Respuestas a algunas objeciones y crticas a la terapia cognitivo-conductual. Notas: Boletn Electrnico de Investigacin de la Asociacin Oaxaquea de Psicologa Vol. 4.

Nmero 1. 2008. pg. 57-65 http://www.conductitlan.net/48_objeciones_a_la_terapia_de_la_conducta.pdf

RESPUESTAS A ALGUNAS OBJECIONES Y CRTICAS A LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Csar Sparrow Leiva . Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Per RESUMEN: La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un modelo de intervencin o tratamiento de muy diversos trastornos psicolgicos. Es la estrategia de intervencin clnica ms utilizada y con mejores resultados en todo el mundo. A la fecha, se han publicado centenares de estudios que indican la utilidad y efectividad de la TCC para numerosos trastornos psicolgicos. No obstante aun persisten una gran cantidad de objeciones y crticas hacia ella. En este documento se responden las principales. Palabras clave: terapia cognitivo-conductual. ANSWERS TO SOME CRITICAL AND OBJECTIONS TO COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY Csar Sparrow Leiva. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Per ABSTRACT: The cognitive-behavioral therapy (CBT) is a model of intervention or treatment of a wide variety psychological disorders. This is the strategy most commonly used clinical intervention and with better results around the world. To date, there are hundreds of studies that show the usefulness and effectiveness of CBT for many psychological disorders. However are still a lot of objections and criticisms towards it. This paper will answer the key. Keywords: cognitive-behavioral therapy. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un modelo de intervencin o tratamiento de muy diversos trastornos psicolgicos. Es la estrategia de intervencin clnica ms utilizada y con mejores resultados en todo el mundo. Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiolgicas disfuncionales del paciente. Consta de 3 fases o etapas: la evaluacin, la intervencin propiamente dicha, y el seguimiento. Se apoya en 4 pilares tericos bsicos: los aprendizajes clsico (Pavlov, Watson), 2 respondiente / operante (Skinner), social (Bandura) y cognitivo (Beck, Ellis) . Para qu es til la Terapia Cognitivo-Conductual? A la fecha, se han publicado centenares de estudios que indican la utilidad y efectividad de la TCC para numerosos trastornos psicolgicos, e incluso fsicos, alrededor del mundo. En 2001, Chambless &
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csparrowl@yahoo.es

Una presentacin en Power Point ms completa sobre la TCC puede encontrarse en Conductilan.net, el sitio web de la Asociacin Oaxaquea de Psicologa, en la Seccin Shows Psicologa y Salud: Sparrow, C. (2007). Qu es la Terapia CognitivoConductual? http://www.conductitlan.net/terapia_cognitivo_conductual.ppt / www.conductitlan.net 57

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Ollendick revisan varias investigaciones que identifican intervenciones psicolgicas empricamente 3 validadas o Tratamientos con Apoyo Emprico (TAE) . El estudio mostr que en las investigaciones compiladas, los procedimientos y tcnicas cognitivos y conductuales son las intervenciones de eleccin especficas ms tiles y efectivas para la mayor parte de los problemas de salud mental, tanto en adultos como en nios a veces en combinacin con la terapia farmacolgica. En adultos: en trastornos de ansiedad y estrs, como fobias social y especficas, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs postraumtico; en trastorno bipolar y depresiones; en dependencia y abuso de sustancias, tabaquismo, cleptomana, ludopata, trastornos sexuales, parafilias, abusadores sexuales, trastornos de la personalidad, esquizofrenia y otras psicosis, trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia, y trastornos del sueo. En nios: en trastornos de conducta, fobias, depresiones, trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, enuresis, encopresis, trastornos de ansiedad y evitativo, retraso mental, autismo, etc. Asimismo, la TCC ha mostrado ser eficaz en la atencin de algunas afecciones fsicas como la demencia, los dolores crnicos por enfermedad reumtica, los efectos colaterales de la * quimioterapia para pacientes con cncer; fibromialgia, diabetes, obesidad, migraa, entre otras . Crticas y Objeciones a la TCC: El tratamiento y la supresin de los sntomas son puramente superficiales; stos retornarn ms adelante o se sustituirn por otros R: Gran cantidad de estudios de seguimiento ha mostrado que la mayora de las veces este fenmeno no se produce Las recadas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicolgica ha obtenido una eficacia significativa permanente, por ejemplo, en la esquizofrenia o el trastorno antisocial de la personalidad. Los ndices de eficacia de la TCC para sndromes de altsima incidencia, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a ms de 2 aos. No obstante, en las adicciones a sustancias psicoactivas, los ndices de eficacia bajan abruptamente; slo el 50% de los pacientes atendidos en comunidades teraputicas que operan con los principios de la TCC se mantienen abstinentes por ms de 2 aos. Aunque desalentadoras, estas cifras son las ms elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a adicciones se refiere. La TCC es una intervencin superficial porque slo se dirige a atacar los sntomas o las conductas, mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan R: La TCC no ignora las causas de los sntomas Las causas a menudo determinan la eleccin de las estrategias teraputicas a utilizar. Sin embargo, es en el contexto de investigacin, ms que en el clnico, donde se procura identificar dichas causas. La
Chambless D. & Ollendick T. (2001). Annual Review of Psychology. Tratamientos con apoyo emprico: Controversias y evidencia. Extrado de: http://www.geocities.com/ansiedadyvinculos/TAE.htm * Para informacin adicional al respecto, consultar la Tabla N 2 al final del presente artculo: Tcnicas Conductuales / Cognitivas y reas de Aplicacin. 58
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clnica constituye el mbito de aplicacin de los conocimientos que han surgido y se han validado a travs de la investigacin. La investigacin provee de hiptesis y teoras explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales se articulan segn cada caso individual a fin de escoger las estrategias teraputicas ms apropiadas. A travs de las entrevistas, tanto la evaluacin, primera fase de la terapia, como una anamnesis o historia clnica detallada, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente. La TCC, al igual que el Conductismo, es mecanicista; ellos slo se ocupan de conductas y de relaciones de Estmulo - Respuesta entre fenmenos, mas no de la subjetividad o de los aspectos ms profundos y complejos de cada individuo; por lo tanto proponen paquetes con soluciones homogneas, cosificadoras y totalizadoras, desconociendo o ignorando las particularidades personales R: No se ignoran las particularidades, los aspectos internos ni la subjetividad Pero se cuestiona que los contenidos subjetivos tengan un estatuto especial, exclusivo o diferente de la conducta, ya sea sta observable, verbal (lenguaje) o encubierta (pensamientos). El conductismo, en su vertiente operante, ms que una psicologa ER, vendra a ser una RE: Es la propia conducta la que D genera las contingencias y los estmulos discriminativos activadores de respuestas (E s). El sujeto se comporta y las consecuencias de sus acciones lo influyen recproca e interactivamente. La dificultad del estudio cientfico de los fenmenos mentales subyacentes estriba en su inaccesibilidad a la observacin, la medicin y el registro. El lenguaje, la conducta verbal, su adquisicin y funciones, dan cuenta de los fenmenos mentales internos. El conductismo trata los aspectos subjetivos como funciones del lenguaje o conducta verbal. La nocin de inconsciente es innecesaria para el anlisis funcional de los problemas a tratar. No obstante, un punto flaco de las terapias conductistas ha sido su descuido en el abordaje de los trastornos de la personalidad, situacin que ya se revierte de un tiempo a esta parte. Las investigaciones que demuestran la supuesta eficacia de la TCC estn sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que ms les conviene, o bien tienen direccionalidades polticas/econmicas discriminatorias o explotadoras R: Las revisiones e investigaciones publicadas proceden de muchas partes del mundo Prcticamente no hay regin del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares elaborados por investigadores de muy diversas instituciones y varias nacionalidades, desde los Estados Unidos, Canad, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japn y varios otros pases del Asia. Los estudios de efectividad de las terapias psicolgicas son an escasos en frica y varios pases de Amrica Latina; condicin que se espera cambie en un futuro 4 prximo .

En el siguiente enlace electrnico pueden encontrarse las referencias de 256 estudios sobre la efectividad de las terapias psicolgicas: Shadish, W. (2006): http://faculty.ucmerced.edu/wshadish/psychotherapy.htm 59

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R: Las Terapias con Apoyo Emprico (TAE) estn basadas en Ensayos Clnicos Aleatorizados que comparan un grupo teraputico con un grupo de control en condiciones de mximo rigor experimental (1) Los pacientes son asignados aleatoriamente a las condiciones de tratamiento y control. (2) Se utilizan diseos de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente. (3) Los controles son rigurosos: no slo hay pacientes que no reciben el tratamiento, sino que tanto pacientes como terapeutas reciben los ingredientes teraputicos y placebos de forma creble (doble ciego). (4) Los objetivos son adecuadamente operacionalizados con indicadores. (5) Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia; la fidelidad a la gua se mide utilizando sesiones de video. (6) Los pacientes reciben un nmero fijo de sesiones. (7) Los pacientes cumplen el criterio de slo un trastorno diagnosticado, y los que tienen mltiples trastornos son tpicamente descartados. (8) Los pacientes son seguidos durante un perodo fijo despus del tratamiento. Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnsticos especificados por la TCC (DSM-IV, CIE-10) son herramientas que psiquiatrizan o psicopatologizan cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o anormal desde una ptica estadstica, volvindolo luego un trastorno a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza as cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetndolo como inadecuado, lo cual involucra intereses de dominacin socio-poltica y mercantil R: Los diagnsticos cognitivo-conductuales pueden estar basados en algn sistema de clasificacin vigente, como los manuales psiquitricos; no obstante ... Pueden implicar tambin otro sistema de nomenclatura fiable y vlido para definir y describir aquellos problemas que son alteraciones clnicamente significativas, o sea, malestares que afectan persistentemente la vida de la persona en las reas afectiva, social, laboral, acadmica o familiar. Por ejemplo, criterios de evaluacin para categorizar habilidades sociales o autoestima. Es necesario algn mtodo que agrupe los problemas o sndromes presentados en categoras, para permitir que los clnicos evalen la probabilidad de extrapolacin de las muestras estudiadas, en el contexto de investigacin, a su propia prctica. Sin alguna categorizacin, la sntesis de la evidencia es sumamente difcil, si no imposible. Cualesquiera sean las deficiencias y limitaciones de los sistemas diagnsticos vigentes, los crticos an tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor. Los enfoques cientficos experimentalistas, reduccionistas o fisicalistas cosificantes no son los mejores mtodos para el estudio de los problemas y avatares humanos; al respecto tienen ms que aportar la filosofa, la sociologa, la antropologa, la lingstica y otras construcciones y disciplinas culturales R: La idoneidad de los mtodos cientficos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema discutible o de criterio particular, discrecional, sin embargo ... Es tico que, conocindose la eficacia de determinadas tcnicas teraputicas disponibles, un psiclogo las ignore o se niegue a su implementacin por el hecho de adherir a un marco terico diferente? Es
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justificable el sufrimiento de las personas y el mantenimiento de sus problemas cuando las investigaciones sealan la utilidad de procedimientos especficos para contrarrestarlos? Por qu negarse a utilizarlos? No sera razonable al menos preguntarle al paciente si desea que tales procedimientos le sean aplicados? Normalmente, la persona que recurre a un profesional de la salud mental en busca de ayuda psicolgica no se halla al tanto de la diversidad de enfoques existentes en el campo de la clnica; desea nicamente que el terapeuta la ayude a resolver los problemas que le ocasionan sufrimiento, de la manera ms sencilla y rpida posible: una terapia eficaz. Lamentablemente, muchos psiclogos parecieran no darse cuenta de este hecho tan obvio y de puro sentido comn: El pedido de efectividad no es escuchado. Si el psiclogo elige determinada tcnica simplemente por preferencia o porque cree en una teora particular, no tan slo desestima la importancia de la investigacin cientfica para aliviar el sufrimiento humano, sino que tambin atropella el derecho de la persona de conocer y elegir la manera en que desea ser tratada. Cuando un psiclogo se niega a conocer la eficacia clnica de determinados tratamientos, le impide a los pacientes acceder a los mismos: El tratamiento que recibe el paciente queda librado al gusto o mejor parecer del terapeuta. Se le est ocultando, a veces por desconocimiento, otras por decisin dogmtica, la existencia de procedimientos potencialmente eficaces para el tratamiento de su malestar, basados en la Psicologa cientfica. Este punto es CRTICO desde el punto de vista tico: La suerte del paciente depende no de los contrastes cientficos, sino de las creencias subjetivas y la escuela u orientacin a la cual el psiclogo adhiere. Entonces ... No todos los tratamientos psicolgicos son igualmente eficaces Cuando tomamos un medicamento, confiamos que su eficacia ha sido puesta a prueba para saber si es acaso perjudicial, o si es igual o ms o menos eficaz que no tomar nada o que tomar algn otro medicamento. No tomaramos un medicamento que no sabemos si funciona o sobre el cual tenemos dudas o no disponemos de informacin suficiente sobre sus efectos. Del mismo modo deberamos comportarnos respecto de las terapias psicolgicas. A diferencia de los medicamentos establecidos en el mercado formal, la mayora de las terapias psicolgicas disponibles carecen de pruebas cientficas sobre sus efectos. El paciente debe seleccionar aquellas intervenciones psicolgicas que estn respaldadas por la comunidad cientfica: por pruebas cientficas con apoyo emprico y un estricto CONTROL DE CALIDAD y, ante igualdad de condiciones, 5 escoger la ms breve y menos onerosa . El psiclogo clnico debe considerar que la situacin de la psicologa es precaria en muchos aspectos; la psicoterapia no se encuentra comprendida en la mayor parte de los planes de salud nacionales. Por lo tanto es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicolgicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de la disciplina.

Labrador, F., et al. (2007). Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos: La eficacia de los tratamientos psicolgicos. Extrado de: http://www.cop.es/vernumero.asp?id=1062 61

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Triste poca la nuestra. Es ms fcil desintegrar un tomo que superar un prejuicio. Algo he aprendido en mi larga vida: que toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, es primitiva y pueril; y, sin embargo, es lo ms valioso que tenemos. Albert Einstein Muchos pensarn que tienen motivo para reprocharme, diciendo que mis pruebas contradicen la autoridad de ciertos hombres tenidos en gran estima por sus inexperimentadas teoras, sin considerar que mis obras son el resultado de la experiencia simple y llana, que es la verdadera maestra. Leonardo Da Vinci Si una manera es mejor que otra, ello prueba que es el camino de la naturaleza Aristteles La educacin es lo que sobrevive cuando todo lo que se ha aprendido se ha olvidado. B. F. Skinner

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Tabla N 1 Qu funciona para quin: Revisin sistemtica de la Psicoterapia de Roth & Fonagy para 6 el Departamento de Salud del Gobierno Britnico (1996) Terapias cognitivas / conductuale s ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ? o Terapia Intervencione Psicoterapia interperson s familiares psicoanaltic al a ++ o o o o o o ++ o o o o o o o o o o ? o ++ o ? o o o o o ? o ? o o Consejera general o o o o o o o o o o o

Depresin Pnico / Agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Fobias especficas Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrs postraumtico Trastornos de conducta alimentaria Algunos trastornos de personalidad Esquizofrenia Trastorno bipolar

TERAPIAS PSICOLGICAS EMPRICAMENTE VALIDADAS PARA TRASTORNOS COMUNES EN ADULTOS Clave para los juicios resumidos de Roth & Fonagy ++ = Claramente efectiva ? = Promisoria o con apoyo de eficacia limitado o = No bien validada actualmente. Esto indica una falta de evidencia suficiente para juzgar la eficacia. No implica necesariamente que haya buena evidencia de que una terapia en particular sea ineficaz. Nota: Desde la publicacin de esta informacin, estos datos han cambiado, de modo que la TCC es ahora considerada tambin con buena evidencia en psicosis y limitada en trastorno bipolar, y la consejera con evidencia limitada en la depresin.

Lundbeck Institute (2005). CNSforum. The development of Evidence-Based http://www.cnsforum.com/magazine/nonpharmacological_treatment/psychotherapy/ 63

Psychotherapy.

Extrado

de:

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Tabla N 2 Tcnicas Conductuales / Cognitivas y reas de Aplicacin Tcnicas Conductuales / Cognitivas Tcnicas de relajacin y respiracin: Relajacin progresiva, relajacin diferencial, relajacin condicionada, relajacin pasiva; entrenamiento autgeno; tcnicas de respiracin reas de Aplicacin

Desensibilizacin sistemtica (y variantes, como desesibilizacin automatizada, autodirigida y grupal, ira inducida, imgenes emotivas, etc.) Tcnicas de exposicin: inundacin, terapia implosiva Tcnicas operantes (Reforzamiento y castigo positivos y negativos, extincin, moldeamiento, desvanecimiento, encadenamiento, reforzamiento diferencial, costo de respuesta, tiempo fuera, saciacin, sobrecorreccin, economa de fichas, contratos de contingencias) Procedimiento de modelado: aprendizaje observacional (vicario)

Trastornos de ansiedad y estrs: fobias especficas, agorafobia, trastornos de ansiedad generalizada; depresin y trastornos ansioso-depresivos, insomnio, conductas adictivas, como alcoholismo, tabaquismo y farmacodependencia; trastornos de la alimentacin en obesidad y anorexia nerviosa; agresividad, tics, tartamudez; en la atencin de delincuentes institucionalizados; trastornos cardiovasculares, como hipertensin, arritmias y enfermedad de Raynaud; asma, trastornos gastrointestinales, dolor crnico (de espalda, artritis, dolor del miembro fantasma en pacientes amputados, colitis ulcerosa, etc.), dismenorrea funcional (dolor menstrual), lumbalgias, cefaleas, diabetes, cncer, preparacin a la hospitalizacin y a la ciruga, etc. Trastornos de ansiedad, como fobias; trastornos de la alimentacin, como anorexia; disfunciones sexuales, cefaleas, asma, insomnio, alcoholismo.

Trastornos de ansiedad: trastorno obsesivo-compulsivo, fobias especficas, agorafobia, fobia social, trastorno de pnico. Desarrollar y mantener conductas deseables, reducir y eliminar conductas indeseables; organizacin de contingencias, tanto en el mbito familiar, escolar y laboral, como en la educacin especial y en ambientes institucionalizados psiquitricos. Hipocondriasis, depresin, anorexia nerviosa, esquizofrenia, trastornos sexuales, tabaquismo, toxicomanas, conductas autolesivas, autismo, retraso mental, conductas infantiles agresivas y disruptivas, enuresis, encopresis, rumiaciones, pica, coprofagia, tics, como sndrome de Gilles de la Tourette y bruxismo; tricotilomana, onicofagia, obesidad; inadecuadas contigencias familiares y de relacin de pareja. Aprendizaje de nuevas conductas: habilidades acadmicas como la ortografa o el clculo; educacin para la salud, educacin sexual, enuresis, encopresis, fobias especficas, psicosis, tabaquismo, retraso mental, autismo, adquisicin de habilidades sociales en personas con dficit de asertividad, en alcohlicos, farmacodependientes, delincuentes, pacientes institucionalizados, etc.

Esquematizacin a partir de: Olivares, J. & Mndez, F. (2001). Tcnicas de modificacin de conducta, 3ra. Edicin. Madrid: Biblioteca Nueva. 64

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Tabla N 2 Tcnicas Conductuales / Cognitivas y reas de Aplicacin (Continuacin) Tcnicas Conductuales / Cognitivas Tcnicas de condicionamiento encubierto (Reforzamiento positivo, sensibilizacin, costo de respuesta, modelado y asercin encubiertos, detencin del pensamiento) Tcnicas aversivas [CON RESERVAS] reas de Aplicacin

Trastornos de ansiedad: fobias especficas, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo; alcoholismo, tabaquismo y otras adicciones; trastornos sexuales: impotencia secundaria, fetichismo, travestismo, sadismo, paidofilia, exhibicionismo; ludopata, cleptomana, onicofagia, tricotilomana, alucinaciones, autolesiones, conductas delictivas, dficit de asertividad, obesidad, dismenorrea, cncer. Alcoholismo, tabaquismo, toxicomanas; rumiaciones obsesivas, conductas autolesivas, problemas de la orientacin e identidad sexual, pica, obesidad, parlisis histricas. Tcnicas de Biofeedback Rehabilitacin neuromuscular (torticolis espasmdica, parlisis (electromiogrfico, facial, sndrome de Guillain-Barr, hemipleja, espasticidad electroencefalogrfico, de producida por parlisis cerebral, recuperacin de la articulacin temperatura perifrica, de tibiotarsiana); trastornos cardiovasculares y disfunciones respuesta psicogalvnica, de circulatorias perifricas (enfermedad de Raynaud, cefaleas presin sangunea, del vasculares, arritmia cardiaca, hipertensin); problemas de ansiedad volumen sanguneo, de la tasa (ansiedad general, en asma); disfunciones sexuales (impotencia, cardaca, de ereccin del pene, exhibicionismo); trastornos gastrointestinales (encopresis, lceras de los msculos del crvix, gstricas y duodenales, sndrome de intestino irritable); bruxismo, etc.) acn, cefaleas tensionales, miopa, epilepsia, dismenorrea primaria, dolor crnico. Entrenamiento en habilidades Problemas de interaccin social, tartamudez, fobia social, sociales depresin; esquizofrenia y otras psicosis; disfunciones sexuales, problemas de pareja; tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones; anorexia nerviosa, obesidad, cefaleas, asma, espasmos abdominales, problemas dermatolgicos crnicos, diabetes; integracin y reinsercin social de minoras marginadas: discapacitados, ex-convictos, etc. Tcnicas de autocontrol Problemas de alimentacin, ludopata, tabaquismo y otras adicciones, hipertensin arterial, diabetes. Reestructuacin cognitiva: Depresiones, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, Terapia cognitiva de Beck / problemas de pareja y familiares, conducta suicida, disfunciones Terapia Racional Emotiva sexuales, impulsividad, agresividad, toxicomanas. Conductual de Ellis Tcnicas de resolucin de Esquizofrenia, problemas de pareja y familiares, delincuencia, problemas (DZurilla & obesidad, hipertensin. Goldfried, Spivack & Shure, Mahoney)

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