Departamento de Medicina Familiar- Unidad Acadmica Central- Enc.

De Enseanza: Dr Andrs Tomasone

EXAMEN PERIDICO DE SALUD EN ADULTOS ASINTOMTICOS INTRODUCCIN: En las ltimas dcadas del siglo XX en los Estados Unidos de Amrica y Canad, comenz a gestarse un nuevo paradigma mdico. En el mismo se hace hincapi en la descentralizacin operativa en la gestin y la atencin mdica (basada en modelos de APS), las acciones preventivas basadas en la mejor evidencia mdica disponible, el modelo bipsicosocial, y la medicina centrada en el paciente. Siendo este ltimo concepto de complejidad, dado que en su praxis incluye como argumento la necesidad de trasladar todos los anteriores y aplicarlos a los individuos (que son en definitiva los usuarios del sistema). Este nuevo paradigma reemplaz al viejo paradigma, caracterizado por estar centrado en el episodio curativo, tomando como eje al hospital, y basado en un modelo biomdicomdico en el cual el cuerpo y la mente del paciente se encuentran separados. La preocupacin por el mantenimiento del estado de salud de la poblacin, llev al Estado Canadiense a crear la Fuerza de Tareas Canadiense sobre servicios preventivos (1.976), organismo cuya misin es la revisin de la efectividad de las prcticas preventivas y la formulacin de reglas de evidencia claras que se pudieran aplicar en la prctica clnica. Posteriormente en 1.984 en los Estados Unidos, se crea la Fuerza de Tareas Estadounidense sobre servicios preventivos, que utiliz una sistemtica parecida a la de Canad para la revisin de las prcticas preventivas. A partir de este momento, los dos organismos trabajan en forma conjunta colaborando para la actualizacin de las intervenciones, siendo actualmente las dos fuentes ms rigurosas sobre el anlisis de las mismas. Siguiendo la lnea trazada en otros Sistemas de Salud del Orbe, en muchas Instituciones de los tres Subsectores del Sistema de Salud de nuestro pas (en el cual son pioneros en el tema los Hospitales de Comunidad Francs, Italiano, el Hospital de la Comunidad de Mar del Plata, Cemic, y Construir Salud, la Obra Social del Personal de la Construccin (OsPeCon) dicho modelo mdico se est aplicando con xito. Asimismo, En la actualidad, se est desarrollando el modelo en los Hospitales del Sistema Pblico de la Ciudad de Buenos Aires, en Vicente Lpez y Provincia de Buenos Aires. En este contexto actual en el que nos encontramos, es de suma trascendencia el hecho que se pueda integrar a nuestra prctica mdica acciones de prevencin primaria (tendientes a reducir la incidencia de las enfermedades actuando sobre los factores de riesgo) y de prevencin secundaria (buscando una patologa o condicin determinada en pacientes asintomticos -screening o tamizaje-). Una primer pregunta que nos podramos hacer es si sirven las medidas preventivas. La magnitud de las Intervenciones Preventivas se pueden apreciar si tenemos en cuenta los siguientes datos: 1- Casi la mitad de las causas de muertes tienen relacin con el estilo de vida de las personas, el cual puede ser modificado mediante intervenciones especficas destinadas a tal fin.

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2- La deteccin y el tratamiento precoz de patologas como algunos tipos de neoplasias (cancer de mama, de cuello uterino y de colon) y de patologas crnicas como la Diabetes y la Hipertensin arterial reducen la morbimortalidad a causa de las mismas.

3- La indicacin de inmunizaciones ha reducido la incidencia y prevalencia de enfermedades infectocontagiosas, as como tambin las complicaciones fatales y no fatales a partir del desarrollo de la enfermedad natural. 4- Mediante la implementacin del control prenatal, se redujo la morbimortalidad materno infantil asociada al embarazo y el parto. 5- Desde 1900 hasta 1970, la expectativa de vida de un hombre de 45 aos, aument solo 4 aos de vida, mientras que si esta misma persona adhiere a 6 de 7 simples hbitos de salud, aumenta su expectativa de vida en 11 aos. FUNDAMENTO CIENTFICO DEL EXMEN PERIDICO DE SALUD: Frame y Carlson, en 1.975 reportaron el primer trabajo sistemtico que inclua recomendaciones para el Examen Peridico de Salud. En su trabajo proponan realizar el screening en aquellas patologas que cumplieran con los siguientes criterios: 1. La enfermedad buscada debe tener un marcado efecto en el pronstico y calidad de vida. 2. La enfermedad debe tener unos mtodos de tratamiento aceptables. 3. Debe tener un perodo asintomtico durante el cual su deteccin y tratamiento reduzcan significativamente la morbilidad y/o mortalidad. 4. El tratamiento en fase asintomtica debe dar resultados superiores al tratamiento en fase sintomtica. 5. Los mtodos utilizados deben ser vlidos y tener un costo razonable. 6. La enfermedad buscada debe tener una incidencia que justifique el costo del screening. Ej.: ser causa comn de morbimortalidad.

Estos grupos de Tareas, crean los conceptos de Grados de Evidencia y Niveles de Recomendacin, los cuales se basan en el anlisis de los diferentes estudios publicados en la bibliografa mdica a nivel mundial. Los grados de evidencia que responden a la calidad de estudios existentes son los siguientes: Evidencia Grado I: Obtenida de ensayos controlados/ bien diseados y randomizados. Evidencia Grado II-1: Obtenida de ensayos controlados/ bien diseados pero no randomizados. Evidencia Grado II-2: Obtenida de estudios de cohortes bien diseados o estudios analticos caso-control.

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Evidencia Grado II-3: Obtenida de estudio comparativos con o sin grupo control. Evidencia Grado III: Obtenida de opiniones de autoridades respetables, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos, reportes de casos o de comits de expertos.

Grados de recomendacin de la 3 edicin de la Fuerza de Tareas Preventivas de los EEUU (US Preventive Services Task Force o USPSTF) 2001. En este caso y a diferencia de la 2 edicin, agrega la magnitud del beneficio a la recomendacin.

A: Existe una buena evidencia cientfica para recomendar la prctica y la magnitud del beneficio es sustancial B: existe buena o suficientemente buena evidencia cientfica para recomendar la prctica y la magnitud del beneficio supera a los riesgos (beneficio sustancial o moderado) C: buena o suficientemente buena evidencia cientfica para recomendar (o no) la prctica pero la magnitud del beneficio es pequea D: buena o suficientemente buena evidencia cientfica para NO recomendar la prctica y la magnitud del beneficio es nula I: la evidencia disponible es INSUFICIENTE para concluir a favor o en contra de la prctica y la magnitud del beneficio no puede ser determinada

Cabe destacarse que no hay una relacin precisa entre el tipo de estudio y el grado de recomendacin, ya que muchas veces, se combinan con la validez de la informacin cientfica otros factores como el costo, la aceptabilidad y los efectos adversos de la intervencin. En el caso de las recomendaciones de tipo C, es de buena prctica tener en cuenta tres condutas fundamentales: En primer lugar, hacer partcipe de la toma de decisin al paciente, que el mismo participe conjuntamente con Ud. en el momento de la decisin. Para esto tiene que informarle los pro- y los contras de dicha intervencin. En segundo lugar, es de buena prctica evitar la realizacin de intervenciones costosas y de efectividad incierta (recordar que toda intervencin entraa un riesgo y/o complicacin potencial) En tercer lugar, para lograr un mayor impacto, la intervencin debe apuntar a grupos de alto riesgo.

Relacin entre la Historia Natural de la Enfermedad y etapas de prevencin De acuerdo al momento de la historia natural de cada enfermedad en las que se realicen las prcticas preventivas, las mismas podrn ser: Prevencin primaria, Prevencin secundaria o Prevencin terciaria.

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La prevencin primaria se realiza previo al comienzo del proceso patolgico, es decir se realiza sobre poblacin sana. (Ej: inmunizaciones obligatorias en nios sanos, fluoracin del agua). La prevencin secundaria se realiza una vez comenzado el proceso, pero sin que haya todava manifestaciones clnicas, es decir durante la etapa asintomtica de la enfermedad. (Ej: toma de Papanicolau para la prevencin de Cncer de cuello uterino o toma de TA para prevenir la enfermedad cardiovascular, SOMF para cancer de colon).

En la prevencin terciaria lo que se busca es la disminucin de las complicaciones de una enfermedad ya establecida, como ser la rehabilitacin en una persona que padece Artritis Reumatoidea o un ACV.

La prctica preventiva consta de 3 actividades: Inmunizaciones Tamizaje o Screening Consejera

Inmunizaciones Efectivas para prevenir enfermedades, reducir su gravedad, la aparicin de complicaciones y en algunas casos como la viruela para eliminarlas. Ejemplo de prevencin primaria, ya que se aplica previo al comienzo de la enfermedad. Quimioprofilaxis: Mtodo por el cual se pueden prevenir tanto patologas infecciosas como deficiencias debido a la carencia de cierto tipo de nutrientes. Ej: administracin de Acido Flico en las pacientes que desean quedar embarazadas, para prevencin de defectos del desarrollo del tubo neural. Screening o tamizaje: Consiste en la realizacin de pruebas estandarizadas para la identificacin de procesos patolgicos en forma temprana, previamente a su manifestacin clnica. Un ejemplo de esto puede ser la realizacin de Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF) para la deteccin de sangrado intestinal microscpico secundario a cancer de colon, o la deteccin de plipos intestinales mediante la rectosigmoideoscopa. Consejera: Son aquellas intervenciones que realiza el mdico sobre el paciente con el objetivo de modificar los estilos de vida del mismo. En la actualidad los estudios epidemiolgicos se estn desarrollando sobre esta temtica dado su potencial en relacin a la disminucin de las causas de muerte y a la incertidumbre que existe sobre algunos aspectos de su efectividad.

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PRCTICAS PREVENTIVAS Y NIVELES DE RECOMENDACIONES: APLICAR A POBLACIN MAYOR DE 65 AOS.

INMUNIZACIONES Prevencin difteria y Poblacin general ttanos Neumona Mayores de 65 Bacteriana Gripe Mayores de 65 Doble adultos Antineumocccica Antigripal Cada 10 aos Unica vez. Anual A B B

HTA Cncer de cuello de tero Cncer de mama Cncer colorrectal

Mayores de 64 aos Mujeres mayores de 65 aos con 3 PAP previos normales Mujeres hasta los 70 aos Hombres y mujeres entre 50 y 80 aos Mujeres mayores de 65 aos Poblacin general Poblacin general Poblacin general

SCREENING Toma de TA PAP Mamografa con o sin examen clnico SOMF + sigmoidosco pa Si SOMF (+): Fibrocolonoscopa DMO Peso y Talla cuestionario Screening audicin

Cada 1-2 aos No recomendada Cada 1- 2 aos SOMF anual Sigmoidoscopa cada 5 aos Cada 2 aos Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional

A D A

Osteoporosis Obesidad Alcoholismo Hipoacusia

B B B B

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Disminucin agudeza visual

Poblacin general

Screening agudeza visual

Frecuencia segn criterio profesional

CONSEJERA: en todos estos casos es conveniente por lo menos realizarla una vez al ao. Prevencin de Frecuencia segn criterio Poblacin general Cinturn de seguridad B accidentes profesional Frecuencia segn criterio Poblacin general Consejera antitabaco A Tabaquismo profesional Frecuencia segn criterio Poblacin general Alcoholismo y manejo C Alcoholismo profesional Frecuencia segn criterio Poblacin general Dieta sana C profesional Alimentacin Frecuencia segn criterio Poblacin general Ingesta de Calcio B profesional Frecuencia segn criterio Sedentarismo Poblacin general Actividad fsica C profesional Frecuencia segn criterio Salud dental Poblacin general Cuidado dental C profesional

PRCTICAS PREVENTIVAS Y NIVELES DE RECOMENDACIONES: APLICAR A POBLACIN ENTRE 21 Y 64 AOS. SCREENING

HTA Cncer de cuello de tero Mayores de 21 aos Mujeres con actividad sexual que tienen cuello uterino mayores de 21 aos Mujeres con histerectoma total por patologa benigna Cncer de mama Mujeres mayores de 40 aos Hasta los 70. Hombres(H) Mayores de 35 Mujeres(M) mayores de 45 Con o sin FRCV H 20 35 aos M 20 45 aos con FRCV H 20 35 aos M 20 45 aos sin FRCV Mamografa con o sin examen clnico Examen clnico solamente Auto examen Cada 1 a 2 aos Toma de TA Cada 1-2 aos Anual hasta obtener 2 a 3 normales. Luego cada 3 aos. A A

Papanicolaou

D B I I Cada 5 aos (intervalo menor en pacientes con valores cercanos a requerir tratamiento) idem idem

Colesterol-HDLTriglicridos

Dislipemias

idem idem

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Cncer colorrectal Cncer de Prstata Cncer de Piel Hipotiroidism o subclnico

Hombres y mujeres entre 50 y 80 aos Hombres mayores de 50 aos Poblacin general Mujeres mayores de 50 aos M mayores de 60 aos con riesgo de fracturas osteoporticas Mujeres menores de 64 aos sin riesgo de fracturas Poblacin general Poblacin general

SOMF + sigmoidosc opa Si SOMF (+): Fibrocolonoscopa PSA + Tacto rectal Examen de la piel de todo el cuerpo TSH DMO

SOMF anual Sigmoidoscopa cada 5 aos

I I I B

Osteoporosis

DMO Peso y Talla Screening alcoholismo Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional

C B B

Obesidad Alcoholismo

CONSEJERA: Prevencin de Accidentes Prevencin de ETS Prevencin de Embarazo no deseado Prevencin de Accidentes Tabaquismo

En estos casos es conveniente realizarlas una vez al ao. Cinturn de seguridad Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional Frecuencia segn criterio profesional B

Poblacin general

Poblacin general

Uso preservativo Consejera sobre embarazo Cascos para motos

Poblacin general

Poblacin general

Poblacin general

Consejera antitabaco

Alcoholismo

Poblacin general

Alcoholismo y manejo

Alimentacin

Poblacin general

Dieta sana

Poblacin general

Ingesta de Calcio

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Sedentari smo Salud dental

Poblacin general Poblacin general

Actividad fsica Cuidado dental

A criterio profesional A criterio profesional

C C

INMUNIZACIONES
Prevencin difteria y ttanos Prevencin de rubola congnita Poblacin general Mujeres con posibilidad de embarazo con Ig G para rubola negativa Doble adultos Cada 10 aos A

Rubola

1 sola vez

QUIMIOPROFILAXIS Prevencin de defectos en el cierre del tubo neural

Mujeres con posibilidad de embarazo

cido Flico

1 mes antes y 3 meses despus de la concepcin

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