TANATOLOGICA: Estudia todo lo relacionado con la muerte y del cadver.

Comprende numerosos problemas mdico legales: tcnica de autopsia, reconocimiento del cadver, causas de la muerte, fenmenos cadavricos, inhumacin, certificado de defuncin, entre otros. MUERTE Desde un punto de vista simplista, la muerte puede definirse como el fin de la vida. Sin embargo, el anatomopatlogo distingue muerte somtica y muerte celular; el mdico legista considera muerte aparente y muerte real; el jurista acepta, a falta de la prueba que representa el cadver, el criterio de presuncin de muerte, y para todos, el avance tecnolgico de la medicina ha introducido el concepto clnico de muerte cerebral, tambin llamada muerte neurolgica. ASPECTOS MDICOS Para definir la muerte y considerar sus tipos conviene explicar el ciclo del oxgeno, como mecanismo que mantiene la vida. El mecanismo por el cual el oxgeno llega a los tejidos comprende cuatro niveles orgnicos: a) Centros vitales en el bulbo raqudeo, que mantienen los movimientos respiratorios y cardiacos. b) Los pulmones que, por una parte, reciben el oxgeno que trae el aire inspirado y, por otra, eliminan el bixido de carbono y otros productos de desecho que son expelidos por el aire espirado. c) La sangre, por medio de los glbulos rojos, se encarga de transportar el oxgeno a las clulas de todos los tejidos, y de ellas toma el bixido de carbono y los productos de desecho. d) El corazn y los vasos sanguneos impulsan y conducen la sangre de los pulmones a los tejidos, y de stos nuevamente a los pulmones. En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de la circulacin, la respiracin y el sistema nervioso central, los cuales mantienen el ciclo de oxgeno. El objetivo ltimo del impulso vital es la oxigenacin de los tejidos. TIPOS ANATMICOS DE MUERTE La muerte somtica es la detencin irreversible de las funciones vitales del individuo en conjunto. La muerte celular, en cambio, es el cese de la vida en el nivel de cada uno de los componentes celulares del organismo. Tipos de muerte Anatmico Muerte somtica Mdico legal Muerte aparente 1 Clnico Estado Jurdico vegetativo Presuncin

de

Muerte celular

Muerte real

crnico persistente muerte Muerte cerebral Muerte Muerte

En efecto, la vida no se extingue al mismo tiempo en todos los tejidos. As, los cilios del epitelio respiratorio pueden conservar sus movimientos hasta por espacio de treinta horas, y los espermatozoides durante cien horas. Tambin puede observarse peristaltismo en los intestinos de la persona que acaba de morir. Por otra parte, durante las primeras horas del intervalo postmortem algunos tejidos conservan la capacidad de reaccionar ante estmulos mecnicos, elctricos y qumicos, condicin sta que se conoce como reaccin supravital. Se utiliza en la determinacin de la hora de la muerte. TIPOS CLNICOS DE MUERTE Jennet y Plum denominaron estado vegetativo crnico persistente a la condicin del individuo que debido a un severo dao del cerebro queda privado de toda actividad mental superior, pero conserva la actividad espontnea de la respiracin y de la circulacin. Antes de la dcada de los sesenta, el paciente en ese estado vegetativo solamente tena la perspectiva de la muerte somtica en cuanto cesara la actividad espontnea del corazn y de los pulmones. A partir de entonces, gracias a la aparicin de complejos mtodos de respiracin y circulacin artificiales, surgi la alternativa de la muerte cerebral. Causas del coma sobrepesado Afecciones Porcentaje Procesos vasculares, como hemorragias cerebromenngeas o 22.50 inundacin ventricular Complicaciones neuroquirrgicas del encfalo o mdula 21.25 Ruptura de neoformaciones vasculares, con hemorragia 16.25 intracerebral o inundacin ventricular Traumatismos craneoenceflicos 13.75 Eclampsia, accidentes broncoscpicos, etctera 10.00 Procesos expansivos y compresivos intracraneanos 8.75 Colapso cardiorrespiratorio transoperatorio 5.00 Procesos encefalticos 2.50 Los precursores de este concepto fueron Mollaret y Goulon, en 1959. La llamaron coma sobrepasado y lo definieron como la "abolicin total de las funciones de la vida de relacin y de las funciones de la vida vegetativa". Se le otorg "una significacin clnica" y una "instancia ltima". 2

Tiene significacin clnica porque la sobrevida slo es posible por medios artificiales como los que se enumeran a continuacin: a) Tcnica de control de la respiracin artificial, que pueden ser eficaces durante un tiempo prolongado. b) Tcnica de control de la circulacin, como la perfusin de noradrenalina, que son eficaces por tiempo limitado. c) Tcnicas de correccin de los desequilibrios electrolticos del medio interno, que pueden ser tiles durante largo tiempo. d) Tcnicas de regulacin de la hipertermia, eficaces por tiempo moderado. Es una instancia ltima porque el mdico asume el derecho de fijar el momento de la extincin de esa sobrevida artificial. Para ello le basta con interrumpir el control de la circulacin y de la respiracin. La muerte cerebral es un trmino introducido en la jerga mdica a partir de los aos 60, del cual son sinnimos muerte neurolgica y muerte enceflica. Puede definirse como "el cese irreversible del funcionamiento del cerebro (incluyendo el tronco cerebral), comprobado por normas aceptadas de la prctica mdica, y en el cual la circulacin y la respiracin solamente pueden mantenerse por medios artificiales o extraordinarios". Para el Comit Ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard (1968), los criterios para el diagnstico de esta condicin son: 1. Ausencia absoluta de respuesta a estmulos externos. Los estmulos ms intensos no deben despertar respuesta, ni siquiera aceleracin de la respiracin. 2. Ausencia de movimientos espontneos y de movimientos respiratorios. Debe verificarse por observacin no menor de una hora. Si se mantiene bajo respirador mecnico, se interrumpe durante tres minutos y se observa si hay algn esfuerzo por respirar espontneamente. 3. Ausencia de reflejos. Interesan no slo los reflejos osteotendinosos, sino tambin los reflejos profundos: a) Pupila dilatada, sin respuesta a estmulos luminosos. b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulacin auditiva con agua helada. c) Falta de reflejo corneal y farngeo. d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos. e) No debe haber evidencia de actividad postural. 4. Electroencefalograma isoelctrico. Para que el trazado plano tenga valor diagnstico, debe comprobarse: a) que los electrodos estn en la posicin correcta; b) que el aparato no tenga desperfectos; c) que el tcnico sea competente. Adems, es indispensable descartar hipotermia (temperatura corporal por debajo 3

de 32.2 C) y depresin del sistema nervioso central por barbitricos. El examen debe repetirse a las 24 horas. Con posterioridad a esos criterios se ha demostrado que el traumatismo cerebral puede acompaarse de un electroencefalograma plano o casi plano, y ms tarde retornar a la normalidad completa. Por esta razn se han recomendado procedimientos adicionales. Uno de ellos es la ausencia de circulacin intracraneana. Para documentarla se ha empleado la angiografa con medio de contraste y la angiografa por perfusin de material radiactivo. La angiografa con medio de contraste tiene el inconveniente de ser un mtodo invasivo y de exponer al paciente a los efectos txicos de las sustancias yodadas que se utilizan. Por su parte, la angiografa con material radiactivo que emplea technetium 99m (Kuni y Rogge, 1986), ha adquirido gran popularidad debido a que se trata de un mtodo no invasivo y porttil. Sin embargo, se le ha criticado por no ser cuantitativo ni permitir la visualizacin de la circulacin de la fosa posterior. La tomografa computarizada con xenn es una tcnica relativamente nueva que combina la informacin anatmica de la tomografa con la medida de la circulacin local del cerebro (Darby, Yonas, Gur y Latchaw, 1987). Se obtiene una serie de imgenes durante la inhalacin de xenn estable, un gas radiopaco inerte y libremente difusible. La muerte cerebral es una entidad de carcter artificial, creada por la tecnologa mdica, con el propsito de mantener la oxigenacin en rganos destinados a trasplante. El periodo de muerte cerebral empieza en el momento en que es necesario recurrir a los medios artificiales (extraordinarios, segn algunos autores) para mantener la respiracin (respirador mecnico) y la circulacin (noradrenalina o dopamina). Conviene verificar esta condicin mediante la prueba de la apnea, o sea la ausencia de respiracin espontnea durante la interrupcin del respirador por tres minutos. Debe recordarse el clsico caso de Karen Ann Quinlan, una muchacha estadounidense de 21 aos de edad que cay en coma irreversible despus de ingerir una mezcla de gin y tranquilizantes durante una fiesta, celebrada el 14 de abril de 1975. Despus de un polmico trmite judicial, sus padres lograron que se desconectara el respirador mecnico para dejarla morir. Sin embargo, la joven sigui respirando espontneamente durante diez aos ms hasta su muerte. Esto demostr que sufra dao cerebral severo con estado vegetativo crnico persistente, y no una muerte neurolgica como se crey al principio. Debido a la necesidad de extraer los rganos para trasplante en un medio asptico, el cuerpo del donador debe ser trasladado a un quirfano, donde el mdico anestesilogo mantiene la oxigenacin. Para algunos, esta medida es motivo de confusin, y en ocasiones hasta se malinterpreta que una vez extrados los rganos tiles se desconecten los medios artificiales y se traslade el cuerpo a la 4

morgue. A1 respecto, debe recordarse que se trata de un cadver desde el momento en que su corazn dej de latir y sus pulmones de movilizarse espontneamente, e instruir sobre esta situacin al personal subalterno de la sala de operaciones. El otro aspecto que se ha de tener en cuenta es la hora de la muerte que debe indicarse en el certificado de defuncin. Esa hora corresponde al momento en que fue necesario recurrir a los medios extraordinarios para mantener la respiracin y la circulacin. A partir de entonces se est ante un cadver sometido a oxigenacin de sus rganos, para fines de trasplante. Las confusiones en torno al concepto de muerte cerebral o sus sinnimos, muerte enceflica y muerte neurolgica, son de carcter semntico. En realidad, no se trata de una variedad de muerte, sino de una variedad de sobrevida artificial. DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN NIOS Se considera que el cerebro del nio es ms resistente. Una indicacin especial merecen los recin nacidos, en quienes el criterio de muerte cerebral slo puede establecerse despus de siete das de sufrido el traumatismo neurolgico. Durante los primeros siete das de vida es difcil establecer la causa probable de coma, e incierta la validez de las pruebas de laboratorio. Estos problemas se acentan en los prematuros. Por estas razones, los criterios que se expondrn son aplicables slo a lactantes y nios hasta cinco aos de edad. Historia clnica. Deben establecerse en especial los trastornos txicos y metablicos, drogas hipnosedantes, agentes paralizantes, hipotermia, hipotensin y condiciones remediables quirrgicamente. Examen fsico. Debe llevarse a cabo de modo cuidadoso a fin de determinar la falla de la funcin cerebral. a) Deben coexistir coma y apnea. El paciente debe mostrar prdida completa de la conciencia, de la vocalizacin y la actividad volitiva. b) Ausencia de la funcin del tronco cerebral, que se define a partir de los siguientes datos: Pupilas dilatadas que no responden a la luz; ausencia de movimientos espontneos de los ojos y de aquellos inducidos normalmente por pruebas oculoceflicas y calricas; ausencia de movimientos de musculatura bulbar, incluyendo msculos faciales y orofarngeos, y ausencia de reflejos corneal, de tos y de succin; ausencia de movimientos respiratorios. c) El paciente no debe estar hipotrmico ni hipotenso, de acuerdo con la edad. 5

d) Debe haber flaccidez en el tono y ausencia de movimientos espontneos o inducidos. e) Los resultados del examen han de permanecer consistentes con muerte cerebral durante todo el periodo de observacin y pruebas. Periodos de observacin de acuerdo con la edad. Los periodos de observacin son: Entre 7 das y 2 meses: dos electroencefalogramas con un intervalo de 48 horas. Entre 2 meses y un ao: dos electroencefalogramas con un intervalo no menor de 24 horas. Mayor de un ao de edad: periodo de observacin de por lo menos 12 horas. Si existe una condicin irreversible, el examen de gabinete no es necesario. Electroencefalograma. Deben efectuarse mediante tcnicas estandarizadas para la determinacin de muerte cerebral, con un periodo no menor de treinta minutos (es necesario recordar que la distancia entre los electrodos debe disminuir en proporcin al tamao de la cabeza del paciente). La prueba es confiable si se correlaciona con la evaluacin clnica y se emplea una tcnica satisfactoria. Angiografa cerebral por material radiactivo. Confirma la muerte cerebral cuando no se visualiza la circulacin cerebral en las arterias del polgono de Willys, aunque puedan visualizare en algn grado los senos venosos intracraneanos. La validez de esta prueba en lactantes menores de dos meses an se encuentra en estudio, lo mismo que la tomografa computarizada con xenn, la determinacin de la velocidad de la circulacin cerebral por Doppler, etctera. ASPECTOS MEDICOLEGALES TIPOS MEDICOLEGALES DE MUERTE Al mdico legista corresponde distinguir entre muerte aparente y muerte real. La muerte aparente consiste en prdida del conocimiento e inmovilidad, con actividad mnima o cese transitorio de la circulacin y de la respiracin. Es una condicin reversible si se efectan maniobras oportunas de reanimacin. Se ha observado en vctimas de asfixia, sncope, intoxicacin por barbitricos, apopleja, electrocucin e hipotermia. La muerte real, tambin llamada muerte verdadera, se ha definido como el cese irreversible de la circulacin, la respiracin y el sistema nervioso central. Esa detencin no siempre es simultnea en los tres sistemas. Por ejemplo, en anestesiologa es conocido el efecto de algunos frmacos que producen paro respiratorio, mientras el corazn sigue latiendo durante algn tiempo. En ciertas enfermedades del corazn puede sobrevenir primero el paro de este rgano, el 6

cual, debido a su repercusin inmediata sobre la funcin respiratoria, a menudo se engloba bajo la denominacin comn de paro cardiorrespiratorio. En cualquier caso resulta afectado el sistema nervioso central, que es muy vulnerable a la falta de oxgeno. DIAGNSTICO CLNICO DE MUERTE En realidad, de acuerdo con Thoinot, la muerte es un proceso que afecta al organismo en conjunto. De los tres sistemas orgnicos que intervienen en la preservacin de la vida, derivan los signos que permiten diagnosticar clnicamente la muerte. De este modo, distinguiremos: a) signos del sistema nervioso central; b) signos del aparato circulatorio, y c) signos del aparato respiratorio. Signos del sistema nervioso central.. Incluyen prdida del conocimiento, inmovilidad, flacidez y blandura de los msculos, prdida de los reflejos osteontendinosos y profundos y relajacin de los esfnteres. En la prctica interesa comprobar la ausencia de los reflejos oculares con dilatacin de las pupilas. Signos del aparato circulatorio. Derivan del cese del funcionamiento del corazn. Silencio cardiaco. Se comprueba mediante auscultacin, durante cinco minutos, en cada uno de los cuatro focos precordiales. Constituye el signo de Bouchut. Ausencia de halo inflamatorio en quemadura. Para ello se aplica algn objeto incandescente sobre el costado del trax o la planta del pie. Si el individuo est muerto, no se formar reborde inflamatorio en la zona de quemadura. Es el signo de Lancisi. Signo de la fluorescena. Requiere la inyeccin endovenosa de una solucin del colorante fluorescena (5 gramos en 50 mililitros de agua destilada). Cuando persiste la circulacin, la piel y las mucosas se tornarn amarillas y los ojos verdes, como esmeraldas. Es el signo de Icard. Ausencia de impulsa sistlico en la corriente sangunea. Puede comprobarse mediante la seccin de una vena del pliegue de flexin del codo. Si hay vida, la sangre fluir a presin. Comparacin de tipos de muerte y estado vegetativo Funcin Cerebral Circulatoria Respiratoria Estado vegetativo Dao severo (EEG plano) Espontnea Espontnea 7 Muerte cerebral Muerte real Dao severo (EEG Abolida (EEG plano) plano) Artificial Abolida Artificial Abolida

Signos del aparato respiratorio. Consisten en la comprobacin de la columna de aire circulante por medio del funcionamiento de los pulmones. Ausencia del murmullo respiratorio. Para ello se ausculta sobre la trquea, inmediatamente por encima de la horquilla del esternn. Cuando hay vida, se escuchar el paso del aire. Ausencia de soplo nasal. Se comprueba por la falta de aliento que empae una superficie brillante colocada frente a los orificios de la nariz. Puede emplearse un espejo o el dorso del tambor metlico del estetoscopio. Es el signo de Winslow. Neumatoscopia o signo del hidrgeno sulfurado. Es la comprobacin de la salida de gases de azufre a travs de los orificios nasales. Se trata, en especial, de hidrgeno sulfurado que se origina por la putrefaccin postmortem, y cuyo inicio tiene lugar en los intestinos. Para su demostracin se emplea un pedazo de papel en el cual se han hecho unos trazos con acetato de plomo, que es incoloro. Los gases de azufre transforman el acetato en sulfuro de plomo, que es negro. Las similitudes y diferencias entre estado vegetativo, muerte cerebral y muerte real pueden sintetizarse de la forma que se muestra en el cuadro 9.3. ASPECTOS JURDICOS La legislacin civil de Costa Rica obliga a toda persona fsica a tener un nombre que la identifique, y tambin le otorga el derecho de poseer su domicilio. Como tal se considera el lugar donde ha establecido la sede principal de sus negocios e intereses, o a falta de stos, el lugar en que se halle. Si desaparece del domicilio se presume su ausencia. Sobre la posibilidad de que el ausente haya fallecido, el derecho establece los siguientes perodos: a) presuncin de ausencia; b) declaracin de ausencia, c) presuncin de muerte, d) terminacin de la persona fsica. Presuncin de ausencia. Las medidas que han de tomarse son de carcter provisional para resolver los problemas ms urgentes, porque se supone que en cualquier momento el individuo puede regresar o, al menos, tenerse noticias suyas. En caso de urgencia y a solicitud de la parte interesada o de la Procuradura General de la Repblica, o de haber poder que caduc o fuere insuficiente, se debe nombrar un curador para la administracin de determinado negocio o de todos ellos, si es necesario. Declaracin de ausencia. Una vez transcurridos dos aos a partir del da en que desapareci o desde sus ltimas noticias, cualquier interesado puede pedir tal declaracin. 8

Si hubiese dejado apoderado general, el plazo se extiende a diez aos. En caso de que las ltimas noticias fuesen de grave enfermedad o peligro de muerte, los plazos mencionados se reducirn a la mitad. La reaparicin del ausente o las noticias sobre su existencia traern el cese de los efectos de la declaracin de ausencia. Presuncin de muerte. Se declarar por gestin de parte interesada cuando la ausencia ha sido continua durante veinte aos, contados a partir de su desaparicin, o diez aos desde la declaracin de ausencia o de los ltimos aos, o si se considera que el ausente ha cumplido ochenta aos de edad. Mediante esta declaracin, los herederos entrarn en posesin definitiva de los bienes. Terminacin de la persona fsica. La entidad jurdica de la persona fsica termina con la muerte de sta (artculo 18 del Cdigo Civil de Costa Rica).

CADAVER La Ley General de Salud de Mxico, en su artculo 314, define al cadver como "el cuerpo humano en el que se haya comprobado la prdida de la vida". Por su parte, el Cdigo Civil de Costa Rica estipula en el artculo 18 que "la entidad jurdica de la persona fsica termina con la muerte de sta". La palabra cadver deriva del latn (caedere, caer). Son sinnimos las expresiones occiso (del latn occis2rs, que muere violentamente), fallecido (fallere, morir) y difunto. Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de cambios que se denominan fenmenos cadavricos. Estos pueden clasificarse en dos tipos: tempranos o inmediatos, y tardos o mediatos. En los primeros, el cuerpo mantiene su morfologa macroscpica; en los segundos, sufre alteraciones hasta su completa destruccin, que es la evolucin natural de los fenmenos cadavricos. La excepcin la constituyen los fenmenos tardos conservadores, que interfieren en ese fin inexorable. FENMENOS CADAVRICOS TEMPRANOS Estos fenmenos son el enfriamiento, la deshidratacin, las livideces, la rigidez y el espasmo cadavrico.

ENFRIAMIENTO CADAVRICO Tambin llamado algor mortis, obedece al hecho de que el cadver trata de igualar su temperatura con la del medio circundante. Y si sta es inferior a la temperatura corporal (37C o 99.6F), el cuerpo empezar a enfriarse desde el momento en que se extingue la vida. El enfriamiento empieza a manifestarse en las partes expuestas (cara, manos y pies); luego, en los miembros, pecho y espalda; a continuacin en vientre, cuello y axilas, y finalmente en las vsceras. Este descenso de la temperatura corporal se efecta a razn de 1C por hora durante las primeras doce horas, y a razn de 0.5C por hora en las segundas doce horas. En las escala de Farenheit, el promedio de enfriamiento es de 11/2 F por hora. Aceleran el enfriamiento la senilidad y la niez (un recin nacido iguala su temperatura con la del ambiente en 5 0 6 horas), caquexia, agona prolongada, hemorragia severa, desnudez, intemperie, fro ambiental. Por el contrario, el estado de buena salud, la enfermedad febril, el abrigo o ambiente caluroso retardan el enfriamiento. La insolacin, meningitis, ttanos, intoxicacin por estricnina, tifus, clera, intoxicacin por dinitrofenol constituyen anomalas. En estos casos, en vez de enfriarse el cadver puede experimentar aumento de su temperatura despus de la muerte. Importancia mdicolegal, la temperatura del cadver es un dato valioso para el diagnstico de muerte y el diagnstico de la hora del deceso o intervalo postmortem. DESHIDRATACIN CADAVRICA Se debe a la prdida de agua por evaporacin. En los nios pequeos, a causa de la gran proporcin de agua en su cuerpo, puede manifestarse por un descenso de peso, a razn de 8 gramos por kilogramo de peso, por da. Las principales manifestaciones de deshidratacin del cadver se hallan en los ojos, y constituyen los signos de Stenon-Lous y de Sommer. Signo de Stenon-Louis. Consiste en: 1. hundimiento del globo ocular; 2. prdida de la transparencia de la crnea, que se vuelve opaca; 3 formaciones de arrugas en la crnea; 4. depsito de polvo, que le da aspecto arenoso ("tetilla glerosa"). Estas alteraciones aparecen a los 45 minutos en el ojo abierto, y a las 24 horas en el ojo con los prpados cerrados .

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Deshidratacin cadavrica: signo de Sternon-Louis, que consiste en opacidad de la crnea y colapso del globo ocular. Signo de Sommer. Llamado tambin de la mancha negra esclertica, consiste en un tringulo oscuro con la base en la crnea, y otras veces en una simple lnea oscura en el nivel del ecuador del ojo. Aparece primero en la mitad externa del ojo. Esta mancha se debe al pigmento de la coroides, que queda visible al volverse transparente la esclertica, por deshidratacin. Aparece en las partes no cubiertas por los prpados, entre las 3 y 5 horas (fig. 10.2). Deshidratacin cadavrica: signo de Sommer, que consiste en una mancha negra en la superficie blanca de la esclertica al adelgazarse por prdida de lquido. Otros signos de deshidratacin consisten en la desecacin de los labios, del glande y de la vulva. En reas de piel desprovistas de capa crnea, como el escroto, puede originarse apergaminamiento. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnstico de muerte; y 2. diagnstico de la hora de muerte (signo de Stenon-Louis). LIVIDECES CADAVRICAS Tambin conocidas como livor moros, son las manchas prpuras en la piel del cadver en el nivel de las partes que quedan en declive. En los rganos internos constituyen la hipostasia visceral. Livideces cadavricas , que son manchas purpreas en la superficie del cadver a nivel de las partes declives, por distribucin de la sangre de acuerdo con la ley de la gravedad. Cronologa. Aparecen aproximadamente a las tres horas de la muerte, aunque en el cadver de espaldas (en decbito dorsal) pueden verse, ya a la media hora, en la parte posterior del cuello. Durante las primeras doce horas de formadas obedecen a los cambios de posicin; en las segundas doce horas, pueden formarse nuevas manchas en la nueva posicin, pero las anteriores no desaparecen. Despus de las veinticuatro horas no se forman nuevas livideces y las existentes no desaparecen. Para comprobar si las livideces pueden modificarse, un recurso prctico consiste en comprimirlas con el dedo pulgar. Si la zona presionada se aclara, las livideces son an modificables (fig. 10.4). Las livideces se deben a la acumulacin de la sangre en el cadver, por simple gravedad. Mientras la sangre se mantenga lquida y dentro de los capilares, se modifican con los cambios de posicin. 11

Livideces cadavricas en codo, parte baja del muslo y piernas. La fijacin de las livideces se ha explicado por la coagulacin de la sangre o por la compresin de los vasos sanguneos debida al endurecimiento postmortem del tejido adiposo (Fisher). Las livideces estn ausentes en las regiones donde hay obstculo a la circulacin. Por esta razn, faltan en las regiones escapulares, glteas, mamarias, etc., o en partes ceidas por la ropa. En las primeras, el obstculo a la circulacin se debe a la compresin de la piel entre la saliencia sea o la prominencia blanda y el plano duro en que descanse el cadver. En las otras partes se debe a la naturaleza apretada de la ropa interior. Morfologa. sta se divide en: 1. livideces en placas, por confluencia de manchas; y 2. livideces punteadas, en forma de pequeos crculos, por aumento de la presin dentro de los capilares, como en los miembros inferiores del ahorcado. Coloracin. El color prpura habitual se debe a la hemoglobina no oxigenada. Puede variar a rosado cereza en la intoxicacin por monxido de carbono; achocolatado en la metahemoglobinemia; rojo claro con la oxihemoglobina; rosado plido en los ahogados. Y aun pueden faltar si la persona se desangr. Diagnstico diferencial. Se impone distinguir livideces de equimosis. En las livideces, la sangre est estancada dentro de los capilares y, por lo tanto, si los seccionamos con el filo del bistur, este lquido fluir. En las equimosis, la sangre ha atravesado la pared vascular y se ha adherido a la trama de los tejidos circundantes, y por esta razn no puede fluir en el lugar de la incisin. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnstico de muerte; 2. diagnstico de la hora de la muerte; 3. diagnstico de cambios de posicin del cadver. RIGIDEZ CADAVRICA Tambin llamada rigor mortis, consiste en el endurecimiento y retraccin de los msculos del cadver (fig. 10.5). Se debe a la degradacin irreversible del adenosintrifosfato (ATP), que en el cadver se convierte en adenosindifosfato (ADP) y adenosinmonofosfato (AMP). Rigidez cadavrica, que consiste en el endurecimiento y retraccin de los msculos despus de la muerte. Aunque afecta simultneamente a todos los msculos, la rigidez se manifiesta en primer trmino en aquellos de pequea masa. Por esta razn se observa inicialmente en los msculos de la cara y por ltimo en los de cada miembro inferior. Afecta tanto la musculatura estriada como a la musculatura lisa, ya sea 12

superficial o profunda. Da lugar al estado de envaramiento del cadver, con discreta flexin de los miembros debido al predominio de los msculos flexores. En la musculatura lisa, origina la cutis anserina o "piel de gallina", a causa de la retraccin de los msculos piloerectores, y la rigidez del tero y la vejiga. Cronologa. Empieza a las tres horas de la muerte; es completa entre doce y quince horas, y desaparece entre veinte y veinticuatro horas. Progresin. Empieza por los msculos maseteros, orbicular de los prpados y otros msculos de la cara; sigue por el cuello, trax y miembros superiores. Finalmente, se manifiesta en el abdomen y en los miembros inferiores. La rigidez desaparece en el mismo orden citado; esto es, de cabeza a miembros inferiores. Su desaparicin coincide con el inicio de la putrefaccin. En este momento, la protena muscular se desnaturaliza y no puede mantener el estado de tiesura. Aceleran su aparicin. La actividad muscular previa a la muerte,. condiciones convulsivantes (ttanos, estricnina) y la musculatura pobre en infantes y personas en estado de emaciacin. Tanto el calor como el fro promueven la rigidez precoz, pero mientras el primero acorta la duracin, el segundo la prolonga. Retardan su aparicin. El abrigo y la buena musculatura. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. diagnstico de muerte; 2. diagnstico de la hora de la muerte. ESPASMO CADAVRICO Se denomina tambin signo de Puppe, y es la persistencia en el cadver de la actitud o postura que el individuo tena en el momento de la muerte. El espasmo cadavrico es un fenmeno poco frecuente. En la casustica del Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, hay seis casos en 23 mil autopsias. Se observa en traumatismos o enfermedades del sistema nervioso central o del aparato circulatorio, cuando la muerte sobreviene en plena actividad muscular. Se le considera una rigidez de descerebracin, y persiste hasta la aparicin de la putrefaccin. Puede ser localizada en un segmento corporal o generalizada a todo el cuerpo. La primera es ms frecuente. Es de gran utilidad en el diagnstico de suicidio, cuando se encuentra la mano empuando el arma con que se autoelimin. Espasmo cadavrico: persistencia de la actitud que tena el cuerpo o un segmento del mismo en el momento de la muerte. 13

Espasmo cadavrico: signo de gran valor en el diagnstico de suicidio, como en este caso en que la mano mantuvo empuada el arma. El espasmo cadavrico se diferencia de la rigidez en que no va precedido de una fase de relajacin como ocurren en sta, sino que es inmediato al fallecimiento. La importancia medicolegal, es el diagnstico de forma de muerte. FENMENOS CADAVRICOS TARDIOS DESTRUCTORES Son la autlisis, la putrefaccin y la antropofagia cadavrica, que llevan a la destruccin completa del cadver. AUTLISIS Es la disolucin de los tejidos por enzimas o fermentos propios de las clulas. En este proceso no hay intervencin de bacterias. Los principales ejemplos son: 1. En la sangre, la hemlisis que empieza a las 2 y 3 horas. Explica la tonalidad rosada de la tnica ntima de las arterias al imbibirse de hemoglobina. 2. En la vescula biliar, el tono verdoso de toda la pared, que incluye el tejido heptico adyacente, por imbibicin de bilis. 3. En el pncreas, su reblandecimiento, friabilidad y borramiento de su estructura lobular normal. 4. En las glndulas suprarrenales, la medular se fluidifica. Esta condicin motiv el nombre de cpsulas suprarrenales que le asignaran los antiguos anatomistas. 5. En el timo, el reblandecimiento y cavitacin que se observa en los recin nacidos. 6. En el encfalo, la colicuacin, ms notable en recin nacidos y lactantes. 7. En el estmago y esfago, el reblandecimiento que afecta a la mucosa y aun a toda la pared, debido a la accin del jugo gstrico. Puede inducir diagnsticos errneos de lcera pptica perforada. 8. En fetos muertos retenidos, la maceracin y la imbibicin hemtica. PUTREFACCIN CADAVRICA Es la descomposicin de la materia orgnica del cadver, por accin de las bacterias. Despus de la muerte, la ausencia de agentes de proteccin del cuerpo facilita la diseminacin de la bacterias que, durante la vida, estn acantonadas en los intestinos. Ms raramente, estos microorganismos proceden del exterior y penetran a travs de una herida de la piel. Las protenas y los carbohidratos de la sangre constituyen el medio del cultivo natural. Los vasos sanguneos son las vas de difusin. El principal agente de la putrefaccin es el Clostridium welchii, que junto con el bacilo Putrdus gracilis y magnus son bacterias anaerobias, productoras de gases. 14

Actan despus de que los bacilos aerobios (Bacilo subtilis, Proteus vulgaris y coli) han consumido el oxgeno que queda al morir, y de que los aerobios facultativos (bacilos Putrificus coli, liquefaciense magnus y vibrin colrico) han intervenido. Cronologa. La putrefaccin empieza a manifestarse a partir de las 20 a 24 horas de la muerte, en la capital de Costa Rica, que tiene una temperatura mxima promedio de 24C. En los litorales, comienza a partir de las 10 a 12 horas. En el nio y en el adulto, el proceso se inicia en la porcin cecal del intestino grueso. En el feto expulsado y en el recin nacido empieza por las fosas nasales y los ojos, porque las bacterias son tradas por las moscas que se posan en estas regiones para depositar los huevos. De una manera general, la putrefaccin se acenta conforme mayor sea la acumulacin de sangre. Esto explica su mayor desarrollo en las zonas de livideces, y es tambin la razn por la cual en el ahogado se destaca en el nivel de la cara y sobre el esternn. La coloracin verdosa inicial se debe a la sulfometahemoglobina y al sulfuro de hierro. Ambas sustancias derivan del sulfuro de hidrgeno, formado en los intestinos por las bacterias. Periodos. Los periodos de la putrefaccin son: a) cromtico (de una duracin de horas); b) enfisematoso (de das); c) colicuativo (de semanas), y d) de reduccin esqueltica (de aos). Periodo cromtico. Se distingue por cambios de color de la superficie corporal. Sus manifestaciones sucesivas son la mancha verdosa abdominal, por lo general en la fosa iliaca derecha o en ambas fosas iliacas; el veteado venoso, que es la visualizacin de la red venosa de la piel por imbibicin de la hemoglobina transformada, y la coloracin del resto del cuerpo, que de verde oscila a negruzco Mancha verdosa en cuadrante inferior derecho del abdomen. Es la primera manifestacin de la putrefaccin cadavrica. Veteado venoso, que consiste en la visualizacin de la red de venas de la piel por la hemoglobina transformada a causa de la putrefaccin. Periodo enfisematoso. Se caracteriza por la presencia de gases en los tejidos, como resultado de la accin de las bacterias anaerobias. La piel y los rganos macizos adquieren un aspecto y consistencia esponjosa. Se forman ampollas por el desprendimiento de la epidermis, que luego caer en colgajos, especialmente en palmas y plantas, incluyendo las uas. El abdomen, las mejillas, los prpados y el escroto se tornan prominentes. Hay saliencia de ojos, lengua y recto .En el caso de 15

embarazadas, se produce la expulsin postmortem del feto, debida a la presin de los gases. Periodo enfisematoso de la putrefaccin: a) hinchazn de tejidos y protrusin de rganos por los gases de la putrefaccin; b) un caso de expulsin postmortem del feto. Periodo colicuativo. Consiste en la licuefaccin de los tejidos blandos. Al comienzo se observa en las partes bajas y luego en las superiores. Confiere a la piel un aspecto acaramelado. Periodo colicuativo. La piel adquiere un aspecto acaramelado por la licuefaccin. Periodo de reduccin esqueltica. Se conoce tambin por esqueletzacin. En Costa Rica se alcanza a los cinco aos, en cadveres sepultados en bvedas de cemento. En cadveres enterrados o abandonados a la intemperie, este periodo avanza hasta la pulverizacin, que suele ser completa en un lapso que oscila entre 5 y 50 aos. Aceleran la putrefaccin. La obesidad, las enfermedades spticas, la agona prolongada, los traumatismos extensos, el cadver a la intemperie o expuesto al agua. Retardan la putrefaccin. El enflaquecimiento, las hemorragias severas, la deshidratacin, las intoxicaciones por monxido de carbono, arsnico, y cianuro; el fro intenso, el clima seco y la sepultura en tierra. En cuanto a los rganos, la putrefaccin es rpida en el pncreas, bazo, hgado y riones; menos rpida en corazn, pulmones, msculo estriado y msculo liso; lenta en tero, prstata y tejido fibroso; y ms lenta an en huesos y dientes. Terminacin. Lo frecuente es la destruccin del cadver orno culminacin del proceso de putrefaccin, pero si se modifican las condiciones del medio, puede detenerse la descomposicin y virar hacia un fenmeno conservador. ANTROPOFAGIA CADAVRICA Es la destruccin del cadver debido a la accin de animales. Las moscas depositan sus huevos alrededor de la nariz, la boca, el ano, etc. Ms tarde se desarrollan las larvas, que son muy voraces; le sigue la fase de pupa y finalmente se originan las moscas adultas. Antropofagia cadavrica. Larvas en el rostro.

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Las hormigas producen erosiones en la piel, que semejan zonas de apergaminamiento (fig. 10.13). Las cucarachas actan de forma similar. Las ratas comen partes blandas de la cara y de las manos, y dejan una superficie corroda caracterstica. Los perros y los lobos suelen devorar en especial, los miembros inferiores. Antropofagia cadavrica. Erosin de la piel por hormigas. Los peces mutilan y devoran cadveres sumergidos. Los peces pequeos tienen predileccin por el cartlago auricular, los prpados y los labios (fig. 10.14). Antropofagia cadavrica. Destruccin de partes blandas por la accin de peces. Los cuervos, zopilotes y otras aves atacan los cadveres abandonados a la intemperie, y suelen devorar las partes blandas de la cara y de toda la cabeza. Antropofagia cadavrica. Partes blandas de la cara devoradas por aves. La importancia mdico legal es hacer el diagnstico diferencial entre antropofagia cadavrica y traumatismo antemortem. FENMENOS CADAVRICOS TARDOS CONSERVADORES Son la momificacin, la adipocira y la corificacin. Tienden a preservar el cadver. MOMIFICACIN Es la desecacin del cadver por evaporacin del agua de sus tejidos. Condiciones. Las condiciones para su desarrollo son: a) Medio seco, calor y aire circulante. b) Cadver adelgazado o desangrado. c) Periodo mnimo de un ao. Como todos los procesos conservadores, puede desarrollarse desde el principio del intervalo postmortem o por variaciones de las condiciones del ambiente, a continuacin de putrefaccin incipiente, que se detiene para darle lugar. Caractersticas. Importante prdida de peso; piel retrada, oscura, adosada al esqueleto y de gran consistencia. De este modo, se preservan las formas exteriores y aos despus es posible la identificacin y el diagnstico de traumatismos. Momificacin. Piel desecada, obscura y adosada al esqueleto. 17

Momificacin. sta permite preservar la fisonomia y las lesiones. Cronologa. Aparece al cabo de un ao del deceso. Se inicia en las partes expuestas (cara, manos, pies) y se extiende luego al resto del cuerpo, incluyendo vsceras. Se mantiene durante varios aos. Importancia medicolegal: Se divide en: 1. identificacin del cadver; 2. diagnstico de la causa de muerte; y 3. diagnstico del intervalo postmortem. ADIPOCIRA Es la transformacin jabonosa de la grasa subcutnea del cadver. Condiciones. Las condiciones para su desarrollo son: a) Medio hmedo, obstculo a la circulacin de aire. b) Cadver con buen panculo adiposo. c) Periodo mnimo de seis meses. La adipocira consiste en el desdoblamiento de la grasa en glicerina y cidos grasos. Con el calcio, potasio y magnesio del ambiente, esos cidos constituyen jabones. Caractersticas. Aspecto creo, untuoso (adipos: grasa, y tiros: cera), olor rancio, color amarillo, pardo o combinacin de ambos (variedades amarilla y etope de Sein). Adiposita. Tejidos amarillentos y untuosos por saponificacin de la grasa subcutnea Estos tejidos son solubles en agua y en ter, y flotan en el agua; dan la reaccin de Benda de los cidos grasos (tono azul verdoso con sulfato de cobre diluido). De manera anloga a la momificacin, este proceso preserva las formas exteriores, y hace posible aos despus la identificacin y el diagnstico de traumatismos. Cronologa. Aparece a los 6 meses de la muerte y se completa al ao y medio. Se inicia en mejillas, manos y glteos. En un caso excepcional, de las vctimas de un accidente de aviacin que quedaron sumergidas en el mar, pudimos apreciar adipocira a los diez das. En recin nacidos a trmino se han descrito casos a las seis semanas. En cambio, se niega su desarrollo en fetos menores de siete meses, porque se considera que su grasa no es apta para esta transformacin. 18

La adipocira puede mantenerse durante varios aos. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. identificacin del cadver; 2. diagnstico de la causa de muerte; y 3. diagnstico del intervalo postmortem. CORIFICACIN Es el aspecto de cuero recin curtido que adquiere la piel del cadver. Fue descrita por Dalla Volta (1935) en cadveres inhumados en fretros de plomo o de zinc. Bonnet la considera una forma incompleta de adipocira, tipo etope o caoba. Caractersticas. Desecacin de todos los tejidos, olor a teres, trasudado en el fondo del fretro y conservacin de las formas exteriores. Cronologa. Aparece entre el final del primer ao y comienzo del segundo de fallecido. Importancia medicolegal. Se divide en: 1. identificacin del cadver; 2. diagnstico de la causa de muerte; 3. diagnstico del intervalo postmortem.

TOXICOLOGA FORENSE

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La toxicologa es una ciencia que identifica, estudia y describe, la dosis, la naturaleza, la incidencia, la severidad, la reversibilidad y, generalmente, los mecanismos de los efectos txicos que producen los xenobiticos. La toxicologa tambin estudia los efectos nocivos de los agentes qumicos, biolgicos y de los agentes fsicos en los sistemas biolgicos y que establece, adems, la magnitud del dao en funcin de la exposicin de los organismos vivos a dichos agentes. Las vas de ingreso al organismo de estas sustancias xenobiticas son: Respiratoria: Es la ms comn y la mayor, los contaminantes llegan rpidamente al organismo a travs de los pulmones y luego al resto del cuerpo por medio del torrente sanguneo. Debemos tener presente que no solo una sustancia en estado gaseoso puede ser inhalada, tambin pueden ser lquidos (aerosoles) y slidos (polvo en suspensin), para evitar el ingreso de este agente al organismo se deben utilizar protectores respiratorios con un filtro adecuado al agente contaminante. Digestiva: Podemos ser afectados no solo por ingerir directamente el producto sino por otros elementos contaminados los cuales llevamos a la boca y nariz. Cutnea: Se produce en el momento que ingresan los contaminantes por los poros y estos a su vez llegan al torrente sanguneo. Los efectos no necesariamente se presentarn de forma inmediata (Estado de Latencia), se debe tener especial cuidado cuando se produce una lesin con algn elemento contaminado ya que de esta forma el agente tiene acceso directo a nuestro organismo, la piel deja de ser nuestra capa protectora.

Origen de los venenos. 1. Vegetal (morfina, atropina, nicotina). 2. Animal (venenos de serpientes, epinefrina). 3. Mineral (arsnico, plomo). Sinttico (barbitricos, tranquilizantes). Clasificacin de los venenos. 1. Venenos gaseosos (monxido de carbono, hidrgeno sulfurado). 2. Venenos voltiles (alcohol, cido cianhdrico, fsforo). 3. Venenos minerales (plomo, arsnico, cidos y bases casticos). 4. Venenos orgnicos fijos (barbitricos, alcaloides): Etiologa de las intoxicaciones 1. Accidental (propiamente dicha, alimentaria, profesional y medicamentosa). 2. Homicida. 3. Suicida. Accin de los venenos a. Local o castica. 20

Acidos y sales metlicas: escara seca y friable. lcalis: escara hmeda, blanda y jabonosa.

b. General. Absorcin: Digestiva, respiratoria, cutnea y percutnea, mucosa (vesical, vaginal, parenteral). Fijacin: Afinidad mono o politropa. Eliminacin: Urinaria, pulmonar, glandular, mucosa, cutnea. Procesos de desintoxicacin Conjugacin: con cido glucurnico, con glicocola, con cido mercaptrico, con la glutamina y ornitina, tilica. Oxidacin: nitratos en nitritos, alcoholes en aldehidos. 3.Reduccin: Cloral en tricloroetanol, cetonas en alcoholes secundarios, nitrofenoles en diaminofenoles. Hidrlisis: atropina, cocana. Alquilacin: metilacin (arsnico, selenio), acetilacin (sulfanilamida). Sulfuracin: fenol en cido fenilsulfrico. Aspectos Clnicos de las Intoxicaciones Color de la orina: verde oscuro (fenol, creosota, resorcinol), rojo (antipirina, trional), caf o negro (pirogalol), amarilla (fenacetina, cido pcrico). Olor del aliento: alcohlico (alcohol), aliceo (fsforo), pera (cloral), betn (nitrobenceno), almendras amargas (cianuro). Miscelneas: hipotermia (salicilatos, quinina, acetanilida), prurito e hiperacusia (estricnina), zumbidos (salicilatos), silbidos (quinina). La prueba toxicolgica se fundamenta en la identificacin del txico a concentraciones letales. El concepto de dosis letal es relativo y obliga a la consideracin de ciertas particularidades: Va de administracin del txico y su frecuencia. Tiempo transcurrido hasta la muerte. Respuesta individual (idiosincracia). Alteraciones post mortem del txico. Interaccin con otros txicos. Lugar de la muestra. La prueba anatompatolgica se funda en no encontrar ninguna otra causa y los hallazgos ser compatibles con un cuadro txico determinado. Anatomopatolgico y toxicolgico deben de trabajar en colaboracin. El anatomopatlogo forense determinar la causa de la muerte. Estudio de anatoma patolgica en intoxicaciones 21

Lesiones a nivel de puerta de entrada del txico. Por accin local. Txicos casticos. Son: cidos minerales, lcalis, casticos orgnicos como el fenol. La va de acceso es la digestiva. Las lesiones se localizan a nivel de cavidad bucal, esfago, estmago. A nivel de aparato genital femenino en vagina y crvix por abortivos casticos como el permanganato de potasio. Aspecto de la mucosa: cido sulfrico (negra de aspecto carbonizado), cido ntrico (coloracin amarillenta), escaras cidas (son de aspecto seco), escaras lcalis (son blandas, gelatinosas y grises), cido (lesionan estmago primordialmente), lcalis (lesionan esfago preferentemente), aspiracin (lesionan mucosa respiratoria). Txicos irritantes. Lesiones en vas respiratorias: necropsia con ulceracin, hiperemia y edema. Lesiones en mucosa digestiva con arsnico. Tipos de irritantes: gases que afectan nariz, ojos y faringe (amonaco), gases que afectan trquea y bronquios, gases que afectan pulmn (xido nitroso y fosfgeno). Lesiones por accin sistmica: indirectas por anoxia o shock (congestin visceral, edema cerebral y pulmonar, hemorragias petequiales, fluidez de la sangre), txicos sospechosos (gases asfixiantes, alcohol etlico, psicofrmacos o drogas de abuso). Lesiones directas: Hgado (esteatosis, necrosis centrolobulillar generalmente, fibrosis en cirrosis, colestasis por clorpromacina, tumefaccin turbia, degeneracin vacuolar e hidrpica), son hepatotxicos el tetracloruro de carbono, toxina de Amanita phalloides, alcohol etlico, metales pesados, hidrocarburos halogenados. Rin (afectacin del tbulo contorneado proximal con degeneracin hidrpica y grasa, inclusiones nucleares o citoplasmticas y necrosis; afectacin de la nefrona distal con depsitos cristalinos intraluminales como el etilenglicol, inflamacin intersticial mediante analgsicos y necrosis papilar mediante el uso crnico de analgsicos), son nefrotxicos los metales pesados y los hidrocarburos halogenados. Sistema Nervioso (neuronas corrugadas, intensamente teidas con eosina, carentes de grnulos de Nissl, ncleo pictnico, contenido de lipofucsina, satelitosis, neurofagia), la lesin anxica puede ser producida por disulfuro de carbono, arsnico, organofosforados, puede presentarse desmielinizacin secundaria, desmielinizacin segmentaria (plomo), mielinopata vacuolar por hexaclorofeno, cromatolisis de la neurona de origen; a nivel de clulas gliales las lesiones son infrecuentes pudiendo presentar gliosis, satelitosis, presencia de lipfagos; a nivel de estructuras vasculares en lesiones por plomo puede haber hemorragia y edema. Sangre (carboxihemoglobina que da un color de tejidos rojo carmn, monxido de carbono, metaheglobinemia con una coloracin de tejidos parda similar para nitratos y nitritos); hemlisis (ictericia, color rojo de ntima vascular, afectacin renal secundaria por arsnico. Pulmn con herbicidas como el paraquat, hay presencia de congestin, exudacin y fibrosis intersticial e intraalveolar. Sistema cardiovascular (degeneracin grasa por fsforo, necrosis focal por anoxia, hipertrofa cardaca por alcohol etlico en casos crnicos, 22

hemorragias subendocrdicas en intoxicaciones agudas por arsnico, lesiones vasculares infrecuentes). Intoxicacin por monxido de carbono. Fuentes: Combustiones incompletas originadas en combustibles slidos (carbn mineral y vegetal), madera, lea o aserrn. Combustibles lquidos (hidrocarburos derivados del petrleo como gasolina, fuel oil, gas natural, gases licuados tipo propano, butano). Explosivos, tabaco. Gas de alumbrado. Examen de Anatoma Patolgica: Al examen externo coloracin rosada de la piel, livideces rojizas, livideces paradjicas en zonas no declives. Al examen interno signos de asfixia, sangre fluda de color rojo carmn, rganos de coloracin rojo carmn. A la investigacin toxicolgica debe de determinarse la presencia de carboxihemoglobina en sangre.

TXICOS VOLTILES. INTOXICACIN CIANHDRICA. Fuentes: a) Sales cianuradas como cianuro de potasio y cianuro sdico que se emplean en la fabricacin de galvanos; cianuro clcico como insecticidas agrcolas y acetona cianhdrica en la fabricacin del plexiglas. b) Glucsidos cianogenticos como almendras amargas, semillas de melocotn, albaricoque, cereza, nsperos, ciruela, laurel, cerezo, man. Se diagnostican en laboratorio mediante: Radioinmunoanlisis (RIA). Enzimoinmunoanlisis (EMIT). Inhibicin de la hemaglutinacin (IH). Examen de Anatoma Patolgica: *Al examen externo: coloracin roja clara de la piel, livideces rojizas, livideces paradjicas, rigidez precoz e intensa. *Al examen interno: fuerte olor a almendras amargas, color sonrosado de los tejidos y sangre, lesiones casticas en esfago y estmago (sales), signos de asfixia. *Investigacin toxicolgica. Intoxicacin por Fsforo. Fuentes: Fsforo metaloide. Fsforo blanco (cerillas, juguetes, detonantes), se emplea en pirotecnia, metalurgia del bronce fosforado, industria qumica, fabricacin de pastas fosforadas fosforescentes, lmparas de mineros. Fsforo rojo, que se obtiene del fsforo blanco por calentamiento a 240C. Sales inorgnicas de fsforo como los fosfuros metlicos de calcio, aluminio 23

y zinc que son empleados en agricultura como insecticidas. Derivados halgenos del fsforo como el tricloruro, pentacloruro y oxicloruro y que son empleados como gases de combate sofocantes. Hidrgeno fosforado se emplea en la industria del fsforo blanco, obtencin del fsforo rojo, juguetes detonantes, insecticidas o rodenticidas, fabricacin de abonos fosfatados, industria qumica farmacutica e industria grfica.

Examen de Anatoma Patolgica: a) Piel con escaras casticas. b) Tinte ictrico. c) Equimosis cutneas o conjuntivales. d) Hgado. e) Corazn, rin, tejido muscular y rganos hematopoyticos. f) Degeneracin grasa de tnica muscular de arteriolas y venas. Investigacin Toxicolgica: Deben de tomarse muestras de vsceras, vmitos y orina. Investigacin de Sustancias Disolventes. Sustancias de amplio uso industrial. Fuentes: 1. Sulfuro de carbono: Pesticidas. 2. Tetracloruro de carbono: Quitamanchas, insecticidas. 3. Tetracloroetano: Barnices y pinturas. 4. Cloruro de etilo: Gasolina. 5. Alcohol metlico: Aceites de motor, refrigerantes. 6. Acetona: Quita esmaltes. 7. Benzol: Barnices, colas. 8. Toluol: Tintes. 9. Monoclorobenzol: Insecticidas, pinturas. Tcnica de aplicacin: a. Microdifusin de Conway. b. Cromatografa gaseosa en lquidos biolgicos. Disolventes alifticos Sulfuro de carbono. Usos: +Extraccin de grasas animales y vegetales. +Fabricacin de cera artificial. +Pesticidas. rganos afectados: +Pulmones. +Estmago. +Hgado. +Rin. 24

+Cpsulas suprarrenales. Tetracloroetanol. Usos: + Industria textil. + Limpieza en seco. rganos afectados: +Sistema Nervioso Central. +Hgado. +Rin. Cloruro de etilo. Usos: +Tetraetilo de plomo. +Elaboracin de perfumes. rganos afectados: +Corazn. Alcohol etlico metanol. Usos: +Pinturas. +Barnices. + Quita esmaltes. rganos afectados: a. Rin. b. Mucosa gastrointestinal. c. Pncreas. d. Labios de color amoratado oscuro. e. Livideces oscuras. f. Congestin visceral. Investigacin Toxicolgica: a. Microdifusin de Conway. b. Cromatografa de gases. Acetona. Usos: a. Quita esmaltes. b. Barnices y pinturas. c. Conservador de pegamentos. d. Quita manchas. rganos afectados: a. Piel seca con destruccin epidrmica. b. Sistema Nervioso Central. c. Cefalea, nuseas, vmitos. 25

Disolventes Aromticos. Benzol o benceno: Usos: Destilacin de la hulla, industria del caucho, industria de pintura de secado rpido, extraccin de grasa y limpieza en seco, materia prima en la industria qumica, fabricacin de colas y adhesivos, impresin por tcnicas de helio y fotograbado. Examen hematolgico: Anemia hipercrmica, leucopenia con agranulocitosis, trombocitopenia. Examen de Anatoma Patolgica: Signos de asfixia, anemia, alteraciones heptica, miocrdica y suprarrenal. Alteracin de mdula sea. Tolueno (homlogo del benzol): Usos: Disolventes de grasas, pinturas, lacas y pegamentos. Obtencin de sacarina y nitrotolueno. rganos afectados: Sistema Nervioso, rin, piel. Monoclorobenzol: Usos: Obtencin de fenol, anilinas y DDT. Fabricacin y estabilizacin de pinturas y tintas. rganos afectados: Sistema nervioso, hgado y rin, tejido hematopoytico y ojos. Investigacin de Nitro y Amino Derivados de Hidrocarburos aromticos. Usos: Explosivos, colorantes sintticos, fabricacin de insecticidas y herbicidas, industria qumica y farmacutica, industria del caucho, industria fotogrfica. Derivados nitrados de los hidrocarburos aromticos: .a. Dinitrobenceno. .b. Trinitrobenceno. .c. Dinitrotolueno. .d. Dinitrofenol. .e. Trinitrofenol. .f. Dinitro-ortocresol. Nitrobenzolismo: Formas de intoxicacin: a. Profesionales: Obtencin de colorantes nitrados, industria del caucho, fabricacin de explosivos, empleo en perfumera (fabricacin de jabones), esencia de almendras amargas. b. Accidentes domsticos: Esencia de trementina, fabricacin de barnices y abrillantadores. Uso en fotografa como revelador. c. Alimenticias: Ciertos licores a los que se les adiciona mononitrobenceno en sustitucin de esencia de almendras amargas. El examen de Anatoma Patolgica es caracterstico: a. Examen externo: cianosis apizarrada, con tinte ictrico o subictrico. Livideces de color oscuro, marrn (por metahemoglobina). b. Signos de asfixia: Sangre fluda, congestin venosa generalizada, manchas 26

equimticas en mucosas de esfago y duodeno. Lesiones hepatorrenales.

Investigacin Toxicolgica: a. En el vivo: Muestras de sangre y orina. En sangre investigacin cuantitativa de metahemoglobina. b. En el cadver: Muestras de vsceras. Derivados aminados de los hidrocarburos aromticos: Anilinas (homlogos de toluidinas y xilidinas). Derivados de sustitucin (metilanilinas, dimetil anilina, etilanilina). Naftilaminas. Parafenilendiamina. Bencidina. Fuentes de Intoxicacin: Materias colorantes para telas, cueros y peluquera. Base de productos farmacuticos (acetanilida, fenacetina, sulfamidas). Industria de explosivos e industria qumica. Examen de Anatoma Patolgica similar al nitrobenceno. Estudio Toxicolgico y Mdico Legal del Alcohol: El alcohol etlico o etanol es un lquido aromtico y combustible que procede de la fermentacin de sustancias azucaradas, del almidn y de la celulosa. Constituye el elemento activo (unido, a veces, a otros principios tambin txicos) de las bebidas espirituosas o alcohlicas. El alcohol etlico puede dar lugar a una intoxicacin comn, accidental o voluntaria, y a una intoxicacin profesional. La intoxicacin comn es el resultado de la ingestin de bebidas alcohlicas en cantidad variable, bien de forma espordica, bien de forma habitual; puede dar lugar a accidentes txicos agudos, en el primer caso, crnicos, en el segundo. Las intoxicaciones agudas presentan formas leves, habitualmente conocidas como ebriedad o embriaguez, de escaso inters clnico, pero con una importancia criminalstica y mdico legal extraordinaria. Las formas graves de la intoxicacin alcohlica aguda son excepcionales, si bien en algunos casos pueden constituir la causa de la muerte. Las intoxicaciones crnicas poseen una gran resonancia clnica y psiquitrica, dando origen a sntomas somticos de suma trascendencia (gastritis, dispepsias, miocardosis, cirrosis, etc.), as como a cuadros psquicos de variada entidad (delirium tremens, alucinosis alcohlica, celotipia, demencia, etc.). Su estudio encuentra un lugar ms apropiado en la Patologa Mdica y en la Psiquiatra, respectivamente. La intoxicacin profesional es debida a la inhalacin de vapores de alcohol en ambientes de trabajo: refineras, bodegas, fbricas de sombreros de fieltro, de seda artificial, de plvora. Los cuadros clnicos, superponibles a los de la intoxicacin comn, pueden ser asimismo agudos, en general de leve entidad, o crnicos, de mayor trascendencia clnica y social. Nuestro estudio se va a centrar en la intoxicacin alcohlica aguda, con especial atencin a los problemas mdico legales que plantea en la prctica. 27

Importancia Mdico Legal de la embriaguez. La embriaguez, o conjunto de fenmenos psicosomticos resultantes de la intoxicacin alcohlica aguda, posee una importancia sociolgica, criminolgica y mdica legal extraordinaria. La trascendencia social del alcoholismo, en sus diversas manifestaciones, est demostrada por mltiples estadsticas, que sealan sus repercusiones econmicas, profesionales, familiares y de toda ndole. Sin embargo, juegan aqu intereses de amplios sectores nacionales que impiden la adopcin de medidas prohibitivas en su consumo. El fracaso de la famosa ley seca americana es un buen ejemplo. Extenderse en este aspecto del alcoholismo sobrepasara los lmites de nuestro estudio. Por el contrario, no podemos dejar de ocuparnos de la importancia crimingena y criminalstica de la embriaguez, motivo de frecuentes actuaciones mdico legales, que dan lugar a variados y difciles problemas periciales. Ante todo, globalmente considerado, el alcohol es un factor crimingeno general de primer orden. Est comprobado que los llamados "das criminales" es decir, aquellos en los que estadsticamente es ms elevado el nmero de delitos, corresponden precisamente a los das de intemperancia en el consumo de bebidas alcohlicas. De modo paralelo, aquellas regiones de un pas, aquellas ciudades, o aquellos distritos de una poblacin, en el que el consumo de alcohol es mayor, poseen igualmente un mayor ndice de criminalidad. Aadamos, como demostracin experimental, que todos los intentos de restringir el consumo de bebidas espirituosas se traducen siempre en un descenso del nmero de delitos. Pero adems, el alcohol, engendra de modo especfico determinados delitos, cuya frecuencia experimenta unos incrementos acusados en los das de consumo alcohlico. Entre estos delitos merecen mencionarse: las rias y altercados, las alteraciones del orden pblico, las lesiones y an los homicidios, los insultos, la rebelin y la desobediencia. Lugar destacado merece los delitos sexuales, en cuya gnesis tiene el alcohol un papel desencadenante, demostrado tanto casustica como estadsticamente. Pero sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista numrico, as como por la gravedad de sus consecuencias, corresponde al papel del alcohol en los llamados delitos de circulacin o sucesos de trnsito. El gran nmero de estos y la responsabilidad que incumbe en su produccin al alcoholismo, tanto del conductor como de la vctima, ha obligado en todos los pases a dictar medidas legislativas especiales, tendientes a su profilaxis y represin.

Fuentes de la Intoxicacin Alcohlica. Las fuentes de intoxicacin del alcoholismo agudo estn constituidas por las bebidas espirituosas o alcohlicas que, segn su grado de concentracin en alcohol, se dividen en tres grupos: Bebidas dbilmente alcohlicas: el porcentaje de alcohol oscila entre el 1 y el 8%. Resultan de la fermentacin de jugos vegetales conteniendo 28

almidones o azcares poco fermentescibles: cerveza y sidra. Bebidas medianamente alcohlicas: el grado de alcohol oscila entre el 10 y el 20%. Proceden de la fermentacin de los mostos de una, cuyo alto contenido en glucosa les hace fermentar fcilmente. Segn la tcnica de la vinificacin, el tiempo de fermentacin y de envejecimiento, resultan tipos distintos de vinos, con graduacin alcohlica diferente, desde los vinos ordinarios de mesa (10 a 12) hasta la de los vinos generosos (jerez, oporto, vermuth, mlaga), que oscila de 15 a 20.. Bebidas fuertemente alcohlicas: en la obtencin de estas bebidas se suceden dos fases, una primera de fermentacin, seguida de una destilacin del producto de la fermentacin, con lo que se enriquece considerablemente la concentracin alcohlica. Se parte de jugos vegetales muy diversos, obtenindose as: coac, ans, ron, whisky, vodka, aguardientes, cremas, etc. El grado alcohlico alcanza hasta el 40 a 50%.

Aunque estos distintos tipos de bebidas pueden contener otros elementos que definen sus caracteres organolpticos, en condiciones ordinarias la embriaguez se debe de modo exclusivo al alcohol etlico. Dosis Txicas. Las dosis txicas del alcohol etlico son variables con las circunstancias individuales y, ms especialmente, con el acostumbramiento del sujeto. No obstante, la experimentacin y la clnica permiten conocer los valores medios de su toxicidad, an cuando slo sea a ttulo de orientacin. La ingestin de 1.20 a 1.50 gramos de alcohol por kilo de peso produce embriaguez en las tres cuartas partes de los sujetos. Superadas estas cifras la embriaguez es la regla, pero si la cantidad ingerida llega a 5 o 6 gramos por kilo de peso la intoxicacin puede ser mortal. Precisando ms diremos que 0.75 gramos de alcohol por kilo inducen transtornos en la conducta, cuando se trata de funciones delicadas; cantidades de 1.50 a 2.35 gramos de alcohol por kilo de peso provocan un cierto grado de embriaguez, sobre todo en individuos no acostumbrados; dosis superiores a 2.35 gramos por kilo de peso conducen a la embriaguez, incluso a los sujetos bebedores habituales; si la dosis llega a 3.15 gramos por kilo de peso los fenmenos de ebriedad son graves en todos los sujetos. Las dosis mortales son siempre superiores a los 4 gramos por kilo de peso, excepto en los nios que tienen una mayor sensibilidad. Teniendo en cuenta la concentracin alcohlica de las distintas bebidas, puede calcularse la cantidad de estas que corresponden a los datos expuestos. Suponiendo un vino con un 10% de alcohol o un licor de 40, un hombre de 70 kilogramos experimentara sntomas de embriaguez en mayor o menor grados tras la ingestin de cantidades de vino comprendidas entre 1 y 2 litros, o de licor comprendidas entre 250 y 500 cc. Si se ingieren los dos litros de vino o el medio litro de licor, cualquier individuo de tal peso presentar graves fenmenos de embriaguez. Para producir la muerte debera ingerir 3.5 litros de vino 850cc. del licor. 29

Metabolismo del alcohol etlico. El alcohol se absorbe, de ordinario, por la va digestiva. Se inicia en el estmago, en donde tiene lugar en su mayor proporcin, y se contina en el intestino delgado. La rapidez de esta absorcin depende de varios factores: 1. La cantidad de alcohol ingerido. 2. La divisin de dicha cantidad en varias libaciones. 3. El grado alcohlico de la bebida ingerida. 4. La presencia, y su naturaleza, de los alimentos que haya en el estmago. 5. El acostumbramiento del sujeto. Inmediatamente despus de la ingestin, se inicia la absorcin a travs de la mucosa digestiva, pasa a la vena porta, atraviesa el hgado y se derrama en la circulacin general sangunea y linftica. Se trata de un simple proceso de difusin que se contina cediendo la sangre el alcohol a los tejidos. En este proceso se observa como la concentracin del alcohol en la sangre aumenta rpidamente despus de la ingestin; aumento que se mantiene, pues aunque en virtud de la difusin lo va cediendo a los tejidos, tal cesin viene compensada de sobras con el nuevo paso del alcohol que sigue absorbindose. Llega, no obstante, un momento en que se equilibran la absorcin y la difusin, con lo que la concentracin se mantiene uniforme. En este momento, llamado de equilibrio de difusin, la difusin del alcohol en el organismo es bastante uniforme, con diferencias entre los diversos tejidos que dependen de su riqueza en agua. Conforme va llegando el alcohol a los tejidos se inicia el proceso de detoxicacin, constituido por oxidaciones sucesivas que transforman inicialmente el alcohol en acetaldehido, despus en cido actico, para terminar en bixido de carbono y agua; en este proceso se desprenden 7.2 caloras por gramo de alcohol. Desaparecido parte del alcohol de los tejidos, la sangre lo difunde nuevamente hasta volver a alcanzar nuevamente el equilibrio de difusin que se rompe una vez ms por destruccin oxidativa, con paso acto seguido de alcohol sanguneo. Este factor, oxidacin tisular, se aade a la estructura de cada tejido (con su respectiva riqueza en agua) para determinar la cantidad de alcohol que presenta en un momento determinado. Segn su concentracin alcohlica a los largo de todo el proceso metablico, los humores y tejidos pueden clasificarse en un orden: Sangre > Cerebro y riones > Pulmones y corazn > Paredes duodenales > Msculos estrados > Hgado. En un lugar sensiblemente distanciado figuran dos tejidos: el tejido adiposo y el tejido seo, cuya proporcin en alcohol es mnima. Las investigaciones fundamentales de Mellamby, Widmark, Nicloux, confirmadas reiteradamente, han demostrado que el proceso oxidativo tiene lugar a una velocidad uniforme, con un ritmo regular, independientemente del trabajo muscular, del fro ambiente y an de la concentracin alcohlica en tejidos y humores. Ello ha permitido calcular el coeficiente de etiloxidacin, con el que se expresa la cantidad de alcohol quemado por minuto y kilogramo de peso. Dicho coeficiente es prcticamente igual en todos los hombres, con muy escasas diferencias individuales. Las diferencias segn el sexo son ms acusadas. Segn Widmark, 30

este coeficiente, al que se le asigna la letra griega "beta", tendra los siguientes valores: En el hombre : 0.0025 gramos ( 0.00056) En la mujer : 0.0026 gramos ( 0.00037) Parece bien demostrado que estos valores se incrementan considerablemente (hasta un 20%) como consecuencia del acostumbramiento. Esto explicara, al menos en parte, la mayor capacidad para beber de los alcohlicos respecto de los abstemios. El proceso metablico del alcohol se reduce, pues, a estos pasos: absorcin, difusin, oxidacin. El elemento intermediario es la sangre, cuya concentracin alcohlica, una vez establecido el equilibrio de difusin, indica la marcha del proceso, e indirectamente el estado clnico del sujeto. Dicho de otra forma, si los efectos clnicos del alcohol dependen de la cantidad de ste presente en los tejidos y la misma determina la alcoholemia existente en cada momento, el estudio de la concentracin del alcohol en sangre y la curva alcoholmica tendr un evidente valor diagnstico mdico legal. Mecanismo de accin. A dosis fisiolgicas el alcohol contribuye a la produccin de calor orgnico. Pero, sobrepasada dicha dosis, dando ocasin a impregnar a los tejidos, tiene un efecto narctico que depende de su liposolubilidad, en virtud de la cual se fija en los lipoides cerebrales. La accin de las clulas nerviosas, como sucede con los dems narcticos, es difsica: provoca inicialmente una excitacin de los centros nerviosos, que va seguida de su depresin. Diagnstico Mdico Legal de la Embriaguez. Para responder a las diversas exigencias judiciales respecto a la embriaguez, el perito debe establecer no slo la naturaleza del cuadro clnico y su profundidad, sino tambin su origen. Dispone para ello de mtodos clnicos y de mtodos bioqumicos. Mtodos clnicos: Varias dificultades se oponen al diagnstico clnico de la embriaguez. Ante todo, no existe ningn sntoma aislado que sea peculiar del alcohol. Por otra parte, la resistencia individual frente al txico es muy variable, por lo que el juicio, en cada caso concreto, debe de ser prudente y nunca generalizador. Segn la British Medical Association, a los efectos mdico legales debe considerarse embriagado a la persona que se encuentra bajo la influencian del alcohol en grado tal que haya llegado a perder el control de sus facultades, de modo que resulta incapaz de ejecutar con acierto su ocupacin habitual. Para establecer dicha influencia, deben aplicarse pruebas clnicas que determinen los siguientes puntos: 1. Si la persona de referencia ha consumido recientemente alcohol. 2. Si la misma est bajo la influencia del alcohol en tal grado que haya perdido el control de sus facultades. 31

3. Si este estado puede ser debido, total o parcialmente, a una condicin patolgica que origine sntomas anlogos o similares a los de la intoxicacin alcohlica. Pruebas de consumo reciente de alcohol. La nica prueba prctica a este respecto es el olor a lquidos alcohlicos en el aliento y en las materias vomitadas en su caso. Tiene, sin embargo, las siguientes salvedades: la intensidad del olor vara mucho con la naturaleza del lquido consumido, as como con el tiempo transcurrido desde la ingestin; algunas sustancias pueden desfigurar, atenuar o intensificar tal olor; por ltimo, dicha percepcin depende de la sensibilidad olfatoria de quien lo explora. Pese a estas reservas, si no hay olor a lquido alcohlico en el aliento de un sujeto reconocido dentro de un plazo razonable despus de su arresto, es improbable que haya consumido alcohol recientemente. Pruebas de la prdida del control de las facultades. No existe ninguna prueba aislada que, tomada en si misma, justifique al mdico a decidir que la cantidad de alcohol consumida ha originado la prdida del control de sus facultades a la persona examinada. Una conclusin correcta slo puede lograrse considerando una combinacin de varias pruebas y observaciones, tales como las siguientes: Lengua seca, saburral o alternativamente salivacin excesiva. Conducta general: irregularidades, tales como insolencia, lenguaje injurioso, locuacidad, excitacin o indiferencia. Estado de los vestidos: especialmente el desorden y la suciedad de los mismos, en contraste con las costumbres y estado social del examinado. Apariencia de la conjuntiva: irritacin y sufusin conjuntival. Estado de las pupilas y reactividad de las mismas: las pupilas pueden variar desde la ms extrema dilatacin a la mxima contraccin; pueden aparecer isocricas o anisocricas; en cambio, es excepcional que se mantengan normales. Cuando se ha ingerido alcohol en cantidad txica, est ausente el reflejo pupilar a la luz ordinaria, pero es capaz de contraerse ante una luz muy fuerte, permaneciendo contrada un tiempo anormalmente largo. Es frecuente la presencia de nistagmus. Carcter de la palabra: voz vacilante y ronca con la articulacin dificultada. Memoria: prdida o confusin de la memoria, especialmente de los hechos recientes, interesando sobre todo la apreciacin del tiempo, que es lo ms afectado. Forma de andar, de girar sobre si mismo, sentarse y levantarse, o recoger un lpiz o moneda del suelo. Temblor, as como errores de la coordinacin y orientacin. Caracteres de la respiracin y especialmente, presencia de hipo. Estados Patolgicos capaces de simular una intoxicacin alcohlica. Fiebres graves. 32

Lesiones inflamatorias agudas del cerebro o de las meninges cerebrales. Otras lesiones menos agudas del sistema nervioso central. Alteraciones mentales y nerviosas. Enfermedades en las que haya un dficit del metabolismo general. Consecuencias de lesiones craneales traumticas. Efectos agudos de otras drogas distintas al alcohol. Efectos crnicos de otras medicaciones. Efectos de temperaturas extremas. Excesiva prdida de sangre. Enfermedad de Stokes-Adams. Shock nervioso sbito. Trance histrico. Autointoxicacin. Acidosis.

El diagnstico deber de hacerse a travs de una anamnesis minuciosa, la exploracin fsica completa de los principales sistemas orgnicos, con las pruebas funcionales pertinentes, y los exmenes complementarios de laboratorio. Mtodos Bioqumicos. Consisten en la dosificacin del alcohol en la sangre o en otros humores orgnicos, de donde deducir la impregnacin alcohlica del organismo. Ciertamente la correlacin entre el estado clnico y el grado de impregnacin alcohlica no es absoluta, como ya se ha sealado, en virtud de ciertas diferencias individuales, tanto en el sentido de una mayor susceptibilidad a los efectos del alcohol en unos sujetos, mientras que otros exhiben una tolerancia superior a la media. Pese a todo, las mltiples determinaciones realizadas han permitido comprobar que tales diferencias son, en general, escasas, por lo que no afectan sensiblemente a los resultados. Por otra parte, la interpretacin de estos, se hace de forma suficientemente amplia para cubrir las mayores diferencias individuales. Los mtodos bioqumicos pueden dividirse en mtodos incruentos (determinacin del alcohol en el aire espirado, alcotest Drager, Alcometer Bench) y mtodos cruentos (mtodo de Truhaut Boudene, mtodo espectrofotomtrico, mtodo de ADH, cromatografa en fase gaseosa). Valoracin Mdico Legal de la Alcoholemia. La interpretacin mdico legal de las cifras de alcoholemia se hace con la ms exquisita prudencia, para cubrir las posibles diferencias individuales de sensibilidad frente al alcohol. Por otra parte, teniendo en cuenta que los mtodos qumicos dosifican como alcohol las sustancias reductoras voltiles presentes en la sangre, no se toman en consideracin las cifras analticas bajas que pudieran corresponder a ste origen. En efecto, Lofthum empleando el mtodo de Widmark, ha encontrado en la sangre de sujetos sanos abstemios un 0.1 por 1,000 de sustancias reductoras. Wenger, con el mtodo de Nicloux, encuentra, en casos de diabetes hasta 0.35 gramos por 1,000; cifra que segn el mismo autor puede llegar al 0.48 por 1,000 despus de un consumo grande frutas. Maricq seala que ciertos frmacos (en especial en la narcosis), alimentos mal conservados e incluso ciertas 33

intoxicaciones profesionales, pueden falsear los resultados. De acuerdo con estos principios, las conclusiones generalmente aceptadas, en cuanto a la valoracin mdico legal de la alcoholemia, son las siguientes: Una alcoholemia inferior a 0.5 gramos de alcohol por mil cc. de sangre no indica necesariamente que el sujeto haya consumido bebidas alcohlicas. Entre 0.50 y 1.0 gramos de alcohol por mil cc. de sangre, las posibilidades de que haya intoxicacin van aumentando, pero sin que pueda asegurarse que existan alteraciones clnicas y en qu grado. En el Per por encima de 0,50 gramos (en choferes que conducen maquinas profesionales) y de 0.7 gramos por 1,000 cc. (en choferes particulares) se considera de acuerdo a los nuevos dispositivos legales vigentes. Una alcoholemia comprendida entre 1.0 y 2.0 gramos por 1,000 se corresponde con la fase ebriosa de la intoxicacin alcohlica, pero para ser valorada jurdicamente debe ir acompaada de los correspondientes signos clnicos de la intoxicacin. Dicho de otra manera, debido a las diferencias individuales en el modo de responder al alcohol, con estos valores no hay seguridad de cul era el estado del sujeto y por ello deben coincidir los datos clnicos y los bioqumicos para establecer el diagnstico de embriaguez. Por encima de 2 gramos de alcohol por 1,000 cc. de sangre puede afirmarse la realidad de la embriaguez, an en ausencia de todo dato clnico. Cifras alcoholmicas de 4 a 5 gramos por 1,000 cc. se encuentran constantemente durante el estado de coma alcohlico. Finalmente, la mayor parte de los autores coinciden en aceptar que valores alcoholmicos superiores al 5 por 1,000, demostrados en el cadver, justifican el diagnstico de muerte por alcoholismo agudo. Como se ve el punto de polmica corresponde a los valores de alcohol en sangre comprendido entre 0.5 y 2.0 gramos por 1,000. En efecto, para estas cifras todas las posibilidades entran en juego. Sujetos con gran susceptibilidad a los efectos del alcohol pueden presentar estados graves de embriaguez con total incapacidad para conducir un vehculo, mientras que otros, con una tolerancia al alcohol superior a lo normal, apenas acusaran los efectos de la bebida y podran conducir un vehculo, mientras que otros con una tolerancia superior a la normal, apenas acusaran los efectos de la bebida y podran conducir un vehculo automvil con una seguridad normal. Las mismas consideraciones podran hacerse para otras situaciones jurdicas: rias, lesiones personales, accidentes de trabajo, etc. Por ello, cuando se dan estas cifras, el resultado bioqumico debe completarse con el diagnstico clnico. O lo que es lo mismo, dadas las limitaciones de la prctica, con los datos testificales sobre su comportamiento, conducta y estado, para formar un juicio mdico legal sobre la presencia o ausencia de embriaguez y su grado. Alcohol como modificador de la responsabilidad criminal. Todo individuo que en el momento de la comisin de los hechos tenga una alcoholemia superior a 2 gramos por 1,000 debe considerarse bajo los efectos del alcohol y beneficiarse del atenuante y examinante previstos. 34

Diagnstico de intoxicacin en el cadver. Contenido gstrico. Corazn derecho. Vena femoral. Humor vtreo. Cuando se encuentra alcohol en el estmago se plantean dos posibilidades: Estamos en la fase de absorcin. Que el alcohol haya difundido pasivamente post-mortem al corazn derecho y a vsceras contiguas. Muerte por intoxicacin alcohlica. La concentracin letal mnima exigible debe de ser 4.0 gramos. Variaciones postmortem del alcohol: Prdida de alcohol por evaporacin. Cuando el almacenamiento no es correcto y se deja espacio libre entre el nivel de la sangre en el tubo y tapn. Ganancias de alcohol formado por microorganismos. Preservacin de la muestra: Recoleccin en envase de vidrio con agujas y material estril. Se debe llenar el envase por completo. Se adiciona fluoruro sdico y anticoagulante. Es necesario conocer el tiempo de sobrevida. Alcaloides: 1. Estricnina. 2. Cocana. 3. Opio y morfina. 4. Atropina. 5. Aconitina. 6. Cicuta. 7. Nicotina. 8. Quinina. Intoxicaciones Medicamentosas. Mecanismo de accin: Por sobredosificacin del frmaco. Por sensibilidad del sujeto. Por asociaciones con otros frmacos. Producidas por: Antitrmicos y analgsicos (salicilatos, paracetamol o acetaminofn, derivados de las pirazolonas.. Ansiolticos (benzodiazepinas). Antidepresivos (inhibidores de la monoaminoxidasa). Antidepresivos tricclicos (imipramina, aitripilina). Antipsicticos (fenotiacinas como la clorpromacina, promacina, flufenacina, 35

tietiperacina y proclorperacina; tioxantenos como el clorprotixeno y las butiferonas como el haloperidol). Antiepilpticos (difenilhidantona, primidona). Hipnticos (barbitricos, clormetizol). Carbonatos (etclorovinol, glutetimida, hidrato de cloral o metacualona). Intoxicaciones. Por plaguicidas: Insecticidas organoclorados (dicloro difenil tricloroetano o DDT, hexacloro ciclohexano o HCH, aldrn, dieldrn, clordano, toxafeno). Insecticidas rgano fosforados. Carbonatos. Herbicidas (Paracuat). Otros txicos: Arsnico. Mercurio. Plomo. Otros metales productores de enfermedades profesionales: Cadmio. Manganeso. Cromo. Nquel. Berilio. Talio. Vanadio. Intoxicaciones por casticos. Intoxicaciones alimenticias. Intoxicaciones por hongos. Drogas de abuso: Alcohol. Opiceos. Inhalantes. Fenciclidina. Anfetaminas. Otros estimulantes (cafena). Derivados de Cannabis sativa (hachis, marihuana). Cocana. Alucingenos (LSD, mescalina). Hipnticos y ansiolticos (benzodiazepinas, barbitricos, meprobamato). Opio y derivados: Herona. Metadona. Tilidina. Petidina. Fentanil. Pentazocina. 36

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