informao Gerencial SIG tem como objetivo instrumentalizar as equipes de sade no planejamento das aes, na medida em que estabelece os resultados esperados, as principais atividades preconizadas no Protocolo e os respectivos parmetros; A partir do SIG, a equipe de sade tem a possibilidade de dimensionar o atendimento s gestantes, purperas e recm-nascidos, calculando a necessidade de consultas, procedimentos, visitas, entre outras atividades a serem ofertadas; Uma vez estabelecida a demanda, a equipe tambm pode confrontar com a capacidade instalada existente na Unidade de Sade e avaliar a possibilidade de cobertura das gestantes, purperas e recm-nascidos moradores do territrio de abrangncia da equipe de sade; Desta forma, a equipe pode estabelecer as metas a serem alcanadas no ano e, assim, mensalmente, estar acompanhando o seu desempenho; O SIG estabelece um novo paradigma, pois promove a gesto voltada a resultados, ou seja, no basta disponibilizar consultas de pr-natal, exames laboratoriais e medicamentos; h que se garantir a cobertura de pr-natal, a responsabilizao pelo parto, a vigilncia da gestante e criana de risco e, por fim, a reduo da mortalidade materna e infantil.

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Ateno Gestante Purpera e Recm-Nascido, da rea de Abrangncia da Unidades de Sade


Populao Alvo: Gestante = DNV do Ano Anterior + 10%
RESULTADO Cobertura de no mnimo 70% das gestantes SUS, residentes na rea de abrangncia da Unidade de Sade. ATIVIDADE Inscrever as gestantes da rea de abrangncia, no pr-natal. PARMETRO Inscrever 70% das gestantes residentes na rea de abrangncia da Unidade de Sade, usurias do SUS, at o 4 ms de gestao, por profissional mdico ou enfermeiro.

Realizar no mnimo 6 consultas (mdicas e de enfermagem) de pr-natal, para a gestante de risco habitual.

100% das gestantes inscritas realizam 6 consultas, sendo: Mnimo de 1 consulta no 1 trimestre; Mnimo de 2 consultas no 2 trimestre; Mnimo de 3 consultas no 3 trimestre. Realizar exames laboratoriais para 100% das gestantes inscritas no Programa, conforme Protocolo.

Realizar exames laboratoriais conforme o preconizado no Protocolo.

Garantir a imunizao antitetnica.

100% das gestantes inscritas imunizadas.

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RESULTADO Reduo da transmisso vertical pelo: HIV Toxoplasmose Sfilis

ATIVIDADE Notificar os casos.

PARMETRO Notificar 100% dos casos.

Solicitar exames anti-HIV e VDRL no pr-natal.

100% das gestantes inscritas realizam exames.

Tratar as gestantes com VDRL + e toxoplasmose.

100% das gestantes positivas tratadas.

Tratar com AZT as gestantes HIV +.

100% das gestantes HIV + tratadas.

RESULTADO Reduo do baixo peso ao nascer.

ATIVIDADE Identificar a gestante com patologias que possam resultar em trabalho de parto prematuro (infeco do trato urinrio, doena hipertensiva da gravidez, diabetes) e/ou baixo peso. Realizar encaminhamento para o pr-natal no servio de referncia, quando indicado.

PARMETRO Identificar 100% dos casos.

Encaminhar 100% das gestantes ao servio de referncia.

Monitorar a gestante.

Realizar o monitoramento em 100% das gestantes, conforme o estabelecido no Protocolo. Realizar o monitoramento de 100% dos RN, conforme o estabelecido no Protocolo.

Realizar o acompanhamento do RN, conforme o Protocolo.

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RESULTADO Cobertura de 100% das purperas atendidas no pr-natal da Unidade de Sade.

ATIVIDADE Realizar consultas puerperais, para gestantes, at 40 dias aps o parto.

PARMETRO Realizar no mnimo 1 consulta puerperal, por gestante, at 40 dias aps o parto a 100% das mulheres que realizaram o pr-natal na Unidade de Sade.

RESULTADO Reduo da mortalidade materna e infantil.

ATIVIDADE Identificar os bitos maternos e infantis ocorridos na rea de abrangncia da US.

PARMETRO Identificar 100% dos bitos maternos, 100% dos bitos infantis de RN com peso de nascimento maior que 1.500g e 100% dos bitos infantis psnatais ocorridos na rea abrangncia da US.

Participar da investigao, junto ao Comit de Morte Materna e Infantil, dos bitos maternos e infantis da rea de abrangncia da US.

Participar da investigao, junto ao Comit de Morte Materna e Infantil, de 100% dos bitos maternos e infantis da rea de abrangncia da US.

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Referncias Bibliogrficas
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Infantil, Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher. Assistncia Pr-Natal, Normas e Manuais Tcnicos. 2ed. Braslia, 1988. 44 p. BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Coordenao Nacional de DST e AIDS. Infeco pelo HIV em Criana: Guia de Tratamento Clnico. 2ed. Braslia, 1999. 24 p. BRASIL. Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas Infecciosas e Parasitrias. 1ed. Braslia, 1999. 218 p. . , , . Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 4ed. Braslia, 1998.

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Equipe Responsvel
ORGANIZADORES Marco Antnio Bragana de Matos Mrcia Rovena de Oliveira

AUTORES Mrcia Rovena de Oliveira Rgis Lemos de Melo Maria Tereza da Costa Oliveira Rosngela Campos Cordeiro Marli Nassif Beatriz Monteiro de Castro Lima Laura Fraga Tostes Srgio Martins Bicalho Carla Adriana Caldeira Ana Lcia Cazulo Silva

REVISO DE PORTUGUS Pablo Melo

CONSULTORA Maria Emi Shimazaki

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