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MEMORIA PRCTICAS EN EMPRESA: COMPLEJO ASISTENCIAL DE VILA JULIO-AGOSTO 2010

MARINA ARRIBAS BLZQUEZ

Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila

INDICE
Contenido de las prcticas: Citologas. Estudio microscpico de las muestras Necropsias clnicas de adultos y recin nacidos Tcnicas del laboratorio: conocimiento y realizacin del montaje de bloques de parafina , cortes en micrtomo, tincin de preparaciones histolgicas Biopsias. Estudio macroscpico de las piezas, y posteriormente estudio microscpico de las biopsias Desarrollo de la memoria: Introduccin Citopatologa Procesamiento general del material Citologa del Aparato Genital Femenino Clulas normales de la citologa Cervicovaginal. Citologa Cervicovaginal Ciclo menstrual normal Autopsias Instrumentos de la Autopsias Tcnicas de Laboratorio Biopsias Bibliografa.

Marina Arribas Blzquez

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INTRODUCCIN CITOPATOLOGA
La citopatologa es la parte de la anatoma patolgica que, mediante diversos procedimientos, estudia las alteraciones morfolgicas de las clulas desprendidas libremente de los epitelios de revestimiento o extradas de distintas zonas del cuerpo humano. Los territorios orgnicos que con mayor frecuencia se estudian mediante citopatologa exfoliativa son: Aparato genial femenino rbol respiratorio Vas urinarias y prstata

PROCESAMIENTO GENERAL DEL MATERIAL


El procesamiento propiamente dicho, o preparacin de las muestras para el examen microscpico, comprende tres fases sucesivas: extensin, fijacin y tincin. La extensin se realiza en el laboratorio de citopatologa, el tcnico especialista cuando no ha sido realizada por el clnico. La fijacin consiste en una solucin ter/ alcohol al 96 por 100 a partes iguales, alcohol etlico al 96 por 100, mediante citospray, etc. La tincin consiste en aplicar diversas combinaciones de sustancias colorantes a las extensiones previamente fijadas. El mtodo recomendable y ms utilizado en citologa exfoliativa es el de Papanicolaou. Comprende un colorante que pone de manifiesto la cromatina nuclear y otras sustancias que tiene afinidad tintorial por los componentes del citoplasma.

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CITOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO


El estudio etolgico de las muestras verticales es un mtodo diagnstico til, sencillo, y de bajo costo, que en la actualidad se utiliza de forma rutinaria en clnica ginecolgica, ya que aporta datos de la situacin hormonal de la paciente, ayuda de forma importante en el diagnstico de las infecciones cervicovaginales y es de capital importancia en el diagnstico morfolgico de las lesiones preneoplsicas del crvix.

CLULAS NORMALES DE LA CITOLOGA CRVICO-VAGINAL


El tracto genial femenino esta tapizado, como ya se ha comentado, por un epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y exocrvix, un epitelio cilndrico simple endocervical y un epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio glandular endometrial se vern sometidos a distintos cambios por influencia de las hormonas esteroideas. Celularidad que podemos observar en una citologa normal: Clulas escamosas: En el epitelio escamoso no queratinizado, las clulas se agrupan formando estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citolgicos procedentes de su exfoliacin se podrn encontrar los distintos representantes celulares que componen el epitelio. Clulas superficiales:

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las ms comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez. Las clulas son grandes, poligonales, de bordes citoplasmticos bien definidos e irregulares. El citoplasma es translcido, homogneo y preferentemente eosinfilo. El criterio decisivo para la identificacin de la clula superficial es la picnosis, independientemente de la tincin del citoplasma. Clulas intermedias:

Se originan en el estrato medio del epitelio y son las clulas ms frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la clula ms constante y numerosa en el frotis vaginal. Son clulas grandes aunque algo menos que las superficiales con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. Los ncleos son redondos u ovales, mayores que los de las clulas superficiales, de apariencia vesicular y cromatina fina. Las clulas intermedias tienden a mostrar histolisis en la fase progestacional por accin de la flora lactobacilar (bacilos de Doderlein). El glucgeno contenido en las clulas intermedias es convertido en cido lctico por accin de la bacteria vaginal. Este acido lctico provoca un Ph bajo que servir de proteccin contra otras bacterias e infecciones. Para que este efecto se produzca, las clulas intermedias son destruidas por el bacilo provocando un frotis citoltico. Este frotis se caracteriza por la presencia de abundantes bacilos y clulas intermedias, muchas de las cuales sufren un grado variable de disolucin de su citoplasma, mostrndose como ncleos desnudos. Las clulas naviculares, llamadas as por Papaniculaou por presentar una caracterstica forma de barca, son variantes de las clulas intermedias. En un principio se las consider exclusivas de la gestacin. Debido a su alto contenido en glucgeno, los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o verde- azulado plido con aumento de la densidad. Los ncleos son excntricos, de aspecto vesicular, hipercromastismo o picnosis. Clulas parabasales: La descamacin de clulas parabasales originales en el estrato profundo es infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiolgicamente en los estados atrficos de la infancia y menopausia. Las clulas son pequeas, polidricas o elpticas, con citoplasmas cianfilos y bordes celulares muy bien definidos. Los ncleos son redondos u ovales

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Clulas basales: Las clulas basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de las mismas. Son las clulas ms pequeas del epitelio vaginal. El citoplasma es escaso e intensamente cianfilo con bordes lisos y definidos. El ncleo es central, redondo, relativamente grande e hipercromtico. Clulas endocervicales: En los extendidos, las clulas del epitelio cilndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizados, grupos acinares o conglomerados. La morfologa depende de la perspectiva desde la que se las observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmtica, las clulas endocervicales aparecen frecuentemente como ncleos desnudos.

Habitualmente expresan una morfologa columnar o alargada. Si se observen desde arriba, muestra una forma poligonal o cbica, adoptando cuando se agrupan una caracterstica disposicin en panal de abeja Los citoplasmas son claros, microvacuolados o estn ocupados por una gran vacuola secretora Clulas endometriales: Su aparicin ocurre durante o inmediatamente despus de la menstruacin. Es relativamente frecuente encontrar clulas endometriales durante los primeros diez das del ciclo, superados estos das, excepto en los casos de mujeres con dispositivos intrauterinos, su aparicin se relaciona con patologa endometrial, frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila Macrfagos o Histiocitos: Los histiocitos son huspedes habituales de los extendidos cervico vaginales. Acompaan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Comnmente, los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el tamao. El citoplasma es microvacuolado y puede contener partculas extraas, pigmento hemtico y gotculas de grasa. Leucocitos:

Los leucocitos polimorfonucleares se observan comnmente en los frotis cervico-vaginales. El nmero de leucocitos no siempre se correlaciona con inflamacin, se considera ms un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con alto nivel estrognico aparece limpio y, tras la ovulacin, el frotis suele acompaarse de una variable cantidad de granulocitos.

CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
El aparato genial femenino, al tener una parte importante de sus rganos en contacto con el medio externo, presenta con frecuencia procesos inflamatorios e infecciosos. Desde el punto de vista clnico, suelen manifestarse por prurito, leucorrea, irritacin y dolor local. 1.1 1.2 1.3 1.4 Clulas inflamatorias Cambios inflamatorios de las clulas epiteliales Procesos reactivos del epitelio Cervicovaginitis especfica

1.1 Clulas inflamatorias: La presencia de inflamacin en las citologas vaginales se observa mediante la presencia de leucocitos polimorfonucleares fundamentalmente. No obstante, hay que destacar que la presencia de estos en el moco endocervical es normal, y por lo tanto no supone la existencia de un proceso inflamatorio. En ocasiones son tan abundantes que pueden rodear totalmente a las clulas escamosas, constituyendo lo que se conoce como las estructuras moruliformes. Los histiocitos tambin son elementos inflamatorios, y su presencia es normal durante los das menstruales y en algunos frotis atrficos de la menopausia

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1.2 Cambios inflamatorios de las clulas epiteliales: Hay procesos inflamatorios que, por ulceracin de los estratos ms superficiales de epitelio, ponen en contacto directo las clulas profundas con la superficie, y este hecho se manifiesta por la existencia en los frotis citolgicos de gran cantidad de clulas basales y parabasales. En los procesos inflamatorios, las clulas escamosas presentan cambios degenerativos que afectan a su citoplasma y ncleo. En cuanto a su citoplasma va a adquirir un aspecto eosinfilo. En otras ocasiones la tincin es anffila, de tal manera que la misma clula presenta reas con tincin eosinfila y reas con tincin cianfila, adems de la existencia de halos perinucleares. En cuanto al ncleo, puede presentar un aumento del tamao nuclear con presencia de nucleolos, aspecto borroso de la cromatina. Tambin pueden aparecer fenmenos de bi y multinucleacin en respuesta a procesos inflamatorios.

1.3 Procesos reactivos del epitelio: Metaplasia escamosa: Resultado de fenmenos de irritacin persistentes, ya sean o no inflamatorios, el epitelio endocervical es sustituido por epitelio escamoso. La metaplasia escamosa puede manifestarse por epitelio escamoso totalmente maduro, sin embargo, entre el epitelio endocervical normal y el epitelio escamoso maduro se pueden encontrar clulas metaplsicas escamosas con diferentes grados de maduracin. Su morfologa ser redondeada o poligonal, apareciendo bien aisladas o formando grupos celulares en forma de empedrado con moldeamiento de unas clulas con otras. Estas clulas metaplsicas, con alteraciones nucleares y con fenmenos de queratinizacin, son

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila denominadas por algunos autores como metaplasia escamosa atpica, y pueden presentar problemas de diagnstico diferencial con carcinomas epidermoides o lesiones preneoplsicas

Paraqueratosis: El epitelio desarrolla en su zona ms superficial varias capas de clulas escamosas, de pequeo tamao, queratinizadas, pero que conservan su ncleo. Se manifiesta por la presencia de clulas escamosas, de pequeo tamao de forma redondeada o alargada, con intensa orangofilia citoplasmtica, y bordes bien definidos. Estas clulas descaman aisladas o en grupos.

1.4 Cervicovaginitis especficas: Existe un gran nmero de microorganismos que pueden producir procesos infecciosos del aparato genital femenino; sin embargo, nos vamos a referir exclusivamente a los que son ms frecuentes en nuestro medio y se clasificarn en cinco grandes grupos: Infecciones bacterianas: candidas, lactobacilos, cocos, actinomyces Infecciones por hongos: candida albicans Infecciones parasitarias: tricomonas vaginales Infecciones por clamydias: Infecciones virales: virus papiloma humano, herpes, citomegalovirus

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila 1. Muestras estudiadas en las prcticas: Cndidas:

Es el hongo que con ms frecuencia infecta el aparato genital femenino, y es una de las infecciones cervicovaginales ms frecuentes, sobretodo en el caso de las embarazadas, debido a la disminucin de las defensas en estas mujeres. Existen factores predisponentes, como la diabetes, la gestacin, el tratamiento prolongado con antibiticos, el tratamiento con inmuno supresores y, desde luego, se asocia extraordinariamente con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. En los Frotis se pueden presentar en dos formas: esporas y pseudo hifas, que con frecuencia se asocian. Las esporas son estructuras pequeas, redondeadas u ovoides, con frecuencia rodeadas por un halo claro, que se tien, de forma variable, desde basfilos a una coloracin rojiza; son frecuentes los fenmenos de gemacin. Las pseudo hifas son estructuras alargadas, delgadas, y tabicadas, que se sitan aisladas o en agrupamientos, y que presentan una coloracin similar a la descrita para las esporas. Aunque en muchos casos la respuesta inflamatoria es inespecfica, a veces la presencia de fragmentacin de los leucocitos polimorfos nucleares, la tendencia al aumento del tamao de los ncleos de las clulas escamosas, as como la eosinofilia citoplasmtica, acompaa a este tipo de infeccin. Bacilos de Dderlein:

Los bacilos de este tipo constituyen el componente principal de la flora vaginal normal durante el periodo reproductivo y no estn incluidos como una categora especifica en la clasificacin de Bethesda. Constituyen un grupo heterogneo de bacilos gram-positivos, la mayora de los cuales pertenecen a la especie Lactobacillus acidophilus, aunque en algunos casos son de tipo Corynebacterium con morfologa difteroide. El lactobacillus muestra comnmente una morfologa bacilar alargada, como palitos o bastones, aunque pueden observarse formas ms cortas o por el contrario my Marina Arribas Blzquez Pgina - 9 -

Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila alargadas por acoplamiento longitudinal de varios de ellos. Se asociando a un Ph vaginal cido, con histolisis de las clulas intermedias y transformacin del glucgeno citoplsmico en cido lctico. Las clulas superficiales se muestran, no obstante, resistentes a la accin citoltica bacilar. El predominio de clulas intermedias puede favorecer una histolisis exagerada, observndose un extendido de ncleos desnudos, fragmentos citoplsmicos y abundantes bacilos denominado frotis citoltico. Trichomonas:

La infestacin del tracto genital bajo por este tipo de protozoo es frecuente, y algunos autores consideran que entre el 20-25 por 100 de las mujeres adultas son portadoras de este parsito. Suele admitirse que el varn es el portador del parsito y que la transmisin es por va sexual. Desde el punto de vista morfolgico, el protozoo presenta un dimetro variable, posee aspecto de pera, con un polo anterior redondeado y un polo posterior afilado. En el polo anterior, presenta cuatro flagelos y una membrana ondulante, que recorre toda la longitud del protozoo. Muestra tambin un ncleo pequeo ovoide y excntrico. Estos pueden aparecer de forma aislada, aunque en ocasiones constituyen cmulos alrededor de clulas escamosas. En estas pacientes el componente inflamatorio suele ser muy llamativo, con leucocitos polimorfonuleares, histiocitos y detritus celulares. Cocos:

Varios tipos de cocos gram positivos pueden producir vaginitis inespecficas con la tincin de Papanicolaou. En citologa, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisceo por la presencia de nubes de bacterias de pequeo tamao y morfologa redonda u oval, el exudado inflamatorio y alteraciones celulares asociadas suelen ser intensos.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila VPH

La infeccin por el VPH se manifiesta por unos cambios caractersticos en el epitelio escamoso. Se pueden reconocer tres tipos de lesiones histolgicas, y todas ellas tienen como denominador comn la presencia de unas clulas escamosas peculiares denominadas coilocitos. Estos se localizan en los estratos superficiales o intermedios, y se caracterizan por presentar unos ncleos grandes, hper cromticos, con membranas nucleares irregulares y unos evidentes halos claros perinucleares. El coilocito es una clula escamosa madura, caracterizada por una gran cavidad perinulear, dbilmente teida, translcida y de bordes muy bien definidos, como cortadas a pico. El citoplasma que rodea la cavidad es denso y puede ser intensamente eosinfilo, de aspecto hialino, o cianfilo. El ncleo tiene un aspecto variable, dependiendo del estado de degeneracin celular. Tambin se dan fenmenos de paraqueratosis/ disqueratosis tratndose de una queratinizacin anmala de las clulas escamosas del crvix. Estas clulas se disponen predominantemente en grupos tridimensionales aunque pueden observarse tambin aisladas. Adenocarcinoma:

Es una neoplasia maligna invasiva compuesta por clulas epiteliales de origen endocervical. Es referido a clulas glandulares. Su rasgo distintivo es la descamacin en grumos de clulas, stas se disponen superpuestas a modo de una distribucin glandular o de papilas. Referido al citoplasma aparece una vacuolizacin, y inclusiones secretoras citoplasmticas. El ncleo es hipercromtico, desplazado hacia la periferia, redondos u ovoides y de contornos lisos.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila Lesiones escamosas intraepiteriales:

Tanto los del virus de papiloma humano, los asociados con el cncer y los de bajo riesgo, pueden causar el crecimiento de clulas anormales en el cuello del tero, pero generalmente slo los tipos de virus de papiloma humano asociados con el cncer pueden llevar al desarrollo del cncer del cuello del tero. Las clulas cervicales anormales pueden detectarse cuando se realiza la prueba Pap, o Papanicolaou, durante un examen ginecolgico. Se han utilizado varios trminos para describir las clulas anormales que pueden verse en las pruebas Pap. En el sistema de Bethesda (el sistema principal que se utiliza para informar los resultados de las pruebas Pap en los Estados Unidos), las condiciones precancerosas son divididas en lesiones intraepiteliales escamosas (SIL, por sus siglas en ingls) de bajo grado y de alto grado. Las clulas escamosas son delgadas, planas, y se encuentran en el tejido que forma la superficie de la piel, en el revestimiento del conducto superior de los tractos respiratorios y digestivos, y en la vagina y la parte exterior del cuello del tero. Otros trminos que a veces se utilizan para describir estas clulas anormales son neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en ingls) y displasia. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (displasias leves) son una condicin comn, especialmente en las mujeres jvenes. La mayora de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado vuelven a la normalidad pasado unos meses o unos pocos aos. A veces, las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado pueden convertirse en lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado no son cncer, pero eventualmente pueden convertirse en cncer.

Carcinoma epidermoide:

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila Fondo sucio con clulas escamosas de capas bajas, pseudoeosinofilia y citoplasmas mal conservados, con monstruosidades nucleares y con formas aberrantes, marcada hipercromasia y cromatina irregular. Carcinoma epidermoide. 2. Aspectos hormonales, morfolgicos y bacteriolgicos en la citologa del dispositivo intrauterino (DIU). El DIU, es el segundo mtodo anticonceptivo ms utilizado, pero existen una serie de alteraciones citolgicas como consecuencia de la introduccin de un cuerpo extrao en el interior de la cavidad uterina. Desde el punto de vista hormonal, las mujeres portadoras de DIU muestran un predominio de accin estrognica. En cuanto a las caractersticas bacteriolgicas, lo ms frecuente es la presencia de flora mixta cocobacilar, a la que siguen en orden de frecuencia las tricomonas, las cndidas y los actinomyces

En cuanto a la morfologa celular, las clulas endocervicales como las endometriales, identificadas en los frotis que posean rasgos hiperplsicos o atpicos, representaban una respuesta inespecfica al cuerpo extrao. Como conclusin, la implantacin de DIU conlleva la aparicin de una inflamacin aguda endometrial inicial, pasajera y no significativa, y una inflamacin crnica posterior, que suele remitir en el transcurso del tiempo, de forma espontnea, sin producir sintomatologa alguna. 3. Artefactos, contaminantes y cuerpos extraos en la citologa vaginal: Por diferentes causas, tales como una extensin y fijacin inadecuada del material, una exposicin del frotis al medio ambiente, errores en la preparacin, mal filtrado de los colorantes o por una manipulacin inadecuada de los frotis durante el proceso de extensin o fijacin y tincin, es posible que e produzcan alteraciones en la morfologa normal, as como la deposicin de elementos extraos. En un caso particular observado, la contaminacin seminal. En los frotis vaginales, es posible encontrar dos tipos de elementos seminales, los espermatozoides y las clulas de las vesculas seminales, estas ltimas menos frecuentes.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila Los espermatozoides aparecen con relativa frecuencia, y sobre todo incluidos en el moco endocervical. Presenta una morfologa caracterstica, con una cabeza ovoide, de pequeo tamao, y su correspondiente y largo flagelo. Esto hace que puedan existir cambios en la morfologa de las clulas escamosas como consecuencia de su presencia que no debemos tener en cuenta.

CICLO MENSTRUAL NORMAL:


La primera mitad del ciclo, del da 1 al 14, est regida por los estrgenos producidos por el folculo ovrico maduro. A partir del da 14 el folculo se convierte en cuerpo lteo, que produce progesterona, siendo la hormona predominante en la segunda mitad del ciclo. Cuando el cuerpo lteo deja de funcionar, aparece la menstruacin. 1-6 das: Predominio de clulas intermedias, agrupadas, con plegaduras citoplasmticas. Al final de la fase tienen tendencia a disponerse aisladas con sus citoplasmas aplanados . 6-14 das: Frotis preovulatorio, se observan clulas intermedias y superficiales con predominio de estas ltimas. 14-24 das: Frotis postovulatorio con neto predominio de clulas intermedias que se agrupan y presentan plegaduras citoplasmticas. 24-28 das: Frotis citoltico: Caracterstico de los ltimos das del ciclo. Gran cantidad de bacilos, con clulas intermedias que en gran parte han perdido su citoplasma.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila MENOPAUSIA: En este periodo cesa la actividad cclica del ovario, y se manifiesta por la ausencia de la menstruacin. Se asocia este proceso con una disminucin de actividad de los estrgenos, siendo estos los encargados de la maduracin del epitelio escamoso de la vagina. Se produce la desaparicin de las clulas superficiales del frotis, y posteriormente las clulas intermedias, para que finalmente quede representado por un frotis constituido por clulas basales y parabasales prcticamente de forma exclusiva. Se denomina frotis atrfico. La presencia de este frotis no esta relacionado con la edad de la paciente, vemos el caso de mujer de 74 aos con menopausia y frotis predominante en clulas superficiales e intermedias.

EMBARAZO: La gestacin se manifiesta citolgicamente por cambios celulares, que son ms significativos en las clulas escamosas, siendo fundamentalmente a partir del segundo mes, la presencia en los frotis del predominio de clulas escamosas de aspecto intermedio, dispuestas en grupos muy compactos. Estas clulas presentan una morfologa particular, que se caracteriza por la denominacin de clulas naviculares, forma ovoide, con bordes citoplasmticos, condensados. Sin embargo esta morfologa no es exclusiva en frotis de gestantes, pueden aparecer tanto en frotis con ciclos menstruales normales, as como en frotis intermedios de la menopausia. Por otra parte si encontramos un frotis atrfico en una paciente gestante es un hecho de posible aborto.

AUTOPSIAS
La autopsia clnica es el procedimiento postmorten que estudia las alteraciones morfolgicas de los rganos y tejidos como consecuencia de la enfermedad. Las finalidades de esta autopsia, son entre otras cosas: Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad, as como su extensin Investigar la causa principal o bsica de muerte y aquellos procesos contribuyentes Estudia los procesos secundarios o asociados y los accesorios Correlaciona signos y sntomas clnicos de la enfermedad con los hallazgos morfolgicos terminales.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila Comprueba los resultados de la teraputica medica o quirrgica Investiga, en su caso, aquellas enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles.

El cadver se situar en una mesa de diseccin, la posicin del cuerpo se encuentra en posicin de decbito supino. Lo primero ha realizar es un examen externo del cadver, comprendiendo la inspeccin detallada del cadver antes de iniciar la operacin anatmica, tomando nota de todas las particularidades que puedas proporcionar indicios relativos a una cuestin mdico-legal. Para ello se tomarn datos de signos relativos a la identificacin del cadver como la raza, edad aparente, sexo, color del cabello, color del iris, malformaciones o deformidades, marcas de nacimiento, as como el aspecto general. Posteriormente realizaremos un examen interno del cadver siguiendo un orden determinado para no omitir la observacin de ninguna parte del organismo, pasaremos a realizar la tcnica de autopsia la cual va a producir la exteriorizacin de los rganos y vsceras en las condiciones ms naturales posibles originando la mnima alteracin en el cadver pero ha de ser compatible con una perfecta observacin de los mismos y capaz de permitir la reconstruccin del cuerpo de modo que pueda ser devuelto a sus familiares sin herir sus sentimientos.

INSTRUMENTOS DE LA AUTOPSIAS
Medicin: cinta mtrica de metal, regla de acero inoxidable, calibrador Bisturs: mangos de diferentes formas y tamaos Tijeras quirrgicas: Siebold, Resano Pinzas: Duval, Bonney, Ferris-Smith Martillos y Escoplos: Mead, Willinger, Gerzog Sierra elctrica oscilante

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AUTOPSIA DE CRNEO: El cadver se encuentra en decbito supino y la cabeza apoyada en un zcalo o rodillo que presenta una excavacin central, se separan los cabellos por donde se va a hacer la incisin peinndolos hacia delante y haca atrs, se incide en el cuero cabelludo siguiendo una lnea transversal que se inicia en las apfisis mastoides, pasa por el vrtice del crneo y termina en la apfisis mastoides del otro lado. Se reclinan los dos colgajos anterior y posterior seccionando las adherencias conjuntivas entre el periostio y el cuero cabelludo, al mismo tiempo que se va traccionando, se secciona la aponeurosis temporal y el correspondiente msculo a ambos lados desprendiendo sus inserciones en la fosa temporal.

Una vez al descubierto el crneo ste se sierra horizontalmente siguiendo una lnea circular que pasa por delante, dos dedos por encima de las arcadas orbitarias. El corte debe hacerse con precaucin para evitar escapes de la sierra que podran herir las meninges o incluso el cerebro. Cuando el aferramiento se ha completado, se introduce un escoplo en T y se da un movimiento de giro para desprender las posibles uniones entre la calota craneana y la base, se introduce un gancho de martillo por la parte frontal del corte y se realiza una traccin enrgica que desprenda la bveda craneana. El

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila encfalo una vez extrado se examinara, pesara y se introducir en un bote con formol que permitir su fijacin para su posterior anlisis microscpico. AUTOPSIA DE TRAX: La apertura del trax y del abdomen se hace simultneamente mediante una incisin nica con forma oval que abarca la pared anterior de ambas cavidades. Se inicia el corte por la articulacin externo-clavicular derecha. Se dirige hacia abajo y hacia fuera contorneando el pezn del mismo lado y descendiendo verticalmente hasta la espina ilaca antero superior, en donde se desva hacia adentro hasta el pubis . Con un bistur fino, sin penetrar mucho para no lesionar los vasos que estn por debajo, se desarticula la extremidad interna de la clavcula, seccionndose despus las costillas con el condrotomo, siguiendo la lnea del corte cutneo. A continuacin se levanta el colgajo formado por el polo externo costa, se secciona el diafragma y el ligamento redondo del hgado y por ltimo se completa en profundidad las incisiones laterales del abdomen evitando lesionar las asas intestinales. Se levanta y se reclina sobre el cadver el gran colgajo constituido por la pared torazo-abdominal anterior, con lo que quedan abiertas ambas cavidades, de modo que se tiene una visin completa de las relaciones topogrficas de todas las vsceras. Posteriormente se extraen por separado los dos pulmones mediante la diseccin del hlelo, que se aborda por detrs para lo que se hace girar hasta exteriorizarlo. Se abre despus el pericardio cortando con unas tijeras hacia arriba y hacia abajo desde un ojal horizontal. Se extrae el corazn a continuacin para lo que se van seccionando los grandes vasos por el siguiente orden: primero cava inferior, venas pulmonares izquierdas, arteria pulmonar, aorta, vena cava superior y venas pulmonares derechas. Posteriormente tras haber comprobado las relaciones topogrficas y el estado de la serosa peritoneal se extrae las dems vsceras siguiendo normalmente el siguiente orden: bazo, paquete intestinal, hgado, estmago, duodeno y pncreas. Cada rgano se pesar en una balanza de precisin, se describir su forma externa y si tomar una muestra que se introducir en un bote con formol para su posterior estudio microscpico. El intestino se abrir, palpando la mucosa interna para observar si existe alguna patologa, posteriormente se realizar lo anteriormente indicado.

TCNICAS DE LABORATORIO
La fijacin de los tejidos u rganos para su posterior procesamiento histolgico y estudio microscpico se consigue gracias al empleo de sustancias qumicas que interaccionan con los componentes moleculares de los propios tejidos. Estas sustancias qumicas reciben el nombre de fijadores. En ocasiones se emplean tambin otras tcnicas de fijacin basadas en mtodos fsicos. Los objetivos que se pretenden alcanzar realizando una fijacin son los siguientes: 1. Preservar el tejido de la putrefaccin, autolisis, etc.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila 2. Endurecer el tejido para permitir su manipulacin y evitar alteraciones morfolgicas y estructurales que pudieran ocasionarse debido al propio procesamiento histolgico 3. Mantener intacta la citoarquitectura y ultraestructura 4. Preservar las caractersticas de las molculas.

Tras la fijacin, las muestras se lavan convenientemente para retirar cualquier resto de fijador, y seguidamente se deshidratan, se aclaran y se infiltran en parafina. El objeto de este proceso es embeber las muestras en una sustancia como la parafina, que tiene una densidad parecida a la de los tejidos y, a temperatura ambiente, es slida y lo suficientemente, consistente para confeccionar bloques que pueden ser cortados con un micrtomo. La deshidratacin se suele realizar con concentraciones crecientes de alcohol, o acetona, o bien, dioxanos: baos sucesivos de gradacin de 70%, 90% y 100%. El aclarado se realiza usualmente con tolueno, xileno o benceno. Estas sustancias tiene la particularidad de ser miscibles tanto con el agente deshidratante como con la parafina. Al ser expuestas al agente aclarante, las muestras suelen transparentarse. La imbibicin en parafina se realiza calentando sta por encima de su punto de fusin para que est en estado lquido y pueda infiltrarse en el interior de la muestra. Al enfriarse, la parafina se solidifica y el bloque adquiere una dureza adecuada para ser cortado con el micrtomo de parafina (de deslizamiento o de rotacin).

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Estos bloques incluidos en parafina se enfriarn para posteriormente cortarlos mediante el micrtomo, siendo un aparato mecnico de precisin que consta usualmente de un soporte para colocar la muestra que hay que cortar y una cuchilla de acero o vidrio que permite realizar los cortes. ste realizar cortes delgados, la muestra sujeta a un brazo mvil se va cortando con ayuda de una manivela rotatoria. Los cortes se obtienen en tiras que pueden manipularse con pincel o aguja.

Esta tira de tejido se depositar sobre un bao de agua a 40 se sumergir un porta para colocar el tejido sobre el porta, posteriormente estas secciones se introducirn en una estufa para desprender el exceso de parafina. A continuacin para teir cortes en parafina, debe proceder en primer lugar a eliminar la parafina puesto que no existe ningn colorante que pueda teir a travs de sta. Para ello se recurre al proceso inverso al utilizado durante la elaboracin de los bloques de parafina. Es decir, en primer lugar se procede a una desparafinacin mediante el empleo de un disolvente de la parafina como pueda ser el xilol. A continuacin se procede a una hidratacin mediante baos sucesivos de alcohol en gradacin decreciente. Una vez en medio acuoso, se pueden emplear colorantes hidrosolubles.

Una vez teidos, para observar adecuadamente estas preparaciones con el microscopio ptico, se ha de proceder a cubrir las preparaciones mediante un

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila cubreobjetos. Para ello se requiere la utilizacin de una sustancia cementante o medio de montaje. Si se quiere asegurar la estabilidad de la tincin histolgica, se utiliza un medio de montaje permanente que se ha de elegir en funcin del tipo de tcnica de tincin empleada. Si durante la tcnica de tincin se han empleado colorantes hidrosolubles, deben utilizarse medios de montaje no-acuoso, es decir hidrofbicos. Consecuentemente, los cortes han de volverse a deshidratar y tratarse con un disolvente del medio de montaje antes de aliar ste.

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BIOPSIAS
Realizar una biopsia consiste en tomar una muestra de tejido en un sujeto vivo, para realizar estudios hitolgicos, histoqumicos, fsicos, qumicos, cultivos; cuyos fines son tendientes a realizar un diagnstico de una determinada patologa, en ocasiones para establecer una teraputica y en otras ocasiones la biopsia es teraputica en s,( cuando se realiza en el mismo acto de la biopsia, la ablacin total de la lesin). O para establecer una tctica quirrgica, o con fines pronsticos, determinando la agresividad de un tumor al valorar la invasin ganglionar o de tejidos circundantes, en el acto operatorio. Ej. en colon: Dukes A, B, o C. Tambin se puede utilizar con el fin de establecer pronstico, la valoracin de euploida o aneuploida, estudiando la carga del material nuclear de las celulas obtenidas por biopsias, mediante la citologa de flujo o la citologa digital. Para control de un paciente en cuanto a su evolutividad, el seguimiento se puede hacer por biopsias seriadas en el tiempo; ej.: puncin aspiracin peridica de mdula en la cresta ilaca, utilizada en las leucemias. O mediante la deteccin de marcadores tumorales en los tejidos de la biopsia, (PA 53, CA 19, ABH, antgeno de superficie) que al ser despus detectados serolgicamente, nos indican recidiva tumoral. Tcnicas:

Incisin: Biopsia de hgado o de cualquier tejido superficial, se saca una parte del tejido por seccin a bistur Escisin Sacabocados: cuello uterino, biopsias endoscpicas Pgina - 22 -

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Raspado o cureteado: en tero y hueso. Abrasin: Accin o efecto de raer o desgastar por friccin. Ej.: Baln abrasivo. Superficie lisa sobre superficie lisa. Cepillado: Biopsias endoscpicas Puncin: o Tiroides o Hgado - Agujas de Vim Silverman y de Menghini o Bazo o Pleura - Aguja de Cope o Mdula osea, en cresta ilaca o en esternn Aspiracin: o A veces puncin aspiracin (Menghini) o Tiroides o Hgado Escoplado o trepanado: Hueso Examen directo: Un tejido que se elimina solo. Ej.: mama, exudado que sale por el pezn.

Muestras observadas en el desarrollo de las prcticas y exposicin de algunas de estas muestras: Piel Estomago tero Testculo Trompa de Falopio Amgdala Lipoma Epipln Rin Lengua Vescula Placenta Cordn umbilical Tibia Apndice Prstata Pulmn

TIMO: El timo es un rgano multilobulado rodeado por una cpsula de colgeno laxo de la cual se radian pequeos septos interlobulillares que contienen los vasos sanguneos hacia el interior del rgano. El tejido tmico se divide en dos zonas, una corteza externa intensamente basfila y una mdula interna eosinfila, la distincin entre las dos es ms fcil durante la infancia. La corteza esta llena de linfocitos, la trama epitelial de la mdula es relaticamente densa y voluminosa mientras que la trama epitelial de la corteza es ms delicada y con ms ramificaciones que la medular, por lo que a veces se describe como reticular. En el centro de la mdula se observan estructuras lamelares

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila eosinoflicas denominadas cuerpos de Hassal que representan clulas epiteliales degeneradas.

AMIGDALA PALATINA: Las amgdalas palatinas son masas grandes no encapsuladas de tejido linfoide que junto con las amgdalas lingual, farngea y tubrica conforman el anillo de Waldeyer. La superficie luminal se reviste por un epitelio escamoso estratificado que forma invaginaciones profundas hacia la amgdala determinando las criptas tonsilares. La base de la amgdala se separa del msculo subyacente mediante una hemicpsula colgena densa. El parnquima de la amgdala contiene mltiples folculos linfoides dispersos por debajo del epitelio de las criptas que muestran centros germinales semejantes a los del ganglio linftico.

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APENDICE: El apndice es una formacin tubular de fondo ciego que se une al ciego y muestra una estructura general igual a la del intestino grueso. En los nios se caracteriza por la presencia de grandes acmulos de tejido linfoide organizado en folculos que sufren atrofia progresiva en la edad adulta.

BAZO: El bazo a nivel microscpico se aprecia, la pulpa blanca que esta formada por acmulos linfoides y la pulpa roja que constituye la mayor cantidad del rgano siendo un tejido muy vascularizado. El bazo tiene una cpsula externa delgada, pero de consistencia fibroelstica, desde la cual se extienden pequeos septos hacia el rgano.

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LENGUA: La lengua es un rgano muscular revestido por mucosa oral que est especializada en el manejo de comida, recepcin sensitiva general y la funcin especfica gustativa. Se van a distinguir papilas existiendo de tres tipos: filiformes, fungiforme y caliciforme. El cuerpo de la lengua se compone de una masa de haces de fibras musculares esquelticas entrelazadas que permiten a la lengua realizar un gran nmero de movimientos. La membrana mucosa que reviste la lengua est firmemente unida al msculo subyacente gracias a una lmina propia densa colgena que se contina con el epimisio muscular.

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila ESTOMAGO: Se observan distintas capas, la mucosa con prominentes pliegues y est compuesta por glndulas gstricas que se extienden desde capa muscular de la mucosa para abrirse hacia la luz del estmago a travs de las foveolas gstricas. La capa muscular propia muestra la capa circunferencial interna y la longitudinal externa, tambin existe otra capa oblicua ms interna que refuerza a la circunferencial. La submucosa es laxa y distensible alojando grandes vasos.

Se observan distintas capas, la mucosa con prominentes pliegues y est compuesta por glndulas gstricas que se extienden desde capa muscular de la mucosa para abrirse hacia la luz del estmago a travs de las foveolas gstricas. La capa muscular propia muestra la capa circunferencial interna y la longitudinal externa, tambin existe otra capa oblicua ms interna que refuerza a la circunferencial. La submucosa es laxa y distensible alojando grandes vasos. HIGADO: Las clulas del parnquima heptico, los hepatocitos, se han descrito tradicionalmente como dispuestas en lobulillos. stos estn delimitados por pequeos tabiques de tejido colgeno de sostn. Los lobulillos hepticos son de forma toscamente hexagonal, lo que es reflejo de su forma polidrica tridimensional. Las ramas

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Memoria de prcticas en empresa: Complejo Asistencial de vila principales de la arteria heptica y de la vena porta se localizan en los vrtices del contorno del lobulillo.

RION: Se diferencian corteza y mdula en el rin. La corteza contiene un gran nmero de diminutas estructuras esferoideas, los corpsculos nefrognicos. La caracterstica fundamental de la pirmide medular es la de estar constituida por numerosos tbulos que convergen hacia las papilas renales

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BIBLIOGRAFIA

Libro de citologa Bethesda Libros y revistas facilitadas en el propio hospital Imgenes propias de las prcticas y encontradas en pginas de la usal

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