MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Sedación de Pacientes en Ventilación Mecánica. Parte I
Olivia M Chávez Grimaldi M.D.¹, Mary Mendoza M.D.², Romina Guedez M.D.² , Mireya
Zavala M.D.², Carmen Lazorza M.D.³
¹ Médico Internista Intensivista. Jefe del Servicio de la UCI Adultos de la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) de Valencia. Venezuela
² Médicos Médicos Intensivistas egresados del Post Grado de Medicina Crítica Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela
³ Medico Intensivista . Adjunto de la UCI Adultos de la CHET de Valencia. Venezuela
RESUMEN
Se llevó a cabo una revisión relacionada con la sedación del
paciente conectado a ventilación mecánica; haciendo énfasis
en la importancia del conocimiento de la misma para el Mé-
dico Intensivista, así mismo se señalan los objetivos que se
persiguen con esta medicación en el paciente críticamente
enfermo, indicaciones, métodos idóneos para su empleo y
las ventajas y desventajas de la sedoanalgesia en estos enfer-
mos; concluyendo, esta primera parte del capítulo con la
conducta a tomar con el paciente al momento de la descone-
xión de la ventilación mecánica así como también presen-
tando un resumen de los principales fármacos utilizados pa-
ra la sedación de estos enfermos en donde se señala la dosis
de ataque, dosis de mantenimiento, preparación del fármaco
y algunos comentarios relacionados con los efectos colatera-
les y algunas recomendaciones para cada droga en particu-
lar.
Palabras Clave: Sedación, Ventilación Mecánica
SUMMARY
It was carried out a revision related with the sedation from
the connected patient to Mechanical Ventilation; making
emphasis in the importance of the knowledge of the same
one for Specialists in Critical Medicine, likewise the object-
tives are pointed out that are pursued with this medication in
the critically ill patient, indications, suitable methods for
their employment and the advantages and disadvantages of
the sedatives and analgesics in these patients; concluding,
this first part of the chapter with the behavior to take with
the patient to the moment of the weaning of the Mechanical
Ventilation as well as presenting a summary of most com-
mon drugs used for the sedation of these patients; where the
attack dose is pointed out, maintenance dose, preparation of
the medicament and some comments related with adverse
effects and recommenddations for each drug.
Key Words: Sedation, Mechanical Ventilation.
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os agentes sedantes son uno de los grupos fármaco-
lógicos mas utilizados en la Unidad de Cuidados In-
tensivos, junto con los antibióticos y los anti H2. De
allí la gran importancia del conocimiento de la sedación, los
objetivos perseguidos con la misma, los métodos idóneos
para su empleo y la adecuada elección de los fármacos em-
pleados para lograr dichos objetivos. A pesar de la elevada
utilización de sedantes en Medicina Crítica, y del costo que
suponen, contrasta el escaso interés de los investigadores en
este campo; (solo un 2% de los trabajos publicados sobre
Medicina Intensiva hacen referencia a la sedación (1). No
obstante, en los últimos años, ha aumentado el interés sobre
el tema. La publicación de diferentes trabajos; (2,3,4.5,6,7,8,9,
10) y la aparición de nuevos opiáceos como alfentanilo,
sufentanilo, remifentanilo, y de hipnóticos como propofol,
ha aumentado la conciencia del papel que juega una correcta
sedoanalgesia en la morbimortalidad de los pacientes, en la
retirada de la ventilación mecánica, y por ende en la
evolución y costo económico del paciente críticamente en-
fermo.
Se entiende por sedación a la inducción de un estado re-
lajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad, es un
término vago que cubre una variedad de estados de pérdida
de conciencia y de falta de respuesta. Así tenemos que la se-
dación ligera o sedación consciente indica que el paciente
puede responder a estímulos verbales y obedecer órdenes a-
propiadamente, mientras que la sedación profunda implica
una falta de respuesta a los estímulos verbales, pero con res-
puesta al tacto, dolor o a otros estímulos nocivos. Para valo-
rar el estado de sedación de un paciente, se han desarrollado
diversas escalas de las cuales una de las más utilizadas es la
“Escala de Ramsay”; la cual valora el nivel de conciencia
desde la ansiedad o la agitación hasta la sedación profunda y
anestesia (11). Dichos niveles son:
Nivel 1: Paciente ansioso y agitado
Nivel 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo
Nivel 3: Dormido con respuesta a órdenes
Nivel 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido
Nivel 5: Dormido con respuesta sólo al dolor
Nivel 6: No tiene respuestas
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El sedante ideal sería aquel que proporcione una óptima
calidad de sedación, sin efectos adversos, y sin efectos acu-
mulativos, ni creación de taquifilaxia (12). Sin embargo, es
necesario individualizar cada paciente, ya que, aunque la
respuesta al estrés mantenido aumenta la morbimortalidad y,
en todos los pacientes requiere su control, la misma percep-
ción de una situación varía según el paciente, existiendo
enfermos capaces de tolerar un tubo orotraqueal y una ven-
tilación con presión positiva, sin o con muy poca ansiedad,
y pacientes con una gran angustia ante la misma situación; a
pesar de tener similares patologías; requiriendo por lo tanto
niveles de sedación diferentes. Así mismo se debe indivi-
dualizar según la patología que presente el paciente. Un pa-
ciente con un Sindrome de Dificultad Respiratoria con com-
pliance pulmonar muy disminuida, requerirá una sedación
mucho más profunda para evitar un barotrauma, que un pa-
ciente con otra patología el cual presenta una mejor com-
pliance pulmonar (13). De igual manera el tipo de patología
determinará también el fármaco ideal en cada caso, así tene-
mos que un paciente neurológico se sedará con aquellos fár-
macos que afecten menos la presión perfusión cerebral
(PPC); o que mantengan o aumenten la relación PPC/con-
sumo de oxígeno cerebral, siendo en este caso el midazolam
el fármaco indicado por su buena tolerancia desde el punto
de vista hemodinámico., acción anticonvulsivante y posibi-
lidad de revertir sus efectos, favoreciendo en este caso tam-
bién la monitorización neurológica requerida en este tipo de
pacientes (14). De manera universal, se ha producido una
disminución en la utilización de los relajantes musculares,
por sus efectos nocivos potencialmente elevados, siendo ac-
tualmente utilizados en casos muy definidos como en el SD
RA con altos valores de PEEP y el Tétanos entre otros (15).
Prefiriéndose acompañar la sedación con una analgesia con-
tinua, contribuyendo así su acción sinérgica a disminuir los
requerimientos de sedación y la incidencia de desadaptación
a la ventilación mecánica y, frenando por tanto la respuesta
adrenérgica del paciente al estrés (16); siendo la morfina el
analgésico más utilizado frente a otros opiáceos sintéticos
más costosos. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroi-
deos, tienen también su lugar, en la sedoanalgesia del pa-
ciente conectado a ventilación mecánica (17).
OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN EN
LA VENTILACIÓN MECÁNICA
La sedación en el paciente sometido a ventilación mecá-
nica (VM), tiene como obetivo principal facilitar su adapta-
ción al ventilador, induciendo hipnosis y analgesia y mejo-
rando su comodidad. Pues, un enfermo que se desadapta a la
VM, puede sufrir de hipoxemia grave, hipoventilación,
complicaciones hemodinámicas y barotrauma, así como de
síndrome de estrés postraumático durante su recuperación.
(18). El nivel de sedación variará en función del estado del
paciente y el modo ventilatorio elegido. Se pretende en
general mantener al paciente con un sueño ligero de fácil
despertar, sin dolor ni ansiedad, a ser posible, con amnesia
del proceso, y colaborador. Además dada la situación del
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Sedación
paciente, debe conseguirse su adaptación a la VM, tole-
rancia al tubo endotraqueal y al modo de ventilación ele-
gido, producir reposo muscular y reducir el consumo de
oxígeno (19). El Síndrome de estrés postraumático es fre-
cuente en supervivientes de enfermedades críticas, entre los
pacientes de distrés respiratorio agudo y en aquellos que re-
cuerdan múltiples experiencias estresantes durante su estan-
cia en la unidad de cuidados intensivos UCI, los cuales tie-
nen el grado mas alto de incapacidad después de la recupe-
ración de su enfermedad aguda (20). El tratamiento de la an-
siedad, y el delirio, proveer una analgesia adecuada y cuan-
do sea necesario amnesia, no es sólo humanitario, sino que
puede reducir la incidencia de síndrome de estrés postrau-
mático en los supervivientes (21).
Indicaciones de sedación en ventilación mecánica
Aunque clásicamente la sedación farmacológica tenía como
fin el mantener al enfermo acoplado al ventilador, en la ac-
tualidad se emplea para:
a) Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptación
al ventilador.
b) Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.
c) Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición
y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal.
d) Facilitar el sueño y provocar amnesia.
e) Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas
Desadaptación de la Ventilación Mecánica
Es cuando la insuflación del ventilador no coincide con la
inspiración del paciente, encontrándose ambos desincroni-
zados (22). Se encuentra respiración paradójica, inquietud,
ansiedad, aumento de la actividad simpática (taquicardia,
hipertensión, etc) y activación de las alarmas del ventilador
por presiones altas. Esta desadaptación tiene efectos adver-
sos sobre:
• La mecánica pulmonar: eleva las presiones pico y mese-
ta, favorece la aparición de autoPEEP.
• Los músculos respiratorios: favorece la fatiga muscular
• La hemodinamia: al aumentar el atropamiento aéreo se
disminuye el gasto cardíaco y se aumenta la descarga adre-
nérgica.
• El intercambio gaseoso: se produce hipercapnia, desatu-
ración, acidosis mixta.
Estos cambios empeoran la hemodinamia y la función
respiratoria del paciente, conllevando riesgo de barotrauma,
prolongando la VM y retrasando el destete al ventilador.
Las causas de desadaptación se pueden clasificar en:
a) Programación inadecuada de la VM.
b) Modificaciones del estado del paciente.
c) Disfunción del ventilador.
Manejo de la desadaptación
Si un enfermo se desadapta al ventilador es necesario se-
guir una sistemática de actuación destinada a conseguir una
apropiada adaptación, tal como se expone a continuación:
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 Chavez OM, et al. Sedación

DESADAPTACIÓN

NO SI

¿PROGRAMACIÓN VENTILAR CON

VM CORRECTA? ¿COMPROMISO BRUSCO RESPIRADOR
OXIGENACIÓN-VENTILACIÓN? MANUAL CON O2

NO

¿PARÁMETROS ¿FUGAS?
BÁSICOS Vt/FR/FIO2 ¿FALLO TÉCNICO? NO ¿PERSISTE
ADECUADOS? DESADAPTACIÓN?
SI
SI
SI CORREGIR COMPROBAR CONEXIONES

TUBO OROTRAQUEAL
¿PARÁMETROS ¿POSICIÓN CORRECTA?
ADICIONALES AJUSTADOS?
(vi/Ti/Trigger/PEEP) NO
SI EXÁMEN
FÍSICO ASPIRAR/LAVAR
RECOLOCAR
NO PROGRAMAR RX DE TÓRAX

SI ¿CAMBIO DE ESTADO NO
FISIOLÓGICO?I
¿COMPLICACIONES
DEL
PACIENTE?
¿DOLOR? NEUMOTÓRAX
BRONCOASPIRACIÓN/
ATELECTASIAS
SI
NO
OPIÁCEOS SI
TRATAMIENTO ESPECÍFICO

DEMANDA VENTILATORIA
RELACIÓN V/Q
HEMODINÁMICA

CORREGIR
¿PERSISTE
DESADAPTACIÓN?
SI
¿ANSIEDAD? SEDACIÓN ¿ADAPTACIÓN? MANTENER

NO RELAJACIÓN

Los pasos a seguir incluyen:

-Valorar la ventilación y la oxigenación, presiones, pulsio- -Revisar el ventilador y la programación.

ximetría, EKG, si existe compromiso importante proceder a
ventilar con respirador manual.
-Examinar el tubo orotraqueal y los circuitos.
-Exámen físico a fin de descartar principalmente neuma-
tórax.
-Valorar el enfermo en busca de signos de ansiedad, dolor y
otros cambios de su estado basal ( fiebre, anemia, cambios
posturales recientes).
-Valorar si precisa sedación farmacológica o relajación

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 Chavez OM, et al. Sedación

Ventajas del Uso de la Sedación en el Paciente en
Ventilación Mecánica:
-Produce bienestar al paciente.
-Disminuye la respuesta al estrés y con esto la concentra-
ción plasmática de catecolaminas, beneficio actualmente
cuestionado a pesar de la evidencia que sugiere que el au-
mento prolongado de catecolaminas se asocia a fibrosis
subendocárdica y a mal pronóstico, después de injuria cere-
bral.
-Disminuye la presión de la vía aérea y con esto el riesgo de
barotrauma y de alteraciones hemodinámicas.
-Permiten mejorar la oxigenación y la ventilación alveolar
efectiva, lo que beneficia especialmente a pacientes con SD
RA en términos de disminución de consumo de O2 y de la
producción de CO2.
-En pacientes con traumatismo cráneoencefálico disminu-
yen la presión intracraneala.
-Facilita el manejo del paciente en VM (23, 24, 25, 26, 27).
Desventajas de la Sedación en Pacientes en Ventilación
Mecánica:
farmacológico puede tener consecuencias peligrosas, así co-
mo también hacer demasiado énfasis en la asistencia psi-
cológica; una de las artes de los cuidados intensivos es en-
contrar el equilibrio entre la asistencia psíquica, técnica y
farmacológica (33, 34, 35).
Para concluir este capítulo, se presenta un resumen de los
fármacos más utilizados en la sedación del paciente conec-
tado a Ventilación Mecánica, en donde se señala dosis de a-
taque, dosis de mantenimiento, preparación y algunos co-
mentarios relacionados con los efectos colaterales así como
también algunas recomendaciones para cada droga en parti-
cular (página siguiente) (36) :
En una segunda parte de esta revisión se analizará la far-
macocinética, farmacodinamia y la utilidad clínica de estas
drogas antes mencionadas, así como también sus efectos co-
laterales; y de esta manera establecer el riesgo beneficio de
las mismas en el pacientes críticamente enfermo conectado
a ventilación mecánica.

-Interfiere con la evaluación neurológica.

-Produce depresión respiratoria que puede interferir con la
desconexión.
-Puede Producir depresión cardiovascular.
-Existe interacción con otras drogas que puede potenciar
sus efectos adversos (28, 29, 30, 31).

Sedación durante la desconexión a la Ventilación

Mecánica:

Los pacientes deben estar sin sedación ni relajación

cuando se va a comenzar la desconexión de la VM, aunque
cuando ésta se prolonga durante varios días o el paciente se
agita, se pone ansioso o hace un síndrome de abstinencia al
retirarla, puede ser aconsejable mantener un nivel de seda-
ción mínimo, con fármacos de corta vida media (por ejem-
plo el propofol) y con ritmo circadiano para recuperar el rit-
mo sueño/vigilia (32). Aunque algunos estudios demuestran
su efectividad, aún quedan algunas dudas, respecto al tipo
de sueño que se consigue con los fármacos, al hecho de que
éste se ve alterado por los controles médicos, de enfermería
y numerosas alarmas y su verdadera repercusión sobre el
pronóstico del paciente, ya que aunque está demostrado que
el sueño mejora la recuperación física y psicológica, la falta
de colaboración del paciente durante los periodos de sueño
puede ser contraproducente para el mismo. (14,15,16). En es-
ta etapa de desconexión del paciente del ventilador, las me-
didas no farmacológicas para aliviar la ansiedad son las pri-
meras que deben utilizarse, el explicar la situación al pa-
ciente es más adecuado que el intentar conseguir su seda-
ción mediante el empleo de fármacos. El ambiente extraño
de una UCI puede por sí mismo ser causa de ansiedad y te-
mor en el paciente; el intentar reducir los ruidos y luces, la
comunicación con el paciente, el mantener un horario flexi-
ble de visitas, etc; pueden ayudar al paciente a superar esa
sensación. En esta etapa la concentración en el tratamiento

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 Chavez OM, et al. Sedación

DROGA DOSIS ATAQUE DOSIS MANTENIMIENTO PREPARACION COMENTARIOS

MIDAZOLAM 150 mg/250 ml G 5% Se precisa monitoreo continuo de
15 mg-amp. 3 ml 0.15-0.3 mg/kg 0.05-0.13 mg/Kg/h (0.6 mg/ml) función respiratoria y cardiaca. El
flumazenil revierte sus efectos
Puede producir hipotensión art. antes
PROPOFOL 1 mg/Kg 1-3 mg/Kg/h Viales de 1 Gr. en 100 ml de los efectos sedantes. Puede
200 mg-amp reducir la precarga, la postcarga y la
(10 mg/ml) contractilidad. No reducir dosis en Ins.
Hep o renal.
MORFINA Depresión respiratoria, efecto
10 mg-amp 0.03-0.2 mg/Kg 0.05-0.3 mg/Kg/h 100 mg/250 ml G 5% cronotrópico negativo e hipotensión.
(0.4 mg/ml)
HALOPERIDOL 5 mg IV lento _________ _________ Sedación, espasmos musculares.
5 mg-amp
Puede provocar depresión respiratoria
FENTANYL 3 ug/Kg en 3 min. 0.02-0.05 ug/Kg//min 2 mg/250 ml G 5% y vómitos, antagonizado por
0.5 mg-amp (8 ug/ml) naloxona. La iny. IV rárida puede
inducir rigidez pared torácica.

ALFENTANYL 50-70 ug/Kg 0.25-0.75 ug/Kg/min. 30 mg/250 ml G 5% Puede provocar una brusca depresión
5 mg-amp (120 ug/ml) respiratoria, tras la dosis de ataque.

THIOPENTAL 1-5 mg/Kg 4-8 mg/Kg/h 40 mg/100ml G 5% Depresión respiratoria.

500 mg-amp (2 ug/ml)

CLORPROMAZINA ________ 50-150 mg/día. 75 mg/250 ml G 5% Puede producir hipotensión, sedación

25 mg-amp. (0.3 mg/ml) y sind. Neurol. Maligno.

FLUMAZELINO 0.5 mg IV en 15 seg. 0.1-0.4 mg/h 2.5 mg/250 ml G 5% Puede producir hipotensión y sindrome
0.5 mg-amp de 5 ml. Se puede repetir a los (10 ug/ml) neuroléptico maligno.
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