Artigo Original

Perfil dos Pacientes Encaminhados Terapia Renal Substitutiva de um Ambulatrio de Nefrologia Pertencente a um Hospital Tercirio Profile of Patients with End-Stage Renal Disease before Starting Renal Replacement Therapy, derived from a Tertiary Nephrology Center
Bruno Eduardo Pedroso Balbo, Rosa Maria Cavalcante, Joo Egdio Romo Jnior, Rui Toledo de Barros, Roberto Zatz e Hugo Abensur
Departamento de Nefrologia do Hospital das Clnicas (HC) da Universidade de So Paulo (USP) RESUMO
Objetivos: Analisar as caractersticas dos portadores de doena renal crnica (DRC) quando encaminhados terapia renal substitutiva (TRS) do ambulatrio de nefrologia de um hospital tercirio. Materiais e mtodos: Foram analisados retrospectivamente dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais de 246 pacientes com DRC encaminhados para TRS entre janeiro de 2004 e janeiro de 2006. Resultados: 50,6% eram homens, com 54,515,5 anos de idade e tempo mdio de acompanhamento de 24,8+34,5 meses. As principais causas de DRC foram: diabetes (DM-32,9%), hipertenso arterial (HAS-25,2%) e glomerulonefrite crnica (GNC-13%). Apenas 20,6% apresentavam fistula artrio-venosa (FAV) funcionante. Apenas trs pacientes (1,2%) foram encaminhados a programa de dilise peritoneal (DP). Os homens tiveram chance 2,3 vezes maior de ter FAV confeccionada em relao s mulheres (p=0,012 IC 1,2-4,4). Nos pacientes com mais de 12 meses de acompanhamento, havia chance 4,6 vezes maior para a presena de FAV (p=<0,0001 e IC 2,1-10,0). A doena com maior prevalncia de FAV confeccionada foi doena renal policstica (31,8%) e a com menor, DM (13,4%). Os pacientes diabticos apresentaram risco 2,3 vezes maior de ter tempo de seguimento ambulatorial inferior a 12 meses (p=0,0027 e IC 1,3-3,9) e risco de 2,3 vezes maior de no ter FAV confeccionada (p=0,029 e IC 1,1-4,9). Concluso: Os dados analisados assemelham-se estatstica norte-americana em relao ao DM como causa principal de DRC. O baixo encaminhamento para DP sugere dificuldade do sistema para absorver pacientes nesta modalidade e/ou tendncia preferencial de encaminhamento para hemodilise. Dificuldades locais concernentes confeco de FAV refletem-se na baixa prevalncia de acessos funcionantes por ocasio do encaminhamento (20,6%), principalmente quando o tempo de seguimento inferior a 12 meses, o sexo o feminino e a doena de base DM. Descritores: Doena renal crnica. Epidemiologia. Fstula arterio-venosa. Dilise peritoneal.

ABSTRACT
Objectives: to analyze the profile of chronic kidney disease (CKD) patients before starting renal replacement therapy (RRT), from a tertiary nephrology center. Materials and Methods: we analyzed retrospectively, epidemiologic, clinical and laboratory data from 246 CKD patients assigned to RRT, from January 2004 to January 2006. Results: In this study, 50.6% were male. The main etiologies of CKD were: diabetes (DM-32.9%), hypertension (HTN25.2%), and chronic glomerulonephritis (CGN-13%). The median age and follow-up time were 54.5+15.5 years and 24.8+34.5 months, respectively. Only 20.6% patients had a patent arteriovenous fistula (AVF). Only 3 patients were assigned to a peritoneal dialysis program (PDP). After analysis, men had 2.3 times greater chance of AVF through vascular access, than women (p=0.012, CI 1.2-4.4). However, for those with more than 12 months of follow-up, a higher probability (4.6 times) of AVF was detected (p<0.0001, CI 2.1-10.0). PKD patients had the best scores for AVF placements (31.8%) and patients with diabetes revealed the worst scores (13.4%). CGN presented the longest ambulatory follow-up time before starting RRT, whereas obstructive nephropathy presented the smallest. There was no difference between gender distribution and creatinine clearance in patients with and without diabetes. However, diabetic patients were 2.3 times more prone to have a follow-up time less than 12 months (p=0.0027, CI 1.3-3.9) and 2.3 times less prone to have an accessible AVF (p=0.029, CI 1.1-4.9). Conclusions: The analyzed data in this tertiary hospital are in tandem with the North-American statistics, which refer to diabetes as the main cause of CKD. The low number of patients assigned to a PDP suggests that the structure and organization of peritoneal dialysis facilities cannot meet the demand and also suggests a preference towards hemodialysis as the mode of choice for RRT. Local barriers in respect to the AVF placement resulted in low AVF patency at the start of RRT (20.6%), particularly when the follow-up time was less than 12 months, the patient was female, and diabetes was the etiology of CKD. Keywords: Chronic kidney disease. Epidemiology. Arteriovenous fistulae. Peritoneal dialysis.

Recebido em 29/08/07 / Aprovado em 05/11/07

Endereo para correspondncia: Bruno Eduardo Pedroso Balbo Rua Apeninos, 245, apto 1501, Paraso 01533-000, So Paulo, SP E-mail: brunobalbo@hotmail.com

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INTRODUO O aumento da prevalncia e incidncia da doena renal crnica (DRC), incluindo o nmero de casos que necessitam de terapia renal substitutiva (TRS), fenmeno mundialmente reconhecido. Na Amrica Latina, so cerca de 300 pacientes por milho (ppm), nmero que difere dos ndices dos Estados Unidos (1100 ppm) e da Unio Europia (650 ppm)1. Como no h razo para supor que a prevalncia de DRC na Amrica Latina seja significativamente menor do que em outras partes do mundo, os dados indicam que DRC provavelmente subdiagnosticada e, mesmo entre aqueles com diagnstico, nem todos tem acesso TRS, quando esta formalmente indicada. A despeito da magnitude dos recursos destinados ao tratamento da DRC e do aperfeioamento dos mtodos de TRS, pacientes continuam a apresentar altos ndices de morbidade e mortalidade2. Vrios autores demonstraram que o aumento da idade, sexo masculino, comorbidade no renal, presena de desnutrio e dose inadequada de dilise so fatores independentes de mortalidade entre pacientes em TRS3. Entretanto, apesar da maior nfase a fatores modificveis como aumento na dose da dilise e no uso de membranas mais biocompatveis, a mortalidade entre pacientes em dilise continua alta. Estes frustros resultados implicaram na maior valorizao de outros fatores modificveis, que, at ento, haviam recebido escassa ateno, como o tempo de tratamento pr-TRS e a qualidade do mesmo. Idealmente, a melhor abordagem seria aquela com poder de deteco e interveno precoce da DRC, com o objetivo de retardar sua progresso, prevenir as complicaes da uremia, atenuar as condies comrbidas e preparar adequadamente para TRS4. Dados da Europa e da Amrica Latina tm mostrado que a referncia tardia de pacientes portadores de DRC comum, e tem implicado na maior prevalncia de complicaes da uremia ao incio da dilise, no aumento do nmero de hospitalizaes e no maior custo no tratamento. Dados norte-americanos apresentam informaes semelhantes: cerca de 25% a 50% dos pacientes com DRC que iniciam TRS tiveram sua primeira consulta com nefrologista h menos de 1 ms5. Alm das complicaes da uremia, de igual importncia a presena de acesso vascular disponvel para o incio da dilise. Vrios estudos tm demonstrado as vantagens do uso de acesso vascular permanente (tal como fstula arterio-venosa FAV - ou uso de enxertos vasculares) em relao ao uso de cateteres, os quais so associados maior mortalidade, morbidade e custo6. Com o objetivo de reduzir o uso de cateteres entre os pacientes incidentes, vrias diretrizes tm sugerido o tempo ideal, no curso

da DRC, para o encaminhamento e confeco de acesso vascular permanente. Idealmente, a referncia deveria ocorrer no apenas em tempo hbil para o amadurecimento da FAV, mas tambm considerando-se que em determinados pacientes vrias tentativas de confeco de acesso podem ser necessrias. Apesar da importncia dos dados acima expostos, estudos norte-americanos mostram que a maior parte dos pacientes que iniciam TRS o fazem atravs de cateter e no de acesso vascular permanente7. No Brasil, so escassas as informaes sobre pacientes portadores de DRC no momento em que os mesmos so encaminhados TRS. Conseqentemente, o principal objetivo desde estudo foi determinar as caractersticas clnico-epidemiolgicas dos pacientes atendidos em hospital tercirio no momento de encaminhamento TRS e, secundariamente, detectar as principais dificuldades e novas tendncias neste processo. MATERIAIS E MTODOS
Foram analisados retrospectivamente todos os formulrios de encaminhamento de portadores de DRC do ambulatrio de nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para servios de TRS, de janeiro de 2004 a janeiro de 2006. Tal formulrio, tambm conhecido como disque-dilise, amplamente disponvel neste ambulatrio, individual, contm lacunas para preenchimento de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais, os quais facilitam o contato entre a unidade que solicita a TRS (neste caso, o ambulatrio) e a clnica responsvel pela mesma (seja o mtodo hemodilise ou dilise peritoneal). Em relao aos dados clnicos, foram analisados, sexo, idade, tempo de seguimento ambulatorial antes do encaminhamento TRS, presena de fstula arterio-venosa no momento do encaminhamento TRS, a doena de base que determinou a DRC e o mtodo escolhido para TRS, seja hemodilise (HD) ou dilise peritoneal (DP). Em relao aos dados laboratoriais, foram analisados, no momento do encaminhamento, a dosagem srica de uria e de potssio, alm da estimativa da depurao de creatinina pela equao de Cockcroft/Gault. Constavam tambm no formulrio as sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV. Foram excludos os encaminhamentos que apresentassem dados inadequadamente preenchidos ou incompletos. A anlise estatstica foi feita atravs do software Prism 3.0, com significncia estatstica correspondendo a p<0,05.

RESULTADOS No perodo compreendido para estudo, foram analisados 248 encaminhamentos para TRS, dentre os quais dois foram excludos por preenchimento inadequado, restando 246 para anlise.

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Tabela 1. Prevalncia das principais etiologias da DRC encontradas em 246 pacientes poca do encaminhamento para TRS Etiologia Diabetes mellitus Hipertenso arterial Glomerulonefrite crnica Glomeruloesclerose segmentar e focal Glomerulonefrite membranosa Nefropatia da IgA Glomerulonefrite crescntica Nefrite lpica Glomerulonefrite membrano-proliferativa Glomerulonefrite crnica presumida (sem bipsia) Nefropatia isqumica Doena renal policstica Nefrite intersticial crnica Pielonefrite crnica Nefropatia obstrutiva por nefrolitase por cncer por outras causas Amiloidose renal Indeterminada Outras causas Total Nmero absoluto 81 62 37 8 2 5 1 5 5 11 3 22 3 5 12 6 5 1 2 13 6 246 pacientes Porcentagem 32,93 25,20 15,04 3,25 0,81 2,03 0,41 2,03 2,03 4,47 1,22 8,94 1,22 2,03 4,88 2,44 2,03 0,41 0,81 5,28 2,44 100%

Tabela 2. Etiologia da DRC e tempo mdio de acompanhamento ambulatorial no momento de encaminhamento TRS Hipertenso arterial Diabetes mellitus Doena renal policstica Glomerulonefrite Outras doenas Nefropatia obstrutiva 30,9537,78 15,3521,48 26,5521,48 31,4632,17 29,9751,23 10,677,95 meses meses meses meses meses meses

Tabela 3. Exames laboratoriais poca de encaminhamento (mdias) Uria 158,141,8 mg/dL Depurao estimada de creatinina (Cockcroft) 10,13,4 mL/min Potssio 5,03,3 mEq/L

Em relao s caractersticas epidemiolgicas, 50,6% dos pacientes eram homens e a idade mdia foi de 54,5115,54 anos. Houve diferena estatstica entre a idade mdia dos homens (56,5814,87 anos) e a idade mdia das mulheres (51,8115,76), sendo estas significativamente mais jovens (p=0,0156, teste t no pareado, bicaudal), com diferena de 4,761,95 anos. A Tabela 1 destaca a prevalncia das principais etiologias de DRC encontradas. As trs principais causas de DRC, quando somadas, so responsveis por 73,53% dos casos de encaminhamento TRS (a saber: DM, HAS e GNC). Chama ateno o predomnio do DM como causa de DRC, seguido, em segundo plano, pela HAS. O tempo mdio de seguimento ambulatorial at o momento de encaminhamento foi de 24,834,5 meses. A anlise dos grupos de acordo com a etiologia da DRC revelou diferentes tempos de acompanhamento, de acordo com a Tabela 2. Da amostra de 246 pacientes, 243 foram encaminhados para HD e trs para DP. Dentre os pacientes candida-

tos HD, apenas 20,6% apresentavam fistula arteriovenosa (FAV) funcionante. Ao comparar a presena de FAV e o sexo do paciente, detectamos maior prevalncia de FAV confeccionada no sexo masculino (Teste exato de Fisher, p=0,012, OR=2,35, IC=1,2-4,4). No houve diferena entre ser ou no idoso na poca de encaminhamento (>65 anos e <65 anos; teste t no pareado: p=0,3208, IC 7.1-2,3) em relao presena da FAV. A etiologia mais fortemente associada FAV confeccionada na poca do encaminhamento foi DRP (31,8%), seguida de HAS (30,6%), GNC (24,3%), nefropatia obstrutiva (16,7%), DM (13,4%) e outras (10,8%). De acordo com o tempo de acompanhamento ambulatorial, houve diferena estatstica entre os grupos com mais de 12 meses e menos de 12 meses de acompanhamento, com OR de 4,62 para FAV confeccionada para o primeiro grupo (IC 2,1-10,0 e P<0,0001 no Teste exato de Fisher). Em relao aos exames laboratoriais, segue-se, na Tabela 3, a mdia dos exames sricos e, na Tabela 4, a prevalncia das sorologias virais. GNC apresentou o maior tempo mdio de consulta pr-encaminhamento para TRS, enquanto nefropatia obstrutiva (10,77,9 meses) apresentou o menor, de

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acordo com a Tabela 2. No houve diferena entre o sexo e a depurao de creatinina de pacientes com e sem DM. Entretanto, o grupo diabtico apresentou risco 2,3 vezes maior de ter tempo de seguimento ambulatorial inferior a 12 meses (p=0,0027 e IC 1,3-3,9) e risco de 2,3 vezes maior de no ter FAV confeccionada (p=0,029 e IC 1,14,9), de acordo com a Tabela 5.

DISCUSSO Os fenmenos epidemiolgicos descritos na populao de portadores de DRC com indicao de TRS so reflexo direto de como e quando tais pacientes tm sido encaminhados do ambulatrio de nefrologia s unidades de hemodilise ou dilise peritoneal. O nmero crescente de pacientes que necessitam de TRS e o franco envelhecimento desta populao chama ateno, conforme j descreve o Censo realizado em 2006 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN8. Neste, pacientes com mais de 65 anos correspondiam a 25% da populao em TRS no Brasil, tendncia confirmada no presente estudo, que detectou mdia de idade de 54 anos poca do encaminhamento para TRS. Apesar de o nmero de representantes de cada sexo ser quase igual (50,6% eram homens), diferena estatisticamente significativa associada a gnero foi detectada em dois quesitos: no primeiro idade de encaminhamento verificamos que as mulheres foram encaminhadas TRS com idade significativamente menor; no segundo presena de FAV chance maior de funcionamento foi detectada para o sexo masculino. Nesta ltima, outros fatores, alm de anatomia mais favorvel, podem ter interferido com os resultados, tornando necessrios novos estudos para explicar a diferena entre os sexos. Quanto doena de base, verificamos a primazia do DM como causa de DRC. Este fato contrasta com os recentes achados do Censo SBN 20068, que mostra HAS como causa principal de DRC no Brasil. Entretanto, este

Tabela 4. Prevalncia de positividade nas sorologias virais poca do encaminhamento Hepatite B Hepatite C HIV 2,4% 5,7% 1,2%

e outros levantamentos prenunciam, no Brasil, a tendncia mundial de ter o DM como principal causa de DRC. Ainda em relao ao DM, vrios problemas foram detectados. O primeiro refere-se ao tempo mdio de acompanhamento, que apesar de ser de 15 meses, no tem se refletido em encaminhamentos mais precoces para TRS, pois no foi detectada diferena estatisticamente significativa entre a depurao de creatinina dos diabticos e dos no diabticos. E mais comparados com outros grupos, os diabticos tiveram chance 2,3 vezes maior de ter tempo de acompanhamento ambulatorial inferior a 12 meses. Em suma, so encaminhados mais tardiamente ao ambulatrio de nefrologia do que a mdia das outras etiologias, fato que pode se refletir no tambm mais tardio encaminhamento para TRS. Em relao s outras etiologias, HAS figura em segundo lugar como causa de DRC, seguida por GNC. Como era de se esperar, pela cronicidade de ambas as condies, o tempo mdio de acompanhamento foi alto (superior a 30 meses). O oposto ocorreu com as nefropatias obstrutivas, cuja histria natural e evoluo relativamente rpida resultaram em menor tempo de acompanhamento (mdia de 10 meses). Ao analisarmos a questo da via de acesso disponvel para incio da TRS, destacam-se novamente os dados levantados pelo Censo8. No Brasil, em 2006, apenas 56% dos centros de TRS apresentavam 10% ou menos pacientes com cateteres. Os 44% restantes mostravam nmeros igualmente preocupantes: 32% tm entre 10% e 20% dos pacientes com cateter e cerca de 12%, com mais de 20% de cateteres na amostra de pacientes. Neste estudo, identificamos FAV funcionante em apenas 20,6% da amostra, nmero que variou em estreita relao com a etiologia da DRC, sexo do paciente e tempo de acompanhamento ambulatorial. No caso de DRP, que apresenta tempo mdio de acompanhamento ambulatorial relativamente longo (superior a 24 meses), detectamos o maior ndice de FAV funcionante: 31,8%. Por outro lado, verificamos nos portadores de nefropatia diabtica um dos menores ndices de FAV: 13,4%, o qual no pode ser explicado exclusivamente pelo tempo relativamente curto de acompanhamento ambulatorial. Em relao ao sexo, detectamos chance 2,3 vezes maior de o sexo masculino ter FAV (comentrios acima). Outro fator, como idade superior a 65 anos, no apresentou significncia estatstica para determinar a chance de ter FAV, o que sugere

Tabela 5. Comparao entre grupos com e sem nefropatia diabtica em relao a: Acompanhamento inferior a 12 meses antes do incio da TRS Presena de FAV Depurao estimada de creatinina (Cockcroft) Sexo OD=2,3 (IC de 1.34 a 3.96, p=0,0027) OD=0,43 (IC de 0,20 a 0,90, p=0,0289) No houve diferena estatstica (Mann Whitney test, p=0,3120) No houve diferena estatstica (Teste exato de Fisher, p=0,4980)

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que idade avanada no tem adiado a indicao para incio de TRS. Em suma, apesar do esforo contnuo de encaminhamento em tempo hbil ao cirurgio vascular para evitar confeces tardias de FAV em nossos pacientes, enfrentamos dificuldades estruturais, com tempo de espera de 3 a 4 meses para o procedimento cirrgico. Alm disso, a alta porcentagem de falncia primria aps a confeco de FAV tem-nos obrigado ao encaminhamento para TRS sem via de acesso permanente, explicando, em partes, os pfios 20,6% (dados no publicados). A precocidade do encaminhamento do paciente para o nefrologista, a etiologia da DRC, a anatomia vascular do paciente que freqentemente j enfrentou vrias punes para estabelecimento de acesso central, entre outros fatores, so importantes determinantes do sucesso no sentido de se estabelecer uma via de acesso definitiva para hemodilise. Com relao ao pequeno nmero de encaminhamentos para DP (trs pacientes, o que corresponde a 1,2% da amostra), so plausveis vrias explicaes. Em 2006, apenas 9,3% dos pacientes em TRS no Brasil utilizavam DP. Na prtica, no se tem dado aos pacientes a opo de escolher o mtodo dialtico de sua preferncia, talvez pela dificuldade de encaminh-los para servios de DP no nosso meio. Estudo belga recentemente publicado analisou a influncia de programa de educao pr-dilise no modo de TRS9. Neste centro, alta porcentagem de portadores de DRC (55%) optou por modalidade de TRS cujos procedimentos so feitos pelo prprio paciente. Destes, mais da metade (cerca de 54%) optou por DP. Em outro estudo10, nefrologistas norte-americanos sugerem que o nmero atual de pacientes em DP em New England 15% - est muito aqum do nmero desejado 29%. As razes mais freqentemente citadas que explicam esta discrepncia, foram: preferncia do paciente (54%), contra-indicao para realizao de DP (32%), suporte social inadequado (31%), doenas comrbidas importantes (20%), referncia tardia e necessidade de incio emergencial de TRS (19%), problemas relacionados dificuldade de paciente em entender o mtodo e torn-lo possvel (12%) e problemas relacionados estrutura das clnicas responsveis pelo uso da DP (12%). Em nosso meio, apesar da falta de estudos semelhantes, patente o baixo nvel socio-econmico e cultural, os altos ndices de encaminhamentos tardios e a parca estrutura para ampliao de servios que possam oferecer DP. Por fim, em relao aos exames sorolgicos dos pacientes, o presente estudo em nada diferiu dos resultados do Censo 8. Confirmou, entretanto, a tendncia diminuio percentual do nmero de pacientes portadores de hepatite C. Em 2000, de acordo

com o Censo, representavam cerca de 20% dos pacientes em TRS no pas. At o ano de 2006, houve reduo gradativa dos percentuais, chegando a cerca de 10%. Vale a pena enfatizar que os dados aqui expostos so percentuais e no valores absolutos. A despeito da diminuio percentual do nmero de casos de hepatite C em TRS, notrio o aumento anual dos pacientes em TRS no Brasil (crescimento de 8,8% de 2005 para 2006). Conseqentemente, para um sistema em franco crescimento, a presena de barreiras, como a que detectamos, por exemplo, na confeco de FAV e na instituio de DP, causa grande impacto na qualidade da sade pblica.

CONCLUSES Os dados analisados no ambulatrio deste hospital tercirio prenunciam mudanas no panorama brasileiro em relao ao perfil das etiologias de DRC em TRS. Cada vez mais o DM se consolida como principal causa de DRC, semelhana das estatsticas norte-americanas. O baixo nmero de encaminhamentos para DP decorre de mltiplos fatores. Dificuldade do sistema para absorver pacientes nesta modalidade, tendncia preferencial de encaminhamento para hemodilise, baixo nvel socio-econmico e cultural dos pacientes so algumas barreiras constatadas ao crescimento (necessrio) desta modalidade. Dificuldades locais concernentes confeco de FAV refletem-se na baixa prevalncia de acessos patentes por ocasio do encaminhamento (20,6%), principalmente quando o tempo de seguimento foi inferior a 12 meses, o sexo o feminino e a doena de base DM.

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