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Cmo llegar a ser un buen mdico.

C. Richard Conti. Editor de Clinical Cardiology. Clin.Cardiol. 2006;1:1-3. Introduccin
El ao pasado me encargaron una charla para estudiantes de Medicina en Shangai (China) sobre el tema Qu es lo que distingue a un buen mdico?. A continuacin resumo algunas de las ideas que me surgieron a raz de reflexionar sobre este asunto. En los Estados Unidos de Norteamrica y, creo, en el resto del mundo, los buenos mdicos son individuos que, adems de formarse en los campos de su inters, por ejemplo atencin primaria, medicina interna o cualquier subespecialidad, han participado activamente en programas estructurados de formacin que les han preparado para enfrentarse a un examen (si existe) sobre su rea de capacitacin especfica y superarlo. A todos los mdicos en general les gusta poseer algunas habilidades manuales, pero la habilidad ms importante consiste en los conocimientos intelectuales que, a fin de cuentas, aseguran el cuidado ptimo de los pacientes.

Cmo medimos la competencia?

En los Estados Unidos de Norteamrica disponemos de exmenes que certifican que los mdicos tienen la competencia suficiente para la prctica clnica en un campo concreto de inters. El examen de certificacin en Medicina Interna se conoce como American Board of Internal Medicine; tambin hay exmenes de diversas subespecialidades, como cardiovascular, enfermedades endocrinas, enfermedades infecciosas y similares. Es evidente que superar uno de estos exmenes no garantiza que dicho mdico sea bueno, pero s que ha superado el nivel mnimo exigible en comparacin con sus colegas.

Qu ms caracteriza a un buen mdico?

Adems de una buena capacitacin y superar un examen, un buen mdico debe tener las siguientes caractersticas, que me limitar a enumerar en forma de puntos clave: Un buen mdico comprende la patogenia y la fisiopatologa de las enfermedades y emplea estos conocimientos para resolver problemas clnicos. Es decir, la comprensin de las bases de la enfermedad hace que el tratamiento sea mucho ms fcil. Un buen mdico mantiene sus conocimientos mdicos slidamente fundamentados estudiando de forma regular la literatura mdica, con el fin de incorporar los rpidos avances de la medicina que han aparecido en los ltimos aos. Para seguir siendo buen mdico es esencial mantener la competencia profesional y no quedarse atrs. Un buen mdico obtiene toda la informacin posible de todas las fuentes y no slo del paciente. Aunque la mejor fuente de informacin generalmente es el paciente, tambin es bueno recoger todos los datos posibles de la familia y de las historias clnicas y registros similares. Un buen mdico se cuestiona los antecedentes previos causales. Por ejemplo, muchos pacientes o sus familias mencionan haber padecido un ataque cardiaco anteriormente. A veces esto lleva a confusin, puesto que ataque cardiaco no necesariamente significa infarto de miocardio para el paciente o sus parientes. Por tanto, es muy importante disponer de un electrocardiograma previo o recabar informacin del mdico que cuid al paciente en los episodios previos. Un buen mdico mantiene sus habilidades clnicas fundamentales, como la capacidad de hablar con los pacientes, llevar a cabo una exploracin fsica completa y comprender el significado de las exploraciones instrumentales y analticas habituales.

 Un buen mdico indica pruebas concretas con el fin de conseguir objetivos especficos. El ejemplo tpico en mi especialidad, la medicina cardiovascular, es el paciente con dolor torcico. Obviamente, uno de los primeros exmenes a practicar tras la historia y la exploracin fsica es el electrocardiograma, que permite al mdico analizar cualquier cambio, como desviaciones del segmento ST, arritmias, alteraciones de la conduccin, bloqueo cardiaco y similares. Un buen mdico busca permanentemente nuevas claves. Si el diagnstico no est suficientemente claro o las posibilidades diagnsticas no han quedado reducidas a un par de problemas, debe continuar buscando ms informacin y no conformarse nicamente con la que corrobora el diagnstico inicial. Por ejemplo, los pacientes con angina de pecho pueden tener otros problemas como hipertensin, diabetes o enfermedad vascular en cualquier otro territorio, como las arterias cartidas, por ejemplo. Un buen mdico investiga la posibilidad de que haya problemas mdicos secundarios aunque encuentre una causa obvia de los sntomas del paciente. Esta cualidad completa la anterior. Siguiendo con el ejemplo, todos los que han atendido pacientes con cardiopata isqumica saben que muchos tienen tambin enfermedad renal, que es preciso investigar puesto que es factor de riesgo de peor pronstico en los pacientes con enfermedad coronaria. Un buen mdico presta atencin a los detalles. Si un paciente o su familia refieren un hecho que no necesariamente se relaciona con los sntomas actuales del paciente, debe guardar dicha informacin para considerarla ms adelante aunque no sea pertinente en ese momento. Puede que acabe siendo relevante para la enfermedad, especialmente si el paciente no responde rpida y clsicamente al tratamiento para lo que se consider como el diagnstico primario. Un ejemplo de ello sera el paciente con una enfermedad aguda, como insuficiencia cardiaca o sndrome coronario agudo, que tiene tambin anemia. La anemia evidentemente puede precipitar el sndrome coronario agudo, pero puede estar causada por un problema completamente distinto al cardiovascular. Hay que asegurarse de que el paciente no tiene una causa tratable de dicha anemia, por ejemplo, sideropenia, hemorragia, leucemia, anemia perniciosa o similares. Un buen mdico presta atencin al conjunto del cuadro clnico del paciente, en vez de concentrarse en detalles concretos considerados fuera de contexto. Los hallazgos de la exploracin fsica y los sntomas deben valorarse del mismo modo que los resultados anormales de una prueba de laboratorio. Siguiendo con el ejemplo previo, la anemia indica que hay alguna otra alteracin, aunque su diagnstico no sea evidente. Dependiendo del paciente, puede tratarse de una hemoglobinopata, hemorragia gastrointestinal, anemia perniciosa, discrasia sangunea u otras. Un buen mdico reevala la impresin clnica inicial del problema del paciente y, si no queda satisfecho con las pruebas diagnsticas iniciales, las repite antes de iniciar el tratamiento. Como conoce todo el mundo que ha tratado a pacientes con enfermedades graves, sea en el hospital o en la consulta ambulatoria, cualquier exploracin instrumental puede arrojar resultados falsos positivos. Si la situacin clnica no parece concordar con un nico hallazgo anormal en la exploracin fsica o en una prueba, deben reevaluarse stas. Un ejemplo tpico sera el paciente que tiene leucocitos en orina, pero no relata ningn sntoma de infeccin en el tracto urinario. Un buen mdico consulta con otros colegas si tiene dudas sobre el diagnstico o el tratamiento. Esto es simplemente buena prctica y sentido comn, y en mi opinin establece una excelente relacin con el paciente y los familiares, puesto que hace ver a stos que como mdico del paciente est poniendo todo el empeo posible para llegar al diagnstico y al tratamiento correctos. Un buen mdico vigila los tratamientos que prescribe para asegurarse de que continan siendo adecuados y no dan origen a nuevos problemas a largo plazo. Un ejemplo sera el tratamiento de una infeccin como la neumona en un paciente que responde escasamente al tratamiento y que desarrolla una erupcin cutnea. En esta circunstancia, el buen mdico piensa en la alergia farmacolgica y en que la seleccin del antibitico no fue la adecuada.

 Un buen mdico integra los conocimientos mdicos con los datos procedentes de la historia, la exploracin fsica y las pruebas instrumentales. En mi especialidad de Cardiologa, el Dr. Proctor Harvey de la Universidad de Georgetown repeta que el diagnstico se basaba en cinco aspectos como los dedos de la mano: (A) historia clnica; (B) exploracin fsica; (C) radiografa de trax; (D) electrocardiograma; y (E) otras pruebas diagnsticas. En el campo de la cardiologa, estas otras pruebas podran incluir ecocardiografa, estudios radioisotpicos, coronariografa u otras pruebas de imagen. Un buen mdico registra los datos en la historia clnica de forma clara y precisa. Tras haber trabajado con cientos de estudiantes de medicina, mdicos de plantilla y residentes de diversas subespecialidades, he notado que los buenos mdicos no escriben pginas y pginas de informacin cuando un simple par de frases dan idea exacta e ilustran claramente lo que sucede con el paciente. En otras palabras, longitud no equivale a claridad ni a precisin. Un buen mdico es a la vez educador, tanto del paciente como de la familia. Si el paciente y sus familiares cercanos comprenden la situacin, es mucho ms fcil afrontar estrategias diagnsticas o teraputicas complicadas. Un buen mdico conoce los efectos favorables de los tratamientos que prescribe, y tambin sus posibles riesgos, complicaciones y efectos indeseables de ese tratamiento en concreto, y convencerles de que su recomendacin pretende el mximo beneficio para el paciente. Un buen mdico, antes de discutir las pruebas o los tratamientos con el paciente, sabe exactamente lo que significan y puede contestar a las preguntas con precisin. Si el paciente pregunta al mdico algo que ste no sabe responder, nunca debe desdear la cuestin. Debe confesar simplemente que desconoce la respuesta pero que la averiguar. Posteriormente debe asegurarse de informar al paciente de la solucin lo antes posible. Un buen mdico, cuando discute el pronstico con el paciente y la familia, debe ser amable y optimista, siempre con realismo. Debe recordar que los datos de los ensayos clnicos son guas de tratamiento y pronstico muy aproximadas y nunca deben utilizarse para predecir el curso de una enfermedad o su recuperacin en un paciente concreto. Un buen mdico, al registrar la historia clnica, permite que el paciente cuente lo que le pasa. El buen mdico obviamente debe dirigir la conversacin, pero es importante que sea lo ms suave y amable posible. Nunca debe interrumpirse a un paciente que est hablando de algo que l considera importante. Sin embargo, si el paciente comienza a repetirse, siempre hay oportunidad de sealar: Volvamos al punto anterior porque no qued claro. Puede entonces dirigirse la discusin hacia los puntos ms tiles para el diagnstico. Un buen mdico sabe si el plan de tratamiento que prescribe tiene finalidad curativa o paliativa. Por ejemplo, en mi especialidad el cierre de un defecto septal interauricular es curativo, mientras que la sustitucin valvular artica es un procedimiento paliativo. Los pacientes deben comprender esto y saber que probablemente necesitarn tomar anticoagulantes el resto de su vida u ocasionalmente antibiticos para prevenir infecciones. Un buen mdico no asusta a los pacientes relatndoles todo lo que se sabe acerca de un problema particular, a menos que se le pregunte en concreto. El buen mdico recuerda que prcticamente todas las enfermedades muestran una curva en campana: hay casos ligeros y graves, y la mayora estn en el centro. Los pronsticos pueden no ser similares, en algunos casos son buenos y en otros muy malos. Un buen mdico habla con, y no al paciente. Personalmente, tengo la costumbre, y sobre todo con pacientes a los que visito por primera vez o tienen un curso complicado, de sentarme a la cabecera del paciente. Esta actitud indica al paciente, a quien se est mirando a los ojos, que el mdico se preocupa de l y est dispuesto a actuar en consecuencia. Es sorprendente que este simple gesto a menudo induce a los pacientes a creer que el mdico ha pasado gran cantidad de tiempo con ellos, aunque en realidad slo hubiera pasado pocos momentos durante la visita cotidiana. Un buen mdico, al contar al paciente las diversas opciones de tratamiento que existen, nunca le pregunta qu es lo que prefiere. El buen mdico recomienda al paciente lo que l

cree ms adecuado. El buen mdico respeta luego la decisin del paciente de aceptar o rechazar su recomendacin. Finalmente, el buen mdico no teme cambiar su diagnstico si los datos evolutivos posteriores no concuerdan con la impresin inicial. La peor clase de mdicos es la de los que hacen diagnsticos basados en un nico dato y pierden gran cantidad de tiempo y dinero intentando demostrrselo a s mismos. Para ser de la mxima ayuda a los pacientes, el mdico en primer lugar debe ser honrado consigo mismo. El mejor mdico del mundo es aquel que es capaz de decir: Este caso me supera y necesito ayuda; voy a consultar o enviar este paciente a otro mdico. Sea cual sea el campo de la medicina que elijan finalmente, se estn formando ustedes en una disciplina tan compleja que nadie puede saberlo todo. Los buenos mdicos trabajan en conjunto con otros. Observen estrechamente a sus maestros, no slo para que solucionen sus dudas, sino tambin cmo se relacionan con los pacientes y el modo de responder a las expectativas de stos. Adquieran el hbito de averiguar abiertamente acerca de lo que no saben y necesitan saber. Aprendemos estudiando, ciertamente, pero tambin preguntando.