Luis Angel Trombetta

Docente Adscripto
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina
UBA
Comprenden una gran variedad de
cuadros clínicos, cuyo denominador
común es la proliferación de
microorganismos en el aparato
urinario
 Patogenia

Con excepción de la uretra distal, en

condiciones normales la orina y el árbol
urinarios son estériles.
 Los mecanismos que preservan y mantienen esta
condición son:
Vaciamiento vesical,
Transporte uretral y válvulas vesicoureterales,
Poder antibacteriano del líquido prostático,
Fagocitosis,
Sistema inmune competente,
Propiedades fisicoquímicas de la orina
Factores antimicrobianos del uroepitelio
 Relación huésped / parásito
Microorganismo
La mayoría de las infecciones están causadas por E. Coli
Se postula la existencia de cepas seleccionadas de la flora
fecal debido a factores de virulencia que favorecen la
colonización: aumento de la adherencia a las células
vaginales y uroepiteliales, resistencia a la actividad
bactericida del suero, mayor cantidad de antígeno K,
presencia de aerobactina y producción de hemolisina
 Factores de los microorganismos
Hoy se conocen que hay determinados factores de virulencia de los
microorganismos que facilitan las IU (bases moleculares de la IU):
Polisacárido capsular
Lipopolisacárido
Fimbrias
Resistencia al poder bactericida del suero
Secuestro del hierro del huésped por medio de sideróforos
Hemolisina
Péptido quimiotáctico
Las estructuras se pueden agrupar según su actividad o comportamiento en:
Adhesinas: adhesión bacteriana
Agresinas: dañan las células o los blancos moleculares en el huésped
Invasinas: permiten la entrada del microorganismo en el huésped
Modulinas: disparan la producción de citoquinas o moléculas bioactivas
similares
Impedinas: limitan la efectividad de los factores de defensa del huésped
Adhesinas:
fimbrias, particularmente en las bacterias gram negativas
Proteínas de la membrana externa de las gram negativas
Otras proteínas
Acido lipoteicoico en bacterias gram positivas

Fimbrias:
se estudiaron en E. Coli. Tipo 1 y P
Responsables de la adherencia en las IU
Lipopolisacárido:
Actividad endotóxica, inflamatoria, inmunomodulador.
Entre otras funciones dificulta la fagocitosis.

Hemolisina:
Se asocia a las IU altas y es responsable de los cuadros de anemia
que se observan en mujeres embarazadas y pacientes pediátricos
con IU.

Sideróforos:
Son moléculas bacterianas capaces de formar quelatos con el
hierro.
Ejemplo: Aerobactina y enteroquelina.
 Huésped
Con excepción de la mucosa uretral, el tracto urinario normal
es resistente a la colonización por bacterias, y elimina con
rapidez la mayoría de los microorganismos.
La orina ejerce actividad antibacteriana: valores extremos de
osmolalidad, concentración elevada de urea, el bajo pH,
inhiben el desarrollo de algunas bacterias.
La glucosa convierte a la orina es un medio más propicio para
la infección; el líquido prostático inhibe el desarrollo
bacteriano.
Inmunidad humoral / celular
Anomalías del tracto urinario
Obstrucción al flujo urinario:
extrarrenal: anomalías congénitas del uréter o de la uretra
(válvulas, estenosis), cálculos, compresión uretral extrínseca,
hipertrofia prostática benigna.
intrarrenal: nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico,
nefropatía por analgésicos, enfermedad renal poliquística,
etc.
La obstrucción del flujo normal es probable que aumente la
susceptibilidad a la infección.
Reflujo vesicoureteral (causado por anomalía congénita,
sobredistensión vesical, etc): favorece la infección.
Vaciamiento vesical incompleto de causas mecánicas
(obstrucción del cuello vesical, estrechez uretral, hipertrofia
prostática) o neurogénica (neuropatía diabética, lesión de la
médula ósea): favorece la infección.
Los gérmenes llegan al árbol urinario por 3 vías

Ascendente
Hemática
Linfática
Factores predisponentes:
Alteraciones anatómicas o funcionales de las vías
urinarias
Daño renal previo, de causa infecciosa o no.
Infecciones simultáneas
Instrumentación del árbol urinario
Embarazo
Diabetes
Relaciones sexuales
Estados de inmunodepresión
 Epidemiología - Microorganismos:
Más del 95% de las infecciones son causadas por un sólo
microorganismo
E. coli es el más frecuente
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos, y
estafilococos, se aíslan con mayor frecuencia en pacientes internados
Los anaerobios rara vez producen una IU
Los hongos (Cándida) se observan en pacientes con catéteres vesicales.
Los estafilococos coagulasa negativos (S. Saprophyticus) provoca IU en
mujeres jóvenes, sexualmente activas.
Los estafilococos coagulasa positivos, invaden el riñón con más
frecuencia, por vía hematógena.
La bacteriuria es mayor en la población femenina.
Como mínimo, un 10 a 20% de la población femenina
padece una IU en algún momento de la vida.
La frecuencia de las relaciones sexuales, el uso de
diafragma y la ausencia de micción después de la relación
sexual, son factores de riesgo para IU en algunas mujeres.
Las prevalencia de bacteriuria entre hombres adultos es
baja
(0,1% o <), aumentando en la edad avanzada.
Como mínimo, un 10% de los hombres y un 20%
de las mujeres mayores de 65 años, presentan
bacteriuria. Figuran entre sus causas: la uropatía
obstructiva (enfermedad prostática), el vaciamiento
defectuoso en la mujer con prolapso, la
contaminación fecal del perineal en la mujer senil,
la incontinencia fecal, el aumento de la
instrumentación urinaria, la cateterización vesical.
 Formas de presentación clínica de las IU
IU aguda no complicada
IU aguda complicada
IU recidivante o recurrente
Recaídas o reinfecciones
IU asintomática o bacteriuria asintomática

IU bajas
IU altas
La IU se define como no complicada cuando
no existen condiciones que predisponen a la
misma o a la falla del tratamiento
(Consenso Inter Sociedades 2006)
 IU complicadas
Es la IU asociada a obstrucción al flujo urinario o
a factores predisponentes.
Ejemplos:
Paciente con sonda vesical
IU en el varón
IU en niños de ambos sexos
IU Durante el embarazo
(H. López, G. Vidal, C. García Rubio. En Lasala M. – López H. 1994)
La diferenciación entre episodios de IU complicada y
no complicada tiene importantes implicancias en la
evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su
duración, y en la evaluación de la vía urinaria
postratamiento
(Consenso Inter Sociedades 2006)
IU no complicada: (en la mujer)
cistitis aguda
IU alta o pielonefritis en la mujer no embarazada
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Cistitis aguda en la mujer
Factores de riesgo para el desarrollo de IU no
complicadas:
Relaciones sexuales frecuentes
IU previa
Ausencia de micción tras las relaciones sexuales
El uso de diafragma. Esto es debido probablemente a
la obstrucción que produce, aunque resulta más factible
que se relacione con cambio en la flora vaginal que
producen los espermicidas.

(Consenso Inter Sociedades 2006)

 La presencia de disuria acompañada de polaquiuria o
urgencia miccional, en ausencia de síntomas vaginales, tienen
una probabilidad pretest de corresponder a IU de un 80%

Debe descartarse que la disuria no sea consecuencia de una

vulvovaginitis o herpes genital (se observa en el 10 % o más de
los casos )

Un grupo pequeño de pacientes con disuria presenta

sedimento normal con urocultivo negativo, y si bien no se
conoce el origen de esta entidad, se considera que la causa no
es infecciosa y que se relaciona con factores traumáticos y
psicológicos, entre otros
(Consenso Inter Sociedades 2006)
 (Consenso Inter Sociedades 2006)
Disuria - piuria

Vaginitis – herpes genital

SI 10% NO 90%

< 105 ufc/ml

IU: ≥ 105 ufc/ml (50%)
Sindrome uretral
agudo (40%)
IU baja con recuento < 105
ufc/ml (18%)

Infección por Chlamydia (8%)

Etiología desconocida (14%)

Infección urinaria alta o pielonefritis en la mujer
Oscila desde un cuadro leve sólo manifestado por disuria hasta un cuadro de
sepsis por bacilos gram negativos
Se presenta generalmente en mujeres de 18 a 40 años, y se considera no
complicada cuando no existe obstrucción al flujo urinario u otros de los
factores previamente mencionados como causas predisponentes o que
puedan condicionar un fracaso terapéutico.
La fiebre con o sin escalofríos, el dolor lumbar, dolor en el ángulo
costovertebral, dolor abdominal y las náuseas o vómitos orientan al
diagnóstico de pielonefritis
Un tercio de las pacientes con infección renal pueden tener solamente
síntomas que sugieran IU baja; estos cuadros son conocidos como
pielonefritis oculta
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Aproximadamente el 80% de las pacientes con
pielonefritis tienen un recuento de colonias
superior a 105 ufc/ml y un 10 a 15% de 104
ufc/ml.
Este consenso define como significativo un
recuento de 104 ufc/ml para el diagnóstico de
pielonefritis (sensibilidad de 90 a 95%)

(Consenso Inter Sociedades 2006)

Infecciones urinarias bajas
Cistitis no complicada
Sindrome uretral agudo
 Según Sobel J – Kaye D
En un 50% de las mujeres con polaquiuria, ugencia y/o disuria, se
detectan menos de 105 bacterias/ml de orina. En estos casos se aplica
el término síndrome uretral.
En el 25% de las mujeres jóvenes con infección sintomática baja,
tienen menos de 105 bacterias/ml de orina, y piuria.
En estas pacientes, la IU se limita principalmente al tracto urinario
inferior.
En las restantes pacientes, una vez descartada la causa bacteriana (y
el herpes vaginal o genital), pueden dividirse en dos grupos: a) con
piuria estéril causada por utetritis por Chlamydia trachomatis y menos
frecuentemente N. gonorrhoeae y b) sin piuria y con cultivos negativos,
de patogenia desconocida. (¿Ureaplasma urealyticum?¿factores no
infecciosos?)
 Síndrome de disuria – piuria: inflamación uretral o
vaginal que cursa con disuria externa (malestar localizado
en el periné durante la micción) [prurito/ flujo/ lesiones
genitales] Candida; Trichomonas vaginalis; Neisseria
gonorrhoeae; Gardnerella vaginalis; Chlamydia
trachomatis.(López H; Vidal G;García Rubio C)
Infecciones urinarias altas
 Pielonifritis aguda: sepsis; cistitis con dolor lumbar leve. Inicio
brusco, escalofríos, fiebre y sensibilidad al tacto del ángulo costo
vertebral unilateral o bilateral
Pielonefritis crónica: su definición es discutida. El diagnóstico
se realiza mediante imágenes y anatomopatología. Se refiere a
un riñón pequeño, contraído, atrófico, o que tiene cicatrices
macroscópicas producidas por una infección bacteriana reciente o
antigua.
Pielonefritis enfisematosa: es una infección necrosante aguda
del parénquima y perirrenal causada por uropatógenos
formadores de gas. Casi todos los pacientes muestran una tríada
clásica de fiebre, vómitos y dolor lumbar. El diagnóstico se
establece radiográficamente.
 Absceso renal: es una acumulación de material purulento
confinada al parénquima renal.
Hidronefrosis infectada: es la infección bacteriana del riñón
hidronefrótico.
Absceso perirrenal: se sostiene que se originan en la siembre
hematógena.
Pielonefritis xantogranulomatosa: es una infección renal rara,
grave y crónica que típicamente produce destrucción renal
difusa (asociado a uropatía obstructiva secundaria a nefrolitiasis)
 Infecciones urinarias complicadas
En el paciente con sonda vesical
En el varón (relacionado a trastornos funcionales como
prostatitis y vejiga neurogénica, o anatómicos, como hipertrofia
prostática, neoplasias o estrecheces de la vía urinaria.
En la mujer embarazada (debido a cambios en el tracto
urinario como consecuencia de factores mecánico – obstructivos
[hidrouréter], así como cambios posicionales en el uréter y la
vejiga
Diagnóstico
 Examen microscópico de la orina
Piuria: > de 10 leucocitos / mm3 de orina del chorro
medio determinados con cámara de conteo (límite
normal superior 5 a 10 leucocitos por campo de gran
aumento en el sedimento)
Hematuria macroscópica o microscópica
Proteinuria
Sedimento urinario
Las muestras deben ser obtenidas por la técnica del “chorro medio”
La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IU
El recuento de leucocitos en cámara es el método de elección, sin
embargo en la práctica diaria se utiliza el examen microscópico del
sedimento urinario
El límite superior normal de glóbulos blancos en orina es de 10 a 50
por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo.
La sensibilidad y especificidad para IU varía entre el 50 y 90%. El
término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia a leucocitos
con ciertas características morfológicas, no posee valor alguno en el
diagnóstico de IU
(Consenso Inter Sociedades 2006)
 Presencia de bacterias
Examen directo:
La presencia de por lo menos una bacteria por campo de inmersión
en aceite en una muestra de orina limpia del chorro medio no
centrifugada, teñida con Gram, se correlaciona con 105 bacterias o
más por ml de orina
Cultivo:
1. muestra limpia de chorro medio
2. cateterización
3. aspiración suprapúbica
Interpretación del episodio según recuento de colonias
bacterianas, síntomas y hallazgos en el sedimento urinario

Recuento Síntomas y/o Interpretación

(u.f.c./ml) Leucocituria
≥ 103 Presentes Infección urinaria

≥ 105 Ausentes Bacteriuria asintomática

103 - 104 Ausentes Repetir estudio

102 - 103 Ausentes Posible contaminación

(Consenso Inter Sociedades 2006)

Falsos positivos
Orina no refrigerada
Contaminación con secreción vulvovaginal
Contaminación de los antisépticos utilizados. Causas de falsos positivos y
Errores de laboratorio. falsos negativos de los
urocultivos
Falsos negativos
Tratamiento antibiótico previo (Consenso Inter Sociedades 2006)
“Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene.
Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías).
Lesión renal localizada y no comunicante.
Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5).
Baja densidad urinaria (1.003).
Microorganismos inusuales que requieren medios especiales.
Insuficiente retención, menor a las 3 horas
Puntos prácticos
La muestra debe ser cuidadosamente recolectada por la técnica del “chorro medio”,
transportada y conservada en forma refrigerada, hasta su procesamiento en el
laboratorio.
Habitualmente, las IU presentan recuentos ≥ 105 u.f.c./ml. Recuentos menores en
presencia de síntomas y/o leucocituria, también deben considerarse significativos de
infección. Más del 95% de los casos son monomicrobianos.
Bajos recuentos de más de un microorganismo, o de un único microorganismo en
ausencia de síntomas y/o leucocituria, son sugestivos de contaminación del urocultivo.
Se define como bacteriuria asintomática a la presencia de recuentos ≥ 105 u.f.c./ml, en
ausencia de síntomas, en al menos dos muestras de urocultivo.
El 85-95% de las IU no complicadas son producidas por enterobacterias, siendo
Escherichia coli el patógeno más común.
La realización en forma rutinaria de hemocultivos en pacientes con pielonefritis no
complicada no es necesaria.
(Consenso Inter Sociedades 2006)
Tratamiento
 Tratamiento (Corti M, Palmieri O)

Cistitis aguda no complicada, en hombres y mujeres no embarazadas

Norfloxacina, 400ng cada 12 horas
Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 horas
Cefadroxilo, 500mg cada 12 horas
Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 horas
Acido pipemídico, 400 mg cada 12 horas
Amoxicilia, 500 mg cada 12 horas
La duración es de 3 a 10 días

Cistitis aguda no complicada en mujeres embarazadas

Cefadroxilo, 500 mg cada 12 horas
Cefixima, 400mg cada 24 horas
Amoxicilina, 500 mg cada 8 horas
De 3 a 10 días
Síndrome uretral femenino
Amoxicilia, 500 mg cada 8 horas
Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/ 800 ng cada 12 horas
Con ambos esquemas la duración será 3 días
Con fallo y urocultivo negativo
Roxitromicina, 150mg cada 12 horas
Claritromicina, 250 mg cada 12 horas
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Minociclina, 100mg cada 12 horas
Tratamiento durante 10 días
Infección Urinaria Alta extrahospitalaria, en hombres y mujeres no embarazadas
Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas
Ciprofloxacina, 250 a 500mg cada 12 horas
Trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800mg cada 12 horas
Cefadroxilo, 1gr. cada 12 horas
Amoxicilina, 1 gr. cada 6 horas
En todos los casos, la duración es de 10 días

Infección Urinaria Alta intrahospitalaria con riesgo de sepsis

Aminoglucósido + aminopenicilina
Aminoglucósido + acilureidopenicilina
 Bibliografía
Sobel J, Kaye D. Infecciones del tracto urinario.
Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. 4ªedición

Schaeffer Anthony. Infecciones urinarias

Campbell. Urología. 8ª Edición

López H, Vidal G, García Rubio C. Infección urinaria.

López H, Lasala M. Infectología. 1ª Edición. 1994

Corti M, Palmieri O. Infecciones Urinarias

Enfermedades Infecciosas. McGraw-Hill Interamericana. 2001

Consenso Inter Sociedades para el manejo de la infección del tracto urinario – 2006
SADI – SAU – SAM – SADEBAC - SOGIBA