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Rev Sade Pblica 2005;39(3):376-82


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Atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual: um estudo qualitativo The services for women victims of sexual violence: a qualitatif study
Eleonora Menicucci de Oliveira, Rosana Machin Barbosa, Alexandre Anbal Valverde M de Moura, Karen von Kossel, Karina Morelli, Luciane Francisca Fernandes Botelho e Maristela Stoianov
Departamento de Medicina Preventiva. Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Descritores Violncia. Estupro. Assdio sexual. Aborto legal. Servios de sade para mulheres. Mulheres maltratadas.

Resumo Objetivo Avaliar o funcionamento de servios pblicos de atendimento a mulheres vtimas de violncia sexual. Mtodos Estudo de natureza qualitativa realizado em dois servios pblicos de atendimento s mulheres vtimas da violncia sexual. Foram realizadas entrevistas com 42 mulheres, sendo 13 que buscaram os servios e 29 profissionais que trabalhavam nas equipes. A avaliao teve por referncia as categorias: acolhimento, acesso, resolutividade e responsabilidade sanitria. Resultados A anlise das entrevistas por categorias revelou haver acolhimento em ambos os servios, dificuldade de acesso por falta de informao da existncia desses servios, resolutividade de qualidade com equipe multiprofissional. Quanto responsabilidade sanitria, ela existe nesses servios especializados, mas deficiente nos prontosocorros e unidades bsicas de sade. Muitas mulheres desconhecem os direitos que lhes garantem servio especializado. Muitas vezes chegam tardiamente aos servios comprometendo sua eficcia. H deficincia na referncia e contra-referncia. Concluses As concluses permitem ratificar a importncia desses servios de atendimento, a necessidade de sua ampliao descentralizada e a insero da temtica da violncia sexual nas graduaes dos cursos de sade. Abstract Objective To assess public services attending female victims of sexual violence in the city of Sao Paulo. Methods This is a qualitative study conducted in two public services attending female victims of sexual violence. Interviews with 42 women were conducted, 13 of whom had sought these services for assistance and 29 were professionals working in these services. Evaluation of the services was based on the categories: reception, access, resolvability and sanitary responsibility.
Apresentado no X Congresso de Iniciao Cientfica PIBIC/Unifesp, So Paulo, 2003. Fianciado pela Fundao de Apoio aos Docentes e Alunos da Unifesp (Processo n. 34/2000). Recebido em 5/12/2003. Reapresentado em 9/9/2004. Aprovado em 9/11/2004.

Keywords Violence. Rape. Sexual harassment. Legal abortion. Womens health services. Battered women.

Correspondncia para/ Correspondence to: Eleonora Menicucci de Oliveira Rua Borges Lagoa, 1341 Vila Clementino 04038-034 So Paulo, SP, Brasil E-mail: leomenicucci@uol.com.br

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Results The analysis of the interviews per category has shown that there was reception in both services, problems with respect to access due to the lack of information concerning these services, and quality resolvability with a multi-professional team. As to the sanitary responsibility, it is present in these specialized services but is deficient in the emergency services and basic health care units. Many women are unaware of the rights they are entitled to with respect to specialized services. Frequently their late arrival compromises the efficacy of care. There are deficiencies both in terms of reference and counter reference. Conclusions The results ratify the importance of these services and the need for their decentralized expansion. Health courses should introduce the theme of sexual violence at the undergraduate level.

INTRODUO Nas duas ltimas dcadas, a problemtica da violncia contra a mulher tem sido reconhecida por entidades ligadas aos direitos humanos e organismos internacionais como a Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) como problema de sade pblica. A OMS relaciona essa violncia a diversos agravos sade fsica, abusos de drogas e lcool, distrbios gastrointestinais, inflamaes plvicas crnicas, dores de cabea, asma, ansiedade, depresso, distrbios psquicos, como tentativa de suicdio, alm do trauma fsico direto.8,10 A violncia sexual revela o complexo contexto de poder que marca as relaes sociais entre os sexos. Por violncia sexual se compreende o estupro, tentativa de estupro, atentado violento ao pudor, seduo, atos obscenos e assdio, que podem ocorrer de forma conjugada, inclusive, com outros tipos de violncia fsica (leso corporal, tentativa de homicdio maus tratos e ameaas).6 A violncia nas relaes de gnero e, particularmente, a violncia sexual pode implicar na maior ocorrncia de diversos problemas de sade fsica, reprodutiva e mental, como tambm acarreta maior uso dos servios de sade por parte das mulheres.11 Os servios de sade, sobretudo os pronto-socorros, so os mais procurados pelas mulheres vtimas de violncia sexual e domstica, que tm de responder a dois dilemas: perceber/reconhecer a violncia sofrida pela mulher, dando credibilidade a uma queixa e, romper com uma recorrente prtica de medicalizar os eventos observados. Na maioria das vezes, as mulheres vtimas de violncia apresentam problemas que no se reduzem s conseqncias imediatas dos atos violentos vivenciados, mas apresentam interfaces que precisam con-

tar com o aporte interdisciplinar, como as cicatrizes deixadas na vida sexual, afetiva, social, profissional. O estupro definido pelo Cdigo Penal Brasileiro como crime de ao privada contra os costumes (artigo 213 Lei 8.069/90; 8.072/90 e 8.930/94) e no contra a pessoa. Ou seja, ele est restrito a relao sexual entre o homem e a mulher que ocorra com penetrao vaginal, realizado contra a vontade dela e com o recurso da violncia. Outras situaes de violncia sexual diferente da conjuno carnal so enquadradas na categoria atentado violento ao pudor, como crime de ao pblica (art. 214, art. 263 (8.072/90) e art. 6 (8.930/94)). O que se considera crime a agresso sociedade por intermdio do corpo feminino, como se o homem (pai ou marido) fosse tocado em sua integridade moral pela violncia sexual vivenciada pela mulher.12 Os dados sobre violncia sexual mostram que no h distino entre classes, segmentos sociais e cor/ etnia. Os crimes sexuais, em particular os de estupro, so socialmente tratados numa perspectiva que oscila entre consider-los crimes hediondos, principalmente quando praticado contra crianas, ou como fatos banais, comuns. Pode-se afirmar que a viso sobre esses crimes ainda est intimamente vinculada imagem que se faz da vtima, de seu comportamento e moralidade.6,14 No caso da sociedade ocidental, com o advento da modernidade e do individualismo que a questo ganha outra conotao vindo, aos poucos, a ser entendida no mbito da cidadania da mulher sendo, portanto, um crime contra a pessoa.12 Nos ltimos anos o atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual tm merecido ateno de diversos setores sociais, particularmente, das organizaes de mulheres e de associaes mdicas. Essas

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mobilizaes em torno do tema resultaram na criao de servios que atendem mulheres vtimas de violncia sexual e domstica, bem como de instrumentos jurdicos e legais, permitindo melhor atendimento. Embora, desde 1940, esteja previsto no Cdigo Penal Brasileiro (artigos 127 e 128) a obrigatoriedade do atendimento para interrupo de gravidez nos casos de estupro e risco de vida da me, apenas 11 cidades, dos mais de 6.000 municpios no Brasil, oferecem o servio de atendimento s mulheres vtimas de estupro, colocando em prtica a Lei do aborto legal, perfazendo um total de 24 servios. Esse nmero ainda pequeno, pois h dificuldades de acesso aos hospitais pblicos que oferecem esse servio. A pouca divulgao da existncia desses servios, e o fato da violncia sexual ainda ser encarada como uma questo da esfera da segurana pblica ou da justia, pode explicar o baixo nmero de atendimentos, contrastando com a dramtica realidade dos estupros. Muitas mulheres relutam em buscar atendimento ou no o procuram logo aps a violncia por acreditarem ser necessrio fazer primeiro o boletim de ocorrncia ou exame pericial no Instituto Mdico Legal (IML). Por temerem os constrangimentos associados a esses servios, acabam por no buscar o servio de sade ou o fazem tardiamente, comprometendo, assim, as aes profilticas que devem ser realizadas nas primeiras 72 horas aps o evento. Alm disso, so poucos os estudos acadmicos, sobretudo na rea da sade coletiva, que trabalham com a violncia sexual na perspectiva das relaes de gnero. Dentre eles, destaca-se a pesquisa realizada por Schraiber11 em Unidades Bsicas de Sade de diferentes municpios do Estado de So Paulo, sobre demanda espontnea e busca ativa. O presente estudo tem como objetivo avaliar os servios de atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual, partindo da experincia de usurias e profissionais de sade. MTODOS Optou-se pela metodologia de natureza qualitativa particularmente por enfatizar o processo de pesquisa e no unicamente seus resultados e produtos.3 Foram gravadas entrevistas com as mulheres que buscaram os servios e com os profissionais da equipe dos referidos servios. Os entrevistados se dispuseram a participar da pesquisa mediante o consentimento livre e informado. Foram considerados como

critrios para incluso dos sujeitos no estudo, quanto s mulheres, estarem em atendimento na poca da pesquisa; quanto aos profissionais, serem integrantes da equipe multiprofissional, garantindo a participao das diferentes categorias. Foram entrevistadas 13 mulheres que buscaram os servios e 29 profissionais que trabalhavam nas equipes. As entrevistas foram realizadas nos prprios servios com durao mdia de 60 minutos. Os nomes das mulheres foram trocados no texto para preservar suas identidades. A anlise das entrevistas gravadas foi realizada em duas etapas: a primeira abordou o impacto na vida das mulheres quanto violncia sofrida nas diferentes esferas: sexual, afetiva, profissional, psicolgica e social, analisada por meio de categorias empricas formuladas a partir das informaes provenientes de suas narrativas organizadas em eixos temticos;4 a segunda, centrou-se na avaliao da implantao dos servios por meio de categorizao abstrata15 ancorada nos princpios que norteiam o modelo tecnoassistencial Em Defesa da Vida do Laboratrio de Planejamento e Administrao (LAPA) da Unicamp13 para avaliar a implantao dos servios. Na anlise utilizou-se parte desse modelo,13 que se norteia pelas categorias: acolhimento, resolutividade, responsabilidade sanitria e acesso aos servios. A categoria gesto colegiada, que tambm faz parte do modelo no foi includa, pois os servios pesquisados no contemplam essa forma de gesto. O servio universitrio iniciou as suas atividades em 1998 e constitudo por profissionais de enfermagem, medicina, assistncia social, psicologia, direito e sade coletiva em atividade ambulatorial e conta com uma referncia hospitalar. A mulher que chega ao Pronto Socorro no horrio comercial diretamente encaminhada para esse servio. O servio municipal teve incio em 1989, sendo o primeiro a realizar aborto legal na cidade de So Paulo. Em 1996, em razo da implantao do Plano de Assistncia Sade (PAS), houve desestruturao do servio. A partir de 2000, com a implementao do Sistema nico de Sade (SUS) na cidade, o servio est reconstruindo o seu programa ambulatorial. Ele conta com profissionais de medicina, enfermagem, assistncia social e psicologia. Ambos os servios seguem o protocolo de medicaes de contracepo de emergncia e profilaxia de DST e Aids, preconizada pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade.5 No se objetivou realizar anlise comparativa en-

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tre os servios, pelo fato deles terem configuraes diferenciadas tanto na vinculao institucional como na composio da equipe. Ademais, as experincias dos servios so bastante distintas, criando dessa forma suas prprias demandas, entendida aqui como o fluxo do servio e, sobretudo, o tempo de durao do tratamento, situaes que se evidenciam a partir das narrativas das usurias. O projeto foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). RESULTADOS Os resultados das anlises das categorias estudadas foram: Acolhimento Entende-se a relao solidria, respeitosa, acolhedora, que os trabalhadores e o servio, como um todo, estabelecem com os diferentes tipos de usurios que a eles aportam. Em ambos os servios, a maioria das mulheres mantm o vnculo com o pessoal da equipe aps o trmino do tratamento, revelando dessa maneira a qualidade do acolhimento num momento difcil de suas vidas. A narrativa de uma das psiclogas aponta seu estranhamento diante do fato de que as mulheres gostam do servio e manifestam desejo de retornar, embora relate que a mulher que sofreu estupro jamais gostaria de relembrar essa situao. Aqui o vnculo com o servio foi construdo. Contudo, tambm verificou-se avaliao ruim quando as referncias so os demais servios nos quais as mulheres vtimas de violncia buscaram atendimento ou foram encaminhadas, particularmente, as delegacias. Os profissionais dos servios pesquisados referiram dificuldades para sensibilizar os demais profissionais (no vinculados ao servio de violncia sexual) no acolhimento dessa violncia, como tambm a necessidade de romper preconceitos para a aceitao da fala das mulheres. Essa dificuldade est relacionada com os valores culturais e morais que a maioria dos profissionais de sade tm com o tema repercutindo na sua conduta na assistncia. Alm disso, o tema da violncia sexual s muito recentemente foi incorporado em alguns cursos de graduao da rea mdica. Ento voc pode ter qualquer situao e voc tem

que ter a conscincia de que tem que encaminhar essa paciente para ser atendida e isso sua obrigao. Se os alunos sarem da faculdade com essa conscincia, amanh as pacientes no sero mais atendidas por a de uma maneira bizarra, no vo ter filhas que elas no queiram ter, ou adquirindo HIV sfilis, por falta , de orientao mdica (mdico). Resolutividade colocar disposio do paciente toda a tecnologia disponvel para se conseguir o diagnstico e o tratamento adequado a cada caso abordando a dimenso individual e coletiva dos problemas de sade. A gente tenta trabalhar muito em funo da plula do dia seguinte, que eu acho que fundamental, porque o aborto em qualquer circunstncia complicado. E, assim, o programa hoje oferece avanos, algumas possibilidades, que so muito melhores, que so a plula do dia seguinte, os antiretrovirais (mdico). Nas situaes de interrupo da gestao, os profissionais dos servios tambm mencionam a necessidade de superar suas crenas para poder exercer sua atividade como profissional buscando assistncia da melhor qualidade sem realizar julgamentos. Uma das enfermeiras entrevistadas menciona que procura esquecer sua orientao religiosa para que ela no interfira na orientao que faz s pacientes. As mulheres passam a sentir medo de estarem desacompanhadas e, muitas vezes, tornam-se incapazes de realizar tarefas cotidianas como tomar banho, entrar num elevador, andar de nibus, ficar em qualquer ambiente sem companhia. Passam a ter contnua desconfiana de homens. Quando a violncia ocorre prxima sua moradia, h muito medo de que o agressor possa retornar e expressam desejo de mudar de residncia. s vezes no prestam queixa na delegacia por medo do retorno do agressor ou quando o fazem, convivem com o medo da vingana. Nesse sentido, um acompanhamento que aborde os diferentes aspectos dessa situao cria condies para que esse evento possa ser superado. Tratar paciente no tratar vagina, mama, ndulo. Quando se trata de abuso sexual, a paciente no tem nada de marca, na maioria das vezes. Dez por cento dos casos s combinam com leso corporal, 90% dos casos, mesmo fazendo o exame ginecolgico, a paciente no apresenta nada de diferente. A paciente se apresenta detonada. Ento voc aprende que tratar, ser mdico, no s tratar de leso fsica. Porque o estupro uma leso que agride o

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corpo, agride a alma, agride o carter, agride tudo. Ento quando tem uma paciente aqui na frente, eu no estou preocupada com a leso dela, porque na maioria das vezes ela no tem leso. Eu tenho que estar preocupada com ela como ser humano, com a cabea dela, com a sexualidade dela, com o emprego dela, como ela vai ser com o filho, como ela est vivendo e se ela est conseguindo ou no. Isso uma coisa que mexe com uma dificuldade imensa. Tratar a doena clnica, aquilo que voc v, que voc fala, que o exame mostra. E abuso sexual no mostra, tem que tratar com consulta. E isso um grande ganho para mim como mdica (mdica). A necessidade de licena no emprego ou dispensa de aulas importante para que a mulher possa se recuperar antes de retornar s suas atividades. Portanto, visvel a importncia da incluso da violncia sexual (estupro) no mbito dos direitos trabalhistas. Muitas mulheres sofrem a violncia no trajeto casatrabalho, o que configura como acidente de trabalho. Contudo, no h caracterizao e acesso aos direitos trabalhistas facultados nessas circunstncias. Eu no sei como ia fazer... voltar no mesmo dia, sem ter passado numa psicloga eu no agentaria, j teria pedido as contas e ido embora para casa (Anete). Os profissionais entrevistados apontaram alguns aspectos no sentido de melhorar a resolutividade do servio prestado. Eles esto relacionados necessidade de superviso de equipe e a seleo de seus profissionais. A sensibilizao desses profissionais deve estar focalizada na garantia dos direitos reprodutivos e sexuais. Internamente deveria ter uma triagem na hora de contratar os profissionais. Quer dizer, deve-se explicar para eles o programa do hospital em relao violncia sexual. Caso eles no concordem, no deveriam ser contratados (psicloga). Nesse sentido, alguns profissionais relatam certo preconceito por parte de outros colegas pelo fato de realizarem interrupes de gestao. Na hora do aborto, porque tem mdicos que tm os seus valores e que no muda em hiptese alguma, ento algumas so at discriminadas como aborteiras (psicloga). Responsabilidade sanitria sentir-se responsvel pela vida e pela morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de interveno nem burocratizada, nem impessoal.

A responsabilidade sanitria se traduz no respeito histria de vida das mulheres, trazida com sofrimento intenso e credibilizando as suas falas. Ela tambm pode ser constatada no acompanhamento das mulheres, onde a definio das altas compartilhada entre a equipe e as usurias, ou seja, a porta do servio permanece aberta para a possibilidade de retorno. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade5 no estabelece a obrigatoriedade da mulher passar pelo atendimento do IML nas situaes de violncia sexual. Contudo, esse procedimento ainda caracterizado pelos agentes policiais e, muitos servios de emergncia e unidades bsicas de sade, como obrigatrio para configurar a violncia sofrida. Pode-se dizer que ainda h muito desconhecimento no tocante ao atendimento nas diferentes unidades de sade como tambm se configura um campo de tenso com as autoridades policiais. Os policiais, em sua maioria, priorizam o exame de corpo de delito e as informaes necessrias para proceder denncia do caso. Uma paciente entrevistada revela uma histria de peregrinaes por diferentes servios de sade (pronto-socorro, posto de sade) e servios policiais e judiciais (delegacia, frum) em busca de atendimento. Isso acarretou na perda da condio legal para interromper a gestao em razo do tempo decorrido. Ele falou que no podia fazer mais nada, que no adiantava corrigir um erro com outro erro, como que ele quis dizer, como voc foi estuprada, um erro seria se tirasse a criana, chegou aqui j era tarde, j era (Marta). Acesso O acesso aos servios e aos benefcios direito do cidado, os quais tm que se organizar de maneira a responder aos problemas que chegam porta da unidade. Na maioria das vezes, o primeiro contato das mulheres nos hospitais, pelos pronto-socorros de onde so encaminhadas para os servios especializados. No caso do servio universitrio, ele est organizado com uma equipe multiprofissional o que qualifica o acesso tanto objetivamente (assistncia mdica e de enfermagem - profilaxia DSTs, hepatite, HIV e aborto nos casos de gravidez) quanto subjetivamente (assistncia psicolgica, de servio social, jurdica e social). A despeito da Norma Tcnica no estabelecer a obri-

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gatoriedade de realizao do exame de corpo de delito no IML, tal procedimento ainda exigido por instncias policiais para o inqurito, situao que leva mulher submeter-se a mais um exame ginecolgico, reforando a violncia sofrida e causando grandes constrangimentos. Outro aspecto destacado nas falas das mulheres a necessidade de divulgao desses servios especializados. Eu gostaria que o servio fosse mais divulgado, as pessoas no sabem o apoio que o hospital d, eu mesma nunca tinha ouvido falar desse servio (Sandra). DISCUSSO A violncia sexual acarreta uma srie de efeitos na vida das mulheres, expressos por meio de uma complexidade de sentimentos, tais como: o trauma emocional, o medo, as seqelas fsicas, a insnia, os efeitos colaterais dos medicamentos, a dificuldade em retomar a vida sexual e o trabalho. O presente estudo refora a compreenso da violncia sexual como problema de sade pblica de grande magnitude. Demanda uma abordagem que contemple a integralidade e a interdisciplinaridade para lidar com os impactos significativos na vida das mulheres seja no aspecto fsico, subjetivo, sexual e afetivo. Tal compreenso provoca ruptura no conceito de integralidade quando visto com nfase apenas na idia do protocolo padronizado.7 Nele, pouca importncia dada s histrias de sofrimento trazidas, conforme alguns relatos de profissionais e de mulheres. Conforme Camargo Jnior,1 o conceito de integralidade entendida como a um tempo inalcanvel e

indispensvel, configura a abordagem processual necessria para reconhecer as expresses individuais de cuidadores e dos sujeitos que demandam cuidados objetivando aes de sade de fato resolutivas. O presente estudo revela a dificuldade dos profissionais de sade em lidar com um tema que os coloca cotidianamente em face de seus valores com repercusses no seu envolvimento e adeso a estes servios, apesar de amparados pela legislao. Essa situao tambm foi apontada pela pesquisa desenvolvida pela organizao Catlicas pelo Direito de Decidir.9 Outra questo relevante referida pelos profissionais a falta de orientao durante a graduao para lidar com o tema, provocando situaes emblemticas de angstia em face da temtica da violncia sexual. Tal fato acaba tambm por desencadear presses contrrias e resistncias por parte de outros profissionais quanto questo do aborto legal. Os relatos colhidos indicam deficincia na referncia e contra-referncia em razo da desinformao da existncia de servios de sade especializados pela maioria dos profissionais da rede. Uma queixa constante o mau atendimento no IML e delegacias, onde referem ter sido atendidas de forma indelicada e culpabilizadas pela agresso sofrida. O presente estudo permite ratificar a importncia desses servios, na medida em que ocorreu, na ltima dcada, diminuio do nmero de interrupes da gravidez por estupro. Isso ocorreu em razo da qualidade da assistncia prestada s mulheres que recorrem aos servios imediatamente depois de sofrida a violncia, com a oferta da contracepo de emergncia,8 segundo dados da Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos e Sexuais.

REFERNCIAS
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7. Pinheiro R, Mattos RA. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ABRASCO; 2003. 8. RedeSade. Jornal da RedeSade. So Paulo: Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos; 1999 p. 19. 9. Rosado-Nunes MJ, Pereira IG, Jurkewicz RS, Pimentel S, Pandjiarjaiam V, Frigrio V et al. Aborto legal: implicaes ticas e religiosas. So Paulo: Loyola; 2002. 10. Rosenberg M, Fenley MA. Violence in America: a public health approach. Oxford: Oxford University Press; 1991.

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