A entrevista ter muito pouco tempo, e as informaes obtidas no estudo sero confidenciais.

Mdulo de Base: Dias Saudveis

1. Voc diria que, em geral, sua sade :

Leia a. Excelente b. Muito bom c. Bom d. Regular e. Ruim No leia estas respostas No sabe / No tem certeza Ele se recusou

1 2 3 4 5 7 9

2. Agora pense sobre sua sade fsica, que inclui doenas fsicas e ferimentos: Quantos dos ltimos trinta dias, no apreciado boa sade fsica?

a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou

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3. Agora pensando em sua sade mental, que inclui estresse, depresso e problemas emocionais: Como muitos dos ltimos 30 dias no desfrutado uma boa sade mental?

a. Nmero de dias b. Se nenhum Q. 2 tambm "None", v para a p. 5 (pgina 5) No sabe / No tem certeza Ele se recusou

-08 de agosto

07 de julho 09 de setembro

4. Como muitos dos ltimos 30 dias, o mau estado de sade fsica ou mental mant-lo de fazer suas atividades, tais como cuidados pessoais, trabalho ou lazer?

a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou

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Incio da Pgina

Mdulo: Qualidade de Vida

As prximas perguntas so sobre as limitaes que possa ter em suas vidas dirias. 1. Voc est limitado de forma alguma em algumas atividades como resultado de qualquer deficincia ou problema de sade?

a. Se b. No V para Q. 93

1 2

No sabe / No tenho certeza 7 V para Q. 93 Ele se recusou a passar P. 93 9

2. Qual a deficincia ou problema de sade que limita suas atividades?

No leia. Criptografar apenas uma categoria. Artrite / para 01 Rheumatoid Problemas com b. costas ou no 02 pescoo Fraturas sseas, / c. 03 leso articular Problemas com d. 04 curta Problemas e. respiratrios ou 05 pulmonares Problemas de f. 06 audio g. Problemas de viso 0 7 Problemas com o h. 08 corao Problema de ataque i. 09 cardaco Hipertenso / j. 10 presso alta k. Diabetes 01 de janeiro l. Cncer 01 de fevereiro Depresso / ansiedade / m. 01 de maro problema emocional n. Outro problema 01 de abril No sabe / No tem 07 de julho certeza Ele se recusou 09 de setembro
3. H quanto tempo suas atividades foram limitadas como resultado de sua deficincia ou problema de sade?

No leia. Criptografar usando entrevistado 's unidade de tempo. a. Dias 1 b. Semanas 2 c. Meses 3

d. Anos de idade 4 No sabe / No tem 777 certeza Ele se recusou 999

4. Como resultado da deficincia ou algum problema de sade, voc precisar da ajuda de outras pessoas com seus cuidados pessoais necessidades como comer, tomar banho, vestir ou em movimento ao redor da casa?

a. Se b. No No sabe / No tem certeza Ele se recusou

1 2 7 9

5. Como resultado da deficincia ou algum problema de sade, voc precisar da ajuda de outros para gerir as suas necessidades de rotina, tais como tarefas domsticas, a papelada necessria, fazer compras ou mover por outras razes?

a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou

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Incio da Pgina

Mdulo: Sintomas Healthy dia

1. Durante os ltimos 30 dias, sobre quantos dias a dor tornam difcil para satisfazer as suas atividades normais, como cuidados pessoais, de trabalho ou entretenimento?

a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou
235)

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2. Durante os ltimos 30 dias, sobre quantos dias voc se sentiu triste ou deprimido?

3. Durante os ltimos 30 dias, sobre quantos dias voc se sentiu preocupado, tenso ou ansioso?(234-

a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou

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4. Durante os ltimos 30 dias, sobre quantos dias voc se sentiu descansado ou dormido no suficiente?

a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou a. Nmero de dias b. Nenhum No sabe / No tem certeza Ele se recusou

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5. Durante os ltimos 30 dias, sobre quantos dias voc se sentiu muito saudvel e cheio de energia?