Embarazo Ectpico

Dr. Muoz En el ao 2004 o 2002 en USA fue la principal causa de muerte materna Definicin: Gestacin en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto de la cavidad uterina Modelos animales para poder estudiar embarazo ectpico no hay pork la anatoma animal hace que el embarazo se desarrolle en los cuernos , entonces modelos de embarazo ectpico en animales no existen Incluye gestaciones que presentan anomalas en su sitio de implantacin uterina,tales como Embarazo cornual intersticial o intramural de la trompa, en estricto rigor esta dentro del tero, la zona ms delgada del tero embarazo cervical rara, el cuello es un parte del tero no cierto, pero est ubicado en un lugar que no es la cavidad endometrial y por eso tambin lo llamamos ectpico, es una lesin rara pero muy grave pork como el endocervix no tiene nada de musculo liso, no haber casi nada de retraccin y cuando se saque y cuando se saque es feto no va parar de sangrar hasta q se muera o le saque el cuello implantacin en cuerno uterino rudimentario malformaciones mullerianas Lo ms comn son los embarazos tubarios por eso uno casi siempre hace la analoga entre el emb ect y emb tubario, claro el 99% de los ectpicos son tubarios Ubicacin ms frecuente: 1. 2. 3. 4. Ampular stmica Fimbria intersticio

Tambin tenemos emb ovricos en que, una que sera la fecundacin dentro del folculo antes de que salga una cosa tremendamente rara o fuera del folculo pero dentro del tejido ovrico por espermatozoides que estn flotando en la cav abdominal. Y otra condicin ms rara es el embarazo abdominal que puede ser primario o secundario, el ovulo es fecundado y se implanta en las paredes del retroperitoneo o en el mesosalpinx, o en el mesenterio o en el epipln o lo ms comn que es la forma secundaria un emb ectpico q se rompe y vuelve a reimplantarse dentro de la cavidad abdominal, estos embarazos abdominales pueden llegar a termino e incluso terminar con un feto viable En la especie humana, fisiolgicamente: La fecundacin ocurre en la porcin ampular de la trompa. el huevo anida en una decidua gruesa, bien desarrollada. A las vellosidades coriales les basta penetrarla slo hasta su capa funcional para asegurar nutricin y sustento adecuado.pk si llegan a capa basal y la traspasan a eso lo llamamos acretismo placentario

Al implantarse en la trompa encuentra un endosalpinx delgado.--> 2 o 3 sem despus se pueden romper Cuando las vellosidades coriales llegan a un lugar distinto del endometrio, estas traspasan el endosalpinx q es muy delgadito , llegan a la muscular de la trompa, traspasan la muscular llegan a la serosa y eventualmente terminan rompiendo la trompa Las gestaciones ectpicas representaban entre 0,5 y1% del total de embarazos; actualmente, su incidencia alcanza al 2% y en algunos centros ha llegado a 2,5% (1 embarazo ectpico c/ 40 normotpicos) En nuestro pas la tendencia es similar: su incidencia ha aumentado. En chillan 1,3 -1,4% El incremento de gestaciones ectpicas se ha atribuido a: Recrudecimiento de ETS, aborto sptico, PIP Mayor difusin de mtodos anticonceptivos DIU genera un endometrio agrsivo a la implantacin por lo tanto se va implantar en otra zona Tcnicas exitosas para el tratamiento de la esterilidad o Ciruga tubaria o Fertilizacin asistida

En Chile la edad promedio bordea los 29 aos. Un 15-25% son nuliparas

Anatoma Patolgica: El signo patognomnico es el hallazgo de vellosidades coriales en el oviducto. Son las vellosidades coriales los que me van a determinar el dg de embarazo, la presencia de decidua , pk un endosalpinx decidualizado solo nos dice que ah est actuando la progesterona Clasificacin: primitivos: tubario, ovrico o abdominal secundarios: se rompe un emb ectpico y se implanta en otra parte frecuentemente en cav abdominal

Esto no es que salgan las vellosidades coriales as abiertas como unas ventosas, habitualmente se rompe la trompa a travs del mesosalpinx y a travs del mesosalpinx se termina implantando Embarazo Ectpico Tubario: 98-99% de todas las gestaciones ectpicas Segn el segmento en que se implanta: o Fimbrico o Infundibular, muy raro o Ampular, ms frecuente. Pared bastante distensible o Istmico: 2 en frecuencia o Intersticial o Cornual : Excepcional, Se complica con estallido o rotura del cuerno. o Lo importante es q el intersticial ecogrficamente yo podra pensar q esta dentro del tero. El cuerno al ser la zona ms delgada del tero , nosotros tenemos una arteria la uterina y se une a la rama ovrica en esa zona, esto se rompe , se rompe el cuerno , se rompe un pedazo del tero y la paciente se shockea o Heterotpico, 1/30.000 embarazos Embarazo Ectpico Ovrico: 0,5-1% de todas las gestaciones ectpicas 1 gestacin ovrica c/25.000 gestaciones normotpicas La ocurrencia de un embarazo ovrico significa que, al menos en esta circunstancia, la maduracin del vulo se podra completar en el ovario. Casi siempre lo diagnosticamos como emb ectpico y nos damos cuenta q es ovrico en la cirugia Embarazo Ectpico Cervical: Muy raro ( 1/16.000) Histerectoma Uso de Metotrexato Si no lo sospechamos y pensamos que es un aborto en evolucin la vamos a hacer sangrar Pk si yo veo una Sra. con un cuello abombado, le hago una eco y veo q el embarazo esta en el cuello lo ms lgico que yo piense es q est ocurriendo un aborto en bloque? Y no falta el que

mete una festner para ayudarla a abortar, rompen el saco gestacional, rompen todos los vasos coriales y ah queda la embarra y la Sra. se pone a sangrar del dimetro de dilatacin q tenga el cuello, entonces si tiene 2 cm , 2 pulgadas de sangre (ah no entiendo su clculo) se esta shokeando y la nica alternativa q van a tener en este minuto es sacarle el tero y cuello Embarazo Ectpico Abdominal Raro (1/7000) Se complica precozmente, sin embargo puede alcanzar el 2 3 trimestre e incluso puede llegar a trmino con feto vivo Po eso no se operan todos los ectpicos con latidos vivos ,para que se un embarazo abdominal que llega al 2 -3 trimestre siempre fue un ectpico

Etiopatogenia:
Es excepcional en otras especies animales. Causas Ovulares: -Hipermigracin ovular: o Hipermigracin interna; un huevo llegara a trompa contralateral recorriendo trompa opuesta y cavidad uterina.( sin caer a la cav. Endometrial) o Hipermigracion externa: donde la trompa contralateral toma a este huevo correspondiente al otro ovario. Lo ms probable es q sea la hipermigracion externa la causa ms comn En 20 a 30%, cuerpo lteo se ubica en ovario contralateral. Ha aumentado por: fertilizacin in vitro (2-11%) e induccin de ovulacin

Factores locales que aumentan receptividad tubaria No estn bien establecidos. Receptores Focos endometrisicos en zona de implantacin ectpica. enlentecimiento del transito

Factores que dificultan el transporte ovular Retrasan avance de vulo fecundado PIP crnicos (Lo ms frecuente. Secuelas de PIP previos en 30- 50% de Laparotomas por emb. ectpico) Intervenciones quirrgicas por correccin de esterilidad de causa tubaria.

Dispositivo Intrauterino: Entre el 6.6 y el 21% de los embarazos que ocurren en portadoras de DIU son ectpicos; 10 a 36% de gestaciones ectpicas aparecen en portadoras de DIU. Y esto va a depender del tipo del DIU los DIU con progesterona aumentan un poco el riesgo de ectpico, versus los DIU como la T de cobre

Los DIU son capaces de reducir las nidaciones intrauterinas en el 99.5% de los casos; las tubarias en el 95.5%, sin disminuir en absoluto los riesgos de implantacin ovrica o peritoneal. Cuando una paciente con DIU se embaraza lo ms probable es q el embarazo este dentro del tero, pero existe una chance mayor de que tenga un tubario, dentro del contexto de embarazarse usando algn MAC, obviamente el riesgo general de ectpico va ser menor pork el riesgo de embarazarse es menor El DIU va generar un endometrio agresivo generando la formacin de polimorfonucleares Esterilizacin En mujeres esterilizadas entre el 7 y el 16% de las gestaciones accidentales son ectpicas. Los procedimientos para reversin quirrgica de esterilizacin tubaria se acompaa en un alto porcentaje de ectociesis. Sobre todo cuando esa operacin esta hecha con material de sutura irreabsorvible como el lino el riesgo de emb ect es cercano al 16% El hecho que una mujer haya sido esterilizada o utilice algn mtodo anticonceptivo no excluye la posibilidad de gestacin ectpica.

Cuadro Clnico:
TRIADA CLASICA : (15%) -Atraso menstrual -Metrorragia. -Dolor Hipogstrico Esta triada se da 15% en pases desarrollados Aumento de volumen uterino algo menor que el correspondiente a la Edad gestacional Dolor (80-96%) Ms frecuente e importante sntoma. Denuncia inicio de complicacin., los ectpicos ojala no lo pillramos con dolor pk si los pillamos con dolor lo ms probable es que la trompa est a punto de romperse Expulsin de moldes de decidua puede confundirse con amenaza de aborto o aborto inevitable. No es infrecuente q lleguen pacientes con metrorragia con test de embarazo +, con atraso menstrual y uno las toca y dice la Sra. abort, les toma una eco encontramos un endometrio grueso le hacemos un legrado, pasa una semana y la Sra. vuelve otra vez con dolor plida y ese legrado que no vimos ni tomamos vellosidades coriales y q la biopsia se demoran un mes en llegara los resultados. As que tenemos q mirar las vellosidades coriales en suero fisiolgico les va decir que el embarazo estaba dentro del tero, si no veo vellosidades coriales y nunca hubo una objetivacin de que hubo un embarazo dentro del tero, tienen necesariamente que pensar que fue un ectpico Es la triada clsica de un ectpico complicado o roto

Metrorragia: muy frecuentePoco abundante, permanentes e intermitentes, de sangre espesa, negruzca o achocolatada. Al examen fsico: o Hallazgos semiolgicos variables conforme a intensidad y duracin de hemorragia intraperitoneal . todos los sntomas de embarazo van estar presentes o Paciente quejumbrosa y plida. o Ligera distensin abdominal. o Palpacin abdominal dolorosa y ligera resistencia muscular. o Masa anexial unilateral que ocupa fondo de saco lateral o cae al fondo de saco de Douglas. Rotura Tubaria: La rotura o estallido de la trompa grvida con inundacin peritoneal y hematocele cataclsmico se caracteriza por la trada sintomtica: dolor, sntomas de irritacin peritoneal, y sntomas de hemorragia interna. Grito de Douglas : es cuando le hacemos un TV a esa paciente q tiene un hemoperitoneo, le tocamos el cuello del tero q no debiera dolerle y vamos a sentir atrs un poco abombado , pero movemos el cuello y la Sra. va a gritar ,pork la sangre al estar de pie llega a los fondos de saco de Douglas, al = q en la EIP le va a doler la movilizacin del cuello

Gestaciones Ectpicas Avanzadas Muy infrecuente Algunos casos evolucionan hasta estados bastante avanzados complicndose cerca del trmino produciendo sntomas graves de oclusin intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda. Examen fsico no difiere mayormente de un embarazo normal, la palpacin abdominal revela partes fetales muy superficiales y cierto grado de sensibilidad. Dice que es en frica no ms, en realidad

Diagnstico:
La posibilidad de un diagnstico precoz se sustentan en: Sospecha clnica( esto se lo tiene q saber y lo va preguntar muchas veces) Seguimiento HCG a las 5 sem 1800 eco t.v y 3000 eco t.abd Ecografa qu ventajas tiene ? que nosotros podemos diagnosticar el emb ectpico en estadios precoces, en los cuales ya no va a generar dao como esta en lugar distinto del endometrio ,lo ms tpico es el RCIU

El diagnstico y tratamiento precoz reducen morbimortalidad materna y pretende preservar potencial de fertilidad

Si yo diagnostico los ectpicos cuando estn todos accidentados a todos le voy a ener q sacar la trompa, y si las dejo tuerta de una trompa y se manda un ectpico al otro lado, chao fertilidad y acurdense de que una de cada 5 que tiene ectpica es nulpara Grupos de Riesgo: 1. Infecciones plvicas (PIP) 6 veces. 2. Ciruga tubaria a. esterilizacin tubaria 16 %. b. Neosalpingostoma 2- 18 %. 3. Embarazo ectpico previo. Aumenta 10 veces el riesgo de tener un ectpico en el 2 embarazo (riesgo poblacional el 1%) 4. Fertilizacin asistida. 5. DIU. 6. Progestgenos.

El diagnstico correcto se sospecha inicialmente slo en 50 - 70% de los casos.( en la mitad de los casos) 11 - 50% debuta clnicamente como un cuadro severo, con anemia aguda y complicaciones graves. Un indicador de de calidad es que este nmero est ms cerca del 11 que del 50, pk cuando debuta clnicamente con un cuadro severo de anemia con discoagulopatia clsica q ya les contaba y signos de irritacin peritoneal , quiere decir q el embarazo ectpico ya se complico, o sea ya no estamos diagnosticando embarazo ectpico , estamos diagnosticando embarazo ectpico complicado y la conducta casi siempre va ser sacar la trompas

Entonces las herramientas diagnosticas se van a sustentar en la sospecha y en la determinacin de HCG

Diagnstico Complementario: HCG. RIA en suero: 5 mUI/ml. Sensibilidad cercana al 100%. Ac monoclonales en orina: 25 - 50 mUI/mlSensibilidad 90 - 96% ( detectamos el antgeno total y no la sub beta).El test de orina no es una mala herramienta para el dg de embarazo HCG se duplica cada 48 horas en embarazo normal (o al menos debe incrementar 55%66%) si no ocurre esta duplicacin necesariamente debiramos sospechar que estamos frente a un embarazo ectpico

Zona de Discriminacin (S.G) Eco transvaginal: 1500 - 1800 mUI/ml Eco transabdominal: 3000 mUI/ml

El riesgo de rotura aumenta despus de la 9 sem de embarazo Ecografa Permite diagnstico de embarazo normotpico a las cinco semanas. Si veo un emb dentro del tero me relajo pk el riesgo de heterotropico ya es demasiado raro Diagnstico de certeza de e. ectpico al ver saco gestacional con embrin con latidos fuera de la cavidad uterina. (menor que 5%) tero vaco: 100%, Pseudosaco 10%, Tumor anexial (cuerpo lteo): 85%, Lquido en Douglas 25 a 50%.

El problema que tenemos del embarazo ectpico es que es un gran simulador Pseudosaco ; en endometrio secretor de tero se confunde con saco, que va tener la forma del endometrio pero no tiene refuerzo trofoblastico Legrado uterino diagnstico (antiguamente) Sensibilidad menor a 50% Decidua sin vellosidades coriales Signo de Arias Stella. 20 a 25% ( alteraciones histolgicas del endometrio )

Culdocentesis: pinchar el fondo de saco de douglas( antiguamente) Sangre antigua negra que no coagula , pk se haban consumido todos los factores de coagulacin Positiva en 80 a 95% complicado que se haba roto

Laparoscopa: Es actualmente la herramienta ms til para el dg y tb nos ofrece una alternativa teraputica Diagnstica y Teraputica Contraindicada en pacientes hemodinmicamente inestables, donde en ellos la conducta va ser la laparotoma

Interventions for tubal ectopic pregnancy (Cochrane Review) Laparoscopic surgery is the cornerstone of treatment in the majority of women with tubal pregnancy. If the diagnosis of tubal pregnancy can be made noninvasively, medical treatment with systemic methotrexate in a multiple dose intramuscular regimen is an alternative treatment option but only in haemodynamically stable women with an unruptured tubal pregnancy and no signs of active bleeding presenting with low initial serum hCG concentrations, after properly informing them about the risks and benefits of the available treatment options. Dice que el estandar del tto es la laparoscopia y que uso del metotreaxate es una alternativa vlida en mujeres hemodianmicamente estables que no tenga la trompa rota y que tengan niveles de BHCG bajos (< 5000-10000)

Tratamiento
La eleccin de la modalidad teraputica debe considerar: el cuadro clnico, edad y paridad de la paciente, localizacin del ectpico, extensin del segmento comprometido, condicin anatmica de la pelvis, las tecnologas disponibles y la experiencia del equipo mdico. Tratamiento Quirrgico o Conservador: evitando sacra la trompa o Radical: sacando la trompa , estamos hablando del 99% de los ectpicos q son tubarios Tratamiento No Quirrgico o Expectante: esperar q la patologa se resuelva espontneamente, conversamos en la clase de aborto que el 75% de las gestaciones no hiban a terminar en un nio viable y de las gestaciones clnicamente demostradas el 20% terminaban en aborto o Mdico

TratamientoQuirrgico Radical: salpingectoma Conservador: salpingostoma( abrir la trompa y sacar el tejido trofoblastico que ah se encuentra), salpingectoma parcial, exprimir trompa o scuesing ( no se recomienda pk deja tejido trofoblastico en la trompa)

En aquellos casos en que la trompa contralateral se ve sana, el criterio conservador puede resultar discutible. Despus de c. conservadora , realizar seguimiento HCG hasta negativizarse. Pk ? porque si ustedes se recuerdan cuando hablamos de enfermedad trofoblastca gestacional, haba una que era el coriocarcinoma que en el 20% de los casos se poda deber o aparecer o debutar con un embarazo ectpico Esto es lo clsico en ciruga conservadora, tenemos un hematosalpinx esto no debe ser > 4cm ojala los nivles de beta < 10000-5000, mejor todava q la trompa no este rota

Tratamiento no quirrgico Expectante: para pacientes q tengan niveles de beta bajo mil Mdico: se ha planteado como alternativa teraputica no quirrgica, en casos de gestaciones ectpicas en evolucin, confirmadas clnicamente o por laparoscopa.

Tto medico Droga ms usada: Metotrexato (MTX) Indicaciones: o Emb cornual y cervical o Tubario no complicado en pcte con trompa nica o 90% xito en subgrupo seleccionado:TU <4cm, LCF(-), P < 10ng/ml HCG<5000 ( criterios de stobal)

Pronstico:
Materno: En evolucin natural provocaba elevada mortalidad materna. con tto precoz la mortalidad materna se reduce a 0 practicamente Fetal: Muy excepcionalmente llegan a viabilidad. 50% mal formados o deformados, prematuros y con dficit neurolgico. Muy frecuente mortalidad neonatal.( sobre BHCG> 25000 se pueden ver LCF)

Recurrencia y Fertilidad futura.

Ectociesis se concentra en pacientes con dao tubario y los mismos factores que la motivan pueden provocar sus recurrencias (10 a 20%). Recurrencia alrededor del 10% y cuando haces ciruga conservadora el riesgo puede aumentar ms 50 a 60% presentan trompa contralateral daada. Ciruga radical v/s conservadora no muestra diferencias significativas. Se dice q la clamidia estara asociada en un 50% ,pero aun controversial

Flavia Rivera Estrada