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E D I T O R I A L E

Stefan Priebe,Argelo Fiorittil


Universityof London
professor
of sociarand community Bartsand the Londonschoorof Medicine,QueenMary,
psychiatry,
pressol'AziendaUSLdi Rimini
rDirettoredel programma e DipendenzePatologiche
Salutetvtentale

STIAMOIMBOCCANDO
DOPO LA DEISTITUZIONALIZZAZIONE:
IL CAMMINOCONTRARIO?
ts it reallycoming?
Theeraof reinstitutionalization:

to Ia relativa DI abbiano a che fare con la fisicit) dei


lntroduzione i luoghi fisici in cui
che contraddistinguono
Il concetto,i principi e la praticadella deistituzio- muri que-
entrambeoperano(Priebe& TUrner,2003)'Ma
nalizzazione(DI) hanno segnato la storia di oltre dell'istituzione psi-
identific azionecon Ie mura
quarant'annidi psichiatria.A partiredal suosignifica- sm delle
chiatricanon trova corrispettivonelle definizioni
to originario,spessousatoancoraoggi, di lotta contro
altre,istituzionicontemporaneecome i partiti politici'
ogni praticabasatasulla restrizionefisica della liberth
la Chiesa. l'Esercito, ognuna delle quali possiede
in"Aividuale,prima fra turte quella manicomiale'la DI
sicuramenteedifici, ma le cui attivith non sono confi-
d passama indicarepii genericamenteogni approccio
nateal loro interno.Bisognaprendereatto che I'istitu-
,"ro " bilanciarei rapportidi forze ra I'individuoe il il
zione psichiatricad ben piil del manicomio e che
sistema.Come concettodeve molto ai contributidella
significatodella DI va ben al di l) della loro semplice
sociologia,della psicologiasocialee dell'antropologia
'900 "hi,rrur". Secondouna visionepiil vastae moderna'Ia
che definirono,con studi rimasciua i classicidel
DI psichiatrica pud esserecompresacome un proces-
come quelli di Goffman e di Foucault, che cosa d
un'istituzione, che cosa d quel particolare tipo di so in cui l'individuo, in questocasoil cittadinocon
"totale", quali sonole sue regole gravi disturbi psichici, ottiene maggioreautonomiae
istituzionechiamata
di funzionamentoe le modalid tramite le quali pren- futoriti riguaido alle decisioni sulla propria vica' in
"carriera"(altro termine sociolo-
dono decisionifondamentalisullavita degli individui' tutte le fasi della sua
Nel suousoattualein psichiatriail termine
"istitu- gico) di pazientepsichiatrico,rispetto ai professionisti
dalle istituzioni psichiatricheo ad altri rap-
zione" ha assuntoun implicito valoremoralenegativo' i*pi"g"ti
"meno istituzione" d preferibile pr"r"nt"nti di istituzionicoinvoltenei complicatipro-
quasi a suggerireche
cessiche regolanoil tratmmentodei malati di mente
a "piil is=tiiuzione",anche se tuttora pub trovarsi
(la famiglia, la Giustizia, le Autoriti Amministrative
utilizzato in senso neutro' cosi come per ogni altra pli recen-
"istituzione"in sensosociologico, come la famiglia'la ecc.).Sebbenetermini comeenxpoaennent
temente abbianoesplicitatomeglio questo obiettivo
Giustiziao I'Esercitoche sono parti di praticamente del paziente
di incrementareil potere decisionale
tutte le societ) del mondo' Nel mondo anglofono'
psichiatrico,I'intera pratica della DI si d sempre
dove il termine DI d stato coniato' non ne esiste
tuttora una definizione universalmenteaccettatae conformataall'idealeimplicito di aumentarele possi-
dell'individuoammalato'Pcr esempio'
molte personeritengonoche tanto I'istitttzionequan- bilitd di scelta

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un pazienteche vive sul terricoriod messoin gradodi affermarsinella pubblica opinione come una grande
decidereil menu del suo pranzo,le attivith del pome- conquista civile (Lefi 2002). Il numero dei letti d
riggio e chi incontrarela sera,coseche non esistevano calato costantementenegli ospedali psichiatrici di
in un manicomio.Ancora oggi la maggiorparte degli tutto il mondo occidentale(lVlunk-Jorgensen' 1999)e
psichiatri lavora sulla base del presuppostoche il parallelamentepii pazienti con gravi disturbi psichia-
sistemacui appartienecerchi di limitare il suo potere trici vivono fuori dalle mura di stnrtture psichiatriche,
sugli individui che gli sono affidati e che cerchi di abitanocase,passeggianoper stradee decidono cosa
aumentarele possibiliti di libera sceltadel paziente. mangiarecome qualsiasialro cittadino- Molte ricer-
Che insommail sistemalavoriper un superamentodi che hanno dimosrato che tutto questo d successo
se stesso,tendendo a una condizione di effettiva senzatroppi "effetcicollaterali":ad esempio,il tasso
pariteticitAtra pazientee professionisti. di omicidi commessida malati di mente non d aumen-
Ma d questo che succede dawero nel mondo tato con la DI (Thylor & Gunn, 1999)e, per lo meno in
occidentale? In che misurala DI sta realmenteandan- Europa,non si sonoverificati significativifenomeni di
do avanti?Ci sono indizi che ci suggerisconoche si vagabondaggioed homelessness di pazienti psichiatrici.
stiamanifestando una tendenzaopposta? Gli operatorisono in genere consapevolie orgogliosi
In questolavorointendiamodiscutereI'ipotesiper di questirisultati(la pubblicaopinionemolto meno)e
cui in molte societd economicamentesviluppate si tendono a interpretareogni cambiamentonei Servizi
sarebbeimboccatauna stradache implica un maggio- come un progressolungo la via della DI.
re potere alle istituzioni nei rapporti tra cittadini Ci sono perd almeno tre aspetti che vengono in
ammalati e psichiatria;questa ipotesi verrd discussa generescotomizzati o per lo meno sottovalutatiquan-
alla luce di molteplici evidenzeemergentida studi do si parladi DI. In primo luogo la suatealizzazioned
sull'epidemiologia dei Servizipsichiatrici,sullacultu- statamolto disomogenea e frammentarianel mondo
ra degli stessie sulle legislazionidi interessepsichia- occidenmlee di fatto in molte Nazioni non d mai
trico adottaterecentementeda molti Stati. tJtilizzere- cominciata.Sicuramentela DI ha incontratoun vasto
"reistituziona|izzazione"(RI) per indi- consensonella maggiorpartedegli Stati europeie nel
mo il termine
care questa tendenza,per analogiacon quanto affer- mondo anglofonoper oltre vent'anni,mentre in altri
matoa propositodella DI, definendolapertantocome continenti non d mai iniziata (ad esempioin Estremo
un processonel quale le istituzionipsichiatrichee i Oriente).Un interesseall'awio di politiche di DI si
professionistida esse impiegati hanno riconosciuti registraattualmentenell'EuropaCentralee Orienta-
maggioripoteri nel prenderedecisionisullavita delle le, sinoradimenticateda questoprocesso.Ma anche
persone,incluso il potere di decideredove e come nelle Nazioni che hanno adottatoquestapolitica da
I'individuo debba vivere (ad es., in una specifica oltre trent'annila realizzazione, i modelli applicativie
strutturapsichiatrica). I'omogeneitisul territoriosono quanto mai vari- Ad
esempio,una recente rassegnaeuropea (Goldberg,
Fino a che punto si b realizzata la 1997)ha evidenziatocome Serviziterritorialiesistano
d ei stit uz i o n alizzazione? in meno di meti delle localit) spagnole,portoghesi,
E diffi"lte negareche tra il 1960e il 1990si siano greche e irlandesie solocome Servizisperimentaliin
verifrcatiradicalicambiamentinelle politichepsichia- tutta I'Europa dell'Est. Inoltre i Servizi territoriali
triche e nella praticaclinica della maggiorparte dei hannoun significatomolto diversoe ben piir limitato
Paesi occidentali, sopratturro per quanto attiene alla in Francia, in Belgio e Lussemburgo,dove sono
"secteur"
riduzionedei posti letto, allo spostamentodel centro rimastiancoratiallaformulazioneoriginariadi
dell'assistenza sul territorio e alla tutela dei diritti che implica una posizionecentraledell'ospedaleri-
civili. Elencaretutti i successi che questoprocessoha spettoai serviziesternicollegati.
riporrato,ad esempionel migliorarele condizionidi In secondoluo.qoanchenelle Nazioni in cui la DI
vira, I'immaginesociale,la qualir)rdelle cure e la d stata applicata nelle forme piir radicali, le sue
prevenzionedell'esclusionesociale,d certamenteal realizzazionisono state parzialie molto piir apprezza-
di li degli scopi di questo lavoroe lo consideriamo bili in termini di deospedalizzazione che di DI nel
come qualcosache non debba essere dimostrato, sensopiil ampioin cui I'abbiamodefinitaprecedente-
nonostantela comnunitypsychiatr'ystenti ancora ad mente. Anche nei meri termini di letti ospedalieri'a

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d successoalla nostra societi


manoa manoche la loro chiusuraprocedeva,in molte Che cosa
(e ai nostri Servizi)?
Nazioni e con patterndiversi si aprivanostrutturee
letti in casedi riposo,struttureresidenzialio ospedali E lecito ipotizzareche la DI e la relativadeospeda-
giudiziariche rendevanola DI in tutto o in parte un lizzazionesianotuttora in atto in molti Paesiocciden-
perb alcunifatti che ciportanoa\potizza-
pro""rto d i transistituzionalizzazioneo transospeda- tali. Ci sono
si sia arrestatoun po'ovunque e
Lizzazione. Inoltre, anche volendo considerarela sola re che questotrend
si stia imboccandola direzioneopposta'
naturaterritorialedellacura,si d verificatoun cambia- che forse
cambiamento potrebbe essereavvenutoal-
mento delle metodologiee degli scopi della stessa' Questo
"assertiva" I'inizio degli anni '90 e potrebbeessereidentificabile
che i divenutagradualmente pii-ldirettiva,
solo ora. Descriveremo in
(Stein & Test, 1980).Anche questopud esserevisto con una cena chiarezza
alcunedi questetracceche potrebberoessere
come un modo per consentirea piir personedi vivere seguito
a favoredi una RI in psichiatria'Antepor-
sul territorioo comeun modo per ribilanciarea favore interpretate
dell'istituzionei rapportidi potere' remo perb alcuneriflessionisu cambiamentiawenuti
Infine la DI non ha mai,preso la forma di un o in atto nella societi, nella cultura e nell'economia
occidentale, cambiamentiche di fatto hannorimodel-
processoisolato,relativoalle sole politichesanitarieo
sociali verso la malattiamentale, ma piuttosto si d lato le nostre societh e che hanno dato maggiore
istituzioniin molti settoridellanostravita'
inserita e spessoha sfruttato la corrente di cambia- poterealle
menti piD generalinegli atteggiamentie nelle politi-
demografiche
che nei confronti di piir categoriedi citmdini svantag- Dinamiche '70 si
giati. Essaha semmaiinterpretatopii che guidatolo Nella societ) occidentalea partire dagli anni
spiritodi un periodo,quellodeglianni'60,'70e'80, il sono verificati alcuni cambiamenti demograficimnto
cui kitgeist era certarnentequello delle libertd indivi- intensi quanto inattesi e che hanno portato a una
configurazione socialeunica nellastoriadell'umanit),
duali, del primato della soggettivithe dei servizi alla
piccoli, con grandedistanza
persona.In quegli anni si sono ritirate moltissime con gruppi familiari molto
all'interno delle stessefamiglie e
risorsedalle grandi istituzioni (esercito,manicomio, tra le generazioni
personecoinvolte in attivith lavorative(ad
scuolespeciali,orfanotrofiecc.)e sonosmte ridirezio- molte piD
"piccole istituzioni" (la famiglia,i servizi eserqrpiole donne). Questo ha comportato che gli
nate verso le
avutomolto meno tempoin generale
territoriali). Gli aspetti economici di questi cambia- individui hanno
di qualche familiare am-
menti sono spessosottovalutatinelle analisi storiche di occuparsidell'assistenza
e che molto spessogli individui
del periodo,visto che si trattapoi soprattuttodi analisi malato o in difficoltb
abbiano dovuto operare delle scelte,quandopiil mem-
condotte dall'interno da professionistidel settorepsi-
chiatrico(Sabshin,1990). bri della famigliaeranoin condizionidi doveressere
La discussionesulla DI ha assunto tonaliti e aiutati (ad es.,deciderese assistereun figlio ammalato
sfumature diverse nei vari Paesi occidentali, con o un genitoreanziano)(Livi Bacci,2001)'Inoltre Ia
oscillazioni temporali anche molto significative' Al- stabiliti demograltcad diminuita notevolmente in
cuni temi sono risultati di carattere generale ed tutm Europa e al suo posto si d verificatauna grande
di dimensioni globali' Tient'an-
hanno anche portatoa risultati che possiamoconside- mobiliti demografica
rare acquisiti,come quelli dei diritti umani e civili, ni fal'80% dei residentinelle citti del Nord-Imliaera
della valutazionedelle pratichee dei loro risultati(la nato nella stessacitth,di solito nello stessoquartiere'
I flussi migratori e il
psichiatriadi comunithcomportainequivocabilmen- Oggi lo sono meno del 40Vo.
te migliore qualitd della vita e soddisfazionedel- "on,"t,o tra le culture hanno di molto allentatola
I'ospedale),dellaresponsabilitieconomicadei Servi- coesionesocialee
quel sensodi collectiae fficaq che
vero capitale sociale della maggior parte
zi (i Servizi territoriali sono meno o ugualmente costituiva il
delle societheuropeedel dopoguerra (Putnam,1993)'
costosi rispetto all'ospedale),della sictrezza dei cit-
tadini (la psichiatriadi comunid non comporta un Infine la costellazionefamiliare cosiddettacomple-
aumentato rischio criminale nella popolazionedei mentare(padre e madre che rivestonoruoli radical-
esclusivie complementa-
cittadini assistiti).La discussionedi questiargomenti mente diversi,mutuamente
trascendedecisamentegli scopi di questo lavoro e ri) d divenuta molto rara.Oggi nella maggiorparte
non verrd affrontata. delle famiglie padre e madre sono entrambi attivi

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professionalmente, hanno sempre piL ambizioni e costose procedure di controllo di gestione, qualily
aspettative simili rispettoa indipendenza,tempolibe- assarance e certificazioneche, per quanto utili e in un
ro e realizzazionepersonale,in genereben al di le di certo sensonecessarie,finiscono per enfatizzarel'aspet-
"prodotto" della cura, piuttostoche gli aspetti
quantoconsentitodallafamigliatradizionale. to di
Uinsiemedi questicambiamenticomportainevita- umani,centralinella praticadella DI. La DI miravaa
bilmente una riduzionedella capaciti individualedi incrementarela diversit), non l'omogeneiti- La mo-
assumeredei ruoli di cura o sostegnoper altri membri derna gestione dei Servizi sanitari inevitabilmente
della famiglia bisognosi.Forse le famiglie vorrebbero richiede omogeneit) (ad es., standarddi prodotto,
ancorao sarebberodispostea farsi caricodei problemi qaatirynanagement) e cid d in linea con i cambiamenti
dei loro cari, ma di fatto, semplicemente'non posso- piD complessiviin atto nella nostrasocietdpostmoder-
no. E allorasi rivolgonoalle istituzioni' na (Laugharne,2003).
Ti-rtto questo assomigliaabbastanzaa quanto ac- Pil in generalesi d assistitoa una riduzione di cid
"capitale sociale" e del suo
caddenel XIX secolocon I'industrializzazione che, tra che i sociologichiamano
le altre cose, portd alla creazione delle strutture asilari- correlato senso di collectiveefficacy,vale a dire quella
manicomiali.Con I'industrializzaz\one grandi masse si spinm socialeche induce tutti i membri della stessa
spostarononei centri urbani ove, a differenzadi quan- comunitda desideraree porre in atto azionicollettive
to succedevanelle campagne,le condizionimaterialie e individuali etiche, prosociali,coerenti ed efficaci.Il
i tempi di vita non consendvanodi occuparsidei capitalesocialed, caratterizzato da un elevatogradodi
membri ammalatidi una famiglia,che dovevanoesse- fiducia reciprocatra gli individui (Putnam, 1993)che
re accolti pressoistituzioni.Ciononostantein quel- si attendononegli altri membri della societhcondotte
I'epocapersisteva una certapossibilitiper le madri di etiche e prosociali,e agisconoloro stessisulla basedi
famiglia casalinghedi occuparsidei figli ammalati, queste aspettative. Se le aspirazioni personali dei
mentreoggistannoscomparendo completamente ruo- medici e la loro onorabilid come corpo professionale
li di madrie casalinghe devoteche si dedicanointera- alcuni decenni or sono erano motivazionisufficienti a
mente alla casae all'assistenza di familiariammalati. operarenel lavorocon qualithe dedizione,la riduzio-
E molto verosimile che i processisocioeconomici che ne del capitalesocialeconsumatasiin tempi recenti
spingonole personeanchedi diversi strati socialiad spiegala necessitidi attivaremeccanismidi controllo
averemeno figli contribuiscanoa rendere le famiglie esterni.Ci sonomolti lavoriche indicanocomequesti
menocapacidi assistere un familiaremalatodi mente. meccanismidi controllo siano in largaparte inefficaci
Inolre una famiglia con padre e madre entrambi in nel portare qualith all'interno dei Servizi di salute
condizioneprofessionale producereddito,contribui- mentale (Watts & Priebe, 2002),anche se cib non ha
sce al Prodotco Nazionale Lordo, paga le tasse e ostacolatola grandepopolariti di questi sistemi ben
conseguentemente si sentein diritto di ricevereassi- lontanidallospiritoumanisticodella DI'
stenza in cambio di questi sacrifici quando e per
quantosianecessario. Clienti o prodotti?
Da tutto questonasceI'aspetta-
tiva che i servizipubblici debbanointerveniree farsi La societi postmodernaincentiva I'aggregazione
caricodi diversefunzioni assistenziali dei consumatoriin movimenti che danno loro piir
che le famiglie
non sono piir materialmentein gradodi sostenere,o potere.Per molte prestazionidi salutementale(come
non sonomotivatea farlo' e di psicoterapia)il cliente
le varie forme di counselling
d il paziente,che direttamentecommissiona il servizio
Politiche di welfare e, direttamenteo indirettamente'lo paga.In questi
Le politiche di riforma dei sistemi di aelfare,che casi la sceltad varia e la loro richiestadeterminale
'80 '90 hannostabilitoprincipidi respon- caratteristichedei serviziforniti. I pazienticon distur-
negli anni e
sabilit)economicadei Servizisanitaripubblici,hanno bi mentali gravi e persistentisono invecesolo nomi-
promossounaculturadellavalutazionee dellaqualiti, nalmenteclienti dei Servizidi salutementale.Qual-
hanno sicuramentelimitato molto I'importanzadi che volta il trattamentod obbligatorioe anche se d
variabilisoggettive che nellepratichedi DI ebberoun volontarionon dispongonodel potere economicoo
ruolo predominante.I nuovi sistemi favorisconoin- politicoper determinarele caratteristiche dci servizio
dubbiamentegrandiimpreseche possonopermettersi sceglierei trattamenti.Non ci sono figure pubbliche

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DOPO LA DTISTTTUZIONALIZZAZIONE

e non sonoben organizzati': rispecchiano un insiemedi rischiocomportamentale'


influenti e rappresentative
disponibilitndi letti, tipo di reato,sviluppodei servizi
Hanno poco prestigioe scarsecapacid comunicative i
con i mezzi di informazione:di conseguenzala loro i stessi (alla ricerca partecipauno degli autori, AF)'
e sebbene
capacitirdi influenzaredecisionipolitichee ammini-
; Questi Servizisonoestremamentecostosi
vero eroghinoun'assistenza molto qualificatadal punto di
strativesulla realthdei Servizid molto bassa'Il i
rappresentata vista tecnico(protocollifarmacologici, terapiecogniti-
cliente finisce per essere la societd'
"commit- ve e comportamentali, tecniche standardizzate di ria-
dalle autoriti sanitarielocali o da altri enti non si sa
bilitazione)hannotempi di degenzadianni,
lenti", e dallefamiglie.Laptesenzadi qualcheutente
in alcuni comitati ntln cambiadi molto la situazione' con quali esiti effettivi.Tirtto questosenzache si sia
essendospessoformale e orientato allapolitical correcl- evidenziatoin alcun Paesedella Comunid un incre-
ness,ma inefficace.A tal proposito va notato che in mento degli omicidi o dei reati gravi commessidai
aree in cui il poterecontrattualed reale(come nella malatidimente (Thylor& Gunn, 1999)'Lasituazione
psicoterapia) questicomitatinon esistonoproprio' degli OPG italianid in qualchemodo diversa'con€le-
lati comesonoda 25 anniin una condizioneprowiso-
ria e pocoqualificata.Non d senzasignificatoperbche
Siamo dawero entrati nell'era della
re i st i tu z i o n alizzazi one? negli ultimi due-treanni il numerodegli internatisia
Sino ad ogginessunanazioneha usatoquestotermi- aumentato del 20%, che si sia introdotta di fatto la
di effettuaremisuredi sicurezza all'esterno
ne nei documentiufficiali o uffrciosidi poliq sanitaria, possibiliti
che si siano awiate sperimentazionidi
n6 d stataudita nei nostricongressiscientifici'Tirttavia' iegli OPG,
spessonei corridoi,cominciaa essereconfessata sotto- ur.u,,ur" residenzialia media sicurezzae che si sia
rawivatoI'interessesullapsichiatria penitenziaria (Pir-
voce Ia percezionedi un cambiamentodi tendenzanei
rapporti di forzatra I'individuo malato di mente e le fo, 2004;Ferrannini, 2004).
,rarieistituzioniche di Iui si occupano'cosicome quella Un secondoindizio d costituitoda un certo cam-
di un deinvestimentodalle relazioniinterpersonalinel biamento nell'atteggiamentodei professionistiriguar-
del ricoveroobbligatorio'Il tassodei
nostrocampo.Se questod il significatoche attribuiamo do allo strumento
alla parolaRI, al pari della DI si dovrebbetrattaredi un ricoveri obbligatori effettuati nei diversi Paesi del-
processomolto complessoe sfaccettato,difficile da l'Unione Europeavaria fino a venti volte (Salize&
Ti:ttavia,nonostantequestavariabili-
definire e sinrctizzare,ma che curiosamentestarebbe Dressing,2004).
dibattito pubblicoe profes- t) ancora per molti versi inspiegabile,in quasi tutti i
awenendo con scarsissimo
sionale,al contrariodi quanroawenne con la DI' Ma ci Paesieuropeiquestitassisonosensibilmenteaumen-
siamodawero entrati,nell'eradella RI? tati. Nel Regno Unito dai circa 10.000del 1980si d
arrivati a 15.000 nel 1998 e ai circa 25'000 attuali'
Gli indizi Nell'arcodi dieci anni i TSO sonoaumentaridel27Vo
in Germania.Inoltre, in quasi
Il piir univocoe costantein tutti i Paesioccidentali in Olanda e del 67Vo
riguarda sicuramentel'impressionanteaumento dei tutti gli Stati dell'Unionesonostateriviste le proce-
(Regno
letti nelle strutture psichiatrico-forensi. Tutti i Paesi dure di TSO e in quelli che non I'hannofatto
europeinel corsodegli anni
'90 hannoaumentato'in Unito e ltalia) sonostatepresentatepropostedi legge
percentualiche vanno dal20 al300% (comeOlandae che tendonoad allargareI'ambito di azionedei Servizi
Germania),la donzionein Ospedalipsichiatricigiudi- psichiatrici,ed estenderetempi di degenzae potere
ziari di massima sicurezzae in strutture a media dei Servizi.
sicurezza,spessocoinvolgendo il settore privato' In Un terzo indizio riguardala drammaticaespansio-
in tutte le sue varie
quasi tutti i Paesisi stannoprogrammandoulteriori ne del settore residenziale,
(residenzeprotette'comunithterapeuti-
allargamenti, spesso indirizzando a questo settore componenti
gruppi appartamento, comuni-
risorsepresedai Serviziordinari.Una ricercacomPara- che, socio-riabilimtive,
In alcuni Stati tedeschi (ad es''
tiva commissionata dallaComunit) Europeae in corso ti alloggio ecc.).
di Man- Berlino) il numero di posti letto attivati in queste
presso il Ttntralinstitutfdir Seelisclte Gesandheit
a quello dei posti chiusi
nheim ha dimostratosia la rilevanteentit) di questa struttured molto superiore
In molte Regioni e in
espansione,sia in alcune Nazioni (come il Regno negli Ospedali psichiatrici.
che spesso molte Nazioni addirittura questa realt) d difficile da
Unito) l'allargamento dei criteri di accesso,

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censiree controllare,per via delle diversedefinizioni, linea teoricae applicativanota comeeadyinterention,


delle diverse modaliti di finanziamento,dei diversi soprattuttonelle formulazioni che prevedono un in-
enti gestori e per la mancarfladi criteri di accredita- tervento comunitario preventivo di eaily detectiondegli
mento e verifica. Dati sulle tipologie di pazienti ivi individui a rischio, da monitorare e trattare il piir
ospitati, sui processidi cura e sulle durate di perma- presto possibile e per tempi indefiniti (Mc Gorry &
nenzasonogeneralmenteindisponibili,rendendodif- Killackey, 2002).C'd chi ha fatto notarecome questo
ficile una reale valutazionedi questo nuovo sistema orientamentoassomiglimolto ad alcuneteorie in voga
istituzionale parallelo. Di tanto in tanto emergono all'inizio del XIX secolo, quando si pensava che
rapportiallarmantisu situazionidi abbandonoe negli- trattareprestopit personea rischioavrebberidotto gli
genza(Wallace,1986),o la questionebalzaalle crona- esiti a lungo termine, con il risultatoinvecedi amplia-
che per tragedielegatea sistemi di sicurezzao condi- re il numero e le dimensioni dei manicomi inglesi
zioni fatiscenti, come nel tristemente famoso caso (Warner,2002).
italianodi S. GregorioMagno.l-lunica ricercasistema- Un ultimo indizio potrebbe riguardarel'evoluzio-
tica condottaal mondo su scalanazionaled il Progetto ne dei sistemi legistativi riguardanti la psichiatria'
Progres,che ha dimostratoI'assolutaeterogeneitidi Diverse iniziative legislative in corso in vari Paesi
tali strutture e la loro crescita superiore a quanto europei (ra cui ltalia, Regno Unito e Germania)
potrebberocomportareun allargamento delle possibi-
preventivatodal Progetto Obiettivo Salute Mentale,
nazionaleanco- liti di trattamento obbligatorio, ancheal di fuori delle
unico documentodi programmazione
(de Girolamo et al., 2002)-Tutto sirutture sanitarie.Un esame comparativo delle tra-
ra in corsodi validiti
progetto di rendere possibileil sformazionilegislative occorsenegli ultimi vent'anni
questo,unitamenteal
TSO pressoalcune di queste strutture' alla difficolt) (Fioritti, 2002) permette di meglio cogliere queste
in molte areead eseguirecontrollipressole strutture propostecon un occhioai possibilirisvoltidi RI' Negli
stesse,pub far sorgeredubbi rispetto al loro utilizzo, ultimi vent'annivi d stataun'intensaattiviti di rinno-
che potrebbe rassomigliarea quello delle strutture vamentolegislativonel campo della psichiatria'Nel
asilariprivatedi anticamemoria,magarisottonomen- 1984, le leggi italiana del 7978 e quella inglese del
claturediversee piir accettabili- 1983 erano le piir giovani; oggi sono le piil vecchie'
'900comequellafrance-
Un quarto indizio potrebbe riguardareinoltre la Leggi che duravanoda meti
popolariti che varie forme di
"trattamentoassertivo" se sonostaterimpiazzate.AlcuniStati (Olanda)hanno
hanno assuntoin America e in Europa.Si tratta di cambiatopiir volte legge.Le leggiodierne enfatizzano
programmidedicati ai pazienti difficili da coinvolgere la protezionedei diritti dei pazienti,piuttostoche la
nel trattamentoe un aspettofondamentaledei quali d protezionedella societi da comportamentidisturbanti
la ricercaattiva del pazienteche non intende prose- o criminali dei pazienti psichiatrici.La pericolositi
guire le cure. Le 6quipe di trattamentoassertivonon non d piir I'unico o il prevalentetra i criteri per un
esercitanoalcun poterelegale,nella loro missionec'd trattamentoobbligatorio.La maggiorpartedelle leggi
esplicitamente quelladi metterein atto ogni tentativo prevedeil criterio del beneficio al paziente(treatabili-
per quanto
ed esercitarepressioneaffinchd il pazientecollabori 4), in manc^nzadel quale un paziente
pericolosonon pud essere obbligato alle cure' In
alle terapie.Nei Servizi americanidi questo tipo d
"no drop-outpoliry", generaleprevalgonocriteri piir ampi (necessitddi cure)
espressamentedichiarata una
vale a dire che nessunopud lasciarei[ trattamento come nella legge italiana.Il coinvolgimentodiretto
(Fioritti et al.,2000;Burns& Firn, 2003;Ferranniniet delle autoritd giudiziarie nelle proceduredi tratta-
al., 2003).Non vi d dubbio che lo scopo di questi mento obbligatoriod molto meno comunee general-
Servizisiaquello di mantenereall'esternodi istituzio- mente d previstonelle proceduredi appellocontro il
ni ospedaliere e asilariil maggiornumeropossibiledi provvedimentoamministrativodi ricovero' Questo
pazienti, in cid riflettendo un'intenzionedi DI' E riflette cambiamentisignificativinell'atteggiamento
perd altrettantoevidenceil rischiodi RI diffusa,sul pubblicoe nelle filosofiedi curain quest'area'
territorio,insito in Serviziche assumanoquestamis- I lLroghipressocui i trattamentiobbligatorivengo-
sione in modo rigido e standardizzato' poco attento no eseguitisono molto piil differenziatirispettoa un
all'elaborazione di problemietici e praticiche questa tempo (ospedalegenerale,territorio,strttttureinter-
procedurapone. Thle rischiod anchepresentenella medie)e spessoesistonopiir proceduredi trattamento

112
*8--
C O N T R A R I O ?
S T I A M O I M B O C C A N D OI L C A M M I N O
D O P O L A D E I S T I TU Z I O N A L I Z Z A Z I O N E

(d'ur- questoargomentodebba prenderela forma non solo


obbligatorioper diversecategoriedi pazienti ma
genza,ordinario,territoriale,a lungo termine,a breve della tradizionalericercaempiricaepidemiologica'
ancheassumereun profilo piir qualitativo indagando
termine,giudizialeecc-).Cib in relazionealla ricerca
le relazioniumanee i rapportisociali,secondometo-
di rispostemodulateche coniughinoprotezionedel
pariente e protezionesociale,fatti salvi i diritti civili dologiepropriedclla psicologiasociale,della sociolo-
gia e dell'antropologia'Non intendiamoesprimere
dei pazienti.
giuairl di valore, ma limitarci a osservazioniil piit
in gen"rale possiamodire che i cittadini europei
possibileaderentiai dati empirici.Cid nellaconsape-
affetti da gravi malattie mentali si vedono garantitida
volezzachele trasformazionisocialivedono i gruppi e
un sistemache d piir formalizzatodi vent'anni fa, che
gli individui spessopassivie impotenti e che giudizi
impedisce la detenzionee i trattamentiarbitrari e categorie
di valorepossonoinutilmente colpevolizzare
altre forme di abuso,fornisce piir opzioni di tratta-
e individui in realtir soggetti delle rasformazioni
mento in termini di luoghi e durata dei trattamenti
stesse(ad es., colpevolizzare le famiglie della perdita
obbligatori,d piir integratonel sistemaamministrativo
" -"no in quello di pubblica srcurezza (con I'eccezio- di valori o di capacitireducative)'E vero perd che un
dibattito sui valori e le finaliti della professionepsi-
ne sopraespostadel sistemaforense)'Se tutto questo
chiatricaalla luce di questenuove tendenzesarebbe
si ualuca in una minore coattiviti, effettiva o percepi-
Cib che andrebbecomunqueevitatod un
ta, e se questoconferiscapiir poteri al cittadino malato auspicabile.
di negazionee rifiuto, che potrebbe
di mente resmassolutamenteincerto' In molti profes- atteggiumento
un grave ritardo nella comprensionedi
sionistisi fa stradaI'idea che a una maggiorecorrettez- comportare
scientificido-
za formalesi stia accompagnando una maggiorecoer- fenomeni gih in atto. I nostri dibattiti
vrebbero essereaperti a contributi multidisciplinari
citiviti effettiva.
che possanoaiutare a meglio comprendereI'attuale
Che cosaimplicala Rl? scenariosocialeper quello che d, e non per come lo
nuovi bisogni e mandati
La DI d stataun concettoguidaper trent'annie vorremmo. Reinterpretare
(che potrebberoanchecomportareun maggior
piD, con un fondamentalevalore etico ed euristico' sociali
nella pratica e nella cultura di professionistidella potere alle istituzioni) pud significarestabilire una
psichiatria.I suoi valori e i suoi scopisonoancoraun nuova sintesi,piir creativae piil funzionale'
Non soloi professionisti, ma anchegli utenti e tutti
pun,o di riferimento per la maggior parte di loro e
dovrebbero essereconsapevolidi queste
,i"ur".r,"nr" per gli autori di questoarticolo'Potrebbe i cittadini
Bisogna evitare il rischio di un Ioro
perb esserevero che i risultati ottenuti sianoin realth trasformazioni.
inferiori a quanto comunemente percepito nella co- coinvolgimentosolo nominalisticonegli organidi rap-
munith professionale,visti per Io meno in una pro- presen;nza istituzionale'a fronte di una reale esclu-
spettivainternazionale. sione da ogni decisione.Dovrebberodiventare prota-
realizzazione deIle attivitd d i prom ozione
Con questolavorovorremmo stimolarela consape- gonisti nella
volezzache in modo poco percettibile e sulla basedi della salute mentale e riuscire a superare alcune
fattori poco controllabiliall'interno del mondo psi- ambiguith insite nelle campagne antistigma finora
chiatricostessosi stia verificandoaddiritturaun trend condotte,reincenuandolesulla ricercadi un equili-
opposto,che abbiamopropostodi chiamareRI' Natu- brio tra I'individuo e la societh' segnatamentetra
malatoe le istituzioniche si occupanodi
."I*"nr" i dati di fatto che abbiamoespostosonosolo I'individuo
lui. II potenziamento di tutte le formedi self-helppud
frammentarie potrebberoesserecontraddettida dati
di natura diversa,come il numero dei posti letto nei essereuna delle srategie utili a questoscopo'
vecchi OspedaliPsichiatriciche continuaa decrescere Infine anchetutti i decisoripolitici e tutti quanti
nella gestionedei Servizisanimri e
in molti Paesieuropei e che in Italia ha raggiunto sono impegnati
(unico Statodell'LlnioneEuropea)lo zero' Con que- socialidovrebberoessereconsapevolidi questi pro-
alla luce dei maggioricosti che un proces-
sto lavorovorremmostimolarela raccoltadi materiale, cessi,anche
di dati, di esperienzeche indaghinoquestarealtdnei so di RI comportae che possonomettere a rischio
di welfare.Come per tutte le grandi
vari ambiti applicatividella professionepsichiatrica l'intero sistema
(coazionepercepita,empowerment,partnership,mo- trasformazioni epocali,se siamodawero entrati nel-
delli di cura ecc'). Siamo convinti che la ricercasu I'era della RI lo sapremofra qualchetempo' Prestan'i

143
"'fu,,,fu
D I C O M U N I T A-
P S I C H I A T R I A V O L U M E I I t N . 3 S E T T E M B R2
EO O 4

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