CCIH COMISSO DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

Guia para Utilizao de Agentes Antimicrobianos HOSPITAL SOCIMED

Dr. Rogrio Sobroza Infectologista CCIH

2010

NDICE

Doses e correes Antimicrobianos padronizados....................................03 Doses habituais para adultos e crianas dos principais antimicrobianos.....04 Classificao das drogas na gestao e lactao.........................................11 Correo das drogas na insuficincia heptica............................................10 Bactrias altamente resistentes..................................................................14 Cirrgia cabea e pescoo...........................................................................15 Cirurgia ginecolgica...................................................................................16 Cirurgia gastrointestinal..............................................................................17 Cirurgia cardiovascular................................................................................19 Cirurgia neurolgica.....................................................................................20 Cirurgia / procedimentos urolgicos............................................................21 Cirurgia plstica...........................................................................................22 Cirurgia vascular..........................................................................................23 Cirurgia por vdeo........................................................................................23 Trauma........................................................................................................23 Antimicrobianos para UTI adulto.................................................................25 Referencial Bibliogrfico.............................................................................40

Dosagem, correo em insuficincia renal, custo, forma de aplicao dos principais antimicrobianos.

Antimicrobianos padronizadosDoses e Correes

Nome (genrico) Dose adulto Clearance Creatinina 50-90 Amoxicilina (amoxil) Ampicilina+ Sulbactan (Unasyn) Sultamicilina oral (Unasyn oral) Azitromicina (Zitromax) 500mg a 1g 88h 1,5-3g 6/6h 8/8h 6/6h Clearance creatinina 10-50 12/12h 12/12h Clearance creatinina <10 24/24h 24/24h

375-750mg 12/12h 500mg no primeiro dia, aps isso 250mg 24/24h 1-2g a cada 46h 500mg a 2g 4/4h 500mg-1g 6/6h 1-2g 8/8h 1-2g 24/24h (meningite 2g 12/12h) 1-2gEV 6/68/8h (2g 6/6h para me-ningite) 1-2g 12/12h 1-2g 8/8h 500mg de 6/6h 4,5g 6/6-8/8h

12/12h

12/12h

24/24h

100%

75%

50-70%

Ampicilina (Amplacilina) Oxacilina (Stafcilin) Cefalexina (Keflex) Cefazolina (Kefazol) Ceftriaxone (Rocephyn) Cefotaxima (Claforan)

6/6h 4/4 ou 6/6h 8/8 ou 12/12h 8/8h Sem correo 6/6 ou 8/8h

8/8 ou 12/12h 4/4 ou 6/6h 8/8 ou 12/12h 8/8 ou 12/12h Sem correo

24/24h 4/4 ou 6/6h 12/12 ou 24/24h 12/12 ou 24/24h Sem correo 12/12 ou 24/24h

8/8 ou 12/12h

Cefepime (Maxcef) Ceftazidima (Fortaz) Imipenem (Tienam) Piperacilina+ Tazobactan (Tazocin) Cloranfenicol

12/12h 8/8h ou 12/12h 500mg 8/8h 8-8h

16/16 ou 2424h 12/1224/24h 250 mg 812h 2,25g a cada 8h Sem correo

24/24h 24/24h 250mg 12/12h 2,25g a cada 812h Sem

500mg a 1g

Sem

(Quemicetina) Clindamicina (Dalacin C) Vancomicina (Vancocina) Gentamicina (garamicina)

6/6h 600mg 6/6h 500mg 6/6h ou 1g 12/12h 5mg/Kg 24/24h (para endocardite utilizar 1,7mg/Kg 8/8h)

correo 6/6 ou 8/8h 1g 12/12h clearance >80 5mg/Kg 24/24h, entre 60-80 4mg/Kg 24/24h 6/6 ou 8/8h 1g 24/24 at 96-96h clearance entre 40-60 3,5mg Kg 24/24h, entre 30-40 2,5mg/Kg 24/24h, entre 20-30 4mg/Kg a cada 48h, entre 10-20 3mg/Kg a cada 48h clearance entre 4060 7,5mg Kg 24/24h entre 3040 4mg/Kg 24/24h entre 2030 7,5 mg/Kg a cada 48h, entre 1020 4mg/Kg a cada 48h

correo 6-6 ou 8/8h 1g a cada 4-7 dias 2mg/Kg a cada 72h

Amicacina (Novamin)

15 mg/Kg 24/24h

clearance >80 15mg/Kg 24/24h, entre 60-80 12mg/Kg 24/24h

3mg a cada 72h

Sulfametoxazol/ Oral160/80mg Sem trimetroprim 12/12h correo (Bactrim) Parenteral 35mg de trimetroprim/Kg 8/8h Ciprofloxacino (Cipro) 250-750mg 12/12h (VO) 200-400mg 12/12h (EV) 750mg 24/24h 100% da dose

50% da dose

Evitar

50-75% da dose oral 400mg EV a cada 24h

50% da dose

Levofloxacino (Levaquin)

Sem correo

Clearance entre 20-49 750 a cada

750mg no primeiro dia, aps 500mg

48h Clearance<20 - 750 de ataque, aps 500mg 4848h Fluconazol (Zoltec) Itraconazol (Sporanox) Anfotericina B ConvencionalFungizon LipossomalAmbisome Acyclovir (Zovirax) 200-400mg 24/24h 100-200mg 12/12h 0,4-1 mg/Kg 24/24h (convencional) 3-5mg/Kg/d (lipossomal) Oral200800mg de 2 a 5xd EV512,4mg/Kg 8/8h Sem correo A cada 1224h (EV) Sem correo Sem correo Sem correo 50% da dose Sem correo Sem correo

48/48h

50% da dose 50% da dose A cada 48h

2,5mg/Kg a cada 24h (EV)

Doses habituais para adultos e crianas dos principais antimicrobianos

Nome genrico (nome comercial)

Preo Brasindice medicao Dose adulto genrica (DDD) 500mg 8/8h ou 850mg-1g 12/12h 500/125mg 8/8h ou 850/125 12/12h 500mg-2g 6/6 at 4/4h 3g 6/6h

Dose peditrico

Comentrio aplicao

Amoxicilina (Amoxil) Amoxicilina+Ac clavulnico (Clavulin) Ampicilina (Amplacilina) Ampicilina+ Sulbactan

25-50mg/Kg/dia dividido de 8/8h; 85mg/Kg/dia dividido Via oral de 12/12h 50/12,5mg/Kg/dia dividido de 8/8h; 85/12,5mg/Kg/dia Via oral dividido de 12/12h 50-100mg/Kg de 6/6h Via endovenosa, pode ser feita em bolus.

100-300mg/Kg/dia divididos Via de 6/6h endovenosa

(Unasyn) 4-30 milhes de 100.000unidades ao dia, 400.000UI/Kg/dia,dividido dividido de 6-6 ou 4de 6/6ou4/4h 4h Via endovenosa. Contm grande quantidade de potssio. Baixa concentrao plasmtica. Evitar em infeces graves. Intervalo e dose dependem da indicao.

Penicilina G cristalina

Penicilina G procana+penicilina potssica

400.000 a 800.000 UI IM de 12/12h

50.000 UI/K

Penicilina G benzatina Penicilina V oral (PenV oral) Sultamicilina oral (Unasyn oral)

1.200.000UI a 2.400.000UI 500mg 6/6h 375mg 12/12h

50.000UI/Kg 25-50mg/Kg/dia, dividido a cada 6-8h 25-50mg/Kg

Oxacilina (Stafcilin)

500mg-2g 4/4h

50-100mg/Kg 4/4h

Via endovenosa diluida em 125ml de soro glicosado Via endovenosa. Contm grande quantidade de sdio.

Piperacilina+ tazobactan (Tazocin) Cefadroxil (Cefamox) Cefalexina (Keflex) Cefalotina (Keflin) Cefazolina (Kefazol) Cefoxitina (Mefoxin) Cefuroxime (Zinacef, zinnat)

4,5mg 8/8h

25-75mg/Kg 6/6h

500-1000mg 12/12h 500mg-1g 6/6h 1-2g 6/6h

25-50mg/Kg/dia dividido de 12/12h 50mg/Kg 6/6h 50-125mg/Kg/dia dividido de 6/6h 25mg/Kg 8/8h Pacientes acima de 80Kg 2mg 8/8h

1-2g 8/8h

2g 8/8h EV 750mg-1,5g 8/8h

80-160mg/Kg/dia div 6/6h Endovenoso:50mg/Kg 8/8h ou 80mg 8/8h se meningite;

Oral - 10-15mg/Kg12/12h mximo 1g/dia Pode competir com a bilirrubina em RN de baixo peso, aumentando risco de kernicterus (nestes casos usar cefotaxima).

Ceftriaxona (rocefin)

125mg-2g 24/24h Para meningite utilizar 2g12/12h

25-50mg/Kg 24/24h. Para meningite utilizar 50mg 12/12h

Cefotaxima (Claforan) Ceftazidima (Fortaz) Cefepime (Maxcef) Imipenem/cilastatina Meropenem (meronem) Ertapenem (Invanz) Aztreonam Vancomicina (vancocina) Teicoplamina (Targocid)

2g 8/8h EV 2g EV 8/8h 2g 8/8h 500mg 6/6h EV 500mg-2g 8/8h (para meningite 2g 8/8h) 1g 24h 2g 8/8h 500mg 6/6h ou 1g de 12/12h

50-mg/Kg 8/8h ou 75mg/Kg a cada 6h para meningite 50mg/Kg 8/8h 50mg/Kg 8/8h 15-25mg/Kg 6/6h mx 2-4g dia 60-120mg/Kg/Dia dividido de 8/8h (para meningite 120mg) 15mg/Kg 12/12h, mximo 1g/dia 30mg/Kg 6/6h 40-60mg/Kg/dia div 6/6h Infundir lentamente (1h). No incio do tratamento usar 12/12h Pode causar aplasia de medula e neuropatia perifrica em tratamentos prolongados No administrar eritromicina estolato em gestantes. Infuso em 3h EV Infuso em 3h EV EV ou IM

400mg 12/12h a 24- 10-20mg/Kg/dia 12/12 ou 24h 24/24h

Linezolide (Zyvox)

600mg 12/12h

10mg/Kg 8/8h

Eritromicina (Ilosone) Azitromicina (Zitromax)

250mg-1g de 6/6h VO

10mg/Kg 6/6h

500mg 24-24h

5-10mg/Kg

Claritromicina (Klaricid) Clindamicina (Dalacin) Amicacina (Novamin)

500mg12/12h 600mg 6/6h

7,5mg 12/12h mximo 1g/dia 7,5mg/Kg 6/6h Necessrio controle de funo renal, ototoxicidade. Necessrio controle de funo renal, ototoxicidade. Necessrio controle de funo renal, ototoxicidade. Risco de toxicidade para cartilagens em crianas, considerar custobenefcio.

15mg/Kg 24/24h EV 15mg/Kg 24/24h ou IM

Gentamicina (Garamicina)

5-7mg/Kg 24/24h

7,5mg/Kg/dia

Estreptomicina

15 mg/Kg (mx 1g) 15-20mg/Kg/dia a cada 24h EV ou IM

Ciprofloxacino (Cipro)

200-400mg EV EV-5-10mg/Kg 12/12h 12/12h, 500-750mg Oral-10-15mg 12/12h VO 12/12h Mx - 1,5g/dia

Levofloxacino (Levaquin) Moxifloxacino (Avalox) Sulfadiazina Sulfametoxazol+ trimetroprim (Bactrim)

750mgVo 24/24h EV No padronizado para este ou oral uso 400mg EV ou oral 24/24h 1g Vo 6/6h 400-800mg de sulfametoxazol a cada de 12/12h, endovenoso= 5mg/Kg 8/8h 100mg 24/24h 500mg-1g 6/6h 8-12mg/Kg do trimetroprim/dia dividido de 12/12h. Pneumocistose:20mg/Kg/dia de trimetroprim dividido de 6/6h Crianas de 10 a 14 anos50mg 1xd EV-12,5-25mg 6/6h mx 4g/dia. VO-12,5mg 6/6h No caso de toxoplasmose cerebral, fazer dose de ataque de 200mg com manuteno No padronizado para este uso

Dapsona Cloranfenicol

Pirimetamina

50-75mg/dia VO

1mg/Kg/dia

de 50-75mg 1xd. Utilizar cido folnico 15mg 1xd no uso prolongado, para evitar aplasia de medula. O cido folnico pode aumentar o risco de convulses em crianas. Pirazinamida Ivermectina Albendazol Mebendazol Tiabendazol Metronidazol Tinidazol Anfotericina B deoxicolato anfotericina B lipossomal (ambisome) Fluconazol (Zoltec) 0,2mg/Kg 400mg/dia 100mg 12/12h 25mg/Kg 12/12h 7,5mg/Kg 6/6h (EV ou oral) 2g (dose nica em geral). 0,4-1 mg/Kg/dia 25mg/Kg at o mximo de 2,5g 24/24h 0,2mg 400mg/dia (crianas maiores que 2 anos) 100mg 12/12h 25mg/Kg 12/12h 7,5mg/Kg 6/6h (EV ou oral) 50mg/Kg dose nica (em crianas maiores que 3 anos apenas). 0,4-1 mg/Kg/dia Necessrio controle de funo renal, eletrlitos e hematolgica

3-5mg/Kg/dia

3-5mg/Kg/dia

100-400mg 24/24h

3-10mg/Kg/dia 24/24h Em insuficincia heptica Crianas de 2 a <12 anos 6 grave a dose mg/kg 12/12h por 24h aps de isso 4 mg/kg 12/12h manuteno de 2mg 24/24h Infuso endovenosa

Voriconazol (Vfend)

6mg/Kg a cada 12/12h por 2 dias, aps 4mg/Kg 12/12h

Caspifungina (Cancidas)

dose de ataque de 70mg no primeiro dia seguida por

50mg a cada 24h.

lenta (1 hora) em insuficincia heptica moderada a manuteno deve ser de 35mg/Kg a cada 24h. No usar em insuficincia heptica grave.

Anidulafungina

dose de ataque de 200mg no primeiro dia seguida de 100mg 1xd Menores de 1 ano (por idade): 6-11meses -25mg 12/12h 3-5 meses - 20mg 12/12h 75mg a cada 24h IMC>30, pacientes graves ou pacientes com sonda nasoenteral usar 150mg/dia. <3 meses - 12mg 12/12h Maiores de 1 ano(por peso): <15 kg 30 mg 12/12 15-23Kg- 45 mg 12/12h 24-40Kg- 60 mg 12/12h >40Kg- 75mg 12/12h Induo: 5mg/Kg 12/12h Manuteno:5mg/Kg a cada24h Herpes simples pode utilizar doses menores, herpes zoster e varicela utilizar dose de 800mg 5xd. Para pacientes menores de 1 ano ainda no est totalmente estudada a segurana, devendo-se pesar custobenefcio (foi autorizado uso em carter de emergncia para esta populao pelo FDA em julho de 2009).

Oseltamivir (tamiflu)

Ganciclovir

Aciclovir

5-12,4mg/Kg 8/8h (endovenoso) oral dose de 200-800mg 5xd

10

Valaciclovir Famciclovir Zidovudina Lamivudina Tenofovir Didanosina Entecavir Ribavirina Adefovir Efavirenz Nevirapina Lopinavir/ritonavir Atazanavir

1g 8/8h 500mg 8/8h 300mg 12/12hVO Endovenosa na gestante: 300mg 24/24h ou 150mg 12/12hVO 300mg 24/24hVO 400mg 24/24hVO 0,5mg-1g 24/24hVO 750-1250mg 12/12h VO 10mg 24/24h VO 600mg 1xd 200mg 12/12h 500/100mg 12/12h 400mg 1xd (se associado ao ritonavir 300mg 1xd)

Classificao das drogas na gestao e lactao, necessidade de correo das drogas na insuficincia heptica.
Classificao Uso na do uso na lactao gestao B B B B S S S S S S Insuficincia heptica Comentrio moderada/grave

Nome genrico (nome comercial) Amoxicilina (Amoxil) Amoxicilina+Ac clavulnico (Clavulin) Ampicilina (Amplacilina) Ampicilina+ Sulbactan (Unasyn) Penicilina G procana+penicilina potssica

Penicilina G cristalina B B

11

Penicilina G benzatina Penicilina V oral (PenV oral) Sultamicilina oral (Unasyn oral) Oxacilina (Stafcilin) Piperacilina+ tazobactan (Tazocin) Cefadroxil (Cefamox) Cefalexina (Keflex) Cefalotina (Keflin) Cefazolina (Kefazol) Cefoxitina (Mefoxin) Cefuroxime (Zinacef, zinnat)

B B B B B B B B B B B

S S S S S S S S S S S Necessria correo, no est bem estabelecida dose. Utilizar cefotaxima nestes casos

Ceftriaxona (rocefin)

Cefotaxima (Claforan) Ceftazidima (Fortaz) Cefepime (Maxcef) Meropenem (meronem) Ertapenem (Invanz) Aztreonam Vancomicina (vancocina)

B B B

S S S ND ND ND S ND

Imipenem/cilastatina C B B B C

12

Teicoplamina (Targocid) Linezolide (Zyvox) Eritromicina (Ilosone) Azitromicina (Zitromax) Claritromicina (Klaricid) Clindamicina (Dalacin) Amicacina (Novamin) Gentamicina (Garamicina) Estreptomicina Ciprofloxacino (Cipro) Levofloxacino (Levaquin) Moxifloxacino (Avalox)

? C

? E

Droga no aprovada pelo FDA

B (ver S observao) B C B D D D C C C E E Reduzir dose em 30%

No utilizar eritromicina estolato na gestao

Sulfadiazina

Pode competir com a bilirrubina no final da gestao, aumentando risco de kernicterus. Evitar na amamentao especialmetne no primeiro ms. Pode competir com a bilirrubina no final da gestao, aumentando risco de kernicterus,

Sulfametoxazol+ trimetroprim (Bactrim)

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porm mais compactvel com a amamentao do que a sulfadiazina. Dapsona C Como o controle de nvel srico no habitualmente disponvel, no utilizar Necessrio em controle de nvel insuficincia srico (atingir 5- heptica 20mcg/ml) grave. Evitar na lactao pois est associado a sndrome do beb cinzento.

Cloranfenicol

Pirimetamina Pirazinamida Ivermectina Albendazol Mebendazol Tiabendazol Metronidazol Tinidazol Anfotericina B deoxicolato anfotericina B lipossomal (ambisome) Fluconazol (Zoltec) Voriconazol (

C C C C S S Diminuir a dose em 50% No usar no aleitamento

B B C

ND ND S Em insuficincia heptica moderada a manuteno deve ser de

14

35mg/Kg a cada 24h. No usar em insuficincia heptica grave. Caspifungina (Cancidas) Anidulafungina Oseltamivir (tamiflu) Ganciclovir Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Zidovudina Lamivudina Tenofovir Didanosina Entecavir Ribavirina Adefovir Efavirenz Nevirapina Lopinavir/ritonavir Atazanavir C C C C B B B C C B B C X C D C C B S S Sem correo

Bactrias altamente resistentes

Bactria Resistncia Antibitico de escolha Ampicilina(ou penicilina) + gentamicina(ou estreptomicina), se resistente, pode ser utilizado linezolide ou quinoprustin+dalfoprustin Vancomicina, teicoplamina, linezolide

Enterococcus

Vancomicina

Enterococcus Enterococcus

Ampicilina e penicilina

Vancomicina, ampicilina, Linezolide, penicilina, gentamicina e quinoprustin+dalfoprustin

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estreptomicina Vancomicina, teicoplamina, linezolide. Caso sensvel pode ser utilizado tambm sulfazotrim. clindamicina, sulfazotrim Pouco estudado linezolide, altas doses de vancomicina Vancomicina, linezolide, em caso de endocardite, vancomicina+rifampicina. teicoplamina menos eficaz. Linezolide Ceftriaxone (em resistncia de baixo grau) , moxifloxacino, vancomicina Polimixina, alternativamente o sulbactan. carbapenmicos (imipenem, meropenem, ertapenem) Tigeciclina, polimixina Polimixina, amicacina (se comprovadamente sensvel), ciprofloxacino (se comprovadamente sensvel)

S. aureus (hospitalar)

oxacilina

S aureus (comunidade) S. aureus

oxacilina Vancomicina e oxacilina

S. epidermidis

Oxacilina

S epidermidis S. pneumoniae

Oxacilina e vancomicina Penicilina Imipenem, aminoglicosdeos e fluoroquinolonas Cefalosporinas de terceira gerao Cefalosporinas de terceira gerao e carbapenmicos

Acinetobacter

Klebsiella

Klebsiella

Pseudomonas

Imipenem

Sugestes da CCIH para antibioticoprofilaxia cirrgica. Cirurgia de Cabea e Pescoo

Cirurgia de Cabea e Pescoo Limpa sem leso de mucosa Cirurgia de Cabea e No indicado profilaxia -

Cefazolina 2g EV

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Pescoo Limpa com leso de mucosa Cirurgia de Cabea e Pescoo Oncolgica Limpa Cirurgia de Cabea e Pescoo Oncolgica Potencialmente contaminada Cirurgia de Cabea e Pescoo Oncolgica Infectada Cefazolina 2g EV + Metronidazol 500mg EV ou 3Clindamicina 600mg EV isoladamente Clindamicina 600mg + Ceftriaxona 1g EV
2

Cefazolina 2g EV

Cefazolina 1g EV 8/8h Metronidazol 500mg EV 8/8h ou Clindamicina 600mg EV 6/6h Clindamicina 600mg EV 6/6 h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h

- Pacientes alrgicos a beta-lactmicos, usar Clindamicina 600mg EV. - Pacientes alrgicos a beta-lactmicos, usar Clindamicina 600mg EV 6/6h.

-Pacientes alrgicos a beta-lactmicos, usar Clindamicina 600mg EV 6/6h + Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h

Antibiticos para Cirurgia Ginecolgica

Cirurgia de Mama: - Nodulectomia - Quadrantectomia - Mastectomia - Cirurgia esttica/Prtese Cirurgia Ginecolgica ou obsttrica Histerectomia vaginal ou abdominal Panhisterectomia Abortamento

*Cefazolina 1-2g dose nica na induo anestsica;

1

Repetir a Cefazolina a cada 4 horas de cirurgia

Cefazolina 1-2g dose nica na induo anestsica;

Repetir a Cefazolina a cada 4 horas de cirurgia

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Cesareana com trabalho de parto ou ruptura prematura de membranas -Ooforectomia -Miomectomia -Perineoplastia -Cistocele -Retocele -Uretrocistopexia

Cefazolina 1-2g dose nica na induo anestsica

Repetir a Cefazolina a cada 4 horas de cirurgia

* - Pacientes alrgicas utiliza Clindamicina 600mg d.u. na induo anestsica; repetir 6/6h se tempo cirrgico > 4h.
1,2

- Pacientes alrgicas utilizar Metronidazol 500 mg e (Gentamicina 240mg ou Ciprofloxacina 400mg) EV na induo anestsica.

Antibitico para Cirurgia Gastrointestinal

Antibitico para profilaxia Comentrios Cefoxitina 1g-2g EV Se for encontrada seguida 1g 2/2h no intra- apendicite complicada( operatrio. perfurao, abcesso ou peritonite, converter para antibioticoterapia) Cirurgia de esfago com Cefoxitina 1-2 g EV; inciso na mucosa repetir de 2/2h se cirurgia prolongada; manter de 6/6h por 24h Cirurgia de esfago Ceftriaxona 1-2g ou cncer gentamincina 240mg associado a clindamicina 600mg 6/6h ou metronidazol 0,5g 8/8h manter por 24h Cefazolina 1-2g EV seguida 1g 4/4h apenas no intra-operatrio e 1g 8/8h por 24h ou Gastro-duodenal cefoxitina 1-2g EV seguida 1g 2/2h no intraoperatrio e 1g 6/6h por 24h Gastrostomia Cefazolina ou cefoxitina endoscpica 1-2g EV dose nica Tipo de Cirurgia Apendicectomia

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Cefoxitina 1-2g EV seguida 1g 2/2h no intraoperatrio Opcional: Cefazolina 1-2g Hepatectomia EV seguida 1g 4/4h no intra-operatrio Colecistectomia aberta Cefazolina 1-2g EV Cirurgias gstricas de seguida 1g 4/4h apenas alto risco so as que tem no intra-operatrio assciado CA, reduo do Cirurgia Gstrica alto PH gstrico (anticidos), risco/ biliar de alto risco obesidade, obstruo, e colnica reduo da motilidade. Cirurgias biliares de alto risco so aquelas que tem colecistite aguda, vescula no funcionante, ictercia obstrutiva, clculos de coldoco ou idade >60 anos. Nos casos de colangite no deve-se usar profilaxia e sim esquemas de tratamento. Colecistectomia eletiva Opcional Baixo Risco 1 Cirurgia colorretal eletiva Cefoxitina 1-2g EV Opcional: Preparo seguida 1g 2/2h no intramecnico e operatrio e 1g 6/6h no descontaminao oral ps-operatrio por 24h com neomicina + (eritromicina base ou metronidazol) VO s 13h, 14h e 23h da vspera da cirurgia Vacina antiOpcional: Cefazolina 1-2g pneumoccica 2 semanas Esplenectomia EV seguida 1g 4/4h no antes da cirurgia. Se no intra-operatrio for factvel, vacinar antes da alta hospitalar. Sem abertura do trato Pncreas No indicado gastrointestinal Cefoxitina 1-2g EV Com abertura do trato Pncreas seguida 1g 2/2h no intragastrointestinal operatrio Alto risco: Hrnia volumosa; tempo previsto > 2h; Idade > 65 Indicado: cefazolina 1-2g anos; diabetes; Hrnia EV seguida 1g 4/4h no neoplasia; intra-operatrio imunosupresso; obesidade(IMC > 30); desnutrio; fixao com tela Intestino delgado

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- Embora o uso do ATM EV seja inquestionvel, a nescessidade do ATM oral e do preparo mecnico do clon so controversos nos estudos mais recentes.

Antibitico para Cirurgia Cardiovascular

Cefazolina 1-2g EV, Em cirurgias cardacas geralmente dose nica. existem estudos Em cirurgias de prteses mostrando reduo de - Reconstruo de aorta cardacas at a retirada infeco de ferida abdominal do dreno esternal, em esternal em portadores cirurgia de de Staphylococcus em - Cirurgias vasculares de revascularizao cardaca fossas nasais (pode ser membros inferiores onde um total de 2 doses. descoberto realizando haja inciso inguinal culturas de swab nasal) utilizando mupirocina -Procedimentos nasal 1 dia antes e de vasculares com prteses 12/12h por 5 dias no ps operatrio. Outro estudo - Amputao de membros mostrou resultados inferiores por isquemia semelhantes utilizando gel de clorexidine -Cirurgias cardacas (0,12%) nasal e enxague bucal com soluo de - Implante de clorexidine. marcapassos permanentes. Cirurgia Cardiovascular

Antibitico para Cirurgia Cardiovascular

Cefazolina 1-2g EV seguida 1g 4/4h no intra-operatrio e 1g 8/8h por 24h ou

Prteses Quadril Prtese Joelho Outras cirurgias eletivas com prtese Osteossntese de fratura fechada

Checar Urocultura e tratar s/n no properatrio

Cefuroxima 1,5g seguida Coletar culturas no intra750mg 4/h4 no intraoperatrio se necessrio operatrio e de 8/8h EV por 24h Cefazolina 1-2g EV seguida 1g 4/4h no intra-operatrio e 1g 8/8h por 24h ou

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Ceftriaxona 2g EV dose nica Fratura exposta (tipo 1) Cefazolina 1-2g EV seguida 1g 4/4h no intra-operatrio e 1g 8/8h 2 semanas

Fratura exposta (tipo 2 e Clindamicina 600mg na 3) admisso e de 6/6h + gentamicina1 240mg na admisso e 3-5 mg/kg d.u. diria IM/EV Cirurgia eletiva com Cefazolina 1-2g EV implante ou manipulao seguida 1g 4/4h no ssea intra-operatrio e 1g 8/8h por 24h Cirurgia eletiva sem implante Laminectomia e demais cirurgias de coluna Profilaxia no recomendada Cefazolina 1-2g EV seguida 1g 4/4h no intra-operatrio e 1g 8/8h por 24h ou Cefuroxima 1,5g seguida 750mg 4/h4 no intraoperatrio e de 8/8h EV por 24h Vancomicina (1g EV 12/12h) ou Teicoplamina(400-800 mg EV/IM) + Ceftazidima (2g EV 8/8h) por 5 dias (at reavaliao por culturas)

2 semanas

Reviso de artroplastia

Coletar material de vrios planos para cultura no intraoperatrio. Reavaliao das drogas aps resultado da cultura

1 -Alrgicos a beta-lactmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg
EV ou Gentamicina 240mg EV para cobertura de Gram negativos se indicado.

Antibitico par Cirurgia Neurolgica

Cefuroxima 1,5g antes da cirurgia e 0,75g 4/4h durante a cirurgia. S transoperatrio Cefuroxima 1,5g antes da cirurgia e 0,75g 4/4h durante a cirurgia e , aps a cirurgia, 0,75g a cada 8 h durante 48 horas. Clindamicina 900mg dose nica

Craniotomia sem implantao de corpo estranho Craniotomia com implantao de corpo estranho (Ex: vlvula) Cirurgias com acesso transesfenoidal

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Laminectomia e demais cirurgias Fstula liqurica e pneumoencfalo ps-trauma

Cefuroxima 1,5g antes da cirurgia e 0,75g 4/4h durante a cirurgia. S transoperatrio Alguns especialistas indicam Cefuroxima 1,5g EV de 12/12h durante 5 dias

Alrgicos a beta-lactmicos: vancomicina 1g 12/12h

Antibitico para Cirurgia/procedimentos em Urologia

Ciprofloxacino 500mg VO 12h antes e de 12/12h por 24h ps procedimento. Total: 3 doses

Bipsia de prstata transretal

Braquiterapia prosttica transperineal No h necessidade de ATM Gentamicina 80mg IM (1 h antes)ou EV ou Ceftriaxona 1g EVna induo anestsica, seguido de Norfloxacina 400mg VO 12/12h at a retirada da Extrao endoscpica ou manipulao sonda vesical. percutnea de clculos Nos clculos de estruvita manter com Norfloxacino 400mg VO 12/12h at ento no haver mais clculos residuais. Litotripsia Estudos urodinmicos Recomendado Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 24h Baixo risco: No h necessidade de ATM Alto risco: Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 24h Baixo risco: No h necessidade de ATM Alto risco: Norfloxacino 400mg VO 12/12h por 24h Ciprofloxacino de 500mg dose nica

Cistoscopia

Pielografia retrgrada simples Cirurgia endourolgica ambulatorial (colocao/troca stent, pielografia retrgrada,ureteroscopia diag/teraputica) Cirurgias Limpas( orquiectomia, prostatectomia, vsectomia, varicoceletomia) Prteses penianas

No h necessidade de ATM Vancomicina 1g + Ceftriaxona 1g 12/12h, 2 doses

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Esfncter artificial Nefrectomia Prostatectomia aberta Ressecao transuretral de prstata/bexiga

Vancomicina 1g + Ceftriaxona 1g 12/12h, 2 doses Opcional. Ceftriaxona 1-2g EV dose nica Cefazolina 1-2g, Ciprofloxacino 400mg ou Ceftriaxona 1g EV seguida de norfloxacino VO 400mg 12/12h at retirada da SVD Preparo intestinal + Cefoxitina 2g EV na induo, 1g 2/2h no trans e 6/6h no ps-operatrio at suspenso jejum. Manter norfloxacino VO 400mg 12/12h at retirada da SVD

Cirurgias com manipulao intestinal

Alrgicos a beta-lactmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg EV ou Gentamicina 240mg EV para cobertura de Gram negativos se indicado.

Antibitico para Cirurgia Plstica

Estticas: Abdominoplastia Blefaroplastia Dermolipectomia Lipoaspirao Otoplastia Ritidoplastia Mamoplastia redutora Mamoplastia com prtese Reconstruo de Mama Cirurgia de mo: Bridas Sindactilia Reparadora: Craniofacial(congnitas/trauma) Microcirurgia Queimados: Enxerto Retalho

Opcional: Cefazolina 1-2g EV Repetir de 4/4h se tempo cirrgico > 4h. Suspender aps o trmino da cirurgia. Cefazolina 1-2g EV Repetir de 4/4h se tempo cirrgico > 4h. Suspender aps o trmino da cirurgia. Cefazolina 1-2g EV Repetir de 4/4h se tempo cirrgico > 4h. Suspender aps o trmino da cirurgia. Cefazolina 1-2g EV Repetir de 4/4h se tempo cirrgico > 4h. Suspender aps o trmino da cirurgia. Colher swab no planejamento operatrio. A profilaxia antimicrobiana dever ser feita de acordo com os resultados de cultura e antibiograma, EV. Manter por 24h

Alrgicos a beta-lactmicos: Clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg EV para cobertura de Gram negativos se indicado.

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Antibitico para Cirurgia Vascular

Baixo Risco: no recomendado Alto risco: Cefazolina 2g, 1g 4/4h durante, 1g 8/8h no ps operatrio at completar 24h Baixo Risco: no recomendado (CPK < 150) Alto risco: Cefazolina 2g, 1g 4/4h durante, 1g 8/8h no ps operatrio at completar 24h Cefazolina 2g, 1g 4/4h, 1g 8/8h no ps operatrio at completar 24 a 48 horas Cefazolina 2g, 1g 4/4h somente no transoperatrio No recomendado No recomendado Cefazolina 1-2g, dose nica

Varizes

Embolectomia

Enxertos com Prtese Vascular (sem LTI) Enxertos com Veia Autloga (sem LTI) Implante de Catter de Longa Permanncia Fstula Arteriovenosa sem Prteses Fstula Arteriovenosa com Prteses

Antibitico para Cirurgias por Vdeo

GASTROINTESTINAL GINECOLGICA ORTOPDICA TORCICA Colecistectomia laparoscpica Indicao semelhante das cirurgias convencionais No indicada

Antibiticos para Trauma

Trauma abdominal penetrante Cefoxitina 2g Trauma abdominal fechado transoperatrio - 1g 2/2h com indicao cirrgica ps-operatrio - 1g 6/6h Trauma traco-abdominal penetrante 24 horas

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Lavagem peritonial ou Laparoscopia diagnstica Trauma torcico penetrante Trauma torcico fechado com dreno

No usar ATM se no houver indicao cirrgica Cefazolina 1g transoperatrio - 1g 4/4h ps-operatrio - 1g 8/8h 24 horas

Clindamicina 900mg trans e ps-operatrio Trauma torcico penetrante 600mg 6/6h em esfago com + Gentamicina 240mg/dia contaminao grosseira trans e ps-operatrio 3-5 mg/kg d.u. diria IM/EV

Reavaliao depois 7 dias

Osteossntese de fratura fechada

Cefazolina 1-2g EV seguida 24 horas 1g 4/4h no intra-operatrio e 1g 8/8hno psoperatrio ou Ceftriaxona 2g EV Dose nica

Fratura exposta(tipo 1)

Cefazolina 1g EV seguida 1g 4/4h no intra-operatrio 2 Semanas e 1g 8/8h no psoperatrio Clindamicina 600mg

trans e ps-operatrio Fratura exposta(Tipo 2 e 3) 600mg 6/6h + Gentamicina 240mg trans e ps-operatrio 3-5 mg/kg d.u. diria IM/EV Leso vascular Trauma cirrgico Cabea/pescoo Trauma de crnio fechado, cirrgico Trauma de crnio penetrante Trauma de crnio com fstula liqurica Cefazolina 2g transoperatrio - 1g 4/4h ps-operatrio - 1g 8/8h Cefazolina 2 g transoperatrio - 1g 4/4h ps-operatrio - 1g 8/8h Cefuroxima 1,5g transoperatrio - 1,5g 12/12h ps-operatrio - 1,5g 12/12h

2 Semanas

24 horas

24 horas

Dias (indicao questionvel)

Alrgicos a beta-lactmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de Gram positivos. Usar Ciprofloxacino 400 mg EV ou Gentamicina 240mg EV para cobertura de Gram negativos se indicado.

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Antimicrobianos na UTI adulto

Tipo de Infeco Artrite sptica ps cirurgia da articulao

Esquema de Escolha Vancomicina* + Piperacilina tazobactam ou Vancomicina*+cefepime

Oteomielite aguda Vancomicina* + piperacilina ps operatria tazobactam ou Vancomicina*+cefepime

Meningite psoperatria de neurocirurgia

Meropenem 2g 8/8h + vancomicina*

Infeco intraabdominal ps operatria

Piperacilina+tazobactan ou Meropenem.

Comentrio Drenagem, coletar cultura e gram do lquido articular, hemocultura, modificar terapia pelo gram (do lquido articular)se cocos gram positivos, manter apenas vancomicina*, se bacilos gram negativos, manter apenas piperacilina + tazobactam (ou cefepime). Ajustar espectro pelas culturas conforme tabela 2. Colher hemoculturas, modificar antibitico conforme resultado das culturas. Modificar comforme o gram do lquor (se cocos gram positivos, manter vancomicina, se bacilos gram negativos, manter meropenem). Modificar o antibitico conforme cultura, utilizando antibitico com penetrao no SNC. Coletar material para cultura por meio de bipsia de tecido infectado ou fluido peritoneal

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(coletar em seringa, no por swab). Realizar gram, se presena de cocos gram positivos, adicionar vancomicina ao esquema antimicrobiano. Infeco intraGentamicina 7mg/Kg dia + Coletar material abdominal metronidazol, se insuficincia renal para cultura por comunitria (em ceftriaxone+ metronidazol. meio de bipsia de caso de tecido infectado ou pancreatite necro- Associar ampicilina para cobertura de fluido peritoneal hemorrgica ver enterococo se gram de coleo ou (coletar em seringa, esquema bacteremia com cocos gram positivos, no por swab). especfico). m resposta ao tratamento clnico de Introduzir terapia antifngica apenas diverticulite, desenvolvimento de se o paciente coleo. estiver em terapia imunossupressora atual ou recente para transplante, neoplasia ou doenas inflamatrias. Pancreatite Meropenem (controverso para Pode ser necrohemorrgica profilaxia) modificado antibitico conforme resultado da cultura do material infectado. Pneumonia Levofloxacino 750mg EV 1xd ou Se possibilidade de adquirida na Ceftriaxone+azitromicina. pneumocistose, comunidade, associar adulto sem fatores sulfametoxazol + de risco para trimetroprim at o pseudomonas**. resultado do anti HIV. Se possibilidade de influenza (meses entre junho a agosto) introduzir oseltamivir 150mg 12/12h. Medidas adicionais para evitar aspirao, fisioterapia respiratria.

Pneumonia aspirativa adquirida na comunidade Pneumonia comunitria com

Clindamicina +ciprofloxacino, Moxifloxacino+clindamicina ou metronidazol ou Ampicilina+sulbactan+/moxifloxacino ou azitromicina. Piperacilina /tazobatan + /-

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fatores de risco para pseudomonas** Pneumonia hospitalar aspirativa (pacientes neurolgicos, fora de ventilao mecnica) Pneumonia associada a ventilao mecnica

Levofloxacino. Cefepime+/-levofloxacino Com alto risco de patgenos multirresistentes(tabela 3) Piperacilina + tazobactan. Com baixo risco de bactrias multirresistentes Clindamicina + Ciprofloxacino. Menos de 5 dias de ventilao, sem uso previo de antibiticos Ampicilina+sulbactam ou Moxifloxacino

Antes de iniciar antibitico colher cultura quantitativa de aspirado traqueal e hemoculturas 2 Mais de 5 dias de ventilao ou uso amostras. Se prvio de antibiticos Piperacilina+tazobactan OU cefepime pneumonia no tiver melhora e com ou sem vancomicina* culturas negativas, fazer cultura Uso prvio de antibiticos quantitativa de antipseudomonas*** lavado Meropenem+vancomicina* broncoalveolar. Descompensao Levofloxacino 750mg 12/12h. Colher gram e bacteriana do cultura do escarro DPOC antes de iniciar o Se uso prvio de antibiticos ou fatores de risco para pseudomonas** antimicrobiano. ver pneumonia com fatores de risco para pseudomonas. Infeco de Apenas retirar o cateter, enviar a Se os sintomas cateter vascular, ponta para cultura, colher desaparecerem, no sem hipotenso ou hemoculturas introduzir disfuno de antibitico mesmo rgos, se as culturas sintomatologia forem positivas leve Infeco de iniciar Vancomicina* + amicacina ou Retirar o cateter, cateter vascular, Vancomicina*+piperacilina/tazobacta enviar a ponta para n sintomatologia cultura, colher moderada (sem hemoculturas (duas choque ou perifricas e uma ou vancomicina+cefepime disfuno de atravs do cateter), rgos) ajustar terapia antimicrobiana conforme os resultados das culturas Sepse relacionada Iniciar meropenem + vancomicina Retirar o cateter, a cateter vascular enviar a ponta para (com hipotenso cultura, colher ou disfuno de hemoculturas (duas rgos) perifricas e uma 28

Infeco urinria relacionada a sonda, apenas sintomas locais (piria)

Em geral no iniciar antibiticos

Infeco urinria Iniciar Cipro + Amicacina relacionada a sonda com sintomas sistmicos leves/ moderados, sem disfuno de rgos, sem hipotenso Infeco urinria Iniciar meropenem, modificar com o relacionada a resultado das culturas. sonda com sepse, disfuno de rgos e hipotenso Candidria assintomtica Se fatores de risco**** tratar com Fluconazol 200mg no primeiro dia 100mg/dia por mais 5 dias.

atravs do cateter), ajustar terapia antimicrobiana conforme os resultados das culturas. Retirar a sonda se possvel, se for realmente necessria, trocar a. Colher culturas aps a troca, se possvel esperar 48 horas antes de colher. Iniciar tratamento se fatores de risco para complicaes****. Retirar a sonda se possvel, se for realmente necessria, trocar a sonda e o sistema coletor. Coletar urocultura, TSA e hemoculturas Retirar a sonda se possvel, se for realmente necessria, trocar a sonda e o sistema coletor. Coletar urocultura, TSA e hemoculturas Se possvel suspender antibiticos, se uso recente de fluconazol e fatores de risco tratar com anfotericina B 0,3mg/Kg EV em dose nica. Trocar a sonda se o paciente tiver fatores de risco ou mesmo sem fatores de risco se houver piria. Se possvel suspender antibiticos, se uso

Candidria sintomtica

Tratar com Fluconazol 200mg no primeiro dia 100mg/dia por mais 5 dias.

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recente de fluconazol e fatores de risco tratar com anfotericina B 0,3mg/Kg EV em dose nica. Trocar a sonda se o paciente tiver fatores de risco ou mesmo sem fatores de risco se houver piria. Em caso de doente sptico, ver candidemia. Infeces Sem uso prvio de azlico Solicitar invasivas por Fluconazol800mg no primeiro dia, identificao em Candida e aps 400mg 24/24h por no mnimo 14 todos os casos de candidemia dias ou anfotericina B 0,7-1mg/Kg/dia candidemia, por 14 dias. antifungigrama quando houver uso Uso prvio de azlico Anfotericina B, prvio de se insuficincia renal ou alto risco de antifngico. Em casos de insuficincia renal caspifungina ou candidemia trocar o anidulafungina. cateter venoso, avaliao oftalmolgica pelo risco de endoftalmite. Candidase oral, Fluconazol 150-200mg dose nica, Se candidase oral esofgica ou nistatina tpica pode ser utilizada. extensa (palato mucocutnea posterior ou candidase esofgica), usar fluconazol 150200mg ao dia por 10-14 dias. Em candidase refratria pode ser utilizada anfotericina B 0,30,5mg/Kg/dia por 14 dias. Aspergilose Voriconazol 6mg/Kg dose de ataque, invasiva dose de manuteno de 4mg/Kg 24/24h. Febre sem outros No iniciar antibiticos Verificar sinais sinais e sintomas inflamatrios nos acessos venosos, se h secreo purulenta pelo TOT. Avaliar outros exames

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Febre com outros sintomas sistmicos de infeco.

Vancomicina* + Amicacina ou Vancomicina* + Piperacilina + tazobactan ou Vancomicina*+cefepime.

laboratoriais que possam trazer suspeita de infeco (hemograma, gasometria, urina, raio X). Avaliar possibilidade de outras causas de febre (medicamentosa, atelectasia, TEP, reabsoro de hematoma cirrgico, etc). Se febre prolongada, avaliar possibilidade de colees/abcessos. Coletar culturas. Procurar localizar o foco da infeco. Verificar sinais inflamatrios nos acessos venosos, se houver cateter central de insero anterior ao incio do quadro, trocar o cateter mandando a ponta para cultura. Verificar se h secreo purulenta pelo TOT. Avaliar outros exames laboratoriais que possam trazer suspeita de infeco (hemograma, gasometria, urina, raio X). Avaliar possibilidade de outras causas de febre (medicamentosa, atelectasia, TEP, reabsoro de hematoma cirrgico, etc). Se febre prolongada, avaliar possibilidade de

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Endocardite vlvula nativa tratamento emprico enquanto Oxacilina+ampicilina+gentamicina aguarda culturas, paciente no UDI

colees/abcessos. Coletar culturas. Se o paciente no estiver grave ou com sinais de insuficincia cardaca, aguardar o resultado das hemoculturas. Se as trs amostras iniciais estiverem negativas em 2448h, realizar mais trs amostras. Possuem atividade contra S. Aureus se ambos componentes so ativos

Endocardite vlvula nativa tratamento Vancomicina 1g IV c/ 12/h emprico enquanto aguarda culturas, paciente UDI

Endocardite vlvula nativa, culturas positivas - S. viridans ou S. bovis com CIM de benzilpenicilina <0,1g/ml

S. Viridans, S. bovis com CIM de benzilpenicilina > 0,5g/ml e enterococos sensveis a AMP / benzilpenicilina, vanco , genta Endocardite vlvula nativa, culturas positivas - Enterococcus sensivel a penicilina Enterococos teste de produo

S. Bovis sugere donea intestinal oculta ( novo nome: Benzilpenicilina 12 - 18 mU/dia IV ou S. gallolyticus). As div c/ 4 x 2 semanas MAIS recaidas costumam gentamicina IV 1mg/kg com 8/h x 2 ser mais frequentes semanas em pacientes com > 3 meses de OU evoluo antes de iniciar o Benzilpenicilina 12 - 18 mU/dia IV ou tratamento, divc/ 4 h x 4 semanas ou cefitriaxona portanto a sinergia 2g IV c/ 24 h x 4 semanas. penicilina - genta pode ser vantajosa nesse grupo. 4 semanas de tratamento se os sintomas se Benzilpenicilina18-30 m U/dia IV c/ 4 prolongarem < 3 -6 semanas MAIS genta 1 - 1,5mg/kg meses; 6 semanas IV c/ 8 hx 4-6 semanas. Ampicilina se sintomas > 3 12g/dia IV com 4h + gentamicina meses.Administrar como acima 4 - 6 semanas dose unica de genta para endocardite enteroccica. Se o tratamento prolongado com Benzilpenicilina ou AMP IV como acina benzilpenicilina x 8 - 12 semanas falhar, considerar remoo cirurgica da valvula infectada AMP/SB 3g IVc/h 6h MAIS genta 1 A dose unica diaria 1,5mg/kg IV c/ 8h x 4-6 semanas de genta no

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de betalactamase Dose baixa de genta positiva e sensiveis a genta.enterococos resistentes a penicilina Enterococos CIM de benzilpenicilina > 16g/ml sensiveis a genta. Vanco 15mg/kg IV c/ 12h (se >2g, Enterococos controlar niveis) MAIS genta 1- 1,5 intrinsicamente mg/kg c/ 8h x 4-6 semanas resistentes a benzilpenicilina/A MP Enterococos Resistentes a penicilina/AMP + alto nivel de nao h tratamento garantido. pode-se resistencia a tentar quino/dalfo ou linezolida genta/ESTR + resistencia a vanco

eficaz no modelo animal de endocardite por E.faecalis, portanto, aplicar c/ 8h; Concentraes sericas recomendadas de vanco: maxima 20 50g/ml, vale 512g/m. Administrase genta para se obter sinergia. os niveis maximos nao devem superar 4g/ml; Linezolida eficaz contra a maioria dos enterococos, mas tbm bacteriostatica.

nao ha dados definidos nem a favor nem contra, sobre a administao de genta em dose unica diaria para endocardite por S. Aureus.Maior Endocardite reconhecimento de vlvula nativa, endocardite por S. Nafcilina( oxacilina) 2g IV c/4h MAIS culturas positivas Aureus associada a genta 1mg/kg IV c/8h x 3 -5 dias - Staphylococcus cateteres IV. Pode spp ser preciso realizar Ecocardiografia transesofagica (ETE) para detectla. Se a ETE for negativa , possivel que sejam necessrias apenas duas semanas de tratamento. Infeco das valvulas aortica ou Vanco 1g IV c/ 12h x 4- 6 semanas mitral (SARM) Infeco de Nafcilina 2g IV c/ 4h MAIS genta 1 Nao se recomenda valvula tricuspide mg/kg IV c/ 8 h x 2 semanas regime de 2

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( em geral usuarios de droga IV) SASM

Vanco 15mg/kg IV c/ 12h ( se > resistencia a 2g/dia - monitorar niveis x 4- 6 meticilina (SARM) semanas

semanas em caso de infeco metasttica (p. exemplo osteomelite ou endocardite esquerda. alta taxa de falha com 2 semanas de vanco + genta. Pode-se tentar tratamento mais longo de vanco +RIF se sensivel. Em caso de SARM no h diferena na durao da bacteremiaou da febre entre pacientes tratados com vanco ou vanco + RIF. Quino - dalfo uma outra opo Linezolida: experiencia limitada em pacientes com escassas opes de terapeuticas, taxa de cura 64%.

BGN de crescimento lento H. aphrophilus (HACEKresistente a vanco, Haemophylus clinda e meticilina. parainfluenza, H. As cepas HACEK Ceftriaxona 2g IV c/ 24h x 4 semanas aphrophilus, penicilinase Actinobacillus, positiva devem ser Cardiobacterium, sensiveis a AMP/SB Eikenella, + genta Kingella) diagnostico: titulo de anticorpos, as hemoculturas so positivas apenas ocasionalmente ou Ceftriaxona 2g IV c/ 24h x 6 PCR de tecido semanas+ genta 1mg/kg c/ 8h x 14 Bartonella spp extraido na dias + doxi 100mg IV ou oral c/ 12 x 6 cirurgia. Mais de semanas 50% dos pacientes necessitam de cirurgia vascular. Nao est clara sua relao com a cura.

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Endocardite infecciosas culturas negativas : febre, valvulopatia e vegetao detectaveis por ecografia + embolia e cultura negativas Endocardite infecciosa. Protese vavular. recomenda-se Tratamento interconsulta impirico precose para (enquanto se reavaliar cirurgia, aguardam especialmente se a culturas). etiologia por S. Atualmente S Vanco 15 mg/kg IV c/ 12h + genta Aureus, se ouver aureus a causa 1mg/kg IV c/ 8 h + RIF 600mg oral c/ indicios de mais comum. 24h. insuficiencia Precoce ( < 2 cardiaca, diabete ou meses pos insuficiencia renal operatorio). S. comprovadas, ou se Epidermidis, S. houver suspeita de Aureus. abscesso no anel Raramente valvular. enterobacterias , difteriides, fungos. S.Epidermidis: (Vanco de 15mg/kg IV Em caso de S. c/ 12h MAIS RIF 300mg oral c/ 8h) x Epidermidis 6 semanas MAIS genta 1mg IV c/ 8h x sensivel a Nafcilina 14 dias. / oxacilina in vitro ( S. Aureus: cepas sensiveis a raro), administrar meticilina: ( Nafcilina duas gramas IV Nafcilina / oxacilina c/ 4 h + RIF 300mg oral por 8h )x 6 em vez de vanco semanas + genta 1mg/kg IV c/ 8 hrs x 14 dias.Cepas resistentes a meticilina: Enterobacterias: (vanco 1g IV c/ 12h + RIF 300mg oral teoricamente podeEndocardite c/ 8h) x 6 semanas + genta 1mg/kg se substituir AGAP infecciosa. Protese IV c/ 8h x 14 dias; por CIP, mas no h valvular. Culturas S. Viridans, enterococos: Ver dados clinicos; positivas. endocardite infeciosa, valvula natural , culturas positivas. Candida, Aspergillus: Enterobacterias, P. Aeruginosa: mortalidade alta. Aminoglicosdeo ( tobra se P. Tratamento padro Aeruginosa) + ( PEnAP ou Cef P 3 AP consiste em ou Cef P 4; substituio, valvular + Candida, Aspergillus: Anfotericina B - antimicticos, um azol (p.ex, Fluconazol embora somente

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antimicticos tenha tido um certo xito. Diagnostico: anticorpo IgG de fixao de complemento (FC) ou por ELISA frente ao antigeno fase II diagnostico de Coxiella Burnetti: Doxi 100mg oral Endocardite febre Q aguda.; Anti c/12h + hidroxicloroquina 600mg infeciosa. Febre Q. corpo IgGFC frente c/24h x 18 - 36meses ao antigeno fase I diagnstico de febre Q cronica.Concentra es sericas ideais de doxi so > 5g/ml; Duraao do tratamento aps retirada do dispositivo: para S.Aureus, S. Epidermidis, Outras em infeco raras ocasioes. subcutanea ou do Infeces em Retirada do dispositivo 1g IV c/ 12h + bolso do marcapassos RIF 300mg oral c/12h. marcapasso 10 - 14 desfibrilador Retirada do dispositivo + dapto dias; Se houver 6mg/kg IV c/ 24h + RIF endocardite associada a uma derivao, 4 - 6 semanas, segundo o agente etiologico. drenagem se houver sinais de Pericardite tamponamento. S. Aureus, S.Pneumoniae, SGA, purulenta imprescidivel adm enterobacterias: Vanco + CIP / vanco tratamento Vanco de forma + Cefepima empirico empirica, devido a alta prevalencia de SARN Sequelas ps infecciosas de iinfeco quadro clinico: por SGA ( geralmente faringite) : AAS cardite, poliartrite, Febre reumtica e habitualmente predinizona 2mg/kg coreia, nodulos com cardite. oral c/ 24h para o tratamento subcutaneos, sintomatico de febre, artrite, artralgia. eritema Pode nao ter influencia sobre a cardite marginado. S. Aureus, S. Epidermidis, BGM Pode-se substituir Infeco aerbios, Candida ssp. Depois de Vanco por dapto relacionada com cultura de sangue, feridas,via de 6mg/kg por dia. FQ dispositivo de derivao, bolso de dispositivo, e por Cefepima 2g IV assistencia talvez bomba. Vanco 1g IV c/12 h + c/ 12hrs e ventricular (CIP 400mg IV c/ 12h ou levo 700mg (voriconazol, Iv c/ 24h) + fluconazol 800ml IV c/ 24 caspofungina,

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hrs Pielonefrite aguda Ciprofloxacino ou ceftriaxone comunitria, paciente no utiliza sonda urinria, sem tratamento recente com antibitico Pielonefrite aguda Meropenem paciente sondado com uso recente de antibiticos ou ps operatrio de cirurgia urolgica. Meningite Ceftriaxone 2g EV 12/12h bacteriana, adulto < 50 anos

micafungina ou anidulafungina) por fluconazol. Colher hemoculturas e urocultura, modificar antibitico conforme resultado. Em mulheres grvidas dar preferncia ao ceftriaxone. Colher hemoculturas e urocultura.

Colher gram e cultura, se haemophylus sensvel a penicilina ou meningococcus, modificar para penicilina cristalina ou ampicilina. Meningite Ampicilina 2g 4/4h +Ceftriaxone 2g EV Colher gram e bacteriana, adulto 12/12h cultura, se > 50 anosou haemophylus etilista crnico sensvel a penicilina, listria ou meningococcus, modificar para penicilina cristalina ou ampicilina. Peritonite Complicada***** tratar com Manter profilaxia cefotaxima bacteriana aps tratamento. espontnea Inocular 10 ml do lquido asctico no No complicada tratar com frasco de amoxicilina+clavulanato hemocultura (aumenta a positividade). Se no houver melhora, pode ser repetida a puno com nova cultura em 48h. Peritonite Usar vancomicina tpica Deve ser realizada relacionada a cultura e gram do dilise. dialisado para identificao

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Colite por antibitico (diarria relacionada a antibitico)

etiolgica, ajustar antibitico conforme resultado das culturas. Metronidazol 250mg VO 6/6h ou Coletar amostra de 500mg VO ou EV a cada 8h. suspender coprocultura e antibiticos quando possvel. pesquisa de toxina de Clostridium difficile. Se recorrncia pode voltar a usar o metronidazol. No grave Doxiciclina 100mg 12/12h Notificar VO vigilncia epidemiolgica. Em pacientes vindos do Grave Penicilina cristalina ou norte do Brasil ou ceftriaxone do exterior (especialmente frica) ateno ao diagnstico diferencial de malria grave. Sulfametoxazol+trimetroprim15mg/K Muitas vezes pela g/dia dividido de 8/8h (iniciar antes dificuldade de corticosteride prednisona ou diagnstico de hidrocortisona). Alternativa em certeza pacintes alrgicos clindamicina 600mg necessrio associar 6/6h+primaquina 30mg 1xd (menos antibitico para eficaz). pneumonia grave. Tratamento por 21 dias, aps isso profilaxia secundria (com bactrim F. 1 cp 3 vezes por semana). Sulfadiazina 1500mg VO 6/6h ou Associar cido clindamicina 600mg EV 6/6h folnico 15 mg para associadas a pirimetamina dose de evitar anemia. Pode ataque de 200mg seguidas por 75mg ser utilizado VO ao dia por 4-6 semanas aps a bicarbonato de melhora clnica (aps isso manter sdio oral para profilaxia secundria) alcalinizar a urina (evita insuficincia renal pela sulfadiazina). Anfotericina B 0,7-1mg/Kg/dia por 3-4Controle com semanas, aps isso tratamento com culturas do LCR. fluconazol 400mg por 10 semanas. Punes de alvio podem ser necessria para evitar hipertenso

Leptospirose

Pneumocistose

Toxoplasmose cerebral

Criptococose cerebral

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intracraniana. Quando as punes no so suficientes pode ser feeita derivao lomboperitoneal.

* Em pacientes com insuficincia renal, choque ou idade acima de 60 anos, utilizar teicoplamina ou linezolide. **Fatores de risco para pseudomonas se referem especialmente a doena estrutural pulmonar (bronquiectasia). Considerar esta possibilidade tambm se uso recente de antibiticos de amplo espectro , corticoterapia prolongada(mais de 10mg/dia de prednisona) *** Antibiticos antipseudomonas incluem piperacilina+tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam. **** Fatores de risco para complicao em infeces urinrias assintomticas - Pr operatrio de cirurgia urolgica ou colocao de prtese, neutropenia, gravidez, transplantados. *****PBE complicada- Encefalopatia grau II-IV, choque, HDA, leo paraltico e disfuno renal.

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Bibliografia

1. Gilbert David N et al. The Sanford Guide to antimicrobial therapy 2009 (39th edition). 2. Bulrio Eletrnico - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria 3. Emergency use authorization of Oseltamivir phosphate. FDA. 2009 (disponvel em http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM153547. pdf 4. Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeco Relacionada a Sade (APECIH). Preveno de Infeco no Stio Cirrgico. 2009. 5.

Correa, Ricardo de Amorim et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.6. pp. 574-601 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132009000600011&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1806-3713. doi: 10.1590/S1806-37132009000600011.

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