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PUNTOS CLAVE Concepto. La ataxia es un trastorno del movimiento caracterizado por errores en la velocidad, rango, direccin, duracin, tiempo y fuerza de la actividad motora. Clasificacin. Existen formas genticas y adquiridas. En las primeras destacan la ataxia de Friedrich y entre las adquiridas las ataxias asociadas a enfermedades endocrino-nutricionales, frmacos, sndromes paraneoplsicos y autoinmunes e infecciosas. Diagnstico. Pueden ser necesarias diversas pruebas analticas, estudio del lquido cefalorraqudeo, pruebas de neuroimagen cerebral y medular, y estudios genticos. Ataxia de Friedreich. La ms frecuente de las ataxias autosmicas recesivas. Causada por mutaciones del gen 9q13-21.1 (expansin de tripletes GAA) que codifica protena mitocondrial frataxina. Se caracteriza neuropatolgicamente por degeneracin de cordones posteriores, va corticoespinal, fascculos espinocerebelosos, clulas de Purkinje y nervios perifricos, de lo que derivan los sntomas y signos neurolgicos tpicos. Suele haber afectacin cardiaca y alteraciones esquelticas. El diagnstico se confirma por gentica molecular. Mal pronstico funcional. No existe tratamiento curativo. Otras ataxias autosmicas recesivas. Incluyen ataxia por dficit de vitamina E, abetalipoproteinemia, de islas Cayman, ataxia-telangiectasia (se asocia a otros trastornos del movimiento, telangiectasias faciales, dficit de inmunidad celular y humoral y cambios progricos y retraso del crecimiento), ataxia cerebelosa con reflejos conservados, con mioclonas, con hipogonadismo y otras. Ataxias espinocerebelosas autosmicas dominantes (SCA). Hasta la fecha se han descrito 25 tipos (SCA-1 a SCA-25 y atrofia dentado-rubroplido-luysiana o DRPLA). Caracterizadas por sndrome cerebeloso lentamente progresivo al que pueden asociarse dependiendo del tipo varias combinaciones de trastornos oculomotores, disartria, dismetra, temblor cintico y/o marcha atxica, pudiendo tambin presentar retinopata pigmentaria, trastornos del movimiento (parkinsonismo, temblor, mioclonas, distona, corea), signos piramidales, sntomas corticales y neuropata sensorial. Algunos de estos sntomas son predictivos para el defecto gentico, si bien el diagnstico se confirma por gentica molecular si la tcnica est disponible.
TABLA 1
c. Abscesos cerebelosos d. Infeccin por VIH e. Infecciones por priones (Creutzfeldt-Jakob, Gerstman-Straussler-Scheinker) 4. Txicas a. Alcohol (degeneracin paleocerebelosa alcohlica) b. Metales pesados (mercurio, manganeso, bismuto) c. Solventes (tolueno, metiletilcetona) d. Antineoplsicos (5-fluoruracilo, arabinsido de citosina, levamisol) e. Antiepilpticos (difenilhidantona, carbamacepina, fenobarbital) f. Litio g. Antidepresivos y benzodiaze-pinas 5. Neoplasias a. Gliomas b. Ependimomas c. Meningiomas d. Carcinomatosis menngea de la base del crneo 6. Enfermedades del sistema inmune a. Esclerosis mltiple b. Sndromes cerebelosos paraneoplsicos c. Ataxia asociada a anticuerpos antiglutamatodecarboxilasa (anti-GAD) d. Ataxia asociada a sensibilidad al gluten 7. Sndromes deficitarios a. Hipotiroidismo b. Dficit de vitamina B12 c. Dficit de vitamina B1
3. Predominio en adultos: hidrocefalia intermitente por cisticercosis o quiste coloide, accidentes isqumicos transitorios. 4. Predominio en edades medias de la vida: compresin de foramen magnum. 5. Sin predominio por edad: txicos.
Ataxias episdicas
1. Predominio en nios, ataxias metablicas hereditarias, y en menores de 20 aos, ataxia peridica dominante. 2. Predominio en adulto joven: esclerosis mltiple.
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cin general que oscila entre 7 y 22 repeticiones. En los alelos mutantes de pacientes con ataxia de Friedreich el nmero de repeticiones vara entre 66 y 1.000 tripletes. El 95% de los pacientes presentan la expansin de tripletes en los segundos alelos (expansin homocigota), y el 5% restante tienen dicha expansin en uno solo y una mutacin puntual en el otro. El nmero de tripletes se correlaciona inversamente con la edad de comienzo y directamente con el pronstico. La frataxina es una protena mitocondrial que se liga al hierro y que participa en la regulacin de los niveles de hierro mitocondrial y en la sntesis de enzimas mitocondriales que contienen grupos Fe-S (aconitasa y complejos I, II y III de la cadena respiratoria) y para la sntesis del grupo hemo. El dficit de frataxina produce acumulacin de hierro en las mitocondrias del tejido afectado, estrs oxidativo, disminucin de sntesis de adenosintrifosfato (ATP), alteracin de la reparacin del ADN mitocondrial y del metabolismo fosfolipdico celular. Se han descrito diversas alteraciones bioqumicas de significado incierto: a) aumento de bilirrubina srica; b) aumento de excrecin urinaria de taurina y c) disminucin de actividad de lipoamida-dehidrogenasa y de la enzima mitocondrial mlica.
Anatoma patolgica
Se han descrito las siguientes alteraciones neuropatolgicas: 1. Degeneracin de cordones posteriores. Es mayor en regin cervical y se acompaa de prdida celular en ganglios de races dorsales. Es responsable de la presencia de potenciales somatosensoriales retrasados y dispersos en los estudios electrofisiolgicos. 2. Degeneracin de tractos crtico-espinales. Es mayor en regin lumbar, y da lugar al retraso en la conduccin central encontrada por estimulacin magntica cortical. 3. Degeneracin de tractos espinocerebelosos y ncleo de Clarke. 4. Prdida parcheada de clulas de Purkinje en cerebelo. 5. Cambios degenerativos en ncleos pontinos y bulbares y en tractos pticos. 6. Prdida de axones mielinizados grandes, con desmielinizacin secundaria en nervios perifricos. La afectacin cardaca consiste en hipertrofia mioctica y fibrosis, displasia fibromuscular focal vascular con depsitos PAS + y miocitopata con ncleos pleomrficos.
mes con base gentica an poco clara. En pacientes jvenes con ataxia deben considerarse tambin errores congnitos del metabolismo en los cuales la ataxia puede ser una caracterstica clnica prominente (tabla 3).
Ataxia de Friedrich1-6,10-13,16
Frecuencia, aspectos genticos y bioqumicos
Es la causa ms frecuente de las ataxias de comienzo precoz, constituyendo el 50% de las ataxias hereditarias. Su prevalencia habitual es de 1-2/105. En un estudio realizado en Cantabria la prevalencia fue de 4,7/105. Se transmite por herencia autosmica recesiva. El locus del gen responsable se ha trazado en la regin centromrica del cromosoma 9 (9q13-21.1), pudindose realizar diagnstico prenatal. El gen se ha denominado X25, y su producto, la protena frataxina, se expresa en el corazn, y con menor intensidad en el pncreas, el hgado y el msculo esqueltico. En el sistema nervioso se expresa en la mdula espinal y con menor intensidad en el cerebelo, existiendo una buena correlacin entre la expresin tisular y las manifestaciones clnicas. En el 98% de los alelos mutantes se ha detectado una mutacin consistente en una repeticin de tripletes GAA localizada en el primer intrn del gen X25. El triplete GAA tiene una variabilidad polimrfica en la pobla4766
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Manifestaciones clnicas
Suelen comenzar entre los 8 y 15 aos, y el sntoma ms frecuente es la ataxia progresiva de la marcha, a veces precedida por escoliosis o por sntomas cardacos. Las posibles alteraciones clnicas incluyen: Sntomas y signos neurolgicos 1. Ataxia progresiva de la marcha (suele ser el sntoma neurolgico inicial) y de extremidades. 2. Palabra disrtrica, montona y lenta (escandida).
Errores congnitos del metabolismo en los que la ataxia es una caracterstica prominente
Enfermedad Aminoacidopatas (enfermedad de orina de jarabe arce, enfermedad de Hartnup, acidemias isovalrica e hidroxiglutrica L-2) Defectos del ciclo de la urea (dficit de ornitina-transcarbamilasa, arginino-succinasa y arginasa; citrulinemia, hiperornitinemia) Acidosis lctica (enfermedad de Leigh) Manifestaciones clnicas Inicio neonatal, sntomas intermitentes, retraso mental Ataxia episdica y encefalopata Diagnstico Niveles de aminocidos en plasma y orina de 24 horas; anlisis de enzimas en fibroblastos Aumento de amonio en suero, niveles alterados de aminocidos Lesiones de tronco cerebral en RM, aumento de piruvato y lactato en plasma, dficit de complejos piruvato-dehidrogenasa, piruvato-carboxilasa y otros complejos mitocondriales Alteraciones de sustancia blanca en RM, anlisis para los genes de protena glial fibrilar cida, protena proteolpida y factor de iniciacin de traslacin eucaritica del gen eIF2B Alteraciones de sustancia blanca en la RM; anlisis de enzimas lisosomales y de la mutacin para la enfermedad de Niemann-Pick tipo C Anlisis de cidos grasos de cadenas muy largas, cido fitnico Enfoque isoelctrico de transferrina Dieta Tratamiento Terapia vitamnica y dieta
Dieta
Leucodistrofias (enfermedades de Alexander y Pelizaeus-Merzbacher, ataxia infantil con hipomielinizacin central) Trastornos lisosomales (leucodistrofia metacromtica, dficit de hexosaminidasa A, enfermedad de Niemann-Pick tipo C) Trastornos peroxisomales (adrenoleucodistrofia, enfermedad de Refsum) Trastornos de glucosilacin
Ataxia, espasticidad y deterioro cognitivo de comienzo juvenil Ataxia de aparicin en la edad adulta Ataxia, deterioro cognitivo, crisis epilpticas, episodios parecidos a ictus Ataxia, xantomas tendinosos, hepatopata
Colestanol en suero, cobre en suero y orina de 24 horas, ceruloplasmina plasmtica, anillo de Kayser-Fleischer
3. Prdida de sensibilidad vibratoria y posicional, con signo de Romberg positivo en fases finales. 4. Debilidad de miembros inferiores con amiotrofia distal (50% de casos), arreflexia y signo de Babinski (90%). 5. Alteraciones visuales, que incluyen atrofia ptica (25% de casos), nistagmus (20%), y con frecuencia movimientos oculares sacdicos dismtricos. 6. Sordera neurosensorial (10%). 7. Alteraciones esfinterianas: urgencia urinaria y estreimiento infrecuentes. Sntomas y signos no neurolgicos 1. Alteraciones cardiovasculares (65%): a) alteraciones electrocardiogrficas: T invertida en todas las derivaciones; episodios de arritmia supraventricular; b) hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma: el 50% de los pacientes desarrollan miocardiopata hipertrfica y c) disnea, palpitaciones y angina, con evolucin tarda a insuficiencia cardaca. 2. Alteraciones seas: a) escoliosis y b) pie cavo y/o equinovaro, con dedo en martillo. 3. Diabetes mellitus (10%) o curva de glucemia patolgica (10-20%). 4. Paladar ojival. Existen variantes infrecuentes de fenotipos asociados con la expansin GAA de la ataxia de Friedreich, que incluyen las formas de inicio tardo (25-50 aos) y muy tardo (ms de 50 aos), ataxia de Friedreich con reflejos conservados y paraparesia espstica con caractersticas atxicas graves.
inferior a los 25 aos y herencia autosmica recesiva (se puede detectar la alteracin gentica en el cromosoma 9). Los datos de los exmenes complementarios incluyen: 1. Presencia de alteraciones electrocardiogrficas, sobre todo la inversin difusa de la onda T. 2. Tomografa axial computarizada (TAC) y/o resonancia magntica (RM) normales o muestran una leve atrofia cerebelosa. 3. Lquido cefalorraqudeo (LCR) normal. 4. Estudios neurofisiolgicos: a) desaparicin o cada de amplitud de potenciales sensitivos distales, con velocidad de conduccin sensitiva normal (refleja la prdida de axones sensitivos largos en los nervios perifricos); b) desorganizacin de los potenciales evocados somatosensoriales; c) velocidad de conduccin motora perifrica normal (por electromiografa) y disminucin de la conduccin motora central (por estimulacin magntica cortical; relacin con degeneracin de la va crtico-espinal); d) desaparicin de ondas II-V en los potenciales auditivos de tronco cerebral; e) retraso en el componente R2 del reflejo de parpadeo y f) alteraciones en los registros oculogrficos: inestabilidad de la fijacin, imprecisin de movimientos sacdicos con pico mximo de velocidad normal, trastorno de los movimientos de persecucin visual y de la fase lenta del nistagmo optocintico, reduccin de la ganancia en el reflejo vestibuloocular y trastorno de la interaccin visuovestibular.
Diagnstico diferencial
1. Neuropata hereditaria sensitivo-motora tipo I y sndrome de Roussy-Levy. En caso de duda el estudio electroneurogrfico muestra una disminuicin de la velocidad de conduccin motora, que no sucede en la ataxia de Friedreich.
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Diagnstico
Los criterios requeridos para el diagnstico de ataxia de Friedreich se basan en los signos clnicos, comienzo en edad
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2. Enfermedad de Refsum. Se debe al dficit de fitnico-oxidasa, y se caracteriza clnicamente por ataxia, atrofia ptica, degeneracin pigmentaria retiniana, cataratas, sordera e ictiosis. 3. Parapleja espstica hereditaria. Ataxia poco marcada, signos de lesin de va piramidal y de cordones posteriores. 4. Esclerosis mltiple. Clnica polimorfa, curso habitual en brotes. 5. Degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal. No presenta signos cerebelosos. 6. Tumores espinales. Evolucin ms rpida con dolor en la mayora de los casos. 7. Ataxia por dficit de vitamina E (ver apartado especfico).
do en el cromosoma 4p. Se asocia a retinopata, malabsorcin (incluyendo vitaminas E, A, D y K), niveles bajos de colesterol srico y acantocitosis.
Curso y pronstico
El grado de progresin de la ataxia de Friedreich es variable, aunque el 95% de los pacientes est confinado en una silla de ruedas a los 45 aos de edad, y la mayora no puede caminar a partir de los 15 aos de evolucin. La muerte se produce por insuficiencia cardaca o respiratoria, infecciones intercurrentes o complicaciones de la diabetes.
Ataxia-telangiectasia10-12,19
Se debe a mutaciones del gen ATM en el cromosoma 11q, que condiciona la formacin de una protena anormal similar a la fosfatidil-3-cinasa, la cual interviene en las respuestas de control al dao en el ADN. Tiene una prevalencia de 3/106, se inicia en la primera dcada de la vida y se caracteriza clnicamente por: Sntomas y signos neurolgicos 1. Ataxia cerebelosa progresiva. En la RM aparece atrofia cerebelosa. 2. Hipotona, arreflexia, neuropata perifrica. 3. Movimientos anormales, sobre todo coreoatetosis, y menos frecuentemente distona y mioclonas. 4. Apraxia oculomotora. Requiere movimientos rpidos de la cabeza para realizar movimientos oculares sacdicos. Sntomas y signos no neurolgicos 1. Telangiectasias faciales (sobre todo en lbulos de la oreja) y conjuntivales que aparecen en la primera dcada de la vida. 2. Dficit de inmunidad humoral, sobre todo IgA2, tambin puede haber disminucin de IgE e IgM, y celular (linfocitopenia, anergia cutnea), que condiciona la aparicin frecuente de infecciones recurrentes, sobre todo sinopulmonares. 3. Neoplasias hematolgicas (linfomas, leucemias) en jvenes, y tumores malignos epiteliales en ancianos. 4. Alteraciones cutneas: a) cambios progricos, con prdida precoz de tejido adiposo subcutneo y aparicin precoz de cabello gris (90%); b) dermatitis seborreica crnica; c) blefaritis; d) cambios poiquilodrmicos pigmentarios y e) manchas caf con leche, vitligo, acantosis nigricans, hirsutismo de brazos y piernas, alopecia areata, infecciones cutneas recurrentes. 5. Otras alteraciones clnicas: a) retraso del crecimiento (72%); b) hipoplasia testicular o agenesia ovrica y c) diabetes insuln-resistente. El pronstico es malo, producindose la muerte en la adolescencia casi siempre debida a insuficiencia respiratoria o a enfermedad maligna. No existe tratamiento eficaz, si bien se recomienda evitar la exposicin a rayos solares, realizar rehabilitacin de apoyo, y tratamiento de las infecciones y de las neoplasias. Se puede realizar deteccin prenatal por examen del lquido amnitico (aumento de alfafetoprotena, roturas del
Manejo y tratamiento
Se han hecho intentos teraputicos sin xito comprobado con frmacos colinrgicos (cloruro de colina, lecitina, fisostigmina), gabargicos (gammavinilGABA) y serotoninrgicos (5-hidroxitriptfano ms benserazida) y con TRH. Ms recientemente se pusieron grandes expectativas en el tratamiento de la insuficiencia cardaca con idebenona (anlogo de coenzima Q), pero los buenos resultados iniciales no se confirmaron. Se deben tratar diabetes, arritmias, insuficiencia cardaca, escoliosis y deformidades del pie segn proceda.
Abetalipoproteinemia10-12
Se produce por mutaciones en la protena de transferencia de los triglicridos microsomales (MTP), cuyo gen es codifica4768
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3. Desarrollo sexual anormal. 4. Herencia autosmica recesiva, no conocindose la mutacin gentica ni el mecanismo bioqumico responsable. 5. Atrofia cerebelo-olivar en la autopsia.
Sndrome de Marinesco-Sjgren10-12
Trastorno poco frecuente que se inicia en la primera o segunda infancia y se caracteriza por ataxia cerebelosa, cataratas, hipotona, retraso mental, miopata e hipogonadismo. No se conoce la mutacin responsable. Su mecanismo probablemente se relaciona con un trastorno de depsito lisosomal.
8. Mioclonas (DRPLA, menos frecuentes en SCA2 y 19). 9. Temblor (SCA2, 8 y 12, ms raro en SCA16 y 21 y FGF14). 10. Deterioro cognitivo (SCA17 y DRPLA; ms rara en SCA2, 13, 19 y 21). 11. Psicosis (DRPLA y SCA17; ms raramente SCA3 y FGF14). 12. Crisis epilpticas (SCA 10 y DRPLA, menos frecuentes en SCA17). 13. Neuropata perifrica (SCA 1, 2, 3, 4, 8, 18 y 25). Los aspectos genticos y caractersticas clnicas de los distintos tipos de SCA estn resumidos en la tabla 4.
Variedades clnicas
Forma de Djerine-Thomas Comienza a los 35-55 aos, y se da con mayor frecuencia en varones. Los pacientes raramente presentan un sndrome cerebeloso puro, pudiendo asociar: 1. Demencia. 2. Polineuropata perifrica con hiperreflexia y dficit sensitivo. 3. Oftalmopleja supranuclear, atrofia ptica y retinopata perifrica (raras). 4. Parkinsonismo. 5. La disfuncin autosmica con hipotensin postural, impotencia y ritmo cardaco fijo es rara. Ataxias degenerativas asociadas a dficit de glutamato-dehidrogenasa Suelen comenzar entre la quinta y sexta dcadas, y clnicamente pueden cursar con combinacin de parkinsonismo con ataxia cerebelosa, oftalmopleja supranuclear, parlisis
SCA-2
12q23-q24.1
Ataxina 2
Expansin CAG
SCA-3 (MJD)
14q24-qter
Ataxina 3
Expansin CAG
39 aos 3.a-4.a dcadas (10-68 aos) 50 aos (30-70 aos) 2-65 aos
SCA-8 SCA-9 SCA-10 SCA-11 SCA-12 SCA-13 SCA-14 SCA-15 SCA-16 SCA-17 SCA-18 SCA-19 SCA-20 SCA-21 SCA-22 SCA-23 SCA-24 SCA-25 SCA-26 SCA-28 DRPLA
13q21 Desconocido 22q13-qter 15q14-21.3 5q31-q33 19q13.3-13.4 19q13.4-qter 3p24.2-pter 8q22.1-24.1 6q27-qter 7q22-32 1p21-q21 11cen 7p21.3-15.1 1p21-q23 20p13-12.3 Desconocido 2p15-p21 19q13.2 18p11.22-q11.2 12p12
Expansin CTG Desconocida Expansin ATTCT Desconocida Expansin CAG Desconocida Exon 5 gen de proten-cinasa C gamma Desconocida Desconocida
13-65 aos
3.a-4.a dcadas 25 aos 8-55 aos Infancia precoz 12-42 aos Infancia a edad adulta media 20-66 aos
Protena de Expansin CAG/CAA 3.a dcada unin de TATA box (TBP) Desconocido Desconocida < 20 aos Desconocido Desconocida 20-45 aos Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Atrofina Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida Desconocida Expansin CAG 17 aos (6-30 aos) 10-46 aos > 40 aos Comienzo tardo Infancia o edad temprana 19,5 aos Infancia a edad adulta (0-62)
FGF14 EA-1
13q34 12p13
EA-2
19
CACNL1A4
Mutacin puntual
Infancia o adolescencia
MJD: enfermedad de Machado-Joseph; DRPLA: atrofia dentado-plido-rubro-luysiana, FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; EA: ataxia episdica; SCA: ataxia espinocerebelosa; ADCA:
ataxias cerebelosas autosmicas dominantes; RM: resonancia magntica.
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bulbar y polineuropata axonal. La neuroimagen muestra atrofia de tronco cerebral y cerebelo. Ataxia de Pierre Marie-Foix-Alajouanine Los sntomas comienzan despus de los 55 aos, y suelen consistir en un sndrome cerebeloso de la lnea media, con ataxia marcada para la marcha y leve disfuncin cerebelosa en los miembros; y ms raramente disartria leve y demencia. La necropsia muestra atrofia cerebelosa (predominante en vermis) y olivar, con cambios degenerativos leves en vas largas de la mdula espinal. Disinergia cerebelosa progresiva de Ramsay Hunt Caracterizada por ataxia cerebelosa asociada a temblor de reposo o postural y temblor intencional. Comienza en la quinta o sexta dcadas de la vida.
68% de ellos tenan anticuerpos antigliadina, frente a un 5% de los controles. En el ao 2002, este mismo autor demostr mediante inmunohistoqumica que estos anticuerpos se unen a las clulas de Purkinje del cerebelo. El cuadro clnico consiste en una ataxia lentamente progresiva asociada a reflejos miotticos vivos, neuropata perifrica, cambios cognitivos y ocasionalmente mioclonas y alteracin en los movimientos oculares. La anatoma patolgica demuestra prdida de clulas de Purkinje, infiltracin por linfocitos T y degeneracin de la columna dorsal. La frecuencia de pacientes que tienen una biopsia duodenal tpica de enfermedad celaca es variable. An no est claro si la dieta sin gluten y los tratamientos inmunomoduladores podran mejorar la ataxia asociada a anticuerpo antigliadina. Enfermedad de Whipple6 La afectacin del sistema nervioso por enfermedad de Whipple, aunque infrecuente, es potencialmente curable. Se asocia a miorritmia oculomasticatoria, oftalmopleja supranuclear y demencia. Alcoholismo crnico y dficit de tiamina6 La intoxicacin etlica aguda origina ataxia de la marcha de forma habitual. La degeneracin paleocerebelosa alcohlica se asocia frecuentemente al etilismo crnico, y probablemente constituye la causa ms frecuente de degeneracin cerebelosa adquirida. Clnicamente se caracteriza por el inicio subagudo o crnico de ataxia de la marcha, que progresa durante algunas semanas hasta estabilizarse, generalmente coincidiendo con la reduccin de la ingesta de alcohol y con la normalizacin nutricional. Predomina en miembros inferiores y tronco. El lquido cefalorraqudeo (LCR) suele ser normal, y los estudios de neuroimagen muestran atrofia cerebelosa predominantemente anterosuperior. La encefalopata de Wernicke, relacionada con dficit de tiamina, asociado o no a etilismo crnico, causa ataxia y oftalmopleja.
Exmenes complementarios
1. TAC y RM: atrofia de tronco cerebral, cerebelo y a veces tambin corteza cerebral. 2. Datos electrofisiolgicos de polineuropata perifrica (50%). 3. Alteraciones de potenciales evocados.
Pronstico y tratamiento
El pronstico es variable, aunque la mayora de los pacientes son incapaces de caminar a los 10-20 aos del comienzo de la enfermedad. La causa es desconocida y no existe tratamiento efectivo.
Ataxias yatrognicas6
Numerosos frmacos son capaces de originar toxicidad sobre el SNC, incluyendo sndromes cerebelosos agudos, subagudos y crnicos: 1. Benzodiacepinas y antidepresivos. 2. Antiepilpticos: carbamacepina, fenobarbital, difenilhidantona. 3. Antineoplsicos por va parenteral o intratecal (citarabina, 5-fluorouracilo y levamisol). 4. Metales: mercurio, manganeso, bismuto. 5. Solventes: tolueno.
tensa de clulas de Purkinje. En algunos pacientes el inicio es agudo (incluso de perfil ictal), aunque suele ser crnico y lentamente progresivo. El cuadro progresa hasta un sndrome cerebeloso global, pudiendo ser el vrtigo un sntoma destacado. En algunos pacientes se produce deterioro mental en una etapa avanzada de la enfermedad. Se asocia con diversos tipos de cncer, sobre todo de pulmn, mama y ovario, y con la enfermedad de Hodgkin. Puede preceder en meses o aos al descubrimiento del tumor. Solan distinguirse 2 tipos (inflamatoria y no inflamatoria), y actualmente se distinguen 5 en funcin de la identificacin o no de autoanticuerpos circulantes: 1. Anti-Hu, asociado a carcinoma pulmonar de clulas pequeas formando parte de encefalomielitis asociada a carcinoma. 2. Anti-Yo, asociado a cncer de ovario o mama con una evolucin ms rpida y peor pronstico; primera causa de degeneracin cerebelosa paraneoplsica. 3. Anti-Ri, asociado a cncer de mama, cursa con ataxia truncal y opsoclono. 4. Otros anticuerpos onconeuronales asociados a sndromes cerebelosos paraneoplsicos (anti-Ta, anti-Ma, anti-CV2, antiglutamato). 5. Sin anticuerpos, asociada a enfermedad de Hodgkin y otros tipos de cncer. Encefalomielopata sensitiva paraneoplsica6,10 Puede cursar con varios componentes (encefalitis lmbica, encefalitis de tronco, degeneracin cerebelosa, mielopata y neuronopata sensitiva), y se asocia a la presencia de un anticuerpo antineuronal. Se asocia en el 80% de los casos a carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de infiltrados linfocitarios perivasculares, ndulos microgliales, gliosis astrocitaria y prdida neuronal distribuidas en corteza lmbica (hipocampo y amgdala), cerebelo (capa de clulas de Purkinje y ncleo dentado), tegmento bulbo-protuberancial, sustancia gris medular y ganglios raqudeos dorsales. Clnicamente se caracteriza por los componentes reseados y adems pueden aparecer alteraciones autosmicas (hipotensin ortosttica, alteraciones pupilares, disfuncin vesical o intestinal y disfuncin erctil). El diagnstico debe sospecharse en pacientes con 50-70 aos de edad con afectacin neurolgica multifocal de instauracin subaguda, LCR con pleocitosis linfocitaria moderada, hiperproteinorraquia y bandas oligoclonales, estudios de imagen normales o con alteraciones inespecfica y deteccin de anticuerpos anti-Hu a ttulos elevados. Ataxia y anticuerpos antidecarboxilasa de glutamato (anti GAD) Descrita por Honnorat en el ao 199542, se trata de un tipo de ataxia que suele afectar a mujeres en edades medias de la vida asociada con neuropata perifrica, movimientos sacdicos lentos y en algunas ocasiones sndrome de persona rgida. Muchos pacientes tienen anticuerpos organoespecficos como los antitiroideos, anticlula parietal gstrica, anticlulas de islotes pancreticos y diabetes insulinodependiente.
Hay evidencia de que estos anticuerpos se unen a los terminales presinpticos alrededor de las clulas de Purkinje del cerebelo. Ya que la GAD es una enzima que sintetiza GABA a partir del glutamato, dichos anticuerpos podran causar la enfermedad a partir de la unin a los terminales GABA. Las inmunoglobulinas intravenosas pueden mejorar parcialmente los sntomas.
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TABLA 6
Anomalas en la resonancia magntica (RM) que pueden ayudar al diagnstico diferencial de las ataxias
Anomalas en RM Masas en fosa posterior Anomalas de la unin craneocervical Posibles consideraciones diagnsticas Gliomas, meningiomas, abscesos Malformacin de Arnold-Chiari Impresin basilar Infartos y/o malformaciones vasculares Lesiones isqumicas, malformaciones vasculares Cambios de intensidad en cerebelo Atrofia cerebelosa pura Esclerosis mltiple Cerebelitis agudas Ataxias hereditarias como las SCA 5, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 25 y otras Atrofia cerebelosa cortical idioptica Atrofias cerebelosas adquiridas (hipotiroidismo, txicos, ataxias autoinmunes) Atrofia pontocerebelosa Ataxias hereditarias como las SCA 1, 2, 3, 7 y 13 y DRPLA Atrofias olivopontocerebelosas idiopticas Formas atxicas de atrofia multisistmica Atrofia medular cervical Cambios en sustancia blanca Formas espinales de la ataxia de Friedreich Dficit de vitamina E Esclerosis mltiple Leucodistrofias que cursan con ataxia
SCA: ataxias espinocerebelosas; DRPLA: atrofia dentado-rubro-plido-luysiana.
de Friedreich, SCA 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 17, DRPLA, AOA1, ataxia-telangiectasia y ARSACS estn actualmente comercializadas. No obstante, muchos casos de ataxias hereditarias son aparentemente espordicas (sin historia familiar conocida) porque a veces son los nicos miembros afectados de la familia a menos que tengan muchos hermanos (en ataxias autosmicas recesivas), por penetrancia incompleta de la mutacin, muerte prematura de un portador, falsa paternidad o mutacin nueva (en ataxias autosmicas dominantes), o presencia de pocos parientes varones por parte materna (en ataxias ligadas a X).
Bibliografa
3.
posible que la etiologa sea gentica en pacientes con aparicin por debajo de los 50 aos, sobre todo si la clnica es lentamente progresiva y si hay atrofia de cerebelo y/o de tronco cerebral en pruebas de neuroimagen. Los pacientes con ataxias de aparicin tarda tienen menos posibilidades de padecer formas hereditarias. Las pruebas genticas para ataxia
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