Este Jornal comea com um relato de caso destacando um problema clnico comum.

As evidncias apiam diferentes estratgias que sero apresentadas , baseadas em uma reviso de diretrizes formais,quando estas existem.. O artigo termina com recomendaes clnicas do autor. Uma mulher de 61 anos, saudvel, branca est preocupada com um baixo nvel de vitamina D detectada durante uma avaliao de sua sade ssea. Sua menopausa comeou aos 54 anos de idade. Ela no tem histrico de quedas, e no h histria familiar de fratura de quadril. Ela no faz uso de medicamentos ou suplementos. Sua altura de 1,57metros (5 ps 2 polegadas), e seu peso de 59,1 kg (130 lb). O exame fsico e os resultados dos exames laboratoriais so normais. O escore T para a densidade mineral ssea no quadril -1,5, e o nvel srico de 25-hidroxivitamina D de 21 ng / mL (53 nmol / l).

O que voc aconselha?

O problema clnico
O nvel srico de 25-hidroxivitamina D abaixo de 10 ng por mililitro [25 nmol / L](deficincia franca) tem sido reconhecido como uma condio mdica caracterizada por fraqueza muscular, dor ssea e fraturas por fragilidade.A insuficincia de vitamina D , caracterizada como um nvel srico de 25-hidroxivitamina D de 10 a 30 ng por mililitro (25 a 75 nmol / l), sem sintomas clnicos evidentes, tornou se recentemente uma preocupao por parte dos mdicos e pacientes.Uma maior ateno a esta nova "sndrome" e suas potenciais complicaes tem levado a uma aumento significativo nas pesquisas do metabolito 25-hidroxivitamina D(melhor medida clnica dos estoques de vitamina D). O nmero de ensaios com a 25-hidroxivitamina D realizados por um laboratrio de referncia aumentou de 50% no quarto trimestre de 2009 em comparao com o mesmo trimestre de 2008, e espera-se que vrios milhes de testes sejam realizados neste ano. As implicaes dos nveis de vitamina D, que esto abaixo da faixa normal de referncia, mas no muito reduzida, e o valor da suplementao so incompreendidos. A vitamina D essencial para a mineralizao do esqueleto, e muitos estudos observacionais associaram os baixos nveis de 25-hidroxivitamina D com fraturas. Assim no de se estranhar que a maioria dos estudos observacionais e randomizados controlados por placebos , relativos aos processos de insuficincia de vitamina D, tm-se centrado na sade do esqueleto. Nos ltimos anos, a ateno se voltou para os efeitos da insuficincia de vitamina D no apenas no esqueleto , mas tambm ,particularmente em relao s doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, cncer, e distrbios imunes . Esta reviso resume o conhecimento atual e as divergncias quanto insuficincia de vitamina D e os efeitos de sua suplementao na sade.

Estratgias e Evidncia

Definio de insuficincia de vitamina D

Interpretando a importncia do nvel srico de 25-hidroxivitamina D no intervalo de 10 a 30 ng / ml um desafio por vrios motivos. Em primeiro lugar, a maioria dos laboratrios de referncia aumentaram o limite inferior da faixa de normalidade para 30 ng / ml. Em segundo lugar, embora existam vrias maneiras de medir 25hidroxivitamina D (Radioimunoensaio, testes de "enzyme-linked, e cromatografia

lquida com espectrometria de massa), a preciso e exatido dos testes, especialmente em laboratrios que no so de referncia , continuam a ser problemticas. Em terceiro lugar, os nveis da 25-hidroxivitamina D alteram-se com as estaes do ano, a exposio luz solar, e com a nutrio. Por exemplo, em latitudes mais setentrionais, nveis sricos de 25-hidroxivitamina D apresentam declnio de 20% do vero para inverno, enquanto 30 minutos de exposio do corpo inteiro ao sol durante o vero rapidamente gera vitamina D. A exposio regular ao sol (dependendo de sua intensidade ) pode aumentar o nvel srico de 25-hidroxivitamina D . O que os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D representam? A vitamina D produzida pela converso no-enzimtica da pr-vitamina D na pele durante a exposio ao sol( radiao ultravioleta na faixa estreita de 290-315 nm (Fig.1).Alguns alimentos tambm so fontes de vitamina D (entre 100 e 200 UI por dia). A vitamina D convertida no fgado em 25-hidroxivitamina D, um parcialmente solvel em gua forma de semi-vida do que a vitamina D que circula ligado protena vitamina D-binding. Cerca de 40 a 50% da 25-hidroxivitamina D circulante proveniente da converso na pele. A forma ativa da vitamina D , 1,25dihidroxivitamina D, produzida principalmente no rim. Ela circula em concentraes inferiores a 25-hidroxivitamina D, mas tem uma maior afinidade para o receptor da vitamina D e biologicamente mais potente. Os baixos nveis de 1,25 dihidroxivitamina D no refletem os baixos nveis de 25-hidroxivitamina D, mas o resultado de outras causas, mais comumente insuficincia renal e, menos freqentemente osteomalcia oncognica. O nvel srico de 25-hidroxivitamina D o melhor indicador do valor da vitamina D porque esta medida reflete o total de vitamina D proveniente da ingesto e exposio ao sol, bem como a converso da vitamina D no tecido adiposo na liver de acordo com o National Health Avaliao e Nutrio (NHANES), no Estados Unidos, a ingesto mdia de vitamina D (incluindo suplementos) pode ser to baixa quanto 200 UI por dia (com diferenas de acordo com idade), 0,15 a sntese da da vitamina D na pele bastante varivel, dependendo da pigmentao, latitude, roupa da estao, idade, uso de filtro solar, e condies meteorolgicas locais. Os nveis de 25-hidroxivitamina D consideravelmente menor entre negros que entre os brancos por causa da maior pigmentao dos primeiros. Em brancos saudveis, os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D pode variar de acordo com os fatores ambientais , hormonais , genticos e nutricionais .O ndice de massa corporal (IMC), inversamente proporcional ao nvel srico de 25-hidroxivitamina D, por exemplo, os pacientes obesos geralmente tm nveis na faixa de 10 a 20 ng / mL (25 a 50 nmol / l). Essas diferenas podem ser em parte devido a baixos nveis de exerccio e exposio luz solar das pessoas obesas em relao s magras. Vrias condies causam nveis sricos muito baixos de 25-hidroxivitamina D (ou seja, abaixo de 10 ng por mililitro), incluindo uma dieta deficiente de vitamina D juntamente com a exposio ao sol insignificante; m absoro devido a doena inflamatria intestinal, doena celaca, cirurgia gstrica, doena biliar, ou supercrescimento intestinal, uso de anticonvulsivantes (por exemplo, Fenobarbital ou fenitona); e uso a longo prazo de glicocorticides. Definir um nvel srico de 25-hidroxivitamina D como baixo ou insuficiente depende do nvel que definida como normal. Anteriormente, de acordo com a Organizao Mundial de Sade, nveis abaixo de 10 ng /ml foram considerados deficientes e os nveis abaixo de 20 ng / mL foram classificados como insuficientes.No entanto com as recentes mudanas nos valores de referncia de laboratrio, um nvel normal agora tipicamente definido como um nvel srico de 30-76 ng por mililitro (75190 nmol / l). Quando essa escala usada, a prevalncia estimada de insuficincia de vitamina D na populao geral to alta quanto 50 a 80%.Segundo a NHANES em 2005 e 2006, o nvel mdio de 25-hidroxivitamina D entre as diversas faixas etrias foi de 24 ng / ml (60 nmol / l), um nvel considerado ser insuficiente, segundo alguns standards. Existem duas razes para a definio do limite inferior do intervalo normal para 25hidroxivitamina D em 30 ng / ml: uma, defendida em estudos publicado no ltimos

anos, mostram que nveis de 25-hidroxivitamina D abaixo de 30 ng /ml, sugerem nveis aumentados de paratormnio(PTH); A outra razo, proposta em estudos anteriores, sugere que a absoro de clcio ativa tima quando o nvel de 25-hidroxivitamina D 30 ng / ml. No entanto, ambos os princpios so agora questionveis.Os dados indicam que a relao entre PTH e 25-hidroxivitamina D no curvilnea, e no h variao substancial dos nveis de PTH quando os nveis de 25-hidroxivitamina D esto entre 20 e 30 ng / ml. No h um limiar absoluto de nvel srico de 25hidroxivitamina D que aumentem os nveis de PTH. Por outro lado, embora as informaes provenientes de anlise isotpica dupla seja a medida mais precisa da absoro do clcio, existem muito poucos estudos para estabelecer um limite absoluto para os nveis de 25-hidroxivitamina D acima dos quais a absoro de clcio no aumentada. Em geral, o pico de absoro do clcio ocorre em nveis entre 20 e 30 ng / ml. A vitamina D e a sade ssea Apesar de recente ateno centrou-se na nonskeletal efeitos da vitamina D, bem estabelecida que a vitamina D essencial para a mineralizao ssea. Assim, no de estranhar que a maioria dos estudos da vitamina D tm avaliado os resultados para sade do esqueleto. Vrios estudos observacionais das associaes entre os nveis sricos de 25hidroxivitamina D e a sade ssea tiveram resultados contraditrios. Um relatrio de Ottawa, em 15 estudos (3 estudos de coorte prospectivo e 12 estudos caso-controle) concluiu que as associaes entre os nveis sricos 25-hidroxivitamina D e os ndices de fraturas, quedas, e medidas de desempenho (testes de marcha, estabilidade e atividade), nas mulheres ps-menopausa ou homens idosos foram inconsistentes. O mais recente relatrio da Agncia de Sade Pesquisa e Qualidade (AHRQ), e Tufts Medical Centro, analisando os mesmos estudos observacionais,concluiu que no h evidncias de uma associao entre menor concentrao srica de 25-hidroxivitamina D e um aumento do risco de quedas entre as pessoas idosas. Estudos Randomizados e controlados abordaram os efeitos da suplementao de vitamina D sobre o esqueleto, mas a maioria desses estudos envolviam a suplementao com vitamina D e com clcio, o que torna impossvel separar os efeitos atribuveis especificamente vitamina D. Os resultados de uma metanlise(2007) de 29 ensaios da suplementao com clcio e vitamina D ou com clcio isolado sugeriu que diariamente a suplementao com 1200 mg de clcio e pelo menos 800 UI de vitamina D resultou em uma reduo nas taxas de fratura e um aumento modesto na densidade mineral ssea , mas no houve associao com os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D e os resultados sobre o esqueleto . Uma metanlise( Cochrane,2009) de 10 ensaios testaram os efeitos da suplementao de vitamina D isolada e 8 ensaios testaram os efeitos do clcio com vitamina D.Os resultados no mostraram nenhuma relao significativa entre a suplementao isolada de vitamina D e uma reduo no risco de fraturas . No entanto, o estudo confirmou a concluso da meta-anlise de 2007 onde o clcio associado a vitamina D foi eficaz na reduo do risco de fraturas em pessoas idosas, quando comparado com a no suplementao (odds ratio, 0,89, intervalo de confiana de 95%, 0,80 a 0,99). Apesar de os dados observacionais sugerirem uma associao inversa entre os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D e o risco de quedas em idosos institucionalizados, a evidncia inconsistente, com alguns estudos mostrando um benefcio e outros no mostrando nenhum efeito da suplementao de vitamina D sobre o risco de fraturas ou quedas em vrios populaes . Da mesma forma, um estudo randomizado realizado pela Women's Health Initiative mostrou uma reduo no significativa nas fraturas da anca entre as mulheres que receberam um total de 700 UI de vitamina D e mais de 2000 mg de clcio por dia . Entretanto, o consumo elevado de clcio (mdia de 1100 a 1200 mg por dia) e vitamina D (cerca de 300 UI / dia) em um grupo placebo pode ter dificultado a capacidade de os investigadores detectarem os efeitos da suplementao.

As anlises do subgrupo de mulheres com mais de 60 anos de idade e aqueles que aderiram a sua suplementao regime mostraram uma reduo significativa em fraturas de quadril com a suplementao, mas esses resultados devem ser interpretados com cautela. Ensaios clnicos randomizados de suplementao com vitamina D2 ou D3 (com doses dirias variando de 400 a 822 UI), publicado aps a anlise AHRQ-Tufts tambm no apresentaram efeitos significativos de vitamina Suplementao com vitamina D sobre o risco de fratura ou quedas em idosos populations.27, 28 No entanto, em um dos os ensaios, a suplementao de vitamina D na dose de 400 UI dirias velocidade de marcha e reduo da corpo sway.27 Diversos grandes estudos observacionais tm abordado a questo de saber se existe um limite nvel de 25-hidroxivitamina D abaixo dos quais adversos resultados esquelticos so mais provveis de ocorrer. Em um estudo de homens idosos, os nveis abaixo de 16 ng por mililitro (40 nmol / l) foram associados com um maior risco de fratura, enquanto que no outro estudo, homens com nveis abaixo de 20 ng / mililitro apresentaram as maiores taxas de perda ssea do fmur que os homens com maior levels.29, 30 Em um estudo longitudinal estudo, Osteoporotic fraturas nos homens (OPR), homens mais velhos com nveis sricos de 25-hidroxivitamina D, que foram inferiores a 20 ng / mL tinham um risco maior de fratura de quadril que os homens com maior levels.31 Em um estudo prospectivo dos idosos mulheres, 25-hidroxivitamina D entre os 24 e 26 ng / ml (60 a 65 nmol / l) foram associados com o menor risco de fratura de quadril; nenhuma reduo de risco foi verificado acima desse level.32 No entanto, em um estudo de idosos mulheres de Nova Zelndia, os nveis de 25-hidroxivitamina D abaixo de 20 ng / mL no foram associados com um aumento do risco de fratura durante 5 anos de follow-up.33 Vitamina D e outros efeitos na sade Estudos observacionais em grupos grandes tm mostrado associaes significativas entre os baixos nveis de 25-hidroxivitamina D (ou seja, abaixo de 20 ng / ml) e um aumento do risco da sndrome metablica, neoplsica, e doenas imunolgicas, tais como tipo 1 diabetes mellitus e vrios sclerosis.7-11 A duas condies mais freqentemente ligado com baixa nveis de vitamina D so a aterosclerose eo diabetes mellitus.34-36 Por exemplo, um aumento significativo risco de diabetes tipo 2 tem sido relatada entre as pessoas com nveis de vitamina D que so insuficiente (abaixo de 30 ng / ml), mesmo aps ajuste para o IMC e percentagem de corpo fat.8, 35 Da mesma forma, outro estudo prospectivo demonstrou que dos nveis plasmticos de 25-hidroxivitamina D abaixo de 20 ng

por mililitro foram associados com um aumento risco de doena.10 cardiovascular No entanto, h no so dados suficientes de grande porte, randomizado, controlado ensaios para avaliar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de doenas crnicas para alm da osteoporose. reas de y Uncertaint A dinmica de armazenamento de vitamina D e de reentrada para a circulao continuam a ser mal entendida, sobretudo em pacientes obesos a dosagem ideal persons.37 regimes de vitamina D, permanecem incertos. Em geral, para cada 100 UI de vitamina D tomadas, h um aumento de cerca de 1 ng / mL (3 nmol / l) no nvel srico de 25-hidroxivitamina D, a reduo do nvel basal de 25-hidroxivitamina D, o maior aumento da com vitamina D suplementao. A maioria dos estudos avaliando a associao entre os nveis de 25-hidroxivitamina D eo risco de fraturas e quedas tm usado diariamente doses de vitamina D entre 400 e 1000 UI. Os dados so escassos sobre os efeitos da suplementao de longo prazo com doses superiores a 1.000 UI por dia. Em um randomizado recentemente publicado, placebocontrolled experimento envolvendo pessoas idosas que no vivem em instituies, aquelas que receberam um oral dose de 500.000 UI de vitamina D uma vez por ano 3 anos tiveram uma taxa significativamente maior de quedas e fraturas, em comparao com aqueles que receberam placebo, especialmente nos primeiros 3 meses aps dosing.38 Estes resultados sugerem que o alto doses intermitentes de vitamina D, em comparao com doses dirias, pode ser metabolizada e utilizada diferente. Finalmente, faltam dados a partir de grandes randomizados e controlados destinada a determinar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de outras doenas graves, como o de clon cncer, para os quais existem dados observacionais sugerindo uma reduo no risco com a suplementao. O curso de vitamina D e Omega-3 Trial (VITAL; ClinicalTrials.gov nmero NCT01169259), a 5 anos, randomizado, controlado com placebo envolvendo 20.000 homens e mulheres EUA est examinando suplementao de vitamina D (2.000 UI por dia), com ou sem a suplementao de cidos graxos n-3, para a preveno primria do cncer e doenas cardiovasculares doena. Toxicidade da suplementao de vitamina D rara e consiste principalmente de hipercalcemia aguda, que normalmente resulta de doses que excedem 10.000 UI por dia, os nveis sricos associados de 25-hidroxivitamina D esto bem acima de 150 ng por mililitro (375 nmol / l) 0,39 a dose nvel superior do consumo dirio de vitamina D, recentemente criado pelo Institute of Medicine (IOM) de 4000 IU.14 Os efeitos a longo prazo da suplementao com doses

acima de 4000 UI por dia no so conhecidos, e os riscos no pode ser descartada. Recentes estudos observacionais tm sugerido a associao entre soro nveis de 25-hidroxivitamina D acima de 60 ng / mililitro (150 nmol / l) e os riscos aumentados de cncer pancretico, calcificao vascular, e morte por qualquer causa, 34,40,41, mas a observao natureza destes estudos impede uma avaliao de causa e efeito. Mais estudos longitudinais e ensaios clnicos controlados so necessrios. Vrios estudos tm sugerido que a vitamina D suplementao pode ser mais eficaz na reduo fraturas e quedas em idosos institucionalizados pessoas, nos quais os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D so muitas vezes abaixo de 20 ng / milliliter.42-44 No entanto, a dose de reposio ideal nesta populao ainda no conhecido. Um grande, a longo prazo, randomizado julgamento justificada para examinar os efeitos de vrias doses diferentes da vitamina D no medidas de desempenho fsico ea incidncia de quedas e fraturas em idosos institucionalizados populao. Diretrizes da sociedades profissionais Em um seminrio internacional sobre a vitamina D realizada em 2007, houve um acordo que a maioria dos populao mundial no est recebendo uma quantidade de vitamina D suficiente para manter os ossos saudveis massa e minimizar o risco de fratura. O workshop Os membros tambm concordaram que a insuficincia de vitamina D diminui a fora muscular e aumenta o risco de falls.45 A recomendao da Nesse grupo, feita sobre a base de observao disponveis dados, foi que o mnimo desejvel nvel srico de 25-hidroxivitamina D de 20 ng / mililitro. Trs anos mais tarde, a osteoporose Canad divulgou um relatrio afirmando que a 25-hidroxivitamina nvel D deve ser de pelo menos 30 ng / ml e que a insuficincia de vitamina D devem ser definidos como um nvel de 10 a 29 ng / milliliter.46 Em 2010, a Fundao Internacional de Osteoporose emitida uma declarao de posio sobre o estado da vitamina D, tambm com base em dados observacionais, recomendando um nvel srico alvo de 25-hidroxivitamina D de 30 ng / ml em todos os idosos e por mililitro foram associados com um aumento risco de doena.10 cardiovascular No entanto, h no so dados suficientes de grande porte, randomizado, controlado ensaios para avaliar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de doenas crnicas para alm da osteoporose. reas de y Uncertaint A dinmica de armazenamento de vitamina D e de reentrada para a circulao continuam a ser mal entendida, sobretudo em pacientes obesos a dosagem ideal persons.37

regimes de vitamina D, permanecem incertos. Em geral, para cada 100 UI de vitamina D tomadas, h um aumento de cerca de 1 ng / mL (3 nmol / l) no nvel srico de 25-hidroxivitamina D, a reduo do nvel basal de 25-hidroxivitamina D, o maior aumento da com vitamina D suplementao. A maioria dos estudos avaliando a associao entre os nveis de 25-hidroxivitamina D eo risco de fraturas e quedas tm usado diariamente doses de vitamina D entre 400 e 1000 UI. Os dados so escassos sobre os efeitos da suplementao de longo prazo com doses superiores a 1.000 UI por dia. Em um randomizado recentemente publicado, placebocontrolled experimento envolvendo pessoas idosas que no vivem em instituies, aquelas que receberam um oral dose de 500.000 UI de vitamina D uma vez por ano 3 anos tiveram uma taxa significativamente maior de quedas e fraturas, em comparao com aqueles que receberam placebo, especialmente nos primeiros 3 meses aps dosing.38 Estes resultados sugerem que o alto doses intermitentes de vitamina D, em comparao com doses dirias, pode ser metabolizada e utilizada diferente. Finalmente, faltam dados a partir de grandes randomizados e controlados destinada a determinar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de outras doenas graves, como o de clon cncer, para os quais existem dados observacionais sugerindo uma reduo no risco com a suplementao. O curso de vitamina D e Omega-3 Trial (VITAL; ClinicalTrials.gov nmero NCT01169259), a 5 anos, randomizado, controlado com placebo envolvendo 20.000 homens e mulheres EUA est examinando suplementao de vitamina D (2.000 UI por dia), com ou sem a suplementao de cidos graxos n-3, para a preveno primria do cncer e doenas cardiovasculares doena. Toxicidade da suplementao de vitamina D rara e consiste principalmente de hipercalcemia aguda, que normalmente resulta de doses que excedem 10.000 UI por dia, os nveis sricos associados de 25-hidroxivitamina D esto bem acima de 150 ng por mililitro (375 nmol / l) 0,39 a dose nvel superior do consumo dirio de vitamina D, recentemente criado pelo Institute of Medicine (IOM) de 4000 IU.14 Os efeitos a longo prazo da suplementao com doses acima de 4000 UI por dia no so conhecidos, e os riscos no pode ser descartada. Recentes estudos observacionais tm sugerido a associao entre soro nveis de 25-hidroxivitamina D acima de 60 ng / mililitro (150 nmol / l) e os riscos aumentados de cncer pancretico, calcificao vascular, e morte por qualquer causa, 34,40,41, mas a observao natureza destes estudos impede uma avaliao de causa e efeito. Mais estudos longitudinais e ensaios clnicos controlados so necessrios.

Vrios estudos tm sugerido que a vitamina D suplementao pode ser mais eficaz na reduo fraturas e quedas em idosos institucionalizados pessoas, nos quais os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D so muitas vezes abaixo de 20 ng / milliliter.42-44 No entanto, a dose de reposio ideal nesta populao ainda no conhecido. Um grande, a longo prazo, randomizado julgamento justificada para examinar os efeitos de vrias doses diferentes da vitamina D no medidas de desempenho fsico ea incidncia de quedas e fraturas em idosos institucionalizados populao. Diretrizes da sociedades profissionais Em um seminrio internacional sobre a vitamina D realizada em 2007, houve um acordo que a maioria dos populao mundial no est recebendo uma quantidade de vitamina D suficiente para manter os ossos saudveis massa e minimizar o risco de fratura. O workshop Os membros tambm concordaram que a insuficincia de vitamina D diminui a fora muscular e aumenta o risco de falls.45 A recomendao da Nesse grupo, feita sobre a base de observao disponveis dados, foi que o mnimo desejvel nvel srico de 25-hidroxivitamina D de 20 ng / mililitro. Trs anos mais tarde, a osteoporose Canad divulgou um relatrio afirmando que a 25-hidroxivitamina nvel D deve ser de pelo menos 30 ng / ml e que a insuficincia de vitamina D devem ser definidos como um nvel de 10 a 29 ng / milliliter.46 Em 2010, a Fundao Internacional de Osteoporose emitida uma declarao de posio sobre o estado da vitamina D, tambm com base em dados observacionais, recomendando um nvel srico alvo de 25-hidroxivitamina D de 30 ng / ml em todos os idosos e por mililitro foram associados com um aumento risco de doena.10 cardiovascular No entanto, h no so dados suficientes de grande porte, randomizado, controlado ensaios para avaliar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de doenas crnicas para alm da osteoporose. reas de y Uncertaint A dinmica de armazenamento de vitamina D e de reentrada para a circulao continuam a ser mal entendida, sobretudo em pacientes obesos a dosagem ideal persons.37 regimes de vitamina D, permanecem incertos. Em geral, para cada 100 UI de vitamina D tomadas, h um aumento de cerca de 1 ng / mL (3 nmol / l) no nvel srico de 25-hidroxivitamina D, a reduo do nvel basal de 25-hidroxivitamina D, o maior aumento da com vitamina D suplementao. A maioria dos estudos avaliando a associao entre os nveis de 25-hidroxivitamina D eo risco de fraturas e quedas tm usado diariamente doses de vitamina D entre 400 e 1000 UI.

Os dados so escassos sobre os efeitos da suplementao de longo prazo com doses superiores a 1.000 UI por dia. Em um randomizado recentemente publicado, placebocontrolled experimento envolvendo pessoas idosas que no vivem em instituies, aquelas que receberam um oral dose de 500.000 UI de vitamina D uma vez por ano 3 anos tiveram uma taxa significativamente maior de quedas e fraturas, em comparao com aqueles que receberam placebo, especialmente nos primeiros 3 meses aps dosing.38 Estes resultados sugerem que o alto doses intermitentes de vitamina D, em comparao com doses dirias, pode ser metabolizada e utilizada diferente. Finalmente, faltam dados a partir de grandes randomizados e controlados destinada a determinar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de outras doenas graves, como o de clon cncer, para os quais existem dados observacionais sugerindo uma reduo no risco com a suplementao. O curso de vitamina D e Omega-3 Trial (VITAL; ClinicalTrials.gov nmero NCT01169259), a 5 anos, randomizado, controlado com placebo envolvendo 20.000 homens e mulheres EUA est examinando suplementao de vitamina D (2.000 UI por dia), com ou sem a suplementao de cidos graxos n-3, para a preveno primria do cncer e doenas cardiovasculares doena. Toxicidade da suplementao de vitamina D rara e consiste principalmente de hipercalcemia aguda, que normalmente resulta de doses que excedem 10.000 UI por dia, os nveis sricos associados de 25-hidroxivitamina D esto bem acima de 150 ng por mililitro (375 nmol / l) 0,39 a dose nvel superior do consumo dirio de vitamina D, recentemente criado pelo Institute of Medicine (IOM) de 4000 IU.14 Os efeitos a longo prazo da suplementao com doses acima de 4000 UI por dia no so conhecidos, e os riscos no pode ser descartada. Recentes estudos observacionais tm sugerido a associao entre soro nveis de 25-hidroxivitamina D acima de 60 ng / mililitro (150 nmol / l) e os riscos aumentados de cncer pancretico, calcificao vascular, e morte por qualquer causa, 34,40,41, mas a observao natureza destes estudos impede uma avaliao de causa e efeito. Mais estudos longitudinais e ensaios clnicos controlados so necessrios. Vrios estudos tm sugerido que a vitamina D suplementao pode ser mais eficaz na reduo fraturas e quedas em idosos institucionalizados pessoas, nos quais os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D so muitas vezes abaixo de 20 ng / milliliter.42-44 No entanto, a dose de reposio ideal nesta populao ainda no conhecido. Um grande, a longo prazo, randomizado julgamento justificada para examinar os efeitos de vrias doses diferentes da vitamina D no medidas de desempenho fsico ea incidncia

de quedas e fraturas em idosos institucionalizados populao. Diretrizes da sociedades profissionais Em um seminrio internacional sobre a vitamina D realizada em 2007, houve um acordo que a maioria dos populao mundial no est recebendo uma quantidade de vitamina D suficiente para manter os ossos saudveis massa e minimizar o risco de fratura. O workshop Os membros tambm concordaram que a insuficincia de vitamina D diminui a fora muscular e aumenta o risco de falls.45 A recomendao da Nesse grupo, feita sobre a base de observao disponveis dados, foi que o mnimo desejvel nvel srico de 25-hidroxivitamina D de 20 ng / mililitro. Trs anos mais tarde, a osteoporose Canad divulgou um relatrio afirmando que a 25-hidroxivitamina nvel D deve ser de pelo menos 30 ng / ml e que a insuficincia de vitamina D devem ser definidos como um nvel de 10 a 29 ng / milliliter.46 Em 2010, a Fundao Internacional de Osteoporose emitida uma declarao de posio sobre o estado da vitamina D, tambm com base em dados observacionais, recomendando um nvel srico alvo de 25-hidroxivitamina D de 30 ng / ml em todos os idosos e por mililitro foram associados com um aumento risco de doena.10 cardiovascular No entanto, h no so dados suficientes de grande porte, randomizado, controlado ensaios para avaliar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de doenas crnicas para alm da osteoporose. reas de y Uncertaint A dinmica de armazenamento de vitamina D e de reentrada para a circulao continuam a ser mal entendida, sobretudo em pacientes obesos a dosagem ideal persons.37 regimes de vitamina D, permanecem incertos. Em geral, para cada 100 UI de vitamina D tomadas, h um aumento de cerca de 1 ng / mL (3 nmol / l) no nvel srico de 25-hidroxivitamina D, a reduo do nvel basal de 25-hidroxivitamina D, o maior aumento da com vitamina D suplementao. A maioria dos estudos avaliando a associao entre os nveis de 25-hidroxivitamina D eo risco de fraturas e quedas tm usado diariamente doses de vitamina D entre 400 e 1000 UI. Os dados so escassos sobre os efeitos da suplementao de longo prazo com doses superiores a 1.000 UI por dia. Em um randomizado recentemente publicado, placebocontrolled experimento envolvendo pessoas idosas que no vivem em instituies, aquelas que receberam um oral dose de 500.000 UI de vitamina D uma vez por ano 3 anos tiveram uma taxa significativamente maior de quedas e fraturas, em comparao com aqueles que receberam placebo, especialmente nos primeiros 3 meses

aps dosing.38 Estes resultados sugerem que o alto doses intermitentes de vitamina D, em comparao com doses dirias, pode ser metabolizada e utilizada diferente. Finalmente, faltam dados a partir de grandes randomizados e controlados destinada a determinar se a suplementao de vitamina D reduz o risco de outras doenas graves, como o de clon cncer, para os quais existem dados observacionais sugerindo uma reduo no risco com a suplementao. O curso de vitamina D e Omega-3 Trial (VITAL; ClinicalTrials.gov nmero NCT01169259), a 5 anos, randomizado, controlado com placebo envolvendo 20.000 homens e mulheres EUA est examinando suplementao de vitamina D (2.000 UI por dia), com ou sem a suplementao de cidos graxos n-3, para a preveno primria do cncer e doenas cardiovasculares doena. Toxicidade da suplementao de vitamina D rara e consiste principalmente de hipercalcemia aguda, que normalmente resulta de doses que excedem 10.000 UI por dia, os nveis sricos associados de 25-hidroxivitamina D esto bem acima de 150 ng por mililitro (375 nmol / l) 0,39 a dose nvel superior do consumo dirio de vitamina D, recentemente criado pelo Institute of Medicine (IOM) de 4000 IU.14 Os efeitos a longo prazo da suplementao com doses acima de 4000 UI por dia no so conhecidos, e os riscos no pode ser descartada. Recentes estudos observacionais tm sugerido a associao entre soro nveis de 25-hidroxivitamina D acima de 60 ng / mililitro (150 nmol / l) e os riscos aumentados de cncer pancretico, calcificao vascular, e morte por qualquer causa, 34,40,41, mas a observao natureza destes estudos impede uma avaliao de causa e efeito. Mais estudos longitudinais e ensaios clnicos controlados so necessrios. Vrios estudos tm sugerido que a vitamina D suplementao pode ser mais eficaz na reduo fraturas e quedas em idosos institucionalizados pessoas, nos quais os nveis sricos de 25-hidroxivitamina D so muitas vezes abaixo de 20 ng / milliliter.42-44 No entanto, a dose de reposio ideal nesta populao ainda no conhecido. Um grande, a longo prazo, randomizado julgamento justificada para examinar os efeitos de vrias doses diferentes da vitamina D no medidas de desempenho fsico ea incidncia de quedas e fraturas em idosos institucionalizados populao. Diretrizes da sociedades profissionais Em um seminrio internacional sobre a vitamina D realizada em 2007, houve um acordo que a maioria dos populao mundial no est recebendo uma quantidade de vitamina D suficiente para manter os ossos saudveis massa e minimizar o risco de fratura. O workshop

Os membros tambm concordaram que a insuficincia de vitamina D diminui a fora muscular e aumenta o risco de falls.45 A recomendao da Nesse grupo, feita sobre a base de observao disponveis dados, foi que o mnimo desejvel nvel srico de 25-hidroxivitamina D de 20 ng / mililitro. Trs anos mais tarde, a osteoporose Canad divulgou um relatrio afirmando que a 25-hidroxivitamina nvel D deve ser de pelo menos 30 ng / ml e que a insuficincia de vitamina D devem ser definidos como um nvel de 10 a 29 ng / milliliter.46 Em 2010, a Fundao Internacional de Osteoporose emitida uma declarao de posio sobre o estado da vitamina D, tambm com base em dados observacionais, recomendando um nvel srico alvo de 25-hidroxivitamina D de 30 ng / ml em todos os idosos e afirmando que a ingesto de vitamina D que as UI de alta em 2000 por dia pode ser necessrio para atingir o recomendado nvel em algumas persons.47 Em contraste, o IOM relatrio, baseado em evidncias de observao estudos e recentes ensaios clnicos randomizados, sugere que um nvel srico de 20 ng / ml de 25-hidroxivitamina D protegeria 97,5% da populao contra os efeitos adversos do esqueleto, como fraturas e falls.14 Concluses e Recomendaes A mulher descrita na vinheta uma saudvel mulher na ps-menopausa com osso um pouco mais baixa densidade mineral e uma de 25-hidroxivitamina D nvel de 21 ng / ml. Embora o laboratrio que realizou a medio, e muitos outros laboratrios, rtulo que nvel insuficiente, Ela certamente no deficincia de vitamina D. De acordo com a avaliao de risco de fratura Tool (FRAX) desenvolvido pelo World Organizao Mundial da Sade, a probabilidade de que ela vai sustentar uma fratura de quadril durante os prximos 10 anos inferior a 1%. Alm disso, ela no de alto risco para quedas e improvvel que tenha osteomalacia.48 Assim, para os pacientes como esse, eu Recomendamos um programa de exerccios e um total de clcio ingesto de 1200 mg por dia. Resta incerteza sobre se a suplementao de vitamina D apropriado para ela, e se assim for, o que a dose deve ser, apesar de a OIM recentes diretrizes recomendam 600 UI dirias para um ps-menopausa mulher que no de alto risco para fracturas ou quedas e 800 UI por dia para as pessoas que tm um risco muito elevado de osteoporose ou que tm mais de 70 anos de age.14 eu explicar que, apesar do recente foco na mdia sobre o papel potencial da vitamina D na reduo o risco de vrias doenas crnicas, este hiptese exige testes em grande, ao acaso,

ensaios clnicos controlados e vitamina D no pode neste momento ser recomendado para a finalidade de reduzir o risco de doenas cardacas ou cncer.