Crise Hipertensiva

HAS - diagnstico se: - 2 medidas em 2 consultas 140/90 - MAPA > 125/75 em 24 horas > 130/85 em viglia > 110/70 no sono - MRPA > 130/85 - PA 180 ou 110 - leso de rgo alvo * CORAO: - coronariopatia - cardiopatia HAS: HVE, ICC * CREBRO: - doena cerebrovascular, demncia * RETINA (SP!!!!) - I estreitamento arteriolar - II cruzamento AV patolgico (arterola e vnula cruzam e no voltam a ficar paralelas) - III hemorragia de retina (borro vermelho)/ exsudato ( borro amarelo) HAS aguda - IV papiledema (edema no local de convergncia) * RIM * DAP

HAS crnica

Classificao VII Joint

PAS Normal < 120 PAD < 80 --> alto risco CV: tratamento farmacolgico

VI Diretriz Brasileira PAS PAD

tima
Normal Limtrofe

< 120

< 80

Pr HAS
HAS E1 HAS E2

120-139 80-89
140-159 90-99 160 100

120-129 80-84 130-139 85-89

HAS I HAS II
HAS III

140-159 90-99 160

180

HAS sistlica isolada 140

< 90

100
110 < 90

HAS sistlica isolada 140 Tratamento PA alvo: HAS < 140/90 DM < 130/80 proteinria > 1 grama 125/75 (VII Joint) Tratamento Normal -----

Pr HAS HAS I

MEV - perda de 10 Kg reduz 20 mmHg Monoterapia com tiazdico (IAM, enxaqueca, arritmias - betabloqueador) (DM - IECA ou BRA) (ICC, DAP - bloqueador de clcio) Associar tiazdico a outras drogas

HAS II

HAS sistlica isolada Depende do nvel Efeitos colaterais - tiazdicos: HipoK, Na, Mg, Volemia Hiperglicemia, uricemia, lipidemia - betabloqueador: broncoespasmo, vasoconstrio perifrica, no iniciar na ICC descompensada (reduz fora contrtil), nunca retirar - IECA/BRA: no usar se Cr > 3,0 ou K > 5,5 (IRA e hiperK), tosse crnica no IECA - bloqueador de clcio: edema de MMII HAS refratria: 3 ou mais drogas se 1 tiazdico --> maior causa: HAS secundria - renovascular: sopro abdominal, alcalose, hipoK COM AUMENTO DE RENINA - hiperaldosteronismo primrio: alcalose e hipoK - drogas: ACH, eritropoietina, ADT, sibutramina, imunodepressores - CoAo: diferena de pulsos - feocromocitoma: crise adrenrgica - IRC: principal causa

Emergncia HAS: com leso de rgo alvo - droga IV, reduzir 25% da PA em 2/3h

Urgncia HAS: PAD 120 - droga VO, chegar a 160/100 em 24h

1) encefalopatia HAS: cefaleia, nusea, vmito, rebaixamento de NC, convulso - nitroprussiato (nipride) IV 2) HAS acelerada maligna: retinopatia graus III/IV + leso renal + fundoscopia alterada + encefalopatia - TC crnio, funo renal, monitorizar - nitroprussiato IV 3) disseco Ao: ascendente - diagnstico diferencial com IAM: sopro de Insuficincia Ao arco - subclvia: diferena de PA em MMSS cartida: sncope/AVEi

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ECG

* Clculo da FC no ritmo irregular: contar o nmero de QRS entre 15 quadrados grandes e multiplicar por 20

1) Tem taquicardia/ RR < 3 quadrados grandes/1,5 cm? 2) Tem onda P em D2? Onda P positiva em D1 e D2 = taquicardia sinusal Onda P diferente da sinusal = taquicardia atrial 3) Onda F? --> flutter * onda atrial que dista 0,5 cm/5 quadradinhos entre si, em serra em D2, D3 e aVF (derivaes inferiores) + V1 4) QRS estreito < 120 ms/alargado? --> Se alargado = taquicardia ventricular Se estreito com onda P = taquicardia sinusal ou atrial, dependendo da morfologia da onda P flutter se FC 150 taquisupra/WPW se PR > RP (como se a onda P viesse aps o QRS) Se estreito sem onda P: qualquer taquicardia que no sinusal/atrial 5) R-R regular? --> se irregular = FA se regular e FC > 120 = taquicardia supraventricular FC < 120 = 120 taquicardia juncional no paroxstica (intoxicao digitlica) QT = perodo refratrio ventricular. Normal at 440 ms (10 quadradinhos ou 2 quadrados grandes) PR = tempo de conduo AV. Normal 120-220 ms (3 a 5 quadradinhos ou 1 quadrado grande) Ritmo sinusal: existncia de onda P positiva, antes de QRS, em D2 --> ritmo sinusal + QRS alargado = boqueio de ramo * olhar V1: se QRS positivo = BRD (achado patognomnico: QRS rSr) se QRS negativo = BRE (achado patognomnico rS)
Extrassstole: batimento que precede QRS --> se acompanhado de onda P = atrial se QRS alargado sem onda P = extrassstole ventricular - 1 extrassstole para cada batimento regular = bigeminismo ventricular - 1 extrassstole para cada 2 batimentos regulares = trigeminismo ventricular - 2 extrassstoles seguidas de batimento sinusal = extrassstoles ventriculares pareadas - 3 ou mais extrassstoles juntas = taquicardia ventricular sustentada se durao > 30 s ou leva a instabilidade hemodinmica Torsades des Pointes: taquicardia ventricular com morfologia de rosca + QT longo

Taquicardia sem onda P com QRS estreito e irregular = FA Disfuno sinusal: - PR deve estar no mesmo quadrado grande e a onda P deve ser positiva em D2 --> bradissinusal - doena de n sinusal em idoso + sncope = pausa sinusal (QRS 4 s) - doena de n sinusal/ circuitos de reentrada --> sndrome braditaqui - falhas de n sinusal: ritmos idio ou escapes * ritmo idioventricular = AESP IAM - fase hiperaguda com supra ST - fase subaguda com ST abobadado - fase crnica com onda Q + onda T invertida + ST na linha de base V1-V6: IAM anterior D1-avL + V1-V6: anterior + lateral alta: IAM anterior extenso D2, D3, avF: parede inferior mais sensvel para supra --> D3 > avF > D2

IAMCSST: Critrios eletrocardiogrficos: - Supra ST > 1 mm em duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em duas derivaes precordiais contnuas, ou - BRE completo novo ou presumivelmente novo

A localizao do IAM pode ser determinada conforme as derivaes acometidas: - Anterior: duas ou mais derivaes precordiais (V1-V6) - ntero-septal: V1 a V3 - Apical ou lateral: D1 e aVL, V4 a V6 - Inferior: D2, D3 e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e V4R) para avaliao de infarto de ventrculo direito - Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2 - VD : V3R / V4R . Derivaes direitas devem ser realizadas em todos os infartos de parede inferior SCASSST: O ECG define alteraes caractersticas de maior gravidade: - Infradesnivelamento 0,5 mm em 2 ou mais derivaes contnuas - Inverso de onda T 2 mm em derivaes sem onda Q

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Arritmias
TAQUIARRITMIAS - FC > 100 se PR> 3 quadrados grandes TV por circuito de reentrada: cede com choque TV polimrfica: PCR na hora do IAM
Taquicardia sinusal

Angina: olhar onda T Palpitao: olhar FC Sncope: > 3s de ausncia de perfuso enceflica

Cardioverso: analgesia e sedao com propofol/midazolan e morfina ou fentanil p direita do esterno sob a clavcula e p na linha axilar anterior E iniciar com 100 J monofsico ou equivalente no bifsico --> taquisupra ou flutter: 50 J FA 200 J monofsico e 120-200 J bifsico TV polimrfica: desfibrilao apoiar o peso do tronco sobre as ps se FV ps cardioverso: chocar de imediato com 360 J sem sincronizar

Taquicardia atrial - secundria a doenas extracardacas: diferencia-se da taquicardia sinusal por morfologia da onda P diferente associada a BAV na intoxicao digitlica se necessidade de tratamento: betabloqueador ou bloqueador de clcio Taquicardia juncional - automatismo ou intoxicao digitlica - QRS estreito, RR regular, onda P retrgrada dissociada do QRS - tratamento: betabloqueador ou bloqueador de clcio

Taquicardia ventricular a) monomrfica sustentada - QRS largo, regular - instvel: cardioverso eltrica 100 J monofsico --> se no reverter, energia escalonvel: 200 J, 300 J, 360 J - estvel: amiodarona - 150 mg em 10 min, 2 vezes + 540 mg em 18h bloqueadores de sdio procainamida 20-50 mg/min IV lidocana 1,5 mg/kg bolus - ao exclusivamente ventricular, 3 escolha - se causa no reversvel: betabloqueador, cardiodesfibrilador implantvel
b) polimrfica - QRS e RR variveis: desfibrilar com 360 J monofsico ou equivalente bifsico sem sincronizar - marcapasso provisrio na preveno FV - degenerao da TV polimrfica --> FV e TV polimrfica = desfibrilao

Taquicardia supraventricular - 70% por reentrada nodal - 30% reentrada por via acessria --> Sd de WPW - PR curto (onda P acoplada no QRS) + onda delta - sem onda P, F, QRS estreito e irregular, FC prxima a 180 - tratamento: instvel --> choque estvel --> manobra vagal (massagem carotdea/valsalva) adenosina 6 mg bolus repetir at 12 mg sn PROIBIDO SE USO DE TEOFILINA verapamil se refratria adenosina ablao FA - diagnstico diferencial: taquicardia multifocal --> tem onda P flutter atrial --> D2, D3, avF com linha de base serrilhada, onda F Ecocardio --> normal --> TSH (tireotoxicose) - causas: HAS, ICC, doena mitral isolada - consequncia: baixo dbito Alto risco de TEP aps 48h: estenose mitral embolia prvia prtese mecnica > 75a, HAS, ICC, FE < 35%, DM - instvel --> cardioverso eltrica emergencial 200 J monofsico ou 120 J bifsico --> energia escalonada se no reverter: 300 J, 360 J estvel --> FA < 48h: reverso sem anticoagulao FA > 48h: controle de FC com betabloqueador ou bloqueador de clcio + warfarina 3 semanas/eco TE + cardioverso + warfarina 4semanas --> se refratrio ao controle de FC, controlar ritmo: 1) anticoagulao pr reverso 2) reverso qumica/eltrica + amiodarona VO 3) anticoagulao ps reverso por 4 semanas 4) terapia antitrombtica? --> warfarin, dabigatran, AAS * casos refratrios: ablao do n AV + marcapasso ventricular
Atualizao: O controle estrito da FC ( < 80 no repouso ou < 110 se atividade fsica moderada) no benfico quando comparado a uma respo ventricular < 110 em sta repouso, em pacientes com funo ventricular estvel (FE> 40) e sem ou com poucos sintomas relacionados arritmia, apesar deFC maior poder estar associada ao declnio da funo ventricular A adio de clopidogrel ao AAS na reduo do risco de grandes eventos vasculares, incluindo AVE, pode ser considerada em paci ntes com FA nos quais a e anticoagulao oral com warfarin considerada inadequada. Nos demais casos, preferir warfarin A dronedarona uma alternativa razovel em reduzir a necessidade de hospitalizao por eventos cardiovasculares em paciente com FA paroxstica ou aps reverso da FA persistente. A droga pode ser introduzida ambulatorialmente. No deve ser administrada em pacientes com ICC NYHA IV, ou naqueles com

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reverso da FA persistente. A droga pode ser introduzida ambulatorialmente. No deve ser administrada em pacientes com ICC NYHA IV, ou naqueles com episdio de ICC descompensada no ltimo ms, especialmente se FE > 35% Flutter atrial - onda F negativa em D2, D3 e avF, FC 250-350, rtmica - instvel/estvel < 48h: choque com 50 J > 48h: controle de FC com betabloqueador ou bloqueador de clcio + warfarina 3 semanas (ou eco TE)+ cardioverso + warfarina 4 semanas - preveno: amiodarona - cura: ablao * tendncia anticoagulao, como na FA

TAQUICARDIA COM PULSO 1) oxignio, monitor e veia 2) instabilidade? (confuso, hipotenso, dor torcica, dispneia) --> analgesia + sedao + cardioverso ou adenosina se QRS estreito e regular 3) ECG 12 derivaes: avaliar QRS - estreito (< 120 ms): avaliar ritmo --> regular = taquicardia de QRS estreito e RR regular: manobra vagal e adenosina 6 mg IV bolus * reverteu = taquisupra - adenosina, betabloq, bloq clcio * no reverteu = flutter, taquicardia atrial ou juncional - controle de FC --> irregular = FA, flutter, taquicardia atrial multifocal - controle de FC, amiodarona de disfuno de VE - alargado: avaliar ritmo --> regular = TV: adenosina, cardioverso eltrica ou adenosina --> irregular = FA, TV polimrfica, WPW
RITMO Taquisupra Flutter CHOQUE 50J, 100J, 200J, 300J, 360J monofsico ou bifsico equivalente

RITMO

CONDUTA

Taqui atrial Betabloqueador ou bloqueador de clcio SN Taqui juncional TV sustentada Instvel: desfibrilao Estvel: amiodarona > procainamida>lidocana Irreversvel: cardiodesfibrilador implatvel Instvel: cardioverso Estvel: adenosina > verapamil > ablao

FA
TV polimrfica

200J, 300J, 360J monofsico ou bifsico equivalente

360J monofsico ou bifsico equivalente - desfibrilar

TV monomrfica 100J, 200J, 300J, 360J Taquisupra

FV BRADIARRITMIAS RR> 5 quadrados grandes, FC < 60

FA Flutter

Desfibrilao
< 48h: cardioverso > 48h: controle de FC com betabloqueador ou bloqueador de clcio + warfarina 3 semanas (ou eco TE)+ cardioverso + warfarina 4 semanas + amiodarona na preveno

Bloqueios AV - benigno: supra hissiniano (parassimptico) --> BAV de 1 grau, atropina se sintomtico - maligno: infra hissiniano (simptico) --> BAVT/3 grau, marcapasso <-----BAV 2 grau-----> Mobitz I Mobitz II BAV 1 grau: ritmo sinusal PR alargado com QRS (> 200 ms ou 5 quadradinhos ou 1 quadrado grande) BAV 2 grau: ritmo sinusal PR alargado, s vezes sem QRS --> onda P bloqueada * anuncia parada: Mobitz I - fenmeno de Wenckebach (alargamento do PR progressivo, at bloqueio de onda P) * no anuncia parada : Mobitz II (bloqueio aleatrio de onda P, com PR alargado fixo) BAV 3 grau/total: onda P aleatria, sem relao com QRS --> arritmia refratria atropina ou falta de atropina: dopamina

- tratamento: marcapasso transcutneo --> emergncia com instabilidade hemodinmica (30-60 min at instalar MP transvenoso) + sedao com midazolam marcapasso transvenoso marcapasso definitivo --> bradiarritmia persistente ou doenas definitivas, aps uso provisrio de marcapasso transvenoso --> pacientes estveis: solicitar avaliao do cardiologista --> pacientes instveis: 1) atropina 0,5 mg IV 5/5 min dose mxima 3 mg --> BAV 1 grau, Mobitz I 2) marcapasso transcutneo ou dopamina 2-10 mcg/min ou adrenalina 2-10 mcg/min 3) marcapasso transvenoso
Bloqueios de ramo - BRD: QRS "positivo" em V1 - BRE: QRS "negativo" em V1

--> Em geral no necessitam de tratamento

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Sndromes coronarianas
Angina instvel e IAM sem supra ST - infra ST - onda T invertida profunda e simtrica - normal

TORCICA INTERNA (MAMRIA): RAMO DA SUBCLVIA D1, avL - parede anterior D2, D3, avF - parede inferior
Angina vasoespstica (Prinz Metal) e IAM - supra ST

Classe I: - angina aos pequenos ou mnimos esforos, de incio recente (< 2 meses) - angina acelerada (evoluo da estvel)

Classe II: - angina em repouso h mais de 48h

Dor anginosa tpica > 20 min

DIAGNSTICO - TE se sintomas duvidosos - cintilografia de esforo se TE duvidoso ou inconclusivo/ determinao da rea isqumica - ecocardio de estresse com dobutamina: mulheres obesas e com mamas grandes - cintilografia de estresse com dipiridamol: impossibilidade de TE

MOV + ECG em 10 min + mastigar AAS 300 mg Sem supra SCASSST (melhora com nitrato ou espontnea aps 20 min) Internar em Unidade de dor torcica: - troponina seriada: diferencia IAM de angina instvel - ECG seriado 3,6 e 9h - bloqueio duplo: AAS + clopidogrel Avaliar exames Com supra ST > 1 mm em 2 ou mais derivaes contguas IAM com supra ST
- inverso de onda T > 2 mm - aumento de troponina > 0,1 - sinais de IVE - dor > 20 min - infra ST > 0,5 mm

Normal
Teste provocativo de isquemia

Alterao ou dor

Normal Acompanhamento ambulatorial

Alterao ou dor CATE

Teste de esforo - alteraes ao ECG positivas para isquemia: infra ST 1mm - no indica qual parede est isqumica - se BRE ou IAM prvio, interpretao impossvel --> cintilografia perfusional (tecncio apenas em tecido normoperfundido, comparar imagens em repouso/esforo) Pacientes de alto risco: indica revascularizao --> fazer coronariografia Critrios clnicos e ECG - idade > 65 anos - IAM prvio - sinais de IVE - ECO com disfuno sistlica de VE (FE < 35%) Critrios de testes provocativos - isquemia em baixa carga (1 estgio) - infra ST Tratamento intervencionista: angiografia em at 48h da chegada ao PS - AAS + clopidogrel e/ou inibidor IIb IIIa + betabloqueador + anticoagulao plena + angioplastia com stent se necessrio - revascularizao em pacientes de alto risco ou no alto risco com insucesso teraputico (no reduz mortalidade) * Cirurgia aberta: leso em tronco de coronria E leso triarterial (circunflexa, descendente anterior, coronria direita) + descendente anterior proximal leso triarterial + DVE leso bivascular com descendente anterior proximal ou DVE

Internamento em UCO + NOMABICH em 6h - Nitrato - isordil/sustrate 3 doses SL + 1 dose EV se mantiver dor --> SELECIONAR PACIENTE *dor ocorrendo, ICC, HAS: nitroglicerina 5-10 mcg/min IV - Morfina 1-5 mg IV bolus se EDA ou dor precordial - AAS 200 mg - Metoprolol 5 mg IV lento 5/5 min, mx 15mg. Manuteno: 25-100 mg 12/12h VO * na contraindicao a Betabloq: diltiazen ou verapamil IV se dor ocorrendo, VO se sem dor - Inibidor do receptor IIb IIIa se procedimento intervencionista (angiografia em at 48h) - Clopidogrel 300 mg ataque + 75 mg manuteno - Enoxaparina (clexane) 1 mg/kg SC 12/12h Aps estabilizao do paciente - Atorvastatina 80 mg/dia - IECA, BRA, espironolactona

ANGINA VASOESPSTICA - homens, jovens e tabagistas - angina noite - supra de ST nas derivaes da parede inferior (D2, D3, avF) - supra desaparece em 30 min ou reverte com nitrato Tratamento: antagonista de clcio (diltiazem) + nitrato

IAM - anterior: hipercintico --> DVE, HAS, taquisinusal Remodelamento ventricular: mediado por AGT II - inferior: hipocintico --> bradisinusal, hipotenso - 30 min: necrose subendocrdica - 6-12h: necrose transmural V1-V6: IAM anterior ECG: - fase hiperaguda com supra ST D1-avL + V1-V6: anterior + lateral alta: IAM anterior extenso - fase subaguda com ST abobadado D2, D3, avF: parede inferior mais sensvel para supra --> D3 > avF > D2 - fase crnica com onda Q + onda T invertida + ST na linha de base
Enzimas
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Enzimas CKMB massa > 5 - aumenta em 3-6h - pico em 16-24h - normaliza em 48-72h

Troponina > 0,1 --> dosagem quantitativa, nica dosagem aumenta suficiente e dispensa outros marcadores - aumenta em 4-8h dosar na admisso e 12h aps - pico em 36-72h - normaliza em 10-14 dias

Tratamento - angioplastia 1: at 90 min do diagnstico de IAM contraindicao a tromboltico IAM com choque cardiognico ( at 18h)

NOMABIH - nitrato sublingual - isossorbida 5 mg, repetir at 3 vezes, 5/5 min - O2 se dispneia, cianose, Sat< 90% - morfina 2-4 mg 5/5 ou 15/15 min se nitrato no eficaz - AAS 200 mg mastigado, manuteno 100 mg ou clopidogrel 300mg/75mg se contraindicao - betabloqueador nas primeiras 24h, IV se HAS ou taquicardia - IECA se FE < 40%, HAS, DM, IRC , iniciar nas primeiras 24h - heparina plena Infarto de VD: no usar nitrato, morfina e betabloqueador fazer volume com SF 0,9%, quando PA estvel --> angioplastia

- trombolticos: angioplastia contraindicada, se < 12h dos sintomas e em 30 min * estreptoquinase: > 75 anos ( menor risco de hemorragia intracraniana) * alteplase (rtPA) * tenecteplase (tnk): menor ndice de sangramento extra SNC critrios de reperfuso: - reduo > 50% no supra na derivao onde mximo - pico precoce de CKMB (< 12h) - desaparecimento da dor - arritmia de reperfuso (TV lenta: idioventricular acelerado) - HBPM se tromblise prvia: clexane 1 mg/kg 12/12h at alta - HNF se angioplastia por 48h ou 8 dias em BI

Tratamento ps alta hospitalar: 1)AAS 75-200mg/dia ou clopidogrel 75mg se contraindicao 2)betabloqueador: Sem disfuno ventricular: * propranolol 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h, dose mxima 160-240mg/dia 12/12h ou 8/8h

2/2 min

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2/2 min 1)AAS 75-200mg/dia ou clopidogrel 75mg se contraindicao 2)betabloqueador: Sem disfuno ventricular: * propranolol 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h, dose mxima 160-240mg/dia 12/12h ou 8/8h * atenolol 25mg, dose mxima 200mg/dia dose nica ou 12/12h Com disfuno ventricular: * carvedilol 3,125mg 12/12h, dose mxima 25/50mg 12/12h * metoprolol 12,5 25mg/dia, dose mxima 200mg/dia 12/12h 3)enalapril 10mg 12/12h, dose mxima 20mg 12/12horas ou Losartan 25mg/dia, dose mxima: 100mg/dia nica dose ou 12/12h 4)sinvastatina 40 mg/dia 5)warfarina 5mg/dia s 17h (respeitar 1hora de jejum antes e aps a ingesto do comprimido) + AAS e Clopidogrel SN se FA, pr tese valvar metlica, TEP e trombo em VE. Manter o RNI entre 2 - 2,5 e utilizar baixa dose de AAS (75-81mg) e de Clopidogrel (75mg/dia) 6)espironolactona 12,5mg/dia, dose mxima: 25mg/dia dose nica se FE < 40% e sinais de IC ou DM, se a creatinina for < 2,5mg/dL em homens e 2,0mg/dL em mulheres e K < 5

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ICC
Diretriz sobre ICC na emergncia, diagnstico e tratamento - AHA: BNP > 100 = ICC Estgios de ICC: > 200 = FA se suspeita clnica A) alto risco para ICC, sem sinais clnicos ou doena estrutural > 400 = ICC sintomtica B) doena cardaca estrutural se sinais clnicos ou sintomas 100-400 = DVE, TEP e cor pulmonale C) doena cardaca estrutural com sinais e sintomas clnicos recorrentes D)ICC refratria que requer tratamento especializado IVD: IVE IVE: coronariopatia, HAS Descompensao cardaca ou pulmonar em paciente idoso com DPOC/pneumonia e ICC + dispneia: BNP Drogas que influenciam na sobrevida: hidralazina + nitrato betabloqueador BRA, IECA espironolactona * IECA/BRA: todos os pacientes, mesmo assintomticos --> exceto se K> 5, Cr > 3 ou estenose de artria renal bilateral/rim nico * metoprolol/carvedilol/bisoprolol: para todos os pacientes, mesmo assintomticos --> exceto se paciente descompensado/ao mesmo tempo que introduo de IECA/BRA * espironolactona: classes funcionais III e IV --> exceto se K > 5 * hidralazina + nitrato: negros a partir de classe funcional II em uso de IECA + betabloqueador sem resposta a IECA + betabloqueador ou contraindicao a IECA/BRA * diurticos: sintomticos, preferencialmente furosemida * digoxina 0,25 mg 1/2 cp/dia: refratrios ICC + FA de alta resposta Desfibrilador: NYHA II ou III + FE < 35% Marcapasso: FE 35 + QRS 120 ms + NYHA III ou IV

A: s fatores de risco B: doena estrutural assintomtica --> IECA/BRA, betabloqueador C: sintomtico D: refratrio NYHA 1: IECA + betabloqueador 2: IECA + betabloqueador + furosemida 3 + espironolactona 4 hidralazina e nitrato digital ressincronizao

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Valvulopatias
Foco mitral: 5 EICE com hemiclavicular ou ictus Foco tricspide: borda esternal E baixa Foco artico: 2 EICD Foco pulmonar: 2 EICE 1) ESTENOSE MITRAL: - causa: febre reumtica - QC: congesto pulmonar (dispneia aos esforos, taquicardia), IVD tardia, aumento de AE (FA, rouquido, disfagia) - exames: ECG com onda P alargada > 120 ms em D2, bfida, onda P negativa > 1 mm amplitude (ndice de Morres) --> sobrecarga de AE Rx de Trax com duplo contorno D e deslocamento posterior do esfago no perfil Eco com dimetro de vlvula < 1 (grave: operar), escore de Block (calcificao: maior troca valvar, menor plastia) - soprologia: ruflar diastlico com reforo pr sistlico (contrao atrial) e hiperfonese de B1 + estalido de abertura (tenso) - tratamento: betabloquear (proibido aumento de FC) cx se AVM < 1,5 cm2 / sintomas NYHA II-IV ou HAP: plastia com balo se Block < 8, sem insuficincia mitral ou trombo --> comissurotomia cirrgica troca valvar se Block > 11 ou insuficincia mitral

2) ESTENOSE ARTICA: - causas: calcfica, bicspide, reumtica - QC: angina, sncope, dispneia (ICC) - exames: ECG com inverso assimtrica de onda T em V5 e V6 e aumento de amplitude de QRS em V5 e V6 --> sobrecarga de VE Rx de Trax com aumento do dimetro transverso e reduo do espao retrocardaco --> fases tardias, quando VE aumenta Eco: leve AVAo 1,5-2,5 ; moderado 1-1,5; grave < 1 - soprologia: sopro mesosistlico em crescendo descrescendo, B4, desdobramento paradoxal de B2 (desaparece com expirao profunda) - tratamento: se Eao grave, sintomtica ou FE < 50% = troca valvar 3) INSUFICINCIA MITRAL: - causas: crnicas - prolapso, reumtica agudas - endocardite, IAM, reumtica - QC: ICC - exames: ECG com aumento de AE e VE Rx de Trax com aumento de AE e VE Eco subjetivo - volume do refluxo - soprologia: ictus desviado, sopro holossistlico tipo barra, B3 - tratamento: tratar ICC cx se sintomtico + FE > 30% e/ou VE 5,5 cm --> troca valvar ou plastia cx se assintomtico + FE 30-60% e/ou VE 4 cm
4) INSUFICINCIA ARTICA: - causas: crnicas - valva: reumtica aorta: aterosclerose, Marfan agudas - disseco, endocardite - QC: isquemia bradicrdico dependente --> angina noturna ICC com aumento de VE TUDO PULSA NA INSUFICINCIA AO --> pulso de Corrigan: pulso amplo, em sobe e desce rpido --> sinal de Quincke: pulso do leito ungueal --> sinal de Muller: pulso da vula --> sinal de Musset: pulso da cabea - exames: ECG com aumento de VE Rx de trax com aumento de VE Eco subjetivo - soprologia: ictus desviado foco artico acessrio --> 3 EICE com sopro protodiastlico (+ no incio) sopro de Austin Flint --> estenose mitral funcional pela regurgitao Ao (diferena da verdadeira pela ausncia de estalido de abertura e ausncia de B1) - tratamento: vasodilatadores - sintomtico cx se IAo grave: sintoma ou FE 50% --> troca valvar SOPRO EXAME Estenose Mitral D Aumento de B1, estalido de abertura CLNICA Pior com aumento de FC, rouquido TRATAMENTO Diurtico, betabloqueador. Lembrar: Block

Insuficincia Mitral Estenose artica

Insuficincia artica

S S
D

Ictus desviado, B3 B4, pulso de longa durao e baixa amplitude, desdobramento paradoxal de B2
Ictus desviado. Tudo pulsa, sopro de Austin Flint

ICC, ...

Tratar ICC, cirurgia

Angina, sncope e dispneia No fazer betabloqueador. Troca valvar se grave com sintoma ou FE < 50%
ICC, angina com reduo de FC Vasodilatador, troca valvar se grave, sintoma ou FE 50%

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PCR
Adulto: FV extra-hospitalar; assistolia inta-hospitalar Criana: hipoxemia --> ventilar primeiro (fazer um ciclo de ressuscitao de 2 min e, aps, chamar ajuda) Suporte bsico de vida em cardiologia: C - palpar pulso carotdeo em 10s: opcional 30:2 compresses, 100 compresses/min: 2 dedos acima do apndice xifoide entrelaar as mos e esticar MMSS reduzir o trax em 5 cm e deixar retornar totalmente A - retirar corpo estranho, extenso cervical e elevao do queixo/trao da mandbula se leso cervical B - ventilar 2 vezes com tempo de inspirao de 1 segundo revesar a cada 5 ciclos de 30:2 ou 2 min D - FV/TV: monofsico 360 J ou bifsico 120-200 J * chocou, volta a massagear 1 ciclo e checa pulso Suporte avanado de vida em cardiologia: A+B+C+D concomitantes A: entubar --> confirmao por ausculta e capnografia contnua B: ventilao dessincronizada - 8/10 ventilaes/min C: acesso calibroso perifrico antecubital>jugular externa>intrasseo+ drogas D: diagnstico diferencial para AESP/assistolia - 5T E 6H 5T - tension: pneumotrax TEP tamponamento trombose coronariana toxicidade exgena 6H - hipovolemia hipoxemia hipo/hipercalemia hipoglicemia hipotermia H+: acidose

Conduta depende do ritmo: FV ou TV sem pulso - choque + 5 ciclos de RCP e checar - SAVC com adrenalina 1 mg ou vasopressina 40 U (dose nica) - manter sequncia: droga --> choque --> 5 ciclos RCP --> checar - fazer amiodarona 2 amp - 300 mg (alternar adrenalina/amiodarona 300 mg/adrenalina/amiodarona 150mg/adrenalina/lidocana 1,5 mg/kg/adrenalina/...) - se Torsades: sulfato de Mg 1-2 g IV Assistolia ou AESP - direto para SAVC sem choque: adrenalina 1 mg ou vasopressina 40 U dose nica --> NO USAR ATROPINA - RCP 5 ciclos --> ritmo --> adrenalina * voltou, mas comatoso: hipotermia a 32-34C por 12/24h * se sem acesso: drogas pela cnula --> Vasopressina Adrenalina Fazer 2 X a dose habitual Naloxone Lidocana * protocolo se mantido linha reta: checar eletrodos + mudar derivao trocar ps a 90 Cuidados nos sobreviventes de morte sbita 1) ecocardio + coronariografia --> revascularizao 2) estudo eletrofisiolgico --> seleo de antiarrtmico amiodarona/sotalol 3)cardiodesfibrilador implantvel --> alto risco * FE < 35%, TV no sustentada do Holter, FV/TV induzida no EEF

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