Texto de revisão

Por: Ddo. Vitor de Mello Netto

Dr. Luiz André Fernandes
Adaptado de: N Egl J Med 2003;349:259-66.

Infecção urinária aguda não

complicada em mulheres
Cerca de 11% das mulheres relatam ter apresentado infecção do trato urinário (ITU) durante o último ano e
mais da metade de todas as mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU na vida.
A maioria das infecções do trato urinário baixo (ou cistite bacteriana aguda) transcorre sem complicação ou
seja, não se associam a sinais e sintomas de ITU alta (febre, calafrios, dor lombar) ou a outros fatores de risco
para ITU alta ou complicada (diabetes, gravidez, imunossupressão, pielonefrite prévia, sintomas há mais de 14
dias ou anormalidades anatômicas do trato urinário). Após uma infecção inicial, a maioria das mulheres
apresenta recorrências esporádicas e 25-50% têm outra infecção dentro de um ano. De 3% a 5% apresentam
infecções urinárias recorrentes ou seja, infecções sintomáticas após a resolução clínica de um episódio prévio,
geralmente (mas não necessariamente) após tratamento.
Escherichia coli causa 75-90% dos episódios de ITU baixa sem complicação e o Staphylococcus
saprophyticus, 5-15%, principalmente nas mulheres mais jovens. Os Enterococos e outros bacilos Gram-
negativos, como Klebsiella e Proteus mirabilis, são isolados no restante dos casos.

História clínica
A probabilidade de cistite em um atendimento ambulatorial de uma mulher com disúria, urgência urinária ou
hematúria macroscópica é de cerca de 50%. Sintomas de vaginite ou cervicite, como corrimento ou irritação
vaginal, reduzem a probabilidade de cistite em 20%. Uma combinação específica de sintomas (p. ex., disúria e
urgência sem irritação ou corrimento vaginal) aumenta a probabilidade de cistite a mais de 90%. Quando uma
mulher que já teve cistite apresenta sintomas que sugerem recorrência, há uma chance de 84 a 92% de infecção.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco para ITU aguda em mulheres jovens são: história de episódios prévios e
atividade sexual recente ou freqüente. Celibatárias raramente têm cistite. O uso de espermicidas aumenta a
chance de infecção por E. coli ou S. saprophyticus em duas a três vezes.
Entre as mulheres idosas que vivem em instituições, o risco de ITU aumenta com a idade, especialmente
naquelas com dificuldade de esvaziamento da bexiga ou má higiene perineal (p. ex., doença neurológica ou
demência). A deficiência de estrogênio também pode contribuir. Entre as mulheres saudáveis menopausadas, a
atividade sexual é um preditor de ITU menos importante. As diabéticas dependentes de tratamento
farmacológico correm risco dobrado de ITU em relação às não diabéticas. Nessa faixa etária, a recorrência de
ITU é mais provável em mulheres com cistocele ou incontinência urinária ou que tenham sido submetidas à
cirurgia genitourinária.

Exames diagnósticos
A presença de piúria no EAS tem alta sensibilidade (95%) e baixa especificidade (71%) para infecção. A
presença de bactérias no exame microscópico é menos sensível, mas é mais específica (40-70% e 85-95%,
respectivamente, dependendo do número de bactérias). As fitas para avaliação urinária (dipstick) são um
método mais barato, mais rápido e mais conveniente que o EAS e a urocultura. As tiras têm maior acurácia
quando a presença de nitrito ou de leucócito esterase é considerada como um resultado positivo, proporcio-
nando sensibilidade de 75% e especificidade de 82%. Definido dessa forma, um exame de tira positivo indica
que a probabilidade de infecção é 25% maior que a probabilidade pré-teste e um exame negativo indica que ela é
25% menor.
A maioria das pacientes com sintomas consistentes e um exame de tira positivo, pode ser tratada sem
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necessidade de urocultura, a não ser que haja qualquer dos fatores associados a ITU complicada ou alta. Um
exame da tira negativo não pode, entretanto, descartar confiavelmente uma infecção quando a probabilidade
pré-teste é alta e, nesses casos, recomenda-se a urocultura. A cultura também está indicada para identificar
microrganismos incomuns ou resistentes em mulheres cujos sintomas não melhoram em duas a quatro semanas
após o fim do tratamento.
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 A acurácia dos achados de uma amostra de urina de meio de jato, bem Existem preditores
colhida, depende de como uma cultura positiva é definida. Quando é confiáveis para a falência do
aplicado o critério tradicional de 100.000 bactérias por ml, a especifici- tratamento para ITU aguda?
dade é alta, mas a sensibilidade é de 50%. Ao diminuir o limiar para
1.000 bactérias/ml nos casos de mulheres com sintomas de ITU, a Não.10-20% das mulheres
sensibilidade aumenta bastante, com redução mínima da especificidade. terão novo episódio em
poucos meses.Em alguns
casos a recorrência resulta
Tratamento da falha em erradicar a
Um esquema de três dias de Trimetoprima–Sulfametoxazol na dose de infecção original, mas a
160/800mg, resulta em cura bacteriológica (erradicação dos patógenos da maioria resulta da re-
urina) em 7 dias após o início do tratamento em 94% das mulheres. infecção pela mesma cepa,
Esquemas mais longos (7 a 10 dias) não são mais efetivos na erradicação da que persiste na flora vaginal
infecção ou na prevenção de recorrências e têm maior taxa de efeitos ou fecal.
colaterais (30% contra 18%). O tratamento em dose única é um pouco
menos eficaz que o esquema de 3 dias, com erradicação da infecção em Qual é a melhor terapia para
87% das pacientes, mas apresenta menor taxa de efeitos colaterais (11% ITU aguda não complicada?
contra 18%). A eficácia do Trimetoprim é similar independente de estar São necessários estudos
associada ou não ao Sulfametoxazol e pode ser prescrita para pacientes para avaliar a eficácia de
alérgicos à sulfa. Entretanto, o Trimetoprim pode causar hipersensi- esquemas mais curtos de
bilidade e erupções cutâneas atribuídos erroneamente à sulfa. Nitrofurantoína (3 a 5 dias) ou
Em alguns lugares, a resistência a SMZ-TMP é detectada em até 18% dos de fluoroquinolonas em
patógenos isolados de uroculturas de mulheres com cistite aguda, relação a TMP-SMZ. Os
principalmente daquelas que usaram esse fármaco nos 6 meses anterio-res. padrões de resistência
Há quem recomende SMZ-TMP apenas se a paciente não tiver alergia antimicrobiana tornaram-se
conhecida, se não tiver usado antibióticos recentemente e se a prevalência
de difícil registro devido ao
local de microrganismos isolados da urina for abaixo de 15-20%.
uso comum da terapia
Entretanto, uma vez que pelo menos 50% das mulheres infectadas com um
empírica.
organismo resistente são curadas com SMZ-TMP, pode-se esperar uma
taxa geral de cura clínica e microbiológica de 80-85%, mesmo quando a
prevalência de resistência se aproxime de 30%. Estrogênio exógeno é
A eficácia da Ofloxacina é igual ou superior à da SMT-TMP. É provável efetivo na prevenção de ITU
que outras quinolonas apresentem eficácia similar, mas nenhuma droga recorrente em mulheres
dessa classe pode ser considerada de primeira linha devido ao seu custo menopausadas?
muito maior e à preocupação quanto ao desenvolvimento de resistência. A reversão da atrofia da
Quando SMZ-TMP está contra-indicada, uma boa alternativa é um mucosa genitourinária e a
esquema de 3 dias de Ciprofloxacina, Levofloxacina, Norfloxacina, restauração de um meio
Lomefloxacina ou Gatifloxacina. As fluoroquinolonas são ativas contra S. mais normal na vagina,
saprophyticus e a maioria dos Gram-negativos uropatogênicos, mas apenas poderiam prevenir a
contra 60-70% dos Enterococos. A Moxifloxacina não alcança recorrência de cistite.
concentrações urinárias adequadas e não deve ser usada. Embora estudos tenham
Embora menos de 5% dos isolados sejam resistentes a Nitrofurantoína, sugerido um benefício
ela é consideravelmente menos ativa que SMZ-TMP ou que as associado à reposição oral
fluoroquinolonas contra bacilos Gram-negativos aeróbios que não E. Coli e de estrogênio, atualmente
não atua contra Proteus e Pseudomonas. Além disso, ela geralmente é não há base para a sua
prescrita em esquema de 7 dias e causa irritação intestinal. A prescrição para a prevenção
Nitrofurantoína pode vir a assumir um papel mais importante se a de ITU recorrente. O uso de
resistência a fluoroquinolonas continuar a crescer ou se esquemas mais creme de estriol tópico por
curtos de Nitrofurantoína se provarem eficazes.
mulheres menopausadas
O uso de beta-lactâmicos deve ser evitado devida à freqüente resistência a
parece diminuir a ocorrência
esses agentes e a baixas taxas de cura. Amoxacilina–Clavulanato pode ser
de ITU, porém, estudos
algo mais ativa, mas geralmente não é recomendada devido ao alto custo e
controlados ainda são
aos efeitos intestinais adversos.
necessários para
Mais de 90% das mulheres têm alívio dos sintomas de ITU em 72 horas
confirmação.
após o início da terapia antimicrobiana. Para algumas mulheres com disúria
grave, o uso de fenazopiridina por um ou dois dias pode reduzir os
sintomas. Como esse composto é vendido sem necessidade de receita
médica, há a preocupação de que algumas das mulheres que o utilizem para
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disúria não procurem orientação médica. Os efeitos adversos incluem

irritação gastrintestinal, cefaléia, erupção cutânea, hemólise (em pacientes
com deficiência de G6PD) e, raramente, nefrotoxicidade.

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 Pielonefrite aguda não complicada Uma vez que a cistite é
Mulheres saudáveis, não grávidas, que apresentam sinais ou sintomas de comum e, na maioria das
pielonefrite aguda (incluindo febre, calafrios e dor lombar) podem ser vezes, relativamente
tratadas ambulatorialmente, se não apresentarem fatores associados a ITU benigna, o tratamento
alta ou complicada ou sinais de toxicidade sistêmica. Devem ser capazes de
deve ser seguro,
tomar medicações por via oral e ser acompanhadas rigorosamente. Para
essas pacientes, recomenda-se um esquema de 14 dias de uma conveniente e barato.
fluoroquinolona ou de SMZ-TMP, se o microrganismo for sensível. Em muitos casos, cistite
Amoxacilina ou Amoxacilina–Clavulanato são boas alternativas para aguda não complicada
infecções causadas por microrganismos Gram-positivos. Mulheres com pode ser tratada com
pielonefrite aguda que não preenchem esses critérios devem ser tratadas no segurança, baseado na
hospital com antibióticos por via parenteral, pelo menos inicialmente. história clínica, com um
curso de três dias de TMP-
Seguimento e avaliação SMZ.Entretanto, esta
Um acompanhamento de rotina, incluindo urocultura, geralmente é recomendação está sujeita
desnecessário após o tratamento de ITU, mesmo entre mulheres com à modificação caso as
recorrências esporádicas, a não ser que os sintomas não melhorem. Não há fluoroquinolonas mostrem
razão para a solicitação de exames de imagem (USG, TC, pielografia) ou resultados superiores em
cistoscopia na maioria dos casos, já que esses exames raramente revelam regiões em que a
uma anormalidade corrigível sem que haja outras indicações, como resistência a TMP-SMZ for
hematúria persistente. comum.Mulheres com
recorrências freqüentes
Infecções recorrentes devem ser orientadas a
Mulheres que apresentam infecções recorrentes e estão expostas a evitar exposição aos
espermicidas vaginais devem considerar outros métodos de contracepção espermicidas vaginais e a
ou proteção contra DST. As profilaxias contínuas e pós-coito com utilizar métodos
antibióticos em baixa dose e o auto-tratamento intermitente são efetivos na profiláticos ou de
prevenção de ITU recorrente. A profilaxia não deve ser iniciada até que a autotratamento.Estudos
erradicação de uma infecção ativa seja confirmada por uma urocultura de imagem devem ser
negativa pelo menos 2 semanas após o fim do tratamento. reservados para pacientes
A profilaxia contínua (uma dose diária à noite) é uma opção para c o m i n f e c ç õ e s
mulheres que tiveram 2 ou mais infecções sintomáticas num período de 6 complicadas.
meses, ou 3 ou mais num período de 1 ano. Ensaios clínicos randomizados
controlados revelaram que a profilaxia contínua com Nitrofurantoína, TMP
(com ou sem SMZ), Cipro ou Norfloxacina diminui as recorrências em
95% e pode prevenir a pielonefrite. A profilaxia geralmente é iniciada,
como um teste, por 6 meses, mas é mantida com segurança e eficácia por 2 a
5 anos, sem a emergência de resistência bacteriana.
A profilaxia pós-coito pode ser útil para mulheres que descrevam uma
relação clara entre a atividade sexual e a subseqüente ITU. A redução na
freqüência de recorrências com o uso de Nitrofurantoína, TMT-SMZ ou
uma fluoroquinolona é similar à da profilaxia contínua.
O autotratamento pode ser empregado no lugar da profilaxia. Muitas
mulheres podem diagnosticar por si mesmas uma cistite recorrente e serem
instruídas a iniciar 3 dias de antibiótico ao início dos sintomas. Elas devem
ser instruídas a procurar atendimento médico se os sintomas não
melhorarem em 48-72 horas após o fim do esquema.
Vários estudos indicam que urinar após o coito não previne a cistite.
Também não há evidências de que a má higiene predisponha a mulher a
infecções recorrentes e não há embasamento para o médico instruir a
mulher a respeito da freqüência urinária, do tempo de esvaziamento, de
padrões de uso de papel higiênico/toalhas, de duchas, uso de banhos
quentes ou de meia-calça.
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