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SICALIDAD
PLACE:UPP331
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad en Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
INDICE
Deterioro de la integridad cutnea / tisular. Riesgo de Infeccin (del deterioro cutneo) Referencias bibliogrficas y electrnicas Participantes
PLACE:UPP332
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad en Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
1. http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf 2. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07. 3. lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.
PLACE:UPP333
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad en Salud Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
INDICADOR
Integridad de la piel Hidratacin Temperatura de la piel Sensibilidad Transpiracin Perfusin tisular.
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el
membranas mucosas
Factores mecnicos por presin en prominencias seas, como: hipertermia, hipotermia, humedad, factores mecnicos, como:
Granulacin Formacin de cicatriz Disminucin del tamao de la herida. Secrecin purulenta Secrecin serosa Secrecin sero sanguinolenta Eritema cutneo circundante. Inflamacin de la herida Edema perilesional Piel macerada Necrosis Fistulizacin Excavacin Olor de la herida Epitelizacin Resolucin del eritema cutneo circundante. Resolucin del edema perilesionar. Resolucin de la piel alterada circundante.
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
ninguno. Escaso. Moderado. Sustancial. Extenso. Extenso. Sustancial. Moderado. Escaso. Ninguno.
resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
fuerza de cizallamientos, presin y sujeciones, extremos de la edad, inmovilidad fsica, secreciones, excreciones, etc. Factores externos: alteracin del estado nutricional, alteraciones del estado metablico, alteracin de la circulacin, edad extrema (senectud), alteraciones de la sensibilidad y turgor de la piel, etc.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie, invasin de estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local, etc.
PLACE:UPP334
Observar y registrar si hay signos y sntomas de infeccin en la lcera. Aplicar apsitos para conseguir el equilibrio de la humedad con capacidad para el control del exudado o apsito adhesivo permeable, si esta prescrito. Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn y agua. Desbridar la lcera si es necesario. Anotar las caractersticas del drenaje. Administrar medicacin para control de dolor, por prescripcin mdica. Cambios de posicin cada 2 o 3 hrs. durante el da y cada 4 hrs. durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas. Utilizar camas y colchones especiales. Utilizar mecanismos en la cama, como: barandales, almohadas, bolsas con agua o semillas para minimizar los daos y mejorar la circulacin. Asegurar una ingesta diettica adecuada proteica y calrica. En cada ocasin que se realice la curacin de la herida y el cambio de vendaje, verificar las condiciones o respuestas humanas del paciente. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de las caractersticas de la herida / lcera condiciones del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Realizar el procedimiento del cuidado y curacin de heridas acorde a la normatividad interna institucional.
Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo tamao, (anchura, longitud y profundidad), estadio del l al lV, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacin. Monitorizar y controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel perilesional. Mantener la lcera humedecida para favorecer la curacin. Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia, utilizar solucin no txica de preferencia solucin salina y a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms. Cambios de posicin frecuentes de preferencia cada 2 horas, observando la evolucin y respuestas humanas del paciente. Aplicar ungentos en zonas ulceradas para mejorar el proceso de cicatrizacin o cierre por segunda intensin. Aplicar calor hmedo a la lcera para mejorar la perfusin sangunea y el aporte de oxgeno a la zona. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico. posicin,
PLACE:UPP335
Clase: 1 infeccin
INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgos Identifica los posibles riesgos Utiliza los recursos para mantenerse informado sobre los posibles riesgos Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser
conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como: disminucin de la hemoglobina y leucopenia, defensas primarias bajas como: estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc. Control del riesgo.
Adapta con el familiar estrategias de control. Sigue indicaciones el control riesgo. las para del
5. Siempre demostrado.
determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
PLACE:UPP336
Utilizar una valoracin constante de riesgos mediante la escala PUSH. Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia. Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de deterioro cutneo. Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de infeccin. Implementar las precauciones universales, familia. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso. Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y procure caminar si su capacidad se lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxigeno para las clulas. Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente signos y sntomas de infeccin. Para beneficio del paciente, recomendar al familiar, el uso de colchn de agua, costalitos de semillas, colocacin de bolsas de gel, fomentos de agua tibia o fra, calor seco, etc. Valorar la presencia de enrojecimiento, calor extremo, drenaje de la lcera o membranas mucosas. Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario y reportar los resultados al personal de control de infecciones nosocomiales. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos. enserselas al paciente y
antibiticos y otros medicamentos. Mantener herida limpia y seca. Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo de infeccin.
Movilizacin contina por lo menos cada dos horas y proporcionar masaje
suave en las zonas de riesgo. Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas de presin como, talones, codos, coxis y otras. Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
PLACE:UPP337
PLACE:UPP338
PLACE:UPP339
PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor: MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM. Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo. Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica. Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya. Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Oficina Central, Quintana Roo. MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Oficina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas. Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz. Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.
PLACE:UPP340