Sexologa Integral 2007; 4(2): 83-88

actualizacin en sexologa

Disforia de gnero Gender dysphoria

J. Daz Morfa
Psiquiatra-psicoterapeuta. Presidente de la Asociacin Espaola de Sexologa Clnica (AESC).Acadmico permanente y coordinador de la Academia Internacional de Sexologa Mdica (AISM)

Resumen Se hace una revisin de los aspectos clnicos que debe tener en cuenta el terapeuta sexual para la evaluacin y las intervenciones necesarias en los casos de transexualismo. Palabras clave: disforia de gnero, evaluacin, intervenciones teraputicas. Summary In this article a review is made of the clinical aspects that a sexual therapist has to take into account for the assessment and necessary treatment approaches to the cases of transsexualism. Key words: gender dysphoria, evaluation, treatment approaches.

Introduccin
Respecto al proyecto de Ley 3/2007, del 15 de marzo, reguladora de la rectificacin registral de la mencin relativa al sexo de las personas (BOE nm. 65, de 16-03-2007, pp. 11251-11253), que ha dado lugar ha algunas polmicas, tal vez sera importante recordar algunas de las funciones del clnico con personas en esta situacin tan compleja, poco conocida en profundidad y con escasez de expertos en este tema. La transexualidad no es un fenmeno actual, existe desde muy antiguo y en diferentes culturas. El fenmeno de la disforia de gnero ha existido a lo largo de toda la historia registrada. En las mitologas antiguas y actuales abundan en descripciones de individuos que,
Correspondencia: Jos Daz Morfa C/ Albadalejo n 4 - bajo 25, 28037-Madrid E-mail: josediazmorfa@aesc.com.es Fecha de recepcin: 20 de abril de 2007. Fecha de aceptacin: 30 de abril de 2007.

por varias razones, toman el cuerpo o el papel del otro gnero (1). Un ejemplo prominente, tomado de la mitologa griega, es aquel de Tiresias, quien pas parte de su vida como hombre y parte como mujer. Tiresias, a causa de su experiencia nica, fue considerado un sabio adivino; lo cual es un tema a menudo asociado con la experiencia del transgnero. El trmino transexual empieza a utilizarse en 1940 para denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros del sexo opuesto y que quieren someterse a la ciruga de reasignacin de sexo, existiendo pues una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo al que sienten pertenecer. El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo, biolgica y psicolgicamente, se llama identidad de sexo o de gnero.

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Harry Benjamin, endocrinlogo estadounidense, recopila en su libro The Transexual Phenomenon (2) observaciones sobre la transexualidad y los resultados de las intervenciones mdicas. En 1973 se propone el trmino de sndrome de disforia de gnero, que incluye al transexualismo pero tambin a otros trastornos de identidad de gnero. Disforia de gnero es el trmino utilizado para designar a la insatisfaccin resultante del conflicto entre la identidad de gnero y el sexo asignado. En 1980 aparece el transexualismo como diagnstico en el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edicin). En una siguiente revisin de este manual (DSM-IV) de 1994, el trmino transexualismo es abandonado y, en su lugar, se usa el trmino trastorno de identidad de gnero (TIG) [categora 302.85] para designar a aquellos sujetos que muestran una fuerte identificacin con el gnero contrario e insatisfaccin constante con su sexo anatmico. El ICD-10 (International Classification of Diseases, dcima edicin) seala cinco formas diferentes de TIG, y el trmino transexualismo [categora F64.0] vuelve a usarse para designar a una de ellas. En 1979 se constituye la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), aprobando unas Directrices Asistenciales (DA) que se revisan peridicamente y sirven de gua asistencial para los TIG (3). La ltima revisin es de 2001 (4).

A diferencia de los travestidos, que alivian su conflicto vistiendo y comportndose como el sexo contrario, los transexuales necesitan conseguir la reasignacin del sexo opuesto. Los transexuales buscan adaptar su cuerpo al sexo opuesto al que se sienten pertenecer. El autodiagnstico y la intensidad de su deseo para la reasignacin de sexo no pueden tomarse como verdaderos indicadores de transexualidad (3). Dadas las consecuencias irreversibles de las intervenciones hormonales y quirrgicas, es absolutamente vital en beneficio del propio sujeto realizar un cuidadoso diagnstico diferencial, que slo es posible en un proceso a largo plazo realizado por profesionales de salud mental cualificados (4). El abordaje de este trastorno es complejo. Su asistencia necesita de un equipo multidisciplinar, ya que precisa de diversas intervenciones. Esta complejidad obliga a ser atendidos en la medicina pblica, dentro del Sistema Nacional de Salud, por un equipo multidisciplinar cualificado, segn las DA de la HBIGDA. Estas DA sealan un protocolo clnico dividido en diferentes fases (Tabla 1).
TABLA 1
Fases, responsables y duracin del proceso de reasignacin de sexo
Fases teraputicas Diagnstico (y psicoterapia) Valoracin endocrinolgica y tratamiento hormonal Experiencia de vida real Ciruga de reasignacin de sexo Controles y seguimiento Responsable Psicoterapeuta (psiclogo/psiquiatra) Endocrinlogo El paciente Cirujano Endocrinlogo Duracin 3-6 meses 1,5-2 aos 1,5-2 aos De por vida

Etiologa
Bastantes datos apoyan que la orientacin e identidad sexual pueden tener un sustrato biolgico (gentico, cerebral, hormonal) sobre el que inciden determinadas influencias ambientales, sociales y familiares durante los llamados perodos sensibles de la vida para conformar la orientacin e identidad sexual definitiva del adulto.

Diagnstico y diagnstico diferencial

Por el momento es imposible realizar el diagnstico de transexualismo basndose slo en criterios objetivos. Depende de la informacin suministrada por los pacientes, que a menudo es modificada, inconscientemente o a propsito. Dado el carcter subjetivo de la informacin y la importancia de la decisin a tomar, el perodo de diagnstico suele ser largo. Para el diagnstico de transexualidad debe cumplirse lo siguiente: Una escrupulosa historia clnica orientada al desarrollo de la identidad de gnero, desarrollo psicosexual (incluyendo orientacin sexual) y aspectos de la vida cotidiana. Exploracin fsica desde el punto de vista ginecolgico, androlgico/urolgico y endocrinolgico.

Definicin del problema

Los transexuales tienen la conviccin de pertenecer al sexo opuesto al que nacieron, con una insatisfaccin mantenida por sus propios caracteres sexuales primarios y secundarios, con un profundo sentido de rechazo y un deseo manifiesto de cambiarlos mdica y quirrgicamente. Desde la infancia su identidad mental es distinta a su fenotipo genital. Son mujeres que se sienten atrapadas en cuerpos de hombre, y hombres que se sienten atrapados en cuerpos de mujer; sin trastornos psiquitricos graves que distorsionen la percepcin de la realidad, que necesitan ser aceptados social y legalmente en el gnero elegido.

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Evaluacin clnica desde el punto de vista psiquitrico/psicolgico que detecte problemas psicopatolgicos (5). Debe recogerse tanto informacin general de la personalidad como sobre el desarrollo psicosexual, comportamiento y orientacin sexual, e imagen corporal. Debe evaluarse la existencia de psicopatologa asociada (adiccin, tendencias suicidas, perversiones, trastornos de la personalidad, cuadros psicticos, enfermedad mental orgnica o retraso mental). Se debe conocer la situacin social y familiar del paciente, apoyo indispensable para el proceso de reasignacin de gnero. Es indispensable informarle ampliamente sobre las posibilidades y limitaciones de este proceso para no levantar excesivas expectativas (5). Gran nmero de personas que demandan asistencia sanitaria por TIG no renen los criterios especficos y pueden pertenecer a uno de los siguientes grupos: a) Problemas ocultos de identidad de gnero en pacientes con ansiedad, depresin, abuso de drogas, trastornos de personalidad y otros trastornos sexuales. b) Algunos casos de transvestismo masculino y homosexualidad masculina o femenina pueden tener una forma de TIG. c) La intensidad de TIG en algunas personas puede fluctuar por encima o por debajo del umbral clnico. d) Muchas formas de TIG en mujeres tienden a ser poco visibles culturalmente, especialmente para los servicios de salud mental. El diagnstico se lleva a cabo en base a unos criterios establecidos en el DSM-IV o en el ICD-10 (Tabla 2). Aunque cada manual clasifica a los TIG de forma diferente, en esencia son muy similares.

tras el adecuado proceso diagnstico seran candidatos a ciruga un mximo de 400 personas (2 de cada 10). En cuanto a los datos de incidencia, los estudios realizados en Suecia entre 1972 y 1992 han recogido una incidencia de transexualismo, en poblacin mayor de 15 aos que demanda reasignacin de sexo, de 0,17/100.000, siendo la razn hombre/mujer de 1,4/1. Segn estas cifras, estimamos una incidencia anual para Espaa de 61 personas que podran demandar asistencia, y seguir el proceso diagnstico y teraputico.

El papel del clnico en el tratamiento de la disforia de gnero

De forma diferente para la mayora de los pacientes, la persona transgenerada que busca tratamiento a menudo est motivada a presentarse de una manera psicolgicamente sana para obtener la aprobacin del tratamiento quirrgico y/o hormonal. El clnico debe buscar revelar la extensin de la angustia mental del paciente, tanto relacionada como no relacionada con la disforia de gnero.
TABLA 2.
Criterios diagnsticos de transexualismo (Meyer et al., 2001)
1. Sentido de incomodidad con el sexo anatmico. 2. Deseo de librarse de los propios genitales para vivir como miembro del otro sexo. 3. Malestar continuo (no limitado a perodos de estrs), durante al menos dos aos. 4. Ausencia de intersexo fsico o anormalidad gentica. 5. No debido a un desorden mental coexistente (esquizofrenia u otros).

Epidemiologa
Con todas estas limitaciones, para una aproximacin epidemiolgica en nuestro pas, he seleccionado como referencia los ltimos datos del equipo de msterdam (6), que durante 25 aos ha tratado a ms de 2.200 transexuales. Estos autores hablan de una prevalencia de 1/11.900 para transexuales de hombre a mujer (H-a-M) y de 1/30.400 para transexuales de mujer a hombre (Ma-H), con un ratio H-a-M/M-a-H de 2,5/1, y definiendo como caso a aquellas personas que ya haban iniciado tratamiento hormonal; y en el denominador consideran slo la poblacin de 15 aos. Las estimaciones de prevalencia de TIG en Espaa representan un total de 2.087 transexuales (1.480 de hombre a mujer y 607 de mujer a hombre). Del total,

Para establecer una alianza clnica productiva, se aconseja a los clnicos que clarifiquen su papel con el paciente desde el inicio. Esto puede hacerse reconociendo claramente los papeles duales del intento para ayudar a los pacientes a resolver su angustia, as como ayudando a evaluar lo apropiado de las intervenciones mdicas. Actualmente, la mayora de los profesionales que trabajan con pacientes con disforia de gnero creen que es derecho del paciente resolver su dilema de gnero sin una influencia indebida del clnico, quien ahora acta como consejero con experiencia en disforia de gnero. Los clnicos deben proporcionar cuidadosas recomendaciones segn lo que piensan ser ms til en el manejo de la disforia de gnero y cualquier otro tema psicolgico que pueda existir. Los clnicos tambin deben describir su responsabilidad para juzgar la idoneidad de los individuos para la intervencin hormonal o quirrgica, lo cual puede involucrar negarse a escribir un informe de aprobacin para tal tratamiento.

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Debido a las dificultades en el trabajo con pacientes transgenerados observados previamente, los clnicos que trabajaban con estos individuos deben tener tanto un conocimiento general de la psicopatologa como un entrenamiento especial en los trastornos de gnero. Las Normas de Cuidado especifican que el clnico debe tener: 1. Grado de mster en un campo de la salud mental. 2. Competencia en los trastornos sexuales (no slo en los trastornos de gnero). 3. Competencia en psicoterapia. 4. Educacin continuada en los trastornos de gnero.

Tcnicas, procedimientos y actuaciones clnicas 1. Intervenciones psicolgicas y psiquitricas

Los pacientes con TIG deben ser atendidos por un equipo multidisciplinar. El psiquiatra o el psiclogo es quien primero suele atenderle; si el paciente consulta con el endocrinlogo, ste lo derivar al psiquiatra/psiclogo, quien pondr en prctica su cometido (Tabla 3). Estos profesionales comparten responsabilidad en la decisin de comenzar un tratamiento hormonal y quirrgico junto con el facultativo que lo prescriba. El tratamiento hormonal suele aliviar la ansiedad y depresin de los pacientes sin necesidad de recurrir a medicacin adicional. La existencia de otra psicopatologa no excluye la ciruga, pero puede retrasarla.
Psicoterapia

problema de identidad de gnero. La psicoterapia no intenta curar el TIG sino ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos, aclarando y aliviando conflictos. La psicoterapia est indicada en: Personas confusas acerca de su identidad de gnero, o en las que el deseo de la ciruga de reasignacin es secundario a otros problemas. Candidatos a la ciruga de reasignacin de sexo, para superar la ansiedad sobre su futuro o para ayudarles a adaptarse a su nueva situacin. Hay actividades que ayudan al paciente a encontrarse mejor que pueden ir realizando durante la psicoterapia, como vestirse con ropa interior discreta del sexo contrario o unisex, depilacin elctrica de la barba, vivir perodos o actividades en el sexo opuesto, etc. Elegibilidad y disposicin para el tratamiento hormonal y la ciruga (4). Antes de iniciar el tratamiento hormonal o de llevar a cabo la ciruga se requiere el cumplimiento de dos tipos de criterios (Tabla 4):
TABLA 4
Criterios de elegibilidad y disposicin para el tratamiento hormonal
Criterios Tener 18 aos de edad. Conocimiento de los efectos hormonales (beneficios y riesgos). 3 meses de experiencia vida real documentada (o psicoterapia). Identidad sexual consolidada por experiencia vida real (o psicoterapia). Mantener (o mejorar) salud mental estable (control satisfactorio de otros problemas: sociopatas, adicciones, psicosis, tendencias suicidas, etc.). Cumplimiento responsable del tratamiento.

Elegibilidad

Disposicin

La psicoterapia no es un requisito absolutamente necesario para el proceso teraputico, y depender de las necesidades individuales, establecindose objetivos y duracin. Se debe tratar al paciente de una forma global, prestando inters a todos los aspectos, no slo al
TABLA 3
Las diez funciones del profesional de salud mental (Meyer et al., 2001)
1. Diagnosticar con precisin el TIG del individuo. 2. Diagnosticar cualquier patologa psiquitrica acompaante y considerar su tratamiento. 3. Clarificar deseos, corregir falsas expectativas y aconsejar opciones de tratamiento y consecuencias. 4. Ocuparse de la psicoterapia. 5. Decidir sobre la elegibilidad y disposicin para la terapia hormonal y la ciruga. 6. Hacer recomendaciones oficiales a colegas mdicos y cirujanos. 7. Documentar el historial relevante del paciente en un informe de recomendacin. 8. Pertenecer a un equipo de profesionales con inters en los TIG. 9. Educar a familiares e instituciones acerca de los TIG. 10. Estar disponible para el seguimiento de los pacientes.

Excepciones

En algunos casos, y para evitar males mayores (como el uso de hormonas no supervisadas), el tratamiento hormonal podra prescribirse a falta del ltimo criterio de elegibilidad. El tratamiento hormonal podr prescribirse a quienes no puedan o no quieran operarse, o no puedan o no quieran vivir la experiencia de la vida real como del otro sexo, pero slo tras diagnstico y psicoterapia de al menos 3 meses. Hay cuatro metas principales de la psicoterapia con el paciente de gnero disfrico: 1. Ayudar a los pacientes a comprenderse a s mismos y su situacin de vida, incluyendo una comprensin ms amplia de su personalidad, sexualidad y

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relaciones. Una perspectiva histrica es til en este proceso y ayuda a los pacientes a comprender el desarrollo de su identidad de gnero, as como otros aspectos de sus vidas. Aunque uno no puede usualmente identificar la causa de la disforia de gnero de la persona, es beneficioso para los pacientes tener un cuadro claro de su propia historia de vida. 2. Una exploracin de las opciones disponibles para la resolucin de la disforia de gnero. Esta exploracin incluye la consideracin de las opciones que el paciente puede no haber considerado seriamente. Por ejemplo, muchos pacientes no han pensado acerca de vivir parte del tiempo como del otro gnero y tomar hormonas pero viviendo la mayora del tiempo como del otro gnero, y tomar hormonas pero viviendo la mayora del tiempo en su gnero original, y no persiguiendo la ciruga. El paciente debe evaluar los beneficios, los costes, ventajas y desventajas de las variadas opciones. Por ejemplo, pocos pacientes de hombre a mujer han considerado el hecho de que como mujer, probablemente van a tener menos dinero o ser acosadas por los hombres. Asimismo, pocos pacientes de mujer a hombre se dan cuenta de que una vez que comiencen a tomar hormonas probablemente van a desarrollar calvicie de patrn masculino. Una ayuda valiosa en este proceso es guiar al paciente a los recursos de informacin para los individuos transgenerados. Un recurso valioso es la International Foundation for Gender Education (P.O. Box 229, Waltham, MA 02254-0229, o www.ifge.org). Los clnicos que trabajan con pacientes transgenerados deberan llegar a ser educados acerca de los grupos de apoyo locales. Los pacientes habitualmente encuentran la oportunidad de hablar con otros individuos de gnero disfrico muy provechosamente. Internet y las discusiones en grupo on line sirven tambin para esta funcin. 3. Situando las dificultades psicolgicas en la vida de la persona ms que en el tema de la identidad de gnero. La mayora de los individuos que buscan tratamiento para la disforia de gnero han experimentado una angustia considerable en sus vidas, usualmente como resultado de su conflicto de gnero. Esto se ha manifestado generalmente en una depresin, pero tambin puede ser expresado a travs de la conducta de externalizacin (action out) o abuso de sustancias. El problema de gnero tambin interfiere tpicamente con el desarrollo de compaeros, familia y relaciones ntimas. La con-

fusin y los conflictos respecto a la orientacin sexual tambin son comunes. Aunque el paciente de gnero no necesita ser un parangn de la salud mental, la investigacin indica que los pacientes con dificultades acompaantes de la salud mental viajan ms pobremente a travs del curso de la reasignacin de gnero. Un tema relacionado es si se le debe permitir a un paciente de gnero disfrico con un problema de salud mental importante, tal como una esquizofrenia, un trastorno bipolar, o un trastorno severo de la personalidad, llevar a cabo la ciruga de reasignacin. Ninguno de estos trastornos mentales necesariamente elimina todas las posibilidades de la reasignacin de gnero, pero es responsabilidad del profesional de la salud mental ayudar al paciente a recibir el tratamiento apropiado para estas otras condiciones antes de seguir con la intervencin mdica. Una persona activamente psictica no debera sufrir la ciruga. 4. La terapia con pacientes de gnero debera focalizarse en las metas personales a travs del desarrollo de un plan cuidadosamente delineado. Este plan debera situar los siguientes temas: a) Cundo y cmo har el paciente la transicin total al papel del otro gnero. b) Cmo har el cambio de gnero en el trabajo (por ejemplo, si permanecer en el mismo trabajo o si renunciar y comenzar en un nuevo trabajo despus de la transicin). c) Cundo y cmo revelar sus intenciones a la familia y amigos. d) Cundo y dnde obtener tratamiento hormonal y/o quirrgico. e) Si no persigue la transicin durante todo el tiempo, cundo se presentar como de un gnero o del otro. Cuando ocurren problemas en el tratamiento, usualmente es porque el paciente no anticipaba los obstculos que encontrara. Por ejemplo, algunos pacientes de gnero disfrico comienzan a presentarse a s mismos de formas andrginas o de gnero confuso (por ejemplo, un hombre que lleva dos pendientes, maquillaje y camisas femeninas) en su puesto de trabajo, lo cual puede entonces disparar reacciones negativas o el despido. Otro error comn para los pacientes de gnero en transicin es emerger demasiado rpido o ser demasiado confrontacionales en su aproximacin a los otros. Si el clnico es suficientemente consciente de estos obstculos reales y el paciente es capaz de anticiparlos, los problemas serios pueden ser evitados.

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Tratamiento de la disforia de gnero

Si el ncleo del dilema para la persona transgenerada es la incongruencia entre su sentimiento interno de identidad de gnero y su papel externo o presentacin fsica, entonces dos opciones teraputicas llegan a ser obvias: 1. Cambiar la identidad para hacerla corresponder con el cuerpo. 2. Cambiar el cuerpo para hacerlo corresponder con la identidad. Los clnicos y los mismos individuos transgenerados estn encontrando que estas opciones no representan la variedad de resoluciones para la experiencia del cruce de gnero. Llega a estar claro que no hay muchos resultados exitosos para los individuos que se presentan al escenario clnico infelices con su gnero biolgico. El tratamiento de la disforia de gnero ahora depende primariamente del resultado deseado por el paciente.

Los resultados del tratamiento ms comunes para la disforia de gnero pueden ser resumidos como sigue: 1. Resultado no resuelto. 2. Aceptacin del papel, y gnero biolgico. 3. Comprometerse en un papel de gnero cruzado con una base intermitente o a tiempo parcial. 4. Adoptando el papel del otro gnero todo el tiempo (por ejemplo, reasignacin de gnero). Cada una de estas opciones tiene varias posibles variaciones tambin.

Conclusin
Espero con esta breve reflexin clnica sobre la disforia de gnero contribuir a una mayor claridad en el diagnstico y tratamiento de tan angustiosa y difcil situacin que viven estos pacientes (7), ya que entre los propios profesionales, incluso en una encuesta realizada entre los psiquiatras holandeses, haba una enorme discrepancia de criterios sobre el diagnstico primario de la identidad sexual y la comorbidad con otros trastornos psiquitricos (8).

Resoluciones posibles para la disforia de gnero

Hay muchas posibles resoluciones para el dilema del disfrico de gnero debido a las muchas combinaciones de los cambios fsicos, elecciones de estilos de vida, orientaciones sexuales y formas de manifestar la parte transgenerada de uno mismo. Fsicamente, los pacientes pueden sufrir cierto nmero de intervenciones mdicas para crear los cambios en el cuerpo, incluyendo el tratamiento hormonal, la ciruga genital, la electrolisis, la ciruga de mama u otra ciruga cosmtica. La persona puede decidir vivir en el papel del otro gnero parte del tiempo o todo el tiempo. En trminos de sexualidad, los individuos pueden preferir el sexo como mujer o como hombre con una mujer, hombre u ambos, o ninguno. Su sexualidad puede o no incluir el cambio de vestimenta. Los individuos pueden verse a s mismos como hombre, mujer, ambos, un tercer gnero, un transexual, un travesti, o una persona transgenerada.

Referencias
1. Bullough V, Bullough B. Cross dressing sex and gender. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1993. 2. Benjamin H. The transexual phenomenon. New Cork: Julian Press, 1996. 3. Levine SB, Brown G, Coleman E, et al. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Associations. The Standards of Care for Gender Identity Disorders (Fifth Version), 1998. http://www.tc.umn.edu/nlhome/ m201/colem001/hbgda/hstndrd.htm 4. Meyer III W, Bockting W, Cohen-Kettenis P, et al. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Associations. The Standards of Care for Gender Identity Disorders -Sixth Version. IJT, 2001;5(1), http://www.symposion.com/ijt/soc_01/index.htm 5. Becker S, Bosinski HAG, Clement U, et al. German Standards for the Treatment and Diagnostic Assessment of Transsexuals. IJT 1998:2(4), http://www.sympsion.com/ijt/ijt0603.htm 6. Bakker A, Van Kesteren PJM, Gooren LJG, Bezemer PD. The of transsexualism in the Netherlands. Acta Psychiatric Scand 1993;87:237-8. 7. Megeri D, Khoosal D. Anxiety and Depression in Males Experiencing Gender Dysphoria. Sexual and Relationship Therapy, Vol. 22(1) February 2007. 8. A Campo, J Nijman, H Merckelbach, Evers C. Psychiatric comorbidity of gender identity disorders: A survey among dutch psychiatrists. American Journal of Psychiatry Jul 2003;160(7):1332-6.