Gua de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo

Gua de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo

Edita: Instituto de Salud Pblica DL: M-4241-2005

Con la conformidad del

Plan Regional de Prevencin y Control del Tabaquismo en la Comunidad de Madrid

Coordinacin
Escortell Mayor, Esperanza Tcnico de Salud. rea 3 Atencin Primaria (AP). Instituto Madrileo de la Salud. Estrada Ballesteros, Carmen Coordinadora del Programa Regional de Prevencin y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pblica. Lpez Palacios, Sonia Subdirectora de Enfermera. rea 11 AP. Instituto Madrileo de la Salud.

Autores
Garca-Abad Fernndez, Miguel ngel

Enfermero. Equipo de AP. Fronteras II. rea 3 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Herrero Garca de Osma, Francisco Javier Jefe de Seccin de Diseo y Evaluacin de Programas del Adulto. Director de la Unidad de Prevencin y Tratamiento de Alcoholismo y Tabaquismo. Ayuntamiento de Madrid. Lpez Palacios, Sonia Subdirectora de Enfermera. rea 11 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Ramos Romn, Jos M Mdico de Familia. Equipo para la Promocin de Entornos sin Tabaco. rea 1 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Rodrguez Escolar, Cristina Farmacutica de Atencin Primaria. rea 3 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Carns Etxezarreta, Margarita Enfermera. Equipo de AP. Puerta Bonita I. rea 11 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Domnguez Bidagor, Julia Psicloga. Responsable de Promocin de la Salud de rea. rea 11 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Escortell Mayor, Esperanza Tcnico de Salud. rea 3 AP. Instituto Madrileo de la Salud. Estrada Ballesteros, Carmen Coordinadora del Programa Regional de Prevencin y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pblica.

Asesor externo

Carreras Castellet, Jos M Unidad de Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo. Servicio de Neumologa. Hospital Carlos III.

Agradecimientos
Cabaas Gonzlez, Domingo Tcnico de Salud Pblica. Instituto de Salud Pblica. Fuentes Albacete, Mercedes Enfermera. Equipo AP. Legazpi. rea 11 AP. Garca Diana, Berenice Enfermera. Equipo AP. Artilleros. rea 1. Garca Moya, Santiago Mdico de Familia. Equipo AP. San Isidro I. rea 11 AP. Geanini Torres, Jorge Enfermero. Equipo AP. Meco (Los Santos de la Humosa). rea 3 AP. Granados Garrido, Jos Antonio Mdico de Familia. Equipo AP. Buena Vista. rea 11 AP. Jordn Martn, Matilde Enfermera. Equipo para la Promocin de Entornos sin Tabaco. rea 1 AP. Martn Moros, Jos M Mdico de Familia. Equipo AP. M de Guzmn I. rea 3 AP. Mediavilla Herrera, Inmaculada Mdico de Familia. Equipo AP. Garca Miranda.

rea 1 AP. Monzn Prez, Marina Enfermera. Equipo AP. Fronteras II. rea 3 AP. Montejo Carrasco, Pedro Jefe de seccin de Diseo y Evaluacin de Programas de Salud. Direccin General de Salud Pblica y Drogodependencias. Ayuntamiento de Madrid. Peche Merelo, Juan J. Enfermero. Equipo AP. San Fermn. rea 11 AP. Ramrez Gutirrez, Ral Mdico de Familia. Equipo AP. Veredillas. rea 3 AP. Rodrguez Benito, Urbano Mdico de Familia. Equipo AP. M de Guzmn II. rea 3 AP. Saura Fradejas, Luis Mdico de Familia. Equipo AP. Villablanca. rea 1 AP.

Presentacin
Tenemos la satisfaccin de presentar a los profesionales de la salud, la Gua de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo, una herramienta prctica y de fcil manejo para la realizacin de intervenciones efectivas con los fumadores. Su objetivo es facilitar la tarea de los profesionales de Atencin Primaria que quieren trabajar en la deshabituacin del tabaquismo. Para su realizacin se ha contado con un grupo interdisciplinar e interinstitucional de profesionales, tanto del nivel tcnico como asistencial, con amplia experiencia en el manejo de la documentacin cientfica, la edicin de materiales de educacin sanitaria, la docencia, y el tratamiento del tabaquismo. Esperamos que esta gua sea de gran utilidad en la actividad asistencial cotidiana y que el beneficio alcance tanto al profesional como al ciudadano que, en definitiva, es el verdadero destinatario de todas nuestras acciones.

ndice
1. Introduccin ........................................ 11 2. Captacin e identificacin de la fase de cambio ........................... 3. Intervencin / Protocolo de actuacin ....................... 3.1. Fase de Precontemplacin ............. 3.2. Fase de Contemplacin ................. 3.3. Fase de Preparacin / Accin ......... 3.4. Fase de Mantenimiento de la Abstinencia ........................... 3.5. Abordaje de las Recadas ............... 13 15 16 18 20 32 34

ANEXOS Anexo 1. ............................................... 37 Test de dependencia a la nicotina (Fagerstrm) ................................... 37 Anexo 2. .............................................. 39 Recomendaciones para conseguir una vida sin tabaco ......................... 39 Direcciones de inters sobre documentacin para el fumador ............ 43 Bibliografa .............................................. 45

10

1. Introduccin
El consumo de tabaco ha sido reconocido como la causa aislada ms importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles 1. Segn distintos estudios realizados, el consumo de tabaco se relaciona con ms de 25 enfermedades y es el causante del 30% de los casos de cncer. La poblacin fumadora tiene, adems, un riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares y respiratorias 2. Los ltimos datos disponibles de prevalencia de consumo de tabaco en la Comunidad de Madrid (SIVFRENT 2003), indican que el 33,0% de la poblacin de 18 a 64 aos fuma diariamente y que este porcentaje es 3 similar en las diferentes reas de salud . Por otro lado, los datos sobre mortalidad atribuible al consumo de tabaco en la Comunidad de Madrid, indican que el 16% de las muertes ocurridas en el ao 1998 (5.783 fallecimientos) son achacables a este hbito 4.

1. Introduccin

11

La dependencia a la nicotina debe considerarse como una enfermedad adictiva crnica con periodos de remisin y recadas, y que, frecuentemente, requiere de actuaciones repetidas en la consulta 5. En consecuencia, tal y como se ha expresado en la Presentacin, a continuacin se desarrolla una herramienta prctica para los profesionales que, en forma de gua, facilitar la realizacin de los distintos pasos necesarios para abordar el consumo de tabaco, de acuerdo a la fase en la que se encuentra el fumador. Por ltimo, no queremos dejar de sealar que, de todas las actuaciones propuestas, el consejo para dejar de fumar debe ser la actividad bsica y que para aquellos fumadores que deseen realizar un serio intento de abandono, deben utilizarse todos los recursos, de probada eficacia, disponibles en la actualidad.

12

2. Captacin e identificacin de la fase de cambio

Se considera fumador a todo el que responda afirmativamente a la pregunta fuma usted en la actualidad? 6. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) especifica que fumador es aquel que consume, al menos, un cigarrillo al da en el ltimo mes 7.

13

Figura 1. Algoritmo de Identificacin y Diagnstico de la fase de cambio.

Poblacin General

Si

Fuma en la actualidad?

No

Estara dispuesta/o a dejar de fumar en los prximos 6 meses?

No

Si

Fum alguna vez anteriormente?

No

Si

Fase de pre-contemplacin

Felicitar y/o reforzar

...y en el prximo mes?

No

Fase de Mantenimiento de la Abstinencia

Si

Fase de Contemplacin

Fase de Preparacin / Accin

Fuente (adaptado de): Fiore Mc, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. Grupo de Tabaquismo de la AGAMFe C. Gua del Tabaquismo. Asociacin Gallega de Medicina de Familia y Comunitaria; 2000.

14

3. Intervencin / Protocolo de actuacin

La programacin de un plan de ayuda debe contemplar al fumador desde una perspectiva integral, considerando los aspectos psicosociales, fisiolgicos y farmacolgicos, necesarios para romper esta dependencia. La entrega al fumador de documentacin adaptada a la fase de abandonoa, y la oferta de apoyo y seguimiento profesionales, son motivadoras y aumentan la efectividad de las intervenciones. Toda actuacin quedar registrada en la historia clnica.

3. Intervencinacin

a Consultar el apartado 5: Direcciones de inters sobre Documentacin para el fumador

15

3.1. Fase de Precontemplacin (30 35% de los fumadores)

Caractersticas
El fumador no se plantea dejar de fumar en los prximos 6 meses.

Objetivo
Promover un cambio de actitud para que el fumador asuma el abandono del consumo de tabaco como una posibilidad deseable.

Actuacin Intervencin Muy Breve (3 minutos).

Consejo de abandono claro, conciso y adaptado a las caractersticas biogrficas y clnicas del fumador, realizado en un ambiente cordial y de respeto, sin amenazas ni rdenes.

Sabe usted que el consumo de tabaco supone un importante riesgo para su salud?. Dejar de fumar mejorar su calidad de vida y la de los que le rodean.

16

Informacin objetiva de los riesgos del consumo de tabaco sobre su salud y la de quienes le rodean. nfasis en la informacin de los beneficios, a corto, medio y largo plazo, del abandono del consumo de tabaco, que redundarn en una mejor calidad de vida.

Repeticin de esta intervencin, al menos cada 2 aos, si se mantiene el consumo. No obstante, se aprovechar cualquier situacin clnica oportuna para su reiteracin.

17

3.2. Fase de Contemplacin (50 65% de los fumadores)

Caractersticas
El fumador se plantea dejar de fumar en los prximos seis meses. En esta fase se incluyen la mayora de fumadores con intentos previos de abandono.

Objetivos
Reforzar la actitud y estimular el cambio definitivo de conducta.

Actuacin Intervencin Breve (3 5 minutos)

Abordaje de los aspectos ms relevantes que motivan al fumador para el abandono del consumo de tabaco.

Si deja de fumar, lograr: mantener y mejorar la salud, liberarse de una dependencia, contribuir a un entorno ms saludable, ejercer un adecuado papel modlico, ahorrar dinero.....

18

Evaluacin personalizada de los riesgos que conllevara el mantenimiento del consumo. Revisin de los posibles obstculos que se pueden presentar durante el proceso (cravingb, ansiedad, ganancia de peso...) e informacin de los recursos de los que disponemos para superarlos con xito.

Repeticin de esta intervencin en sucesivas visitas hasta que el fumador sea capaz de fijar una fecha prxima para realizar un intento serio de abandono.

b Craving: deseo intenso de fumar.

19

3.3. Fase de Preparacin / Accin

(10 15% de los fumadores)

Caractersticas
El fumador es capaz de fijar una fecha (Da D) en el prximo mes para realizar un serio intento de abandono.

Objetivo
Preparar y ayudar al fumador para el definitivo abandono del hbito, abordando los aspectos fisiolgicos y psicosociales de la conducta de fumar.

Actuacin: Intervencin Avanzada

Se programarn, al menos, cinco consultas concertadas, para llevar a cabo esta intervencin. La duracin de cada consulta se adaptar a las caractersticas de cada fumador.

20

Cronograma de la Valoracin y el Seguimiento del proceso de deshabituacin

Consulta/s de Valoracin y orientacin teraputica

CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 Fase de Mantenimiento 1 a 6 meses Tiempo 12 meses

Da D

21

Fase de Preparacin / Accin

1 mes

1 semana

CS: Consulta de Seguimiento

Consulta/s: Valoracin y Orientacin teraputica del fumador Valoracin del fumador

a. Historia del Fumador (patrn mantenimiento / percepcin de salud) y (patrn rol / relaciones). N. de cigarrillos / da. N. de aos como fumador. Grado de dependencia. Test de Fagerstrm (Anexo 1). Intentos previos de abandono. (n, duracin, tratamientos utilizados). Enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Motivos para dejar de fumar. Apoyo social y familiar. b. Hbitos de salud Hbitos alimenticios, preocupacin por la ganancia de peso (patrn nutricional metablico). Hbito intestinal (patrn eliminacin). Horas de sueo, dificultad para conciliar el sueo (patrn sueo / descanso). Actividad fsica, tiempo libre (patrn actividad / ejercicio). c. Actitud Adecuacin del momento para dejar de fumar (patrn adaptacin / toleran-

22

cia al estrs). Percepcin del xito: autoeficacia (patrn autopercepcin / autocontrol).

d. Exploracin fsica Peso. Talla. ndice de Masa Corporal (IMC). Tensin arterial. e. Pruebas complementarias (valorar la pertinencia de realizar). Cooximetra. Analtica de sangre. Espirometra.

Orientacin teraputica
A todo fumador que se plantee dejar de fumar a corto o medio plazo, se le puede entregar una serie de Recomendaciones (Anexo 2) que le ayuden a superar por s mismo las dificultades que surjan durante el proceso de abandono. Adems, en los casos indicados, el profesional podr utilizar todos los recursos de tratamiento conductual y/o farmacolgico expuestos a continuacin, con el fin de minimizar los sntomas del Sndrome de Abstinencia c (que se inicia a las 212 horas del ltimo
c Sndrome de Abstinencia a la Nicotina (DSM-IV-TR16): A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.

23

cigarrillo y dura de 3 a 4 semanas), la dependencia psicosocial y mantener el abandono del consumo. A.- Abordaje conductual 8-18 La intervencin se dirige al conocimiento, entrenamiento y puesta en prctica de estrategias para el control de la ansiedad y para la generalizacin, en la vida cotidiana, de conductas alternativas al hbito tabquico. Estrategias a utilizar:

Tcnicas de Auto-observacin y Auto-registro: Anlisis, atencin y registro del consumo de tabaco, (frecuencia, intensidad, duracin y/o utilidad), para llevar a cabo.

B. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos: (1) Estado de nimo disfrico o depresivo (2) Insomnio (3) Irritabilidad, frustracin o ira (4) Ansiedad (5) Dificultades de concentracin (6) Inquietud (7) Disminucin de la frecuencia cardiaca (8) Aumento del apetito o del peso C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

24

una reduccin graduald y facilitar el abandono del mismo, el da D.

Tcnicas de Control de Estmulos: Respiracin y Relajacin. Para reducir la ansiedad ante el deseo de fumar, controlando la situacin de estrs. Se busca la reduccin del malestar. Auto-instrucciones. Dialogar con uno mismo, ante el deseo de fumar, dndose rdenes antes / durante y despus (no voy a pedir ningn cigarrillo / no voy a coger el cigarro / me siento fenomenal). Parada de pensamiento. Detener los pensamientos repetitivos y constantes del deseo de fumar, utilizando un estmulo externo (palabra, acto) para interrumpirlos, estmulo que se repite y se asocia al pensamiento que se quiere eliminar (no!; basta!; o levantarse y dar una vuelta de un par de minutos). Tcnica de Resolucin de Problemas: Puede incorporar las tcnicas anteriores, pero por su estructura facilita el abordaje inte-

d Pauta semanal de reduccin gradual hasta llegar al da D: consumo entre 50-4035-30; entre 35-1525-10; entre 14-48-2. Los grandes fumadores, pueden llegar al da de abandono en la 3 semana de reduccin; el resto en 2 semanas.

25

graI del proceso de abandono: 1) Se define el problema; 2) se buscan alternativas; 3) se valoran las consecuencias, eligiendo la que tenga un valor positivo mayor; 4) se pone en prctica la elegida; 5) se evalan los resultados y 6) si se adopta, se incorpora al repertorio de conductas habituales.

Reorganizacin del Estilo de Vida y Aprendizaje de Habilidades Sociales: Aprender a afrontar la presin social de familiares, compaeros y amigos.

B.- Abordaje farmacoteraputico18-22 Se recomienda ofrecer algn tratamiento farmacolgico al fumador de 10 ms cigarrillos / da que desee abandonar el consumo. Para decidir qu terapia utilizar, es conveniente tener en cuenta: Contraindicaciones y potenciales efectos adversos de los frmacos. Preferencias personales del fumador. Efectividad de frmacos en intentos previos. Experiencia del profesional con estos frmacos.

26

Los frmacos recomendados de primera lnea son: Terapias sustitutivas de nicotina (TSN) en cualquiera de sus presentaciones. Bupropin A la hora de hacer una recomendacin farmacoteraputica es necesario tener en cuenta que, segn las evidencias demostradas en ensayos clnicos: No hay diferencias en cuanto a la efectividad de las distintas formas de TSN. Los chicles de 4 mg tienen mayor efectividad que los de 2 mg en el tratamiento de los fumadores con alta dependencia. No hay diferencia entre la efectividad de los parches de 16 horas y los de 24 horas; por tanto, la eleccin depender de posibles reacciones adversas, necesidades clnicas o preferencias personales del fumador. En algunos fumadores con alta dependencia, craving persistente, sntomas de abstinencia a dosis estndar o bien con fracaso previo en monoterapia, podra estar indicado combinar distintas formas de TSN. Pautas cortas (8 semanas) son efectivas tanto en TSN como bupropin. No hay datos concluyentes sobre la duracin ptima del tratamiento.

27

Cuadro-resumen tratamientos TSN y Bupropin

PARCHE DE NICOTINA
Parches de 24 h "30", "20" y "10. Parches de 16 h 15, "10" y 5" Comprimidos de 150 mg

CHICLE DE NICOTINA BUPROPIN

COMPRIMIDOS DE NICOTINA PARA CHUPAR

Chicles de 2 mg y 4 mg

Comprimidos de 1 mg (equivalente a chicles de 2 mg)

28
Picor, eritema, eczema de piel. Mialgias. Mareos. Nuseas. Cefaleas. Dispepsias

Cmo se utiliza

Va oral. Chupar hasta notar un sabor fuerte, dejar entre la enca y la pared bucal, volviendo a chupar el comprimido

Va oral. Masticar lentamente esperando varios segundos entre cada masticacin hasta percibir un sabor picante; despus se deslizar durante unos segundos debajo de la lengua hasta que desaparezca el picor, evitando tragar saliva. Repetir el ciclo durante 1/2 hora.

Va transdrmica. Colocar el parche sobre la piel todos los das al levantarse. Retirar al da siguiente si se trata de parches de 24 horas, o ese mismo da al acostarse, si el parche es de 16 horas. La piel debe estar limpia, seca y sin vello. Alternar distintas zonas para su aplicacin.

Va oral. Se comienza a administrar al menos una semana antes de dejar de fumar.

Tomar un comprimido por la maana; dejar pasar al menos 8 horas antes de tomar la segunda dosis. Evitar tomar por la noche.

Efectos Adversos

Molestias en dientes. lceras en lengua y mucosa oral. Dolor de garganta y mandbula. Ardor epigstrico. Nuseas. Sabor metlico

Flatulencia. Ardor epigstrico. Nuseas.

Insomnio. Sequedad de boca Cefalea. Estreimiento. Anorexia. Rash. Urticaria. Hipertensin arterial. Convulsiones

Cuadro-resumen tratamientos TSN y Bupropin (cont.)

PARCHE DE NICOTINA
Parches de 24 h "30", "20" y "10. Parches de 16 h 15, "10" y 5" Enfermedades dermatolgicas generalizadas

CHICLE DE NICOTINA BUPROPIN

COMPRIMIDOS DE NICOTINA PARA CHUPAR

Chicles de 2 mg y 4 mg

Comprimidos de 1 mg (equivalente a chicles de 2 mg)

Comprimidos de 150 mg

Trastornos de la articulacin temporomandibular. Prtesis y problemas dentarios. Inflamacin orofarngea

Inflamacin orofarngea

Contraindicaciones

Antecedentes o sospecha de convulsiones. Historia de bulimia o anorexia nerviosa. Trastorno psiquitrico bipolar. Cirrosis heptica grave. No asociar con IMAO y esperar 14 das tras su retirada. Sustancia prohibida en deporte de competicin

Infarto reciente de menos de 4 semanas de evolucin, arritmias cardiacas graves, angina inestable, HTA maligna grave.

29
10 mg/da 2,84 E

Embarazo y Lactancia

Durante el embarazo y la lactancia se debe animar a la mujer a suspender el hbito tabquico sin tratamiento farmacolgico. El uso de TSN (parches o chicles) puede considerarse durante el embarazo cuando la relacin riesgo-beneficio es favorable, existe evidencia de inters por dejar de fumar y han fallado los mtodos basados en modificacin de conducta. La nicotina se excreta en leche materna. Bupropin no debe utilizarse durante el embarazo ni durante la lactancia. 1 parche/da 2,01 E - 3,01 E 300 mg/da 2,53 E

CTD

30 mg/da 1,99 E - 3,76 E

CTD: Coste tratamiento/da para las pautas posolgicas utilizadas habitualmente en la prctica clnica. Fuente: Catlogo de Especialidades Farmacuticas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2003.

Pautas orientativas de tratamiento

PARCHE DE NICOTINA
Parches de 24 h "30", "20" y "10. Parches de 16 h 15, "10" y 5" Comprimidos de 150 mg

CHICLE DE NICOTINA BUPROPIN

COMPRIMIDOS DE NICOTINA PARA CHUPAR

Chicles de 2 mg y 4 mg

Comprimidos de 1 mg (equivalente a chicles de 2 mg)

1-2 chicles cada 2 h.

1 comprimido cada 1-2 horas.

30
Los parches de 24 h ests indicados en fumadores con craving persistente al levantarse. Parches 16 horas: Un parche de "15"/16 h (aplicado por la maana y retirado al acostarse), durante 4 semanas, seguido de un parche "10"/16 h durante otras 2 semanas y un parche de "5"/16 h durante otras 2 semanas. Duracin del tratamiento: 8 semanas

Dosis diaria 8-10 chicles, hasta un mximo al da de 15 chicles de 4mg o bien 30 chicles de 2 mg (dosis mxima de nicotina 60 mg/da).

Dosis diaria de 8-12 comprimidos, hasta un mximo de 30 comprimidos al da (dosis mxima de nicotina 60 mg/da).

1 comprimido al da durante 6 das seguido de 2 comprimidos al da.

Parches de 24 horas: Un parche de "30"/24 h durante 4 semanas, seguido de un parche "20"/24 h durante 2 semanas y un parche "10/24 h durante otras 2 semanas.

Dosis mxima nica 150 mg

Posteriormente, podr reducirse paulatinamente la dosis diaria (ej.: cada 5 das disminuir en 1-2 chicles el consumo hasta llegar a 1-2 chicles diarios).

Dosis mxima diaria 300 mg

En fumadores muy dependientes utilizar chicles de 4 mg

La efectividad de los chicles de nicotina es similar con horario fijo o a demanda.

Consultas de Seguimiento (CS)

Al menos 4 consultas concertadas (a la semana, al mes, a los tres meses y a los seis meses del Da D). Ver cronograma de la Valoracin y el Seguimiento del proceso de deshabituacin.
Actuacin Confirmacin de la abstinencia. Nuestra enhorabuena y felicitacin. Valoracin de la cada/desliz como experiencia de aprendizaje, que no impide la consolidacin del abandono. Valoracin de la fantasa de control. (Despus del tiempo que llevo sin fumar, por un cigarrillo no pasa nada!).

Valoracin del Sndrome de abstinencia. Valoracin de los sntomas y recuerdo de las recomendaciones para evitarlo. Valoracin de la adherencia al tratamiento y de los efectos secundarios.

31

Recuerdo y refuerzo de los beneficios y las motivaciones para seguir sin fumar. Revisin de las tcnicas conductuales. Utilizacin de las tcnicas cognitivas aprendidas: auto-observacin, autocontrol, recompensas

Revisin de los factores personales y del entorno, tanto de los que facilitan como de los que dificultan el mantenimiento de la abstinencia. Refuerzo de los hbitos saludables: consejos sobre alimentacin, ejercicio fsico, descanso, etc.

32

3.4. Fase de Mantenimiento

de la Abstinencia
Caractersticas
El fumador se ha mantenido, al menos, 6 meses sin fumar. Se considera exfumador al que lleva ms de un ao sin fumar.

Objetivo
Reforzar el cambio de hbitos, el conocimiento sobre las situaciones de riesgo y las conductas alternativas, facilitando el mantenimiento de los comportamientos adquiridos22.

Actuacin (Consulta de Seguimiento)

Confirmacin de la abstinencia y, por tanto, de la remisin de la dependencia. Nuestra enhorabuena y felicitacin Refuerzo de los beneficios y las motivaciones para seguir sin fumar. Revisin, si procede, de las tcnicas conductuales y de los factores personales y del entorno, tanto de los que facilitan co-

33

mo de los que dificultan el mantenimiento de la abstinencia. Refuerzo de los hbitos saludables: alimentacin, ejercicio fsico, descanso... Repeticin de esta intervencin: Al menos cada 2 aos, se felicitar el mantenimiento de la abstinencia.

34

3.5. Abordaje de las Recadas

Caractersticas
La persona vuelve a fumar, al menos 1 cigarrillo al da.

Objetivo
Reinstaurar la abstinencia mediante la identificacin de los motivos para la recada y la revisin de las actuaciones indicadas en las fases anteriores.

Actuacin

Identificacin de: la situacin por la que ha vuelto a fumar. el momento de la recada. la fase de cambio (Figura 1: Algoritmo). Intervencin: seguir las recomendaciones de las distintas fases de cambio, teniendo en cuenta que siempre habr que hacer: 1. Un abordaje especfico del sentimiento de fracaso, a travs de la clarificacin de la situacin, desculpabilizando al fu-

35

mador por la vuelta al hbito y reforzando la capacidad de afrontamiento. Expresar la disponibilidad del profesional a ayudar. 2. En funcin de cundo haya ocurrido la recada: Si ha tenido lugar durante el primer mes despus del da D, como consecuencia del sndrome de abstinencia, reforzar fundamentalmente el tratamiento farmacolgico. Si ha ocurrido entre el tercero y sexto mes, debido a factores psicosociales (confianza excesiva, entorno negativo, etc.), reforzar la intervencin conductual. A partir del sexto mes, conviene reiniciar todas las actuaciones propuestas en la fase en la que se haya vuelto a identificar al fumador.

Valoracin de aspectos organizativos: Aumentar el n. de visitas de seguimiento. Incluir en un programa de deshabituacin grupal.

36

Anexos
Anexos Anexo 1. Test de dependencia a la Nicotina (Fagerstrm)
Se trata de un instrumento para la evaluacin del grado de dependencia fsica que tiene el fumador hacia la nicotina. La puntuacin obtenida nos dar informacin sobre la tolerancia a la nicotina en ese momento, dato que se suele correlacionar con la intensidad del sndrome de abstinencia23.

37

PREGUNTAS 1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo? 2. Encuentra difcil no fumar en lugares donde est prohibido hacerlo? 3. De todos los cigarrillos que consume a lo largo del da, cul es el que ms necesita? 4. Cuntos cigarrillos fuma cada da?

RESPUESTAS Hasta 5 minutos De 6 a 30 minutos De 31 a 60 minutos Ms de 60 minutos S NO

PUNTOS 3 2 1 0 1 0

El 1 de la maana Cualquier otro < 10 11-20 21-30 > 31 S NO

1 0 0 1 2 3 1 0

5. Despus de consumir el primer cigarrillo del da, fuma rpidamente algunos ms? 6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del da? 00-1: 02-3: 04-5: 06-7: 8-10:

S NO Muy Baja Baja Moderada Alta Extrema

1 0

Dependencia Dependencia Dependencia Dependencia Dependencia

Nota: Este modelo de test corresponde a la ltima revisin del autor, por ello no coincide exactamente con el que aparece en la Cartera de Servicios de Atencin Primaria.

38

Anexo 2. Recomendaciones para conseguir una vida sin tabaco

24, 25

Preprate, toma la decisin y fija el da D: piensa detenidamente por qu enciendes cada uno de los cigarrillos que fumas diariamente. busca tus motivos para dejar de fumar y escrbelos en una lista. Rompe la rutina diaria: identifica los momentos que tienes asociados al consumo de tabaco y planifica cmo superarlos: no dejes que el deseo de fumar te sorprenda. si es posible, cambia temporalmente tus hbitos relacionados con fumar. Durante tu tiempo libre: elige actividades y lugares limpios de humo de tabaco, practica algn deporte o haz yoga. mantn tus manos ocupadas durante el tiempo libre (colecciona sellos u otros objetos, haz

39

puzzles o crucigramas, pinta, ordena los lbumes de fotos, haz punto, prueba nuevas recetas...). Alimentacin: disminuye o sustituye, durante estos primeros das, la ingesta de caf y alcohol. evita los fritos, carnes muy sazonadas o comidas fuertemente condimentadas. toma comidas sencillas; consume preferentemente frutas y verduras; come alimentos ricos en vitamina B, como cereales completos, germen de trigo, pan integral, arroz integral bebe zumos de frutas (especialmente aquellos que sean ricos en vitamina C -naranjas, limones, pomelos...) y un promedio de dos litros de agua al da. Por la noche: haz balance del da (un da ms sin fumar) y selecciona los aspectos positivos para ti. registra las ventajas que vas acumulando desde que no fumas. Si ests muy nervioso: sal de la situacin que te bloquea y piensa que un cigarrillo NUNCA solucionar el problema. sintate cmodamente, coge todo el aire que puedas por la nariz, retenlo durante 10-20 segundos y explsalo lentamente por la boca hasta vaciarte.

40

mantn entre las manos objetos distintos al cigarrillo (bolgrafo, anillo, pulsera...). recuerda las ventajas y evala los motivos por los que te planteaste dejar de fumar.

A partir de ahora: comenta con los ms allegados tus dificultades y tus satisfacciones; ellos pueden ser un gran apoyo para ti. pueden aparecer algunos sntomas (dolor de cabeza, irritabilidad, aumento del apetito, falta de concentracin) que no son ms que un estado breve y transitorio que desaparecer en cuanto tu organismo se vuelva a adaptar a una vida sin tabaco. mrcate las metas a corto plazo, concentra tu esfuerzo en superar un da ms sin fumar y, al final de la jornada, disfruta de haberlo conseguido. No te pruebes!; recuerda que la frontera entre volver a fumar y continuar disfrutando de las ventajas que ya has empezado a observar est en el hecho de encender un solo cigarrillo.

41

42

Direcciones de inters sobre documentacin para el fumador

En estas direcciones se puede encontrar informacin y material educativo relacionados con el consumo de tabaco: http://www.comadrid.es/sanidad/salud/ educa/marcos/ffeduca.htm http://www.cdc.gov/spanish/tabaco.htm http://www.cfnavarra.es/sintabaco/textos/ profesionales4.html http://www.dejar-de-fumar.com/ http://escuelas.consumer.es/web/es/ dejadefumar/index.php

irecciones de inters sobre documentacin

http://www.msc.es/Diseno/proteccionSalud/ proteccion_todos_ciudadanos.htm http://www.sergas.es/

43

http://www.separ.es/areastrabajo/ Tabaquismo/CD2_Tabac/Quiesdeja.htm http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/ http://www.tabacoysalud.com.ar

44

Bibliografa
01. Gonzlez J, Villar F, Banegas JR, Rodrguez, Martn JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en Espaa, 1978-1992: 600.000 muertes en 15 aos. Med Clin 1997; 109: 577-582. 02. Grupo de Trabajo del Tabaco. Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo: 2002-2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001. 03. Direccin General de Salud Pblica. Hbitos de salud en poblacin adulta de la Comunidad de Madrid 2001. Comunidad de Madrid: 2002. Boletn epidemiolgico: volumen 8 (nmero 8). 04. Direccin General de Salud Pblica. Vigilancia del consumo de tabaco y mortalidad atribuible. Madrid: Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid; 2001. Boletn Epidemiolgico: volumen 7 (supl.1). 05. Fiore Mc, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. URL disponible en: http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf 06. Grupo de Tabaquismo de la AGAMFeC. Gua del Tabaquismo. Asociacin Gallega de Medicina de Familia y Comunitaria; 2000.

45

07. Becoa E, Vzquez FL. La necesidad del tratamiento psicolgico para los fumadores de cigarrillos. Clnica y Salud 2001; 12 (1): 91-112. 08. Amigo I, Fernndez C, Prez M. Manual de Psicologa de la Salud. Pirmide. Madrid; 1998. 09. Buceta JM, Buceta AM. Tratamiento Psicolgico de Hbitos y Enfermedades. Pirmide. Madrid; 1996. 10. Plan Regional sobre Drogas. Intervencin en Ansiedad. Programas de Intervencin (10) Madrid: Consejera de Integracin Social; 1995. 11. Plan Regional sobre Drogas. Mantenimiento del Cambio. Autointervencin. Programas de Intervencin (14). Madrid: Consejera de Integracin Social; 1995. 12. Avia MD. Tcnicas Cognitivas y de Autocontrol En Manual de Modificacin de Conducta. Mayor J; Labrador FJ. Alhambra. Madrid; 1986. 13. Instituto Madrileo de la Salud. Cartera de Servicios 2003. Servicio Deshabituacin Tabquica. Madrid: Consejera de Sanidad; 2002. 14. Educacin para la Salud. Mdulo de Formacin Continuada en Atencin a la Comunidad. LHospitalet: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN); 2000. 15. Instituto Nacional de la Salud. Direccin Provincial de Madrid. Recomendaciones metodolgicas bsicas para elaborar un proyecto educativo. Madrid.1999. 16. Trastornos relacionados con sustancias. Trastornos relacionados con la nicotina. En: DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnsticos. Barcelona: Masson; 2002. p.129130.

46

17. Instituto de Salud Pblica. Ayudar a dejar de Fumar. Protocolo de Actuacin para profesionales de la Salud. Gobierno de Navarra. Pamplona; 1998. 18. Lpez S, Escortell E, Cabezas I, Garca-Abad MA, Geanini J, Lpez C et al. Gua de Actuacin para el Abordaje del Tabaquismo en Atencin Primaria del rea 3. Documentos Tcnicos de Salud Pblica n. 80. Madrid: Instituto de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid; 2003. 19. A rapid and systematic review of clinical and cost effectiveness of bupropion SR and nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. The National Institute for Clinical Excellence. NHS Center for Reviews and dissemination, University of York. Deparment of Public Health & Epidemiology University of Birmingham, Birmingham (Bupro NRT version HTA FEB25). Febrero 2002. URL disponible en: http://www.nice.org.uk/ cat.asp?c=30590 20. Woolacott NF, Jones L, Forbes CA, Mather LC, Sowden AJ, Song FJ et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bupropion and nicotine replacement therapy for smoking cessation: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2002:6(16). 21. A database and educational resource for treatment of tobacco dependence: Society for Research on Nicotine and Tobacco, World Bank, Center for Disease Control and Prevention, WHO, Cochrane Group. URL disponible en: http://www.treatobacco.net/default. cfm 22. Agencia de Tecnologas Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Sanidad y Consumo. E de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes teraputicos para dejar de fumar. Madrid:

47

AETS ISCIII, septiembre de 2003. URL disponible en: http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll?MIval=cw_usrview_SHTML&ID=1005 23. Jimnez CA, Fagerstrm, KO. Hacemos bien el test de Fagerstrm? Prev Tab 2003; 5(3): 161-162. 24. Ramos JM, Serrano A, Lpez MJ. Abordaje del tabaquismo en Atencin Primaria. rea 1 Atencin Primaria. Insalud. Madrid, 1999. 25. Moreno J, Herrero FJ. Tabaquismo. Programa Para dejar de Fumar. Segunda edicin. Madrid: Daz de Santos; 2003.

48