Angina e Infarto Agudo do Miocrdio (IAM)

Autora: Priscila Gomes da Rocha Data: 15/08/2004 Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria em Terapia Intensiva e Ventilao Mecnica Turma: TPN-5

Angina
Definio a dor torcica que ocorre quando o corao no recebe um aporte adequado de O2. Essa dor causada quando o suprimento de sangue levado a uma parte do corao insuficiente, com isso, o corao no recebe a quantidade de O2 e nutrientes necessrios. Fisiopatologia *Formao de trombo em uma placa presumidamente rompida, fissurada ou erosada, particularmente quando a apresentao de dor aguda ao repouso; *Inflamao, causando a ruptura da placa, contribuindo para a desestabilizao da cobertura fibrosa das placas vulnerveis pela secreo de metaloproteinases da matriz; *Proliferao das clulas musculares lisas; *Isquemia de repouso e elevao do segmento ST, devido a vasoespasmos em vasos de aparncia angiogrfica normal; *Leses arteroesclertica fixas e graves, com trombos superimpostos (Angina variante de Prinzmetal). Tipos de Angina Instvel uma condio intermediria entre a angina estvel e o IAM. caracterizada clinicamente pela angina desencadeada em repouso ou aos mnimos esforos; de inicio recente (< de 30 dias). Braunwald definiu a angina instvel segundo sua gravidade, em trs classes: Classe I, angina de inicio recente grave e acelerada (< de 2 meses) e sem dor ao repouso; Classe II, angina de repouso durante o ms precedente, porm que tenha cessado nas ltimas 24 horas; Classe III, angina de repouso, que venha ocorrendo nas 48 horas precedentes. Estvel uma angina mais longa ou intensa, quando comparada ao normal, com durao superior a 30 minutos. Quadro Clnico Angina Instvel a dor pode surgir durante o repouso ou mesmo com paciente deitado, no respondendo adequadamente a cessao do exerccio fsico.

Angina Estvel dor de trax (esmagamento, aperto ou em peso), comeando lentamente pelo esterno, do lado E do trax, irradiando para o pescoo, mandbula, ombros, dorso ou brao E, durante alguns minutos, vindo acompanhada de grande mal-estar, palidez e sudorese, podendo ser desencadeada por esforo fsico ou stress. Diagnstico *Atravs da descrio dos sintomas; *ECG isqumico durante uma crise espontnea *Utilizao de uma dose-teste de nitroglicerina sublingual, tendo alvio de 1,5 a 3 minutos; *Teste de esforo, feito com bicicleta ou esteira, para aumentar as necessidades sangue e O2; *Cintilografia Miocrdica; *Cateterismo Cardaco, caso haja necessidade de explorar melhor as coronrias. Diagnstico Diferencial *Alterao da coluna cervicodorsal; *Separao costocondral; *Dor torcica inespecfica. Tratamento *Nitrato diminui a isquemia miocrdica. Ex: nitroglicerina sublingual, tendo o alivio da dor entre 1,5 a 3 minutos, sendo completo aps 5 minutos, durante at 30 minutos, podendo ser repetido aps 4 a 5 minutos por 3 vezes (caso o alivio no seja completo); Mecanismo de Ao
Dilatao da regio estentica Dilatao dos vasos epicrdicos Espasmo Aumento do fluxo coronrio Fluxo sub endocrdico Diminuio da pD2

Oferta de O

Diminuio do retorno venoso

Diminuio da resistncia arterial

Diminui a tenso do VE

Diminui a Ps-carga

Consumo de O
Propatilnitrato D Isossorbida M Isossorbida Nitroglicerina Dosagem dos nitratos SL 10 mg se necessrio VO 20 a 30 mg 2 a 3 x dia SL 2,5 mg se necessrio VO 60 a 120 mg 2 a 3 x dia VO 60 a 120 mg 2 a 3 x dia TRD 16 ou 32 mg 1 x dia

Dosagem dos betabloqueadores Propranolol VO 120 a 240 mg 2 a 4 x dia Atenolol VO 25 a 250 mg 1 a 2 x dia Metoprolol VO 50 a 400 mg 2 a 3 x dia Nadolol VO 80 a 240 mg 1 x dia *Bloqueadores dos canais de Ca como segunda opo no tratamento; so vasodilatadores eficazes, que evitam o espasmo. mais eficaz na Angina Variante ou de Prinzmetal; Mecanismo de Ao
Vasodilatao coronria Dilatao arterial perifrica

Preveno de espasmo coronrio

Classe I nvel B para alivio de dor (curta ao) e em associao com betabloqueador

Presso arterial com ps-carga Contratilidade Freqncia cardaca

Oferta de O *AAS e Heparina diminui a incidncia de IAM na angina instvel, afinando o sangue; *Beta Bloqueadores til na preveno e controle da angina recorrente, diminuindo a PS, FC, contratilidade, DC, demanda de O2 e aumentando a tolerncia ao esforo; Mecanismo de Ao
Tempo de Distole Freqncia cardaca Contratilidade Presso Arterial Fluxo coronrio

Consumo de O

Tempo de Perfuso Coronria Liberao de cidos Graxos Durante Exerccio

Constrio Coronria Durante Exerccio

Fluxo Coronrio

Consumo de O

Oferta de O

Dosagem dos nitratos Nifedipina VO 20 a 90 mg 1 a 3 x dia Diltiazem VO 90 a 360 mg 1 a 3 x dia Verapamil VO 240 a 480 mg 1 a 3 x dia Amlodipina VO 2,5 a 10 mg 1 x dia *Trimetazidina efeito semelhante aos betabloqueadores (Trimpoll II); melhora a dor e a capacidade para atividades fsicas. Dosagem da Trimetazidina 20 mg 3 x dia. *Angioplastia consiste em um procedimento semelhante a uma cinecoronariografia, onde a leso coronria dilatada atravs de um cateter especial (Stentil), que possui um balozinho na ponta, que quando inflado esmaga a placa de ateroma contra a parede da artria, desentupindo-a. 20 a 30% dos casos, recluem-se em dias ou semanas, sendo que aps 1 ano, quando feito nova angioplastia, 30% dos casos, apresentam os vasos normais; *Revascularizao Miocrdica.

Referncia Bibliogrfica * COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Robbins Patologa Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2000. * HAGOP S.; AKISKAL et al. Manual Merk Angina Pectoris. Net, Brasil, disponvel em http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmangina.htm Acesso em 02 de agosto de 2004. * Angina. Net Disponvel em http://www.ufpe.br/utihc/angina.htm Acesso em 02 de agosto de 2004. * Entendendo a Angina. Net, Brasil. Disponvel em http://www.alertamedico.com.br/mat/angina.html Acesso em 02 de agosto de 2004. * Angina Instvel: Conceitos Atuais de Patognese e Tratamento. Net, Brasil. Disponvel em http://www.bioquimia.com.br/BioTrabAngina.htm Acesso em 2 de agosto de 2004. * MANO, R. Tratamento da Angina Instvel. Net, Brasil. Disponvel em http://www.manuaisdecardiologia.med.br/dac/DACInstavel.htm Acesso em 02 de agosto de 2004.

Quadro Clnico O IAM se caracteriza pela presena de dor precordial de durao prolongada (mais de 20-30 minutos), que se difunde para ombros e braos (geralmente brao E), podendo irradiar-se para outras reas do corpo, e que dentre as diferentes formas, a que tem pior prognstico. As caractersticas da dor so similares a da angina no peito, variando freqentemente a durao e o fenmeno desencadeante. Outros sintomas so: *Fraqueza; *Suor frio; *Flego ofegante; *Nuseas e vmitos. OBS. Em alguns casos de IAM, os pacientes podem no apresentar sintoma algum, os chamados Coronarianos Silenciosos, podendo ocorrer principalmente em diabticos; com isso, o diagnstico s poder ser feito atravs de um ECG. Diagnstico Segundo a Organizao Mundial de Sade, o IAM s diagnosticado quando apresentar duas das seguintes alteraes: Histria tpica de dor precordial; Alteraes eletrocardiogrficas; Elevao enzimtica. Exame Fsico O infartado pode apresentar: *Fcies de angstia; *Diaforese; *Palidez cutnea; *Taquifisgmia *Freqncia de pulso irregular (s vezes); *Febre. Fases do IAM *Superaguda ondas T aumentadas, lembrando hipercalemia; *Aguda elevao do ST, diminuio de T e aparecimento de Q; *Subaguda onda T invertida, ST retorna a linha de base; *Crnica ondas Q e elevao de ST. OBS. Infarto de VD sugerido pela elevao de segmento ST em V1, V4R, principalmente na presena de infarto inferior.

Infarto Agudo do Miocrdio

Definio uma das manifestaes da doena arterial coronariana, onde h a formao de placas de gordura nas artrias do corao. Essa gordura interrompe uma ou mais artrias, barrando o fluxo sanguneo no msculo cardaco, ocasionando a insuficincia cardaca. As placas de gorduras (colesterol e triglicerdeos) se formam em deposio e obstruem as artrias. H vrios fatores que deixam o indivduo mais vulnervel a um infarto: idade; sexo; histrico familiar; tabagismo; HAS; diabetes; colesterol alto; estresse; obesidade e sedentarismo. Segundo dados do ministrio da Sade (Datasus), as doenas cardiovasculares constituem a maior causa de bito em todas as regies do Brasil, variando entre 29,9% no Nordeste e 34,7% no Sul. Os valores atingem 38,8% na faixa etria entre 50 e 60 anos, e 47,1% acima dos 64 anos.

Exames Complementares * Hemograma com as enzimas cardacas * CKMB * CK/CPK Ecocardiograma Angiografia Dever ser realizada na fase aguda do IAM, em carter * reas de hipocinesias; emergencial dos pacientes com: * Dilatao ventricular; * Insuficincia Contrtil; * Alteraes vasculares; * Choque; * Derrame pericrdico; * Anormalidades do septo * Trombo ventricular. interventricular; * Ruptura de msculos papilares; * Isquemia persistente ou recorrente.
NO devero ser submetidos a esse exame, pacientes com IAM sem complicao e com boa evoluo; IAM terminado sem complicao em qual no se considera o tto cirrgico; Para controle de tto tromboltico sem intercorrncias.

* Falncia de VE diurticos, vasodilatadores (Nipride, Nitratos) e DVAs; * Choque Cardiognico DVAs + vasodilatadores + digitlico. * Preveno de rea Isqumica: Utilizando B-bloqueadores * Metoprolol 5mg, at 3 x com intervalos de 5 minutos, por via EV; observando a FC, TA, ECG, alvio d dor. Manuteno: 200mg/dia de 12/12horas; * Propranolol 0,1mg/kg dose, at 3 x com intervalo de 5 minutos entre cada dose; com controle similar ao anterior. Manuteno: 80 a 120mg/dia VO. Critrio de Alta Hospitalar * # IAM Inferior * Sem complicaes: 8 a 10 dias; * Com complicaes: de acordo com hemodinmica. * # IAM Anterior * Sem complicaes: 10 a 12 dias; * Com complicaes: de acordo com a hemodinmica. Referncia Bibliogrfica * European Society of Cardiology/American College of Cardiology. Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio. Net, disponvel em http://www.cardionews.org/jornal/2001/abril/abril2001_03.htm Acesso em 09 de agosto de 2004. * Infarto Agudo do Miocrdio. Net, disponvel em http://www.ufpe.br/utihc/infarto.htm Acesso em 09 de agosto de 2004. * LEITE, R.S; Krepsky, A.M; Gottschall, C.A.M. Infarto Agudo do Miocrdio: Um Sculo de Histria. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, volume 77 (n6), 593-601, 2001. * Sintomas do Infarto do Miocrdio. Net, disponvel em http://www.boehringer-ingelheim.com.br/ Acesso em 09 de agosto de 2004.

Tratamento * Indicaes Gerais: * Internao em UTI, com monitorao continua, sob cateter nasal de O2 a 3/4 l/min, repouso por completo no leito (fsico e mental) e visitas restritas at estabilizao do quadro; * Controle da dor com soluo de Dolantina (1 ampola p/ 8ml/H2O), de 2/3 cc EV; * Sedao com Diazepan 5 mg VO, de 6/6horas ou 8/8horas; * Anticoagulante com Heparina 5000 UI EV, seguida de infuso EV continua de 5000 UI/100ml de S.G. 5% em microgotas, de 6/6horas; * Antiagregantes Plaquetrio AAS 100mg/dia; Ticlopidina (TASS e CATS) 250mg 2x/dia; clopidogrel (CAPRIE) 75mg/dia. * Distrbios Hemodinmicos: Subgrupos * Normal B-bloqueador, iniciando com 60/80mg/dia de Propanolol, ou 100-200mg de Metoprolol (seloken). Caso haja alguma contra-indicao, utilizar bloqueadores dos canais de clcio (Nifedipina ou Diltiazen); * Hiperdinmico drogas B-bloqueadores; * Baixo DC Dextran (volume) e DVAs (Dopamina, Dobutamina, Adrenalina);