FATORES DE RISCO PARA INFECES DO TRATO URINRIO (ITU) Existem tambm vrios fatores predisponentes do hospedeiro que participam

na patogenia da ITU : Obstruo do trato urinrio: a estase urinria leva a condies propcias de proliferao bacteriana e a prpria distenso vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa. Refluxo vsico-ureteral: insero lateral do ureter na bexiga, sem constrio adequada durante a contrao do detrusor, permitindo refluxo de urina durante a mico e manuteno de posterior volume residual, propcio proliferao de bactrias. Cateterizao urinria: cateteres de demora predispem bacteriria significante (geralmente assintomtica), especialmente em condio de drenagem aberta (ITU em 48 hs), e o risco de bacteriemia por gram-negativo que j de cinco vezes, proporcional ao tempo de cateterizao. A leucocitria no tem uma boa correlao com presena de ITU em pacientes com catter. Alm de crescerem em suspenso, algumas bactrias produzem uma matriz de polissacride ou biofilme que as envolve e protege das defesas do hospedeiro, e tambm confere resistncia aos antimicrobianos utilizados6. Adicionalmente, a presena de germes neste biofilme cria um ambiente favorvel formao de encrustraes na superfcie interna do catter, levando obstruo. Gravidez: a prevalncia de bacteriria assintomtica de at 10% na gravidez, podendo ser observada do incio da gestao ao 3 trimestre e 25 a 57% destas bacteririas no tratadas podem evoluir para infeco sintomtica, inclusive pielonefrite, devido dilatao fisiolgica do ureter e pelve renal facilitando o refluxo. H risco tambm de necrose papilar. A incidncia de bacteriria tambm aumenta em relao ao nmero prvio de gestaes. ITU em gravidez se associa a um maior ndice de prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, alm de maior morbidade materna. As alteraes mecnicas e fisiolgicas da gravidez que contribuem para ITU incluem: a) dilatao plvica e hidroureter; b) aumento do tamanho renal (1 cm) c) modificao da posio da bexiga que se torna um rgo abdominal e no plvico; d) aumento da capacidade vesical devido reduo do tnus vesical hormniomediado; e) relaxamento da musculatura lisa da bexiga e ureter progesterona-mediados. Diabetes Mellitus: no existem evidncias de que freqncia de ITU sintomtica seja maior em indivduos diabticos quando comparada a indivduos normais do mesmo sexo e faixa etria. Existem relatos de maior freqncia de bacteriria assintomtica entre mulheres diabticas mas no entre homens diabticos. A bacteriria no se correlaciona com os nveis de hemoglobina glicosilada, e portanto com o controle da diabete, mas a presena de infeco certamente compromete tal controle. Existem vrias alteraes nos mecanismos de defesa do hospedeiro diabtico, que o tornam mais suscetvel s complicaes decorrentes de ITU como: defeito no poder quimioterpico e fagoctico dos leuccitos polimorfonucleares devido ao ambiente hiperosmolar; doena microvascular levando isquemia tecidual local e fraca mobilizao leucocitria e por fim, a neuropatia vesical (bexiga neurognica). A infeco iatrognica decorre da necessidade freqente de hospitalizao e cateterizao nestes pacientes. O papel da glicosria ainda muito discutido no tendo sido comprovada sua associao com maior colonizao bacteriana at o presente momento. Certas complicaes clnicas como pielonefrite enfisematosa (90% dos casos so diabticos), abscesso perinfrico e necrose papilar so muito mais comuns entre os diabticos. Relao Sexual / Mtodos contraceptivos: a associao entre atividade sexual e cistite aguda (historicamente cistite da lua de mel), em decorrncia da bacteriria ps-coito, est bem estabelecida7. A menor ocorrncia de bacteriria assintomtica entre celibatrias corroboram com a existncia desta associao. O uso do Diafragma e gelia espermicida como mtodos contraceptivos tambm tem sido considerados fatores predisponentes ITU. A presena do diafragma pode levar uma discreta

obstruo uretral que no se associa a maior risco de infeco. No entanto, quando da associao com a gelia espermicida, ocorrem alteraes do pH e da flora vaginal (perda dos lactobacilos que mantm a acidez do pH vaginal) que podem favorecer a ascendncia de germes ao trato urinrio. O uso de preservativos s propicia ITU quando contm espermicidas. Prostatismo: a ocorrncia de hipertrofia prosttica benigna ou carcinoma de prstata traduzem uma situao de obstruo ao fluxo urinrio com conseqente esvaziamento vesical incompleto. Nestes casos a ITU decorre da presena de urina residual e tambm da necessidade mais freqente de cateterizao urinria. Menopausa: O estrgeno estimula o crescimento e a proliferao da mucosa vaginal facilitando a remoo de bactrias. Adicionalmente, o estrgeno promove o acmulo de glicognio pelas clulas epiteliais, o que favorece o crescimento de lactobacilos que reduzem o pH vaginal tornando-o hostil para germes gram-negativos como as enterobactrias. Portanto, a falta de estrgeno na menopausa expe a mulher a um maior risco de bacteriria e ITU sintomtica, pela reduo do glicognio, ausncia de lactobacilos e elevao do pH vaginal. Sabe-se que a colonizao vaginal por E. Coli um pr-requisito para ascendncia da bactria ao trato urinrio. Em culturas seriadas de intrito vaginal, 56% de pacientes ps-menopausadas com ITU recorrente eram carreadoras de enterobactrias, especialmente de E. Coli . Idade avanada: a freqncia de ITU aumenta com a idade em ambos os sexos. No homem idoso, alm da doena prosttica e suas implicaes j descritas9, a ITU pode ser decorrente de estreitamento uretral e outras anormalidades anatmicas. Na mulher idosa, alm da menopausa, alteraes antomofuncionais da bexiga relacionadas ou no multiparidade, como cistocele, etc., o prprio acmulo de infeces recorrentes, acabam por tambm aumentar a incidncia de ITU nesta faixa etria. A prpria infeco urinria estimula a hiperreflexia do detrusor e a endotoxina da E. Coli inibe as contraes -adrenrgicas uretrais reduzindo a presso esfincteriana e resultando em incontinncia urinria. Para ambos os sexos, a presena de patologias coexistentes como diabetes, acidentes vasculares cerebrais, demncia, alteraes na resposta imune e hospitalizao e/ou instrumentao mais freqente tornam a ITU mais prevalente nesta faixa etria Transplante Renal: a prevalncia de ITU no ps-transplante de 35% a 80%, sendo mais freqente nos primeiros 3 meses aps o transplante10. A maioria das ITU so assintomticas (rim denervados) mas em 45% dos casos so recorrentes. Os agentes infecciosos podem ser adquiridos a partir do rim do doador, da ferida cirrgica, do uso de cateteres urinrios e do ambiente hospitalar. Microrganismos endgenos latentes podem tambm ser reativados devido ao uso de drogas imunossupressoras. O risco de bacteriria aumenta com o tempo de cateterizao. No caso de ITU recorrente, investigao urolgica ou pesquisa de refluxo urinrio devem ser consideradas. Existem controvrsias quanto a uma possvel acelerao no processo de rejeio crnica entre aqueles que apresentam ITU recorrente. Normalmente so causadas por bacilos gram-negativos e enterococcus. Entretanto, tem sido relatada ITU por Corynebacterium urealyticum em 10%dos casos contra 2% na populao normal. Heilberg IP, Schor N. Abordagem Diagnstica e Teraputica na Infeco do Trato Urinrio ITU. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16.

Causas A urina que secretada (produzida) nos rins estril. Ela pode se infectar quando bactrias se multiplicam em redor da uretra (colonizao) para, logo aps, ascenderem (subirem) atravs desta, penetrando na bexiga (via ascendente). Elas podem se manter na bexiga ou continuar na subida at o rim. Outras vias de entrada de bactrias no aparelho urinrio so: sangue e vasos linfticos. A colonizao de bactrias no trato urinrio pode ser facilitada por diversos fatores como, por exemplo:

Obstruo urinria: prstata aumentada, estenose de uretra. Doenas neurolgicas: mielomeningocele, traumatismo de coluna. Corpo estranho: sonda vesical, clculo urinrio (pedra nos rins). Doenas bastante conhecidas esto freqentemente associadas com infeco urinria como o diabetes. Pacientes imunolgicamente deprimidos (AIDS, cncer) esto mais propensos a se infectarem. A bactria mais comum causadora da infeco urinria, encontrada no intestino grosso, a Escherichia coli. J os pacientes hospitalizados (infeco hospitalar) apresentam germes diferentes, como a Pseudomonas aeruginosa, geralmente mais resistentes aos antibiticos.