[Nome]

mat. [Matricola]
A.A. 2023/2024
Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”
Scienze Giuridiche per la consulenza del lavoro e la sicurezza pubblica e privata

Capitolo 5
EPIDEMIOLOGIA CLINICA

La medicina è oggi una scienza che si attiene a regole rigorose e che esige continue verifiche.
Pertanto, non sono ammissibili interventi diagnostici o terapeutici basati su presunzioni, ma è al
contrario necessario che la verifica di ogni procedura diagnostica o terapeutica venga eseguita
sulla base di principi ben definiti e tenendo in considerazione la pratica della “medicina basata
sulle prove”.
5.1 OBIETTIVI DELLA MEDICINA CLINICA
L’obiettivo della medicina clinica è l’assistenza ai malati. I suoi compiti principali sono la diagnosi,
la prognosi e la terapia.
Il primo obiettivo del medico è guarire il malato; altri obiettivi (non meno importanti) sono
attenuare le sofferenze e migliorare la sua condizione di vita. Nel caso di malattie inguaribili
l’obiettivo primario diventa prolungare la vita del malato.
La cura delle malattie è lo strumento del quale la medicina clinica si serve per raggiungere i suoi
obiettivi.
5.2 RACCOLTA DEI DATI E DECISIONE CLINICA
Per prendere decisioni su diagnosi, prognosi e terapia è necessario avere informazioni complete
sia sulla malattia che sul malato inteso come persona.
I dati da rilevare e valutare sono:
- Dati personali (età, sesso, attività lavorativa, stile di vita);
- Dati ambientali (ambiente di vita e di lavoro);
- Dati epidemiologici (riguardanti la popolazione di cui il malato fa parte);
- Dati clinici (segni fisici, sintomi oggettivi e soggettivi);
- Dati di laboratorio (di tipo quantitativo e descrittivo).
5.2.1 Dati personali
L’età e il sesso del malato sono dati da considerare per escludere determinate malattie che sono
proprie o più frequenti nei maschi o nelle femmine in certe fasce d’età.
L’attività lavorativa è un dato importante nel caso di una malattia professionale o di manifestazioni
patologiche connesse al lavoro svolto.
Anche le considerazioni sulle abitudini personali sono importanti in quanto alcuni fattori (consumo
di alcol/tabacco, stile alimentare) rappresentano grandi fattori di rischio per diverse malattie.
5.2.2 Dati ambientali
Le caratteristiche dell’ambiente di vita del malato possono fornire indicazioni preziose per
orientare la diagnosi. È importante considerare l’ambiente extraurbano, quello urbano e quello
domestico e indagare a quali fattori di rischio è esposto il malato in questi ambienti.
Anche i dati relativi all’ambiente di lavoro sono molto utili. Vengono indagati tutti i rischi fisici,
chimici, biologici e quelli legati all’organizzazione e ai ritmi del lavoro.
5.2.3 Dati epidemiologici
Per il medico è importante anche conoscere la situazione epidemiologica della popolazione per
prendere decisioni e fare diagnosi. Infatti, conoscere i fattori di rischio e la prevalenza di alcune
malattie può indirizzare le scelte diagnostiche in modo efficace.
5.3.4 Dati clinici
La definizione del quadro clinico viene effettuata attraverso la raccolta completa dei sintomi e dei
segni presenti.
Bisogna rilevare i sintomi soggettivi (dolore, parestesia, vertigini, nausea), i sintomi oggettivi
(ittero, cianosi, edemi) e i segni fisici (soffi cardiaci, rumori bronchiali, sfregamenti pleurici).
La raccolta completa di questi sintomi consente al medico di avvalorare o scartare le ipotesi
diagnostiche prese in considerazione.
5.2.5 Affidabilità e valutazione dei sintomi e dei segni fisici
Molti sintomi molto spesso vengono definiti in modo discordante o definiti in modo più o meno
grave a seconda di quale medico ha fatto la valutazione. Da questo consegue che può succedere
che due medici operino scelte diagnostiche diverse con la conseguente formulazione di diagnosi
differenti.
La valutazione può essere effettuata in modo obiettivo soltanto se i sintomi e i segni clinici
vengono classificati secondo scale nominali riconosciute e se la gravità può essere misurata
secondo scale definite e generalmente accettate. Pertanto la valutazione va effettuata attribuendo
ai termini un significato ben definito e riferito a situazioni obiettive.
Un altro scoglio che il medico deve superare per arrivare alla diagnosi è capire con quale
probabilità la presenza di un sintomo o di un segno clinico sia indice di una determinata malattia.
Uno dei metodi più utilizzati consiste nella registrazione della frequenza con cui si presentano
diversi sintomi in un certo numero di malati della stessa malattia e attribuire un minore o
maggiore valore diagnostico ai sintomi rilevati nella percentuale più alta di malati.
In questo caso oltre a rilevare in modo corretto i dati è necessario che il gruppo di malati su cui si
effettua il rilevamento sia un campione significativo di tutti i malati di quella malattia e che questo
campione sia affiancato da un altro esente dalla malattia sul quale vanno rilevati gli stessi sintomi.
L’affidabilità del dato sulla presenza o assenza di un segno fisico rilevato durante l’esame è
piuttosto bassa in quanto dipende da numerosi fattori, quali: la preparazione, l’abilità e
l’esperienza del medico, l’attenzione posta durante l’esame.
La precisione (ripetibilità) e l’accuratezza (veridicità) sono pertanto fattori fondamentali e vanno
anch’essi indagati (ad esempio chiedendo a più medici di effettuare delle analisi e confrontando i
risultati ottenuti con quelli ottenuti attraverso indagini strumentali).
5.2.6 Dati di laboratorio quantitativi
Gli esami di laboratorio vengono eseguiti con metodi standardizzati che forniscono dati
quantitativi espressi su scale razionali. Per questa ragione dovrebbero essere i più utili ed affidabili
per formulare una diagnosi, una prognosi o una terapia. In realtà, anche nell’acquisire e valutare
questi dati potrebbero sorgere una serie di problemi. Questi devono essere ben noti sia al medico
di laboratorio (responsabile di produrre e analizzare i dati in modo analitico), sia dal medico clinico
(che li utilizza per prendere decisioni).
Nella pratica si è soliti interpretare i dati analitici separando i valori in “normali” e “patologici” su
una scala dicotomica, oppure classificandoli in “bassi”, “normali” ed “elevati”. I valori ottenuti
vengono poi tradotti in una scala ordinale, ma questa semplificazione può indurre in errori di
interpretazione.
Di solito il risultato di un’analisi di laboratorio viene valutato come normale se è uguale o inferiore
ad un certo valore soglia, definito valore di cut-off e patologico se è al di sopra di esso.
Per fissare il valore soglia si procede in primo luogo scegliendo due diverse popolazioni, una
costituita da un sufficiente numero di persone sane dei due sessi e delle varie età e l’altra
costituita da persone malate, anch’essa dei due sessi e di diverse età, che presentino la malattia
con diversa gravità e a stadi differenti.
Dopodiché viene effettuato il test su ogni persona e i risultati ottenuti vengono registrati e
riportati su un sistema di assi cartesiane. In questo modo si ottengono due curve distinte: una per i
sani e una per i malati.
Il valore soglia corrisponde al punto di intersezione delle due curve.
5.2.7 Affidabilità e valutazione dei dati di laboratorio
Per effettuare una corretta valutazione dei dati di laboratorio è necessario conoscere la sensibilità
e la specificità propria di ogni test.
La sensibilità è la proporzione di malati che risultano positivi al test e che sono quindi dei veri
positivi; i malati che invece risultano negativi si indicano come falsi negativi.
La specificità è la proporzione di sani che risultano negativi al test e che sono quindi dei veri
negativi; i sani che invece risultano positivi si indicano come falsi positivi.

Risultato del test Malati Sani Totale

Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
Totale a+c b+d a+b+c+d

a
Sensibilità=
a+c

d
Specificità=
b +d
Utilizzando gli stessi dati che si usano per calcolare sensibilità e specificità, è possibile anche
calcolare i valori predittivi del test.
Si tratta di dati volti a valutare la probabilità che la persona sottoposta al test ha di essere o meno
ammalata in base ad un risultato positivo o negativo.
Il valore predittivo positivo (VP+) esprime la probabilità che la persona con test positivo ha di
essere malata. Questo valore cresce al crescere della specificità del test.
Si calcola con la seguente formula:
a
+¿= ¿
a +b
VP
Il valore predittivo negativo (VP-) esprime la probabilità che la persona con test negativo ha di non
essere malata. Questo valore cresce al crescere della sensibilità del test.
Si calcola con la seguente formula:
d
−¿= ¿
c+d
VP
5.2.8 Significato dei valori “normali”
Nella pratica medica si usa distinguere i dati analitici in “normali” e “patologici”. I primi vengono
definiti anche “fisiologici” e vengono acquisiti esaminando persone sane. I sani in realtà sono
persone che non presentavano malattie in corso al momento della rilevazione, ma non
necessariamente si trovano in una condizione di salute ideale.
I valori normali pertanto non possono essere considerati come valori ideali e non possono essere
interpretati come indicatori di buona salute.
Sono semplicemente dei valori di riferimento.
Esempi:
 Valori di piombemia superiori a 100 µg/dl sono considerati patologici in quanto oltre
questa soglia si manifestano i sintomi del saturnismo.
Valori superiori a 40 µg/dl sono considerati elevati e si rilevano in persone esposte
all’assorbimento del piombo per motivi professionali.
Valori intorno a 10 µg/dl sono considerati normali e si possono trovare anche in persone
non esposte professionalmente.
In realtà però il piombo, a differenza di altri metalli, non è un costituente normale né un
elemento utile al nostro organismo, infatti un valore normale di piombemia dovrebbe
essere pari a zero. Quindi anche le concentrazioni considerate “normali” non sono
fisiologiche e non sono indice di buona salute.
 Valori di colesterolo ematico superiori a 220 mg/dl sono considerati patologici, ma valori di
poco inferiori a tale limite non possono essere comunque assunti come indice di buona
salute, come dimostrano le indagini epidemiologiche sui fattori di rischio per la cardiopatia
ischemica.
5.2.9 Dati di laboratorio descrittivi
I dati di laboratorio descrittivi sono ad esempio i dati istologici, quelli endoscopici, quelli ecografici
o quelli radiologici e della diagnostica per immagini.
Sono considerati dal medico come dati attendibili. In realtà anche questi presentano alcuni
problemi ed è quindi necessario esprimerli con una terminologia ben definita e universalmente
accettata.
Per quanto riguarda l’attendibilità i risultati falsi positivi e falsi negativi si ottengono in rapporto
alle capacità professionali del medico specialista, ma anche in rapporto al grado di attenzione che
il medico pone nell’osservazione del singolo caso.
Il grado di precisione di una certa osservazione, per esempio, può essere quantificato sulla base di
diversi studi che hanno accertato sia la variazione intraosservatori sia la variazione
intraosservatore.
La prima è stata verificata sottoponendo gli stessi reperti ad un certo numero di specialisti,
registrando le loro risposte e valutandole secondo criteri ben definiti. La seconda invece è stata
verificata sottoponendo allo specialista gli stessi reperti più volte a distanza di tempo per verificare
la concordanza delle sue diagnosi.
5.3 DIAGNOSI EZIOLOGICA, PER CONFRONTO, PROBABILISTICA
Esistono diverse tipologie di diagnosi:
  Diagnosi eziologica: viene dimostrata la presenza della causa di malattia del malato;
 Diagnosi per confronto: viene confrontato il quadro nosografico rilevato nel malato con il
quadro nosologico descritto nei trattati;
 Diagnosi probabilistica: si sceglie tra diverse ipotesi diagnostiche quella che si ritiene
corrispondente con una maggiore probabilità alle condizioni del malato.
La diagnosi eziologica è quella più affidabile, fermo restando che i dati clinici e di laboratorio
vengano raccolti in modo completo e corretto.
Spesso nella pratica medica le tre tipologie di diagnosi vengono usati contemporaneamente.
In ogni caso, per procedere è necessario formulare delle ipotesi diagnostiche e valutarne la
plausibilità acquisendo dati sempre più specifici sulla malattia oppure escludendo a mano a mano
le ipotesi che si ritengono meno probabili.
Per capire quale sia la probabilità con cui un’ipotesi formulata corrisponda alla realtà occorre
guardare alla frequenza con cui i sintomi e i dati di laboratorio rilevati si manifestano nella
malattia.
Le probabilità presenti nei trattati clinici sono probabilità condizionate e vengono chiamate
“probabilità nosologiche”.
La probabilità nosologica viene calcolata come P(S/M), dove: P = probabilità, S = sintomo; M =
malattia ipotizzata. Tuttavia, la probabilità nosologica non è sufficiente per poter formulare una
diagnosi.
Il medico infatti deve conoscere la probabilità diagnostica, l’inverso della probabilità nosologica,
espressa come P(M/S).
Dal momento che probabilità nosologica e probabilità diagnostica sono probabilità condizionate
inverse, è possibile applicare il teorema di Bayes, secondo la formula:
P(M/S) = P(S/M)
P (M)
P(S)

Per valutare la probabilità diagnostica, P(M/S), è necessario conoscere non solo la probabilità
nosologica, P(S/M), ma anche P(M), ovvero la probabilità assoluta che uno dei pazienti soffra di
una certa malattia e P(S), la probabilità assoluta che uno dei pazienti abbia quel sintomo.
Quindi il medico è tenuto a considerare l’incidenza che una certa malattia P(M) e un certo sintomo
P(S) hanno tra i suoi malati.
5.4 DIAGNOSI E STORIA NATURALE DELLE MALATTIE
Una volta formulata la diagnosi, il medico è tenuto alla prognosi, cioè a prevedere quale sarà
l’evoluzione della malattia diagnosticata nel paziente.
Anche nel caso della prognosi il medico deve formulare una serie di ipotesi e valutarle in termini di
probabilità in rapporto alle condizioni del malato.
L’iter prognostico non è molto diverso da quello diagnostico. Anche in questo caso infatti è
necessario partire dalla conoscenza della storia naturale di ciascuna malattia e valutare con quale
probabilità si potrà raggiungere la guarigione o meno.
Per indagare con quale frequenza una malattia evolve verso la guarigione o verso altri esiti si
utilizzano indagini di tipo descrittivo. I malati vengono raggruppati secondo il sesso, l’età e la
gravità dei sintomi e per ciascuno viene annotato l’esito della malattia. Una volta che si sono
registrati un numero sufficiente di casi si procede al calcolo delle percentuali di malati che hanno
presentato diversi esiti.
Le metodologie epidemiologiche analitiche mirano alla ricerca dei fattori di rischio, ma anche alla
ricerca dei fattori prognostici, ovvero quelle caratteristiche individuali o fattori ambientali che
influenzano il decorso della malattia.
Per questa ragione questi studi possono essere svolti come: (a) indagini trasversali; (b) indagini
prospettive; (c) indagini retrospettive.
a. Nelle indagini trasversali viene analizzato un gruppo di malati in cui si manifesta
contemporaneamente la presenza o l’assenza del fattore prognostico e di un esito che si
sospetta associato ad esso.
b. Nelle indagini prospettive, invece, viene scelto un gruppo di malati di cui si rilevano tutte le
caratteristiche e i dati clinici e di laboratorio fin dall’inizio della malattia e per tutta la sua
durata. Durante queste analisi si analizzano le complicanze e gli esiti della malattia e se ne
calcolano le frequenze.
c. L’indagine retrospettiva viene effettuata con il modello epidemiologico del caso-controllo:
ai malati che manifestano l’esito oggetto dell’indagine (casi) vengono affiancati altri malati
della stessa malattia che non lo presentano (controlli). Si attribuisce un valore prognostico
negativo alle caratteristiche che si presentano con maggiore frequenza nel gruppo di malati
con esiti sfavorevoli.
5.5 VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLA TERAPIA
Per valutare l’efficacia di una terapia è necessario disporre di un’adatta metodologia. Infatti, ad
oggi non è possibile utilizzare nessun farmaco o applicare nessun protocollo se non ne è stata
dimostrata sperimentalmente l’efficacia.
5.5.1 Terapia empirica e terapia razionale
In passato, molte terapie sono state introdotte nella pratica su base empirica o sulla base di
presupposti teorici. Da queste si sono generate sia terapie valide che terapie inefficaci.
Ad esempio, un farmaco efficace scoperto a seguito di un’osservazione empirica è la penicillina per
curare la polmonite preumococcica.
Al contrario, una terapia che si è manifestata inefficace è il trattamento con antibiotici e con
antidiarroici delle enteriti acute infettive.
In effetti, molto spesso accade che alcune terapie vengano abbandonate dopo un certo periodo di
tempo a favore di nuovi trattamenti la cui validità rimane comunque aleatoria in quanto desunta
da esperienze cliniche sbagliate. L’osservazione clinica viene spesso influenzata da numerosi
fattori, come per esempio:
- L’evoluzione spontanea delle malattie verso la guarigione;
- Un’errata valutazione dei risultati da parte del medico in quanto egli, convinto
dell’efficacia di una certa terapia, potrebbe non condurre un’analisi oggettiva ed obiettiva
dei risultati;
- Un malato potrebbe migliorare per effetto placebo, ovvero per la convinzione che la
terapia funzioni e non perché effettivamente essa sia efficace.
Per tali ragioni è necessario che le valutazioni relative alla validità/efficacia di una terapia vengano
condotte con metodi rigorosamente obiettivi che escludano il più possibile gli errori.
5.5.2 Saggi clinici controllati
I saggi clinici controllati sono il modello di studi epidemiologici sperimentali condotti con indagini
prospettive.
In queste analisi lo sperimentatore introduce il fattore protettivo di cui vuole indagare l’efficacia.
Vengono svolti su gruppi di persone malate sulle quali si vuole testare l’efficacia di un trattamento
terapeutico.
Si definiscono “controllati” in quanto la valutazione viene effettuata attraverso il confronto tra il
gruppo trattato e un altro gruppo di malati non sottoposti al trattamento.
Scelta dei malati
I criteri con i quali si scelgono i malati devono essere definiti in modo chiaro e preciso.
È necessario che i malati abbiano caratteristiche omogenee tra loro, soprattutto per quanto
riguarda lo stadio della malattia. Questo permette di ottenere una maggiore attendibilità dei
risultati.
Consenso informato
Il gruppo di malati deve conoscere le modalità di conduzione dell’analisi e con piena libertà può
decidere se prestare o meno il consenso al trattamento.
In Italia la normativa di riferimento in materia è il Decreto del Ministero della Sanità del 15 luglio
1997.
Suddivisione in gruppi
I malati vengono assegnati al gruppo che riceverà la terapia o a quello che non la riceverà in modo
del tutto casuale.
Effettuazione del saggio “cieco”
I saggi vengono definiti “ciechi” quando i malati non sanno a quale trattamento verranno
sottoposti; vengono invece definiti “in doppio cieco” se il trattamento non è conosciuto nemmeno
dai medici curanti.
Effettuare l’analisi in questo modo consente di eliminare qualsiasi componente soggettiva ed
emotiva che potrebbe condizionare i risultati.
5.6 ASPETTI ETICI DELLA RICERCA BIOMEDICA DELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA
Il Decreto del Ministero della Sanità del 15 luglio 1997 prevede che nella sperimentazione clinica
vengano rispettati i principi di buona pratica clinica, con l’obiettivo di rispettare la dignità della
persona e tutelare i diritti, la sicurezza e il benessere di coloro che prendono parte alla
sperimentazione.
La ricerca biomedica deve essere condotta nel rispetto degli enunciati della Dichiarazione di
Helsinki adottata dalla 18° Assemblea dell’Associazione Medica Mondiale del 1964 nella sua
revisione approvata dalla 48° Assemblea del 1996.
Questa è volta a migliorare le procedure diagnostiche, terapeutiche e preventive e all’idea che la
sperimentazione sull’uomo, necessaria per il progresso della medicina, sia guidata da rigorosi
principi scientifici.
Bisogna comparare i rischi e i benefici attesi, in modo da tutelare le persone che decidono di
sottoporsi al trattamento.
Chiunque decida di sottoporsi al trattamento deve essere informato adeguatamente sui benefici, i
possibili rischi e le modalità. Il consenso deve essere prestato in forma scritta.
Qualsiasi sperimentazione, prima di essere applicata sull’uomo, deve essere approvata da un
Comitato etico indipendente da essa. Questo Comitato etico indipendente è costituito da medici e
non, i quali hanno il compito di tutelare i diritti, la sicurezza e il benessere delle persone coinvolte.
Il Comitato deve esaminare il protocollo sperimentale al fine di valutare l’idoneità della
sperimentazione, delle strutture, dei metodi e dei materiali impiegati.