GENOGRAMA FAMILIAR

N PRONTURIO: ________________

DATA PREENCHIMENTO: ____/____/____

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SMBOLOS DO GENOGRAMA SIGLAS DAS PATOLOGIAS OU CONDIES MAIS FREQENTES

HIPERTENSO ARTERIAL DIABETE HANSENASE TUBERCULOSE LIGAO DISTANTE TB HIV AIDS PREMATURO RECM-NASCIDO IDOSO FRGIL HAN GESTANTE ALTO RISCO DIA DEFICINCIA MLTIPLA HA DEFICINCIA MENTAL DEF.MENT DEF.MULT. GAR ID.FRAG. RN RNPT

CLIENTE ENTREVISTADO

LIGAO SANGINEA

HOMEM

LIGAO NO-SANGUNEA

MULHER AIDS LIGAO PRXIMA USO DE SUBSTNCIAS LCITAS OU ILCITAS / DROGAS LIGAO ESTREITA ALCOOLISMO TRANSTORNO MENTAL CNCER DOENA / ACIDENTE DO TRABALHO DESNUTRIO OBESIDADE ATRASO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR ASMA HIPOTIREOIDISMO DEFICINCIA FSICA DEFICINCIA AUDITIVA DEFICINCIA VISUAL TME CA DAT DESN OBES ALC DROG

d
HIV

GRAVIDEZ

BAIXO PESO

RNBP

ABORTO

ANEMIA OSTOMIA TABAGISMO HISTRIA DE CNCER BUCAL ATIVIDADE DE DOENA BUCAL FLUOROSE MODERADA / SEVERA HBITOS BUCAIS NOCIVOS

ANE OST TAB HCAB ADB FL

BITO

SEPARAO

CASAL COM FILHOS

LIGAO CONFLITUOSA

GMEOS

ADOO PARA DENTRO DA FAMLIA

AT.DNPM

(ESPECIFICAR) ASM HIPOT DEF.FIS DEF.AUD DEF.VIS

HBN

GMEOS IDNTICOS

ADOO PARA FORA DA FAMLIA

FAVB

LINHA CONTNUA, INDICANDO INDIVDUOS QUE VIVEM JUNTOS