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M.

Paola Cariaggi
Pap-test

Per circa 60 anni questa metodica di esame


non ha subito variazioni se non per quanto
riguarda le classificazioni.
Da circa 10 anni stanno entrando in uso
dei cambiamenti “rivoluzionari”

 Lettura computer assistita


 Strato sottile per l’allestimento dei preparati
 Test ancillari per la determinazione dell’HPV
Apparecchio a “reti neurali” (Pap Net)
 Il sistema si basava sul confronto delle immagini
scannerizzate con quelle fornite alla memoria
della macchina
 Selezionava 64 immagini da visionare a video da
parte del citologo.

Apparecchio che utilizza algoritmi (Autopap)


 Il sistema si basa sulla digitalizzazione di immagini
che una serie di computer analizzano attraverso
algoritmi
 Viene scansionato il vetrino, analizzati 1000 campi
(FOV) e selezionati i 15 più significativi che il citologo
guarda al microscopio
Lettura computer assistita
Parametri morfologici analizzati

 rapporto nucleo citoplasma


 volumi cellulari
 cromasia
 presenza e numero di nucleoli

Analizza le caratteristiche di singole


cellule e aggregati cellulari in
monostrato o ammassati
AUTOPAP

Workstation
Slide processor

210 vetrini in 24 ore scansionati a 4x e 20x


AUTOPAP PRIMARY
SCREENING SYSTEM

Seleziona come
sicuramente negativi
circa il 25% dei vetrini processati e
qualificati

da non visualizzare al microscopio


AUTOPAP PRIMARY
SCREENING SYSTEM

 NO FURTHER REVIEW
 REVIEW
qualificati
 REVIEW SCANT
CELLULARITY
 PROCESS REVIEW non
 RERUN qualificati

 EMPTY
Slide Results Report(Sorted by date)
Conventional glass

Action: Review
Barcode Process Status: Scan completed

Barcode
Processed on: Adequacy: Sat
Squamous: Detected
(data) Endocervical: Detected
Infla/Obsc: < 50%
Quintile: 5th

Action: N.F.R
Barcode Process Status: Scan completed
Barcode

Processed on: Adequacy: Sat


Squamous: Detected
(data) Endocervical: Detected
Infla/Obsc: < 50%
Quintile:
AUTOPAP PRIMARY
SCREENING SYSTEM
Review
lettura delle mappe

 copiando le mappe dal facsimile


cartaceo

 con l’ausilio dello Slide Wizard


Pap-test
Le nuove metodiche, prima di entrare
in routine, devono essere verificate.

Cosa dobbiamo pretendere da una


metodica perché possa sostituirne
una ormai collaudata da tanti anni ?

 Deve avere una sensibilità maggiore


 Oppure avere un costo inferiore
 Meglio, averli entrambi
 L’applicabilità in routine
Primo studio: Confronto in cieco tra la
lettura convenzionale e quella computer
assistita

 Lettura in doppio cieco di 14.145 Pap-test


effettuata a distanza di 3-4 giorni (prima
convenzionale poi mappe)

 Diagnosi effettuate secondo un protocollo


preciso e computerizzate separatamente.

 Cronometrati i tempi di lettura di almeno


100 preparati convenzionali e 100 con mappe
AUTOPAP SYSTEM
Sperimentazione

Pap-test letti in doppio nel periodo


settembre 2000 – aprile 2001: 14.145

 NFR 2.398 16,95%

 Process Review 1.818 12,85%

 Review con mappe 9.929 70,20%


AUTOPAP SYSTEM
Distribuzione di 32 lesioni istologiche CIN2+
Review
Conv.
Ascus- As-S/
Neg LSIL HSIL CA NFR PR TOT.
R Agus

Neg 1° 1

Ascus-
3 3
R
As-S/
1* 4 1 6
Agus

LSIL 2 2 1* 1 6

HSIL 1 2 11 1 15

CA 1 1

TOT. 1 3 8 4 11 1 1 3 32

* CIN 2-3 istologico perso dalla lettura computer assistita


° CIN 2-3 istologico perso dalla lettura convenzionale
Analisi dei costi

L’analisi dei costi è stata fatta valutando il


costo di ogni lesione CIN II + reperita,
considerando i costi reali delle due
metodiche:

 Spese del personale addetto alla lettura


 Spese per il personale tecnico
 Spese per il materiale di consumo
 Spese relative a ripetizione e approfondimento
 Costo annuale della macchina
Risultati del 1° studio

Sensibilità della lettura computer/assistita


assimilabile a quella convenzionale

Costi valutati per lesione trovata:

> 10% rispetto al convenzionale


Secondo studio: Applicazione della
Lettura Computer Assistita in Routine

Pap-test esaminati
58009

35912 22097
61,9% 38,1%
Autopap Convenzionale

Nell’ anno 2002


Funzionalità dell’AutoPap:
confronto fra i due studi

80 71,8 70,3

70

60

50

40
Screening
Studio
30
18,3 16,9
9,9 12,8
20

10

0
NFR Review Proc. Review
Protocollo di lettura
NFR
lettura rapida del preparato (non più di 40”)
Review

visione dei 15 punti allo Slide Wizard e/o:


- lettura rapida del preparato (non più di 40”)
- in presenza di alterazioni anche minime
passaggio alla lettura convenzionale
Process Review e Scant cellularity
lettura convenzionale
VALUTAZIONE DEI COSTI ( screening)

Secondo un calcolo fatto dalla U.O. di


epidemiologia del CSPO considerando :
 il canone annuo dimezzato (leasing di 8 anni)
 la diminuzione dei tempi di lettura con lo
Slide Wizard

Il costo di lettura del vetrino è stato stimato di


 9,5 € con AUTOPAP
 9,2 € con lettura convenzionale

Un’equivalenza teorica del costo si potrebbe


ottenere con 38.500 vetrini/anno e il 20% di NFR.
Con 45.000 vetrini/anno e il 20% di NFR il costo
per vetrino sarebbe di 8,7 €
CONSIDERAZIONI FINALI

 La sensibilità della metodica è praticamente


equivalente a quella della lettura convenzionale.

 Nella nostra esperienza l’apparecchio ha apportato


un valido contributo (circa 5.000 esami letti
in più con meno personale)

 Comunque l’utilizzazione dell’apparecchio


è consigliabile a laboratori singoli o consorziati
con un carico di lavoro uguale o superiore alle
potenzialità della macchina
 Molti problemi diagnostici in citologia
sono legati al prelievo.

 L’allestimento manuale ed eventuali ritardi


nella fissazione rendono alcuni preparati
non valutabile.

 La nuova metodica di allestimento dei


preparati citologici in “Strato sottile” in
parte risolve questi problemi.
 Il materiale appena prelevato viene
stemperato in un barattolo contenente
un fissativo particolare.

 Il materiale biologico in fase liquida viene


portato al laboratorio.

 Con l’ausilio di un apposito apparecchio


viene allestito il preparato in strato sottile
Nella valutazione delle due metodiche,
prima di considerare le variazioni in
termini di accuratezza e costi,

vediamo la loro differenza anche


in termini di operatività.
operatività
Stoccaggio del materiale di consumo

Prelievo

Trasporto dei prelievi al laboratorio

Allestimento dei preparati

Lettura degli esami

Stoccaggio del materiale


biologico rimasto
Ingombro
Effettuato con:
Spatola di Ayre

Cytobrush

Prelievo 360

esocervicale

180°
Prelievo
endocervicale
Previsto per il prelievo con Sure Path

Spatola di plastica in sostituzione di quella di legno


 più ingombro
Trasporto  rischio di stravaso
 identificazione
Allestimento dei preparati

I Pap-test convenzionali arrivano già


allestiti e fissati.
Devono solo essere registrati e colorati.
colorati

I pap-test in strato sottile devono essere


registrati, allestiti e colorati.
 Arricchimento cellulare
 Trasferimento automatico
delle cellule sul vetrino
 Colorazione automatica

Semiautomatico effettua
anche la colorazione

Semiautomatico effettua
anche la colorazione

Gruppi di 12 casi per volta


Circa 48 preparati ogni ora
Preparati allestimento
con i tre sistemi

 Spazio di lettura circa un terzo di un pap convenzionale


“sembra” rappresentativo di tutto il prelievo
 Materiale in mono-strato e meglio conservato
 Questo tipo di prelievo, in base ai dati della letteratura
sembra abbia una sensibilità maggiore di quello
convenzionale
Lettura degli esami

Le problematiche nella lettura dei pap-


test convenzionali è spesso legate al
prelievo e all’allestimento dei preparati
Lesioni elementari della cervice
uterina - Pap convenzionale vs
strato sottile

Morfologia
Immagini di alcuni casi con Pap in
strato sottile effettuato a circa 15 gg
di distanza dal Pap convenzionale
(prima della colposcopia)
LSIL
caratteristiche cellulari

Alterazioni nucleari:
 Desquamazione in cellule singole o riunite in lembi
 Aumento delle dimensioni almeno 3 volte quello delle
intermedie , lieve variazione del N/C
 Modeste variazioni nella forma o variazioni marcate
per fenomeni degenerativi in presenza di HPV
 Ipercromasia lieve o picnosi nucleare
 Cromatina distribuita regolarmente o irregolarmente
con fenomeni di bi o polinucleazione
LSIL
caratteristiche cellulari

Modificazioni citoplasmatiche:
 Citoplasmi maturi delle cellule superficiali e
intermedie
Tintorialità: cianofilo eosinofilo o anfofilo
Può essere presente un evidente vacuolo
perinucleare circondato da citoplasma denso
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
LSIL-HPV: caratteristiche morfologiche

Pap-convenzionale Pap in strato sottile

Praticamente sovrapponibile.
Forse se sufficienti
numericamente presentano
una visibilità migliore
Problematiche

La frequente presenza di aloni


perinucleari rende difficile stabilire
il punto di passaggio fra l’alone
artefatto e quello da virus
HSIL
CARATTERISTICHE CELLULARI

 cellule generalmente isolate o in lembi

 cellule di dimensioni ridotte (parabasali,


basali) con nucleo ingrandito e
conseguente rapporto N/C più elevato

 nuclei ipercromatici con cromatina a


macchia d’inchiostro o distribuita in
ammassi irregolari

Segue
 citoplasma generalmente immaturo
tenue o denso a bordi sfrangiati,
talvolta maturo e densamente
cheratinizzato

 bordi nucleari irregolari

 nucleoli assenti
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
HSIL: caratteristiche morfologiche

Pap in strato sottile vs. Pap-convenzionale

 Tendenza alla formazione di piccoli


gruppi
 Cellule forse leggermente più piccole
e più sferiche
 Ipercromasia più accentuata
Problematiche

 I gruppi, di dimensioni esigue, se non


numerosi, possono sfuggire all’osservazione

 L’ipercromasia può creare problemi di


diagnosi differenziale con la metaplasia
matura
Carcinoma: caratteristiche citologiche
 Cellule interessate
Tutti gli strati dell’epitelio con superamento della
membrana basale
Cellule di dimensioni variabili in base al tipo
istologico che tendono a desquamare
singolarmente o riunite in gruppi

 Modificazioni del citoplasma


Il citoplasma può essere immaturo, tenue o denso a
bordi sfrangiati generalmente scarso, oppure
maturo più evidente e densamente cheratinizzato
Carcinoma: caratteristiche citologiche

Alterazioni nucleari
 Nuclei ingranditi con notevole aumento del
rapporto N/C, irregolari e variabili nella
forma e nella dimensione.
 Ipercromasia marcata con cromatina
a macchia d’inchiostro o distribuita
in ammassi irregolari
 Presenza di diatesi tumorale
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Adenocarcinoma endocervicale:
caratteristiche citologiche
Cellule interessate
Epitelio ghiandolare dell’endocervice.
La desquamazione avviene di solito in
aggregati superaffollati di cellule disposte
a nastro, a rosetta, a palizzata con
fenomeni di feathering e fuochi di artificio.

Modificazioni del citoplasma


Lievi modificazioni nella dimensione con
aumento rapporto nucleo-citoplasmatico.
Adenocarcinoma endocervicale:
caratteristiche citologiche

Modificazioni nucleari

Nuclei aumentati di volume, spesso


allungati, ipercromatici con membrana
Ispessita e cromatina disposta in
piccole zolle
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Pap convenzionale
20x e 40x

Pap in str. Sottile


20x e 40x
Considerazioni finali

Nonostante la diffidenza ancora diffusa


dobbiamo riconoscere che:

 I risultati riportati letteratura in tema di


sensibilità sono molto incoraggianti
 I quadri morfologici delle lesioni elementari
generalmente appaiono più chiari
 Le attuali problematiche diagnostiche
possono essere in parte superate con
la maggiore esperienza
 Da non sottovalutare il fatto che dallo
stesso barattolo si possono fare più
preparati ed eventualmente il test HPV
Abbinamento LBC e lettura semiautomatica

Disegno dello studio

LBC ottenuto con SUREPATH

Vetrini con doppia lettura

Tradizionale al microscopio
Supportata da Focal Point
Lettura in doppio cieco (microscopio e Focal Point)
di 3000 preparati in strato sottile:

 vetrini allestiti con il metodo Surepath e


scannerizzati con il Focal Point,
 i preparati vengono letti al microscopio ottico e
calcolati i tempi di lettura,
 dopo 2-3 giorni i vetrini vengono letti con l’ausilio
dello Slide Wizard e calcolati i tempi di lettura,
 la lettura viene fatto da tre citologi con oltre 15 anni
di anzianità,
 valutazione della riduzione dei tempi di lettura
sia convenzionale che computer-assistita.
Tabella comparativa dei tempi

Pap-test

Convenzionale: tempo medio di lettura


cronometrato in uno studio precedente
4,3’

LBC: tempo medio di lettura cronometrato


in questo studio
2,02’

LBC + Focal Point: tempo medio di lettura


cronometrato in questo studio
1,40’
Tabella: numero di esami annui

Numero pap-test Anno

Convenzionale: secondo le linee guida


(nazionali, internazionali, gisci ecc)
7.500

LBC (SurePath) : in base ai tempi


cronometrati 15.000
“possibili”
LBC + Focal Point: in base ai tempi
cronometrati 18.000
“possibili”
Tabella: costo unitario di lettura (teorico)
Pap-test
Costo medio operatore Pap Costo
70.000 € anno Anno unitario

Convenzionale: 7.500 9,3 €

LBC (SurePath) : 15.000 4,7 €

LBC + Focal Point: 18.000 3,9 €

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