INTRODUCCION LUXACION CONGENITA DE CADERA

La luxacin congnita de cadera (L.C.C.) llamada tambin Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformacin ortopdica de gravedad ms frecuente del ser humano. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. La sub-luxacin o la luxacin se producen despus del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia. No hay que confundirla con la verdadera luxacin intrauterina de la cadera y que corresponde a una afeccin teratolgica y que se acompaa habitualmente con otras alteraciones congnitas cardacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta luxacin intra-uterina es de muy difcil tratamiento, de mal pronstico y alcanza no ms del 5% del total de las luxaciones congnitas de la cadera.

La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a subluxacin y luxacin, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son otro tipo de luxaciones de origen teratolgico).

Por esta razn, el diagnstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clnica, anatmica y radiolgicamente normales.

ELEMENTOS AUXILIARES PARA DIAGNOSTICAR LA DISLPASIA DE CADERA

DIAGNOSTICO PRECOZ

El diagnstico de certeza es radiolgico. La radiologa simple es la ms usada y generalizada. En los ltimos aos se ha empleado tambin ultrasoonografa, que nos da informacin sobre la dinmica de la cadera. Este examen evita la irradiacin del paciente, especialmente del recin nacido y lactante. Desgraciadamente es un mtodo que an no est generalizado. La radiografa, es til a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recin nacido. La radiografa, para que tenga valor, debe ser tcnicamente perfecta. La placa radiogrfica debe ser centrada (snfisis pubiana en la lnea media) y simtrica (agujeros obturadores y alas ilacas de igual forma y tamao). Las proyecciones ms usadas son la antero posterior, con los miembros en posicin neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visin lateral del 1/3 proximal del fmur. En la radiografa simple antes de los 6 meses de edad, cuando an no se ha iniciado la osificacin de la cabeza femoral, se trazan varias lneas y se miden distancias y ngulos para hacer un diagnstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si est dentro o fuera de la cavidad cotiloidea, ya que sta es transparente a rayos por ser slo de cartlago. Si la radigrafia es buena podemos entonces hacer unas mediciones sencillas.
1.

consiste en medir los llamados angulos acetabulares. Estos se miden trazando una horizontal a travs de los cartlagos triradiados, tangente al borde inferior de la porcin iliaca del hueso iliaco. El angulo acetabular se determina dibujando otra tangente a la parte osea externa del acetbulo.

Este angulo, al nacer es de 300 promedio. Se considera patolgico todo angulo acetabular que tenga mas de 36 0 al nacer y displasico todo angulo 40 0.

2. Cuando los nios aun no tienen el nucleo epifisiario (recin nacidos), se traza la llamada lnea de Perkins. Es una vertical que se dibuja en la parte mas externa del techo acetabular oseo.

Esta lnea de Perkins debe cruzar la metafisis proximal del femur dividida en tres segmentos, en su tercio medio o en el externo. El tercer elemento orientador es el llamado Arco cervico- obturatriz o arco de Shenton. Es el arco formado al trazar una lnea siguiendo la parte inferior del cuello del fmur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco est roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral. Si se prollonga el borde inferior del cuello femoral este debe conincidir en su prolongacin en forma armonica con el borde del agujero obturador. Si hay desplazamiento del femur, se aprecia una ruptura en este arco cervico obturatriz. Cuando aun no existe el nucleo epifisiario, son tambin muy utiles las medidas de

Hilgenreiner.

a.

Trazado de una lnea oblicua que una los puntos interno (cartlago en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de 35. b. Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y. Bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur, dicha vertical no debe ser menor de 1 cm. c. La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe medir tambin 1 cm.

Triada radiolgica de Putti

Cuando ya ha aparecido el nucleo epifisiario, es decir, en los nios mayores de 6 meses, se seala la triada de Putti que se manifiesta por hipoplasia del nuecleo ceflico-femoral, mayor oblicuidad del techo cotiloideo y diastasis externa de la extremidad superior del femur. De los tres signos, la mayor oblicuidad del techo es el mas precoz.

Con todos estos signos se llega al diagnstico de malformacin luxante, pero para saber si es una luxacin o una subluxacin congnita de cadera se necesita una artrografa de la articulacin. Con la artrografa de la subluxacin se aprecia: El limbo que est evertido en espina de rosas. El perfil de la cabeza, y partes blandas, muestra unas imgenes densas que corresponden a los fondos de saco de insercin de la sinovial en el cuello femoral, y a que se ve el reloj de arena. En la luxacin congnita se puede: con acumul de contraste en la parte inferior, mucho mayor de lo normal. El limbo se repliega formando un tope. Ser una imagen de negativa del ligamento redondo (que supone otro obstculo). El tendn del psoas que supone otro obstculo. Y el pulvinar del fondo que se ha hecho exuberante.

ANEXOS Rotacin
La rotacin comienza entre el atlas y el axis y se desarrolla principalmente en ellos hasta completar la amplitud del movimiento, es decir, unos 25 hacia cada lado por trmino medio. Hasta este punto se da una rotacin puramente axial en el plano horizontal. En cambio, a partir de aqu la rotacin tiene lugar, sucesivamente, desde C3 hasta C7 si la unin cervicotorcica est flexionada, y hasta la T3 si est extendida. Se da tambin cierta rotacin pasiva adicional entre el occipital y el atlas. La rotacin en momento de la columna cervical se desarrolla por debajo del axis; a partir de aqu tiene lugar tambin una inclinacin, salvo que se evite intencionadamente.

Inclinacin
La inclinacin slo puede estudiarse mediante radiografa, por lo que hablaremos de ella en el apartado del estudio de la movilidad desde una perspectiva radiolgica. Al igual que la rotacin, la inclinacin comienza en la charnela occipital. Puede estudiarse mejor en los movimientos de inclinacin pasiva localizados principalmente en la regin cervical superior. stos muestran que la flexin lateral empieza simultneamente con una rotacin del axis y una sincinesis del atlas, que se desplaza respecto a los cndilos del occipital y el axis, en el mismo sentido que la inclinacin. En la flexin lateral del conjunto de la columna cervical se observa inclinacin y rotacin en la direccin de aqulla, alcanzando estos movimientos sus valores mximos en el axis. Como demostr Jirout (1968), cuando se trata de una inclinacin hacia la derecha, la rotacin suele terminar en la regin inferior de la columna cervical; pero si la inclinacin es hacia la izquierda, la rotacin puede extenderse a la regin torcica superior (lo cual explica dicho autor por la mayor fuerza de los msculos de la cintura escapular insertados en las apfisis espinosas del lado derecho). Evidentemente, esta combinacin de inclinacin y rotacin est de acuerdo con el ladeo de las articulaciones interapofisarias cervicales, pero no es consecuencia del mismo, como suele creerse, ya que el movimiento empieza en la charnela occipital y se produce antes la rotacin del axis, a la cual sigue en sucesin la de las vrtebras cervicales inferiores. Como exponemos con detalle ms adelante, si no tiene lugar la rotacin del axis tampoco se produce la del resto de

la columna cervical. Jirout (1971) ha representado con un diagrama la fuerza causante de la rotacin durante la inclinacin (figura 3.29). Puede verse fcilmente que durante ella debiera producirse en el plano sagital una cierta anteflexin simultnea a la rotacin, sincinesis que, de hecho, ha sido confirmada por Jirout y que constituye el juego articular de la columna cervical.No obstante, seguimos desconociendo el mecanismo exacto que obliga al axis a rotar y el momento en que empieza la inclinacin (que se puede palpar fcilmente).

Anteflexin y retroflexin
La anteflexin puede realizarse de varios modos: podemos meter la barbilla, dejar que la cabeza caiga hacia delante, o bien llevar la barbilla hacia el pecho, combinando los otros dos movimientos. En la retroflexin, en cambio, no existen estas diferencias. No obstante, entre los dos mecanismos bsicos de la anteflexin se observa cierta rivalidad: si metemos la barbilla salvo que se d hipermovilidad no podemos dejar caer mucho la cabeza hacia delante, y si la dejamos caer no podemos meter labarbilla. La explicacin estriba en el mecanismo de inclinacin del atlas, que es preciso entender para poder evaluar la anteflexin y retroflexin cervicales.

En un estudio radiolgico pueden apreciarse los siguientes cambios en el plano sagital: . Con el paciente en bipedestacin los planos del agujero occipital y del axis estn casi paralelos (el atlas presenta una inclinacin hacia atrs, cuyo promedio angular es unos 6). Cuando el paciente mete la barbilla, la anteflexin entre el occipital y el atlas slo aumenta ligeramente; el movimiento principal es la anteflexin entre el atlas y el axis, el primero de los cuales se inclina hacia delante mientras el resto del raquis cervical permanece prcticamente recto. En anteflexin mxima la columna cervical est casi horizontal; se produce un desplazamiento anterior proporcionado de las vrtebras hasta C2/C3; la anteflexin mxima tiene lugar entre C1/C2 pero, al revs de lo que ocurra en las posiciones 1 y 2, la anteflexin del occipital hacia el atlas desaparece, es decir, se da una retroflexin de la cabeza hacia el atlas o bien una flexin de ste hacia delante. En consecuencia, el ngulo entre el canal basilar y la apfisis

odontoides, esto es, la medida de la cifosis entre la cabeza y la apfisis, es igual que cuando la cabeza estaba erguida, hacindose mayor si se retrae la barbilla. Se da tambin un cierto desplazamiento anterior del basin hacia el vrtice de la odontoides. 4. En retroflexin con el paciente sentado se observa una retroflexin mxima del atlas hacia el axis (y no del occipital hacia el atlas!); se da tambin una retroposicin proporcionada de las vrtebras cervicales, y del basin hacia el vrtice de la odontoides. 5. En retroflexin en decbito lateral, se produce una retroflexin mxima del occipital hacia el atlas, siendo mucho menor la de ste hacia el axis. El basin no se desplaza hacia atrs (el sujeto debe evitar forzar la retroflexin de la cabeza Ilustramos el mecanismo que sirve de base a estos fenmenos especialmente al movimiento del atlas, en la figura sta muestra cmo el atlas se inclina hacia delante en las anteflexiones y hacia atrs en las retroflexiones de un sujeto sentado (a consecuencia del peso de los cndilos del occipital).