La empata, el afecto, el deseo de compartir, el inhibirse de agredir, la capacidad de amar y ser amado y un sinnmero de caractersticas de una persona asertiva,

operativa y feliz estn asociadas a las capacidades medulares de apego formadas en la infancia y niez temprana.

ELECCIN DEL TEMA Hemos elegido esta temtica debido a que la depresin infantil es una patologa que est afectando cada vez a ms nios y sin embargo a pesar de esto no ha sido fuertemente incursionada por las ciencias y las diferentes disciplinas incluyendo as a la psicopedagoga. Nosotras como futuras psicopedagogas debemos tener los conocimientos necesarios acerca de esta enfermedad (como todas las que nos incumben como profesionales) para poder realizar las intervenciones adecuadas.

Monografa final de Clnica Psicopedaggica II Depresin Infantil INTRODUCCIN La depresin infantil se ha convertido en el rea ms importante de investigacin en psicologa clnica y psiquiatra infantil. A pesar de todo, es evidente un importante retraso en la investigacin, aunque este retraso no es especfico de la depresin infantil sino que ha afectado a la Psicopatologa infantil en general. Este es un problema histrico. La psicopatologa y psicologa clnica infantiles han ido a la zaga de la investigacin y teora desarrollada con adultos, de modo que gran parte del trabajo realizado en el campo infantil no ha sido ms que una extensin de la metodologa, categoras diagnsticas, modelos de tratamiento y etiolgicos de la poblacin adulta. El rea de la depresin infantil, pues no ha sido una excepcin. Definicin de depresin: Existen diversas definiciones del trmino depresin, en el lenguaje comn (no psiquitrico) puede entenderse como: un
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nivel ms bajo de las variaciones del estado de nimo en la vida emocional de todos los das. Es tambin definida como un estado de nimo de infelicidad, tristeza, dolor emocional en relacin a una situacin, acontecimiento displacentero, cuando ste se considera habitualmente causa de una respuesta emocional (prdida dolorosa, fracaso). La depresin tambin es definida como un rasgo de personalidad, estado continuo, relativamente estable de incapacidad para obtener placer como un sntoma individual referido a un estado patolgico de humor bajo o triste. ANTECEDENTES HISTRICOS DEL CONCEPTO DE DEPRESIN

A pesar de que la depresin infantil como sndrome no se ha considerado hasta hace pocos aos, el concepto de depresin como sntoma ya aparece en la literatura en el siglo XVII, con la obra de R. Burton Anatoma de la melancola, publicada en 1621. En el siglo XIX el alemn Griesinger y el francs Descuret realizaban el diagnstico de nostalgia en nios.

En el siglo XX, concretamente en 1921, Kraepelin presenta un trabajo epidemiolgico en una muestra de 900 manaco-depresivos, y se encuentra que el 4% haba presentado el primer episodio antes de los 10 aos. En 1924, el italiano Sancte de Sanctus dedica en su libro de Psiquiatra infantil dos captulos a la depresin, haciendo referencia a la depresin mayor y al trastorno distmico.
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Alrededor de los aos 30 surge la corriente psicoanaltica en psicopatologa infantil. La ortodoxia psicoanaltica sostuvo que la depresin infantil no exista. Sin embargo, esto no significa que dentro de la corriente psicoanaltica no hubiera posturas distintas, y hasta Anna Freud en 1972 reconoce la existencia de la depresin infantil. Hacia los aos 60 surge el concepto de depresin enmascarada. Es el primer paso para el reconocimiento de la existencia del trastorno.

A partir de la dcada de los 70, se empieza a aceptar abiertamente la depresin infantil. En 1971 la Unin Europea de Paidopsiquiatras, en el IV Congreso de

Paidopsiquiatra de Estocolmo, eligi como tema monogrfico Los estados depresivos en el nio y el adolescente. All se pone de manifiesto la imprecisin del diagnstico clnico y la variabilidad y diversidad de sntomas considerados como depresivos, as como la gran cantidad de aportaciones sobre sntomas somticos y depresin, pero es aqu cuando los profesionales como grupo reconocen por primera vez la existencia de la depresin infantil.

Hacia fines del los setenta, los expertos en psicopatologa infantil aceptan colectivamente que la depresin infantil existe. ENFOQUE TERICO Y PSICOPATOLGICO Klein en el ao1934 hace referencia explcita a la posicin depresiva concepto que introduce
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basndose en la terminologa utilizada en la psicopatologa del adulto para describir un estadio normal del desarrollo gentico del nio. Este etapa la sita alrededor del segundo semestre y despus en el segundo ao correspondindose al estadio de percepcin del objeto total lo cual significa que el nio al ir madurando percibe la globalidad del objeto, es decir comprende que coexisten la maldad y la bondad en un nico objeto, de ah el sufrimiento y la inquietud y finalmente la depresin del nio pequeo a causa de las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos objetos buenos y el miedo concomitante a perderlos. Winnicot prefiere los trminos inquietud o compasin para definir el momento en que el nio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre. Malher: Para el la posicin depresiva se situara ms all del segundo semestre, en el momento en que el nio es consciente de su separacin, de su individuacin y de la prdida de su omnipotencia. Tambin en esta poca la madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio y pierde su capacidad de proteccin y omnipotencia. El momento depresivo corresponde al doble movimiento de decepcin relativa respecto del objeto materno y de una mejor percepcin de su individualidad y a la vez de su debilidad. Spitz: Relata el comportamiento de bebs de seis a dieciocho meses situados en un medio desfavorable, despus de una separacin materna brutal. Primero se observa un periodo de lloriqueo, ms tarde un estado de retraimiento e indiferencia, paralelamente aparecen la regresin del desarrollo y/o numerosos sntomas somticos. Todo ello conduce a un estado
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de miseria prximo al marasmo. A esta reaccin la denomina depresin anacltica. Bowlby: Segn este autor no deben confundirse separacin y depresin. La angustia desencadenada por la separacin, los procesos de lucha contra esta angustia (agitacin, clera, protesta) y la depresin misma no deben ser considerados estrictamente equivalentes. Sandler y Joffe: La reaccin depresiva es una reaccin afectiva de base. Es una de las respuestas posibles ante el sufrimiento, pero no debe ser confundida con este ni es a nica respuesta posible. Frente a un estado de sufrimiento, el nio puede utilizar mecanismos de rechazo de evitacin, de clera o incluso de rabia muy distintos a la reaccin depresiva. TEORAS ETIOLGICAS La literatura sobre la etiologa de la depresin es compleja, debido en parte a los diferentes subtipos como a la multiplicidad de modelos que proponen para su explicacin. Los modelos que explicitaremos a continuacin refieren y fueron construidos para el estudio y explicacin de la depresin de los adultos y slo recientemente se han extendido a la infancia. 1.Modelos psicosociales

Modelos cognitivos-comportamentales. El modelo cognitivo enfatiza los sistemas perceptivos, atributivos y de creencias que subyacen a los sntomas depresivos.
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a)

El modelo de Beck. Asume que la depresin est producida por una disfuncin cognitiva que produce en el sujeto una visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro. Este modelo implica tres conceptos especficos para explicar el substrato psicolgico de la depresin.

-La trada cognitiva: Visin negativa de s mismo, interpretacin de sus experiencias de forma negativa, visin negativa del futuro. Los restantes sntomas de la depresin son consecuencia de estos patrones cognitivos negativos. -Los esquemas depresgenos: Utiliza este trmino para designar los patrones cognitivos relativamente estables con que los sujetos atienden selectivamente a los estmulos y conceptan las situaciones. En los estados depresivos, las concepciones del individuo se distorsionan de tal modo que se ajustan a esquemas inadecuados muy poderosos. -Los errores cognitivos: Beck cita a la inferencia arbitraria, abstraccin selectiva, excesiva generalizacin, maximizacin y minimizacin, personalizacin, pensamiento absolutista. El modelo sugiere que las distorsiones cognitivas referidas se adquieren fundamentalmente a travs de experiencias tempranas y proporcionan la base de predisposicin para que se desarrolle la depresin ante la aparicin de los agentes desencadenantes.

Al parecer, Beck no ha mantenido la posicin de que las cogniciones sean causa de la depresin. l considera que los pensamientos automticos negativos constituyen una parte integral de la depresin. Por otro lado, concibe que la activacin de los esquemas es un mecanismo por el cuales desarrolla la depresin, pero que esto no es causa de la misma. La causa puede ser una combinacin de factores biolgicos, genticos, de estrs o de personalidad, que tambin puede ser contrarrestada por una combinacin de esos factores. Por lo que se refiere a la depresin infantil, los datos sealan que la depresin parece estar relacionada con el desarrollo cognitivo. Sin embargo, los cambios en las cogniciones supuestamente responsables de las alteraciones no correlacionan con los cambios en el comportamiento problemtico, cuestionndose la hiptesis de que las cogniciones median los comportamientos depresivos.
b)

El modelo del procesamiento de la informacin. Dodge propone una explicacin etiolgica de la depresin infantil segn el modelo secuencial del procesamiento de la informacin social. Segn esta teora, la depresin sera la consecuencia de diferentes distorsiones en alguna de estas etapas del procesamiento. Dodge considera que existe una serie de experiencias tempranas que interactan con limitaciones de la memoria de base biolgica y con el funcionamiento neuronal para ir configurando estructuras de conocimiento. Dichas estructuras consisten en esquemas para
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las experiencias de la vida pasada, expectativas para los acontecimientos futuros y vulnerabilidades afectivas. Estas estructuras de conocimiento organizan el procesamiento de la informacin social del nio. El producto de estos esquemas que guan el procesamiento pueden ser conductas depresivas concretas que conformarn el trastorno depresivo con el paso del tiempo.
c)

La indefensin aprendida. Seligman propuso este modelo para explicar la depresin, que es el que mayor difusin y experimentacin ha obtenido. Postula que existe una equivalencia entre la depresin humana y la indefensin aprendida. Esta ltima es el resultado de asociar que la respuesta y el refuerzo son independientes. Dicha indefensin lleva al dficit motivacional y al dficit de aprendizaje. En principio, los sntomas de la indefensin aprendida recuerdan los que exhiben los enfermos depresivos, por lo que se ha establecido la similaridad entre la indefensin aprendida y la depresin. Segn este modelo, seran propensas a desarrollar depresin las personas que establecen atribuciones internas, estables y globales para los acontecimientos negativos y atribuciones externas, inestables y especficas para los hechos positivos. Los datos disponibles tienden a sugerir que la indefensin desempea un papel importante en la sintomatologa depresiva infantil. Habilidades de solucin de problemas interpersonales. Propone que la depresin se
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d)

relaciona con unas habilidades de solucin de problemas interpersonales deficitarias. La persona deprimida, frente a la no deprimida, muestra carencias a la hora de producir respuestas alternativas a los problemas sociales, en pensamiento medios-fines y en la toma de decisiones. Este modelo se centra en las deficiencias cognitivas concretas que pueden mediar el majeo del estrs y las interacciones personales. e)El modelo de autocontrol. Es el modelo de los ms recientes de los vistos hasta ahora. Quien formul este modelo es Rehm. El mismo se centra en los procesos auto reguladores deficientes a la hora de afrontar el estrs. Este autor ha establecido un modelo de auto control integrado por tres instancias fundamentales: auto observacin, auto valoracin y auto refuerzo/ auto castigo. En la teora de Kanfer y Hagerman sobre la depresin, los autores focalizan la atencin en el concepto de desesperanza sugiriendo que el mismos el factor precipitante de los cambios en el auto control descritos por Rehm y, por tanto, de los sntomas depresivos. La aplicabilidad del modelo a la depresin infantil dependera, en parte, de que se demostrara la existencia de estos dficits en los nios. Las investigaciones estn empezando a demostrar que diversas habilidades de autocontrol faltan en los nios deprimidos.
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Modelo comportamental. Este modelo se basa en la conducta observable. En trminos generales, las hiptesis comportamentales vinculan la depresin a patrones de reforzamiento social inadaptados. Los autores ms representativos de este modelo son: Ferster, Liberman y Raskin, Costello y Lewinsohn. La hiptesis de Ferster establece que la depresin se produce porque existe una baja frecuencia de conductas reforzadas positivamente. Basndose en experimentos realizados con animales especific tres factores que podran contribuir, aislados o en combinacin, al desarrollo de la depresin:

- Se produce depresin cuando la persona es reforzada con poca frecuencia, de modo que se puede hablar de un programa prolongado de extincin - La presencia de ansiedad puede tambin debilitar la tasa de conducta - Los cambios repentinos en el ambiente pueden, en ciertas condiciones, debilitar la frecuencia con que se produce la conducta. Por otra parte, Liberman y Raskin han postulado el concepto de ganancia secundaria para explicar la causa de la depresin. Segn este concepto, la persona emite conductas depresivas porque stas estn reforzadas frecuentemente por el medio, ya que quienes le rodean suelen intentar ayudarlo.
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Para Costello son fundamentales las aptitudes sociales. La depresin vendr determinada bsicamente porque el sujeto posee aptitudes sociales inadecuadas. Es decir, un individuo con aptitudes sociales pobres, ante prdidas mnimas de reforzaiento, puede desarrollar fcilmente depresin a no encontrar formas de reforzamiento alternativas. El modelo comportamental ms elaborado y que ha ejercido mayor influencia clnica es el formulado por Lewinsohn. Para este autor, la caracterstica principal de la depresin es un dficit conductual, cuya causa primeria es una prdida o baja tasa de refuerzo positivo contingente a la respuesta.

Modelos interpersonales. Estos modelos enfatizan la importancia de los factores interpersonales (tanto sociales como familiares) en la etiologa, mantenimiento y tratamiento de la depresin. Coyne explica la depresin en funcin de un estilo de interaccin social, caracterizado por un predominio de conductas de quejas, lamentaciones y auto desprecio. Gotlib y Colby han extendido el modelo de Coyne, resaltando el papel que juega tanto el individuo como los miembros del medioambiente social del mismo en el desarrollo, mantenimiento o agravamiento de un episodio depresivo. Estos autores coinciden en que la cadena causal que termina en un
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episodio depresivo se inicia con la ocurrencia de un acontecimiento estresante, ya sea de naturaleza interpersonal, intrapsquica o bioqumica, que puede interaccionar con factores de vulnerabilidad interpersonales o intrapersonales. Una vez que la depresin se ha iniciado, se mantiene o se agrava por la conjuncin de ambos factores. Este modelo puede ser de especial importancia en el caso de la depresin infantil, dada la relevancia que ltimamente se le viene dando a la calidad y cantidad de apoyo social proveniente principalmente de los pares.

Perspectivas socioambientales. Estos modelos se han centrado en los acontecimientos vitales negativos que pueden influir en la aparicin de los sntomas de la depresin. Cabe aclarar que dichos acontecimientos no son importantes por s mismos, sino por la percepcin cognitiva que la persona hace de ellos. La significacin de los acontecimientos estresantes como precursores de los sntomas depresivos es algo reconocido en la vida cotidiana. Respecto de la depresin infantil, la prdida de los padres sera un acontecimiento estresante que aparece relacionado con la misma. No obstante, estudiar el impacto de los acontecimientos estresantes sobre los nios es difcil debido a la escasez de instrumentos validados, a las posibles diferencias en el impacto de los acontecimientos asociados con la edad y el
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estadio evolutivo del nio y a los factores asociados con el acontecimiento que pueden ser tan importantes como los acontecimientos mismos. 2.Modelos Psicobiolgicos Dentro de los modelos psicobiolgicos hay una amplia gama que van desde los modelos genticos a los neuroendcrinos. Una lnea de futura investigacin puede venir a travs de los marcadores biolgicos. Un marcador biolgico es un indicador medible de un trastorno. El mismo puede ser estable travs del tiempo independientemente de la presencia de le enfermedad, o puede ser dependiente del trastorno apareciendo antes, durante o despus de la enfermedad. Los marcadores biolgicos pueden dividirse en cuatro tipos generales, no necesariamente excluyentes entre s: - Indicadores etiolgicos - Productos de la enfermedad - Marcadores de prueba - Marcadores de enlace 1. Hiptesis aminrgicas: Apuntan hacia la idea de que los sujetos con depresin endgena suelen manifestar una hipoactividad funcional de la funcin noradrenrgica.

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2.

Hiptesis neuroendcrinas: Las alteraciones neuroendocrinas se suelen considerar secundarias al trastorno en los neurotransmisores centrales. En conexin con depresin endgena se han observado disfunciones en los ejes neuroendocrinos que controlan la actividad del tiroides, corticosuprarrenal, de las hormonas sexuales y de las hormonas del crecimiento. As, se ha visto la relacin entre la depresin y una hipersecrecin de cortisol. Otro marcador neuroendocrino de la depresin ha sido la hiposecrecin de la hormona del crecimiento. Polisomografa: Otro grupo de trabajos que tambin pretende establecer esa relacin entre los hallazgos fisiolgicos en la depresin adulta y en la infantil, han sido los relativos al anlisis EEG del sueo. Mientras en adultos se ha encontrado la existencia de una serie de anormalidades del EEG durante el sueo, los estudios llevados a cabo con nios, sin embargo, no han revelado cambios antes de la adolescencia.

3.

3.Modelos Evolutivos Una de las perspectivas ms importantes actualmente sobre la etiologa de la depresin infantil, podemos verla en un rango de modelos evolutivos de la psicopatologa en la infancia. Aunque no configuran una teora formal, la psicopatologa del desarrollo proporciona un modelo til para la integracin de la investigacin sobre el
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desarrollo infantil, psicopatologa y reas relacionadas y comprender mejor la normalidad y la psicopatologa de los ms jvenes. Mucho del trabajo realizado en esta rea se ha centrado en la teora del apego. En este contexto, hay que considerar las investigaciones de Spitz y Wolf. Ellos asocian la depresin a la necesidad de apego. Un examen posterior fue el realizado por Bowlby. Para este autor, los nios con depresin presentaran una serie de fases referidas a la separacin de un nio respecto de su madre. Desde la teora del apego se postula que un apego inseguro en pocas tempranas de la vida contribuye a la depresin infantil. Sin embargo, no se cuenta con evidencia emprica directa que relacione la inseguridad del apego con la depresin infantil. Aunque, an as, hay trabajos que relacionan ambas cosas. La importancia de aspectos evolutivos quedan reconocidos por este modelo en el momento en que determinados logros del desarrollo pueden ser necesarios para la activacin de ciertos factores duraderos. La investigacin y descripciones tericas sobre la naturaleza evolutiva de la depresin en nios comienza a hacerse presente, pero seguramente de todas las reas que ms investigacin bsica y
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aplicada necesita sea precisamente la comprensin de su naturaleza evolutiva. CONCEPCIONES INFANTIL SOBRE LA

de

la

DEPRESIN

Por un lado aparecen los que se pueden considerar partidarios de una depresin equiparable a la del adulto. Por otro lado, los partidarios de una evaluacin de los sntomas a travs de los niveles de desarrollo, considerando que la depresin infantil tiene caractersticas propias que la diferencian de la adulta. Entre estos ltimos cabe distinguir los evolutivos, que piensan que la depresin infantil va cambiando segn la etapa de la vida evolutiva del nio en la que aparece, y quienes sostienen la existencia de la depresin infantil con una sintomatologa propia, no equiparable a la de los adultos, pero que sta se manifiesta enmascarada con problemas de conducta, tales como hiperactividad, agresividad o fugas. El DSM IV tom posiciones junto a los partidarios de la depresin infantil similar a la de los adultos, homogeneizando los criterios diagnsticos, cuando explicita que la sintomatologa esencial de los trastornos afectivos es la misma para los nios que para los adultos y que diferan solamente en la sintomatologa asociada. Esta es la posicin ms comnmente aceptada en la actualidad. Sin embargo, en los ltimos aos vuelve a aparecer la consideracin de que la depresin infantil debe contemplarse desde una perspectiva evolutiva, por tanto que la depresin infantil es distinta a la que
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aparece en los adultos y sus caractersticas pueden ser diferentes de un momento a otro del proceso evolutivo. NATURALEZA DE LA DEPRESIN Una de las razones ms importantes que han obstaculizado el estudio de la depresin, tanto en adultos con en nios ha sido la imprecisin terminolgica. La depresin perspectivas: puede ser discutida desde tres

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Depresin entendida como:

Caractersticas

* Puede significar un estado de nimo triste, infelicidad, sentirse desgraciado, sentirse melanclico. Este uso de la palabra depresin hace referencia a un aspecto del trastorno depresivo, esto es, al estado de nimo disfrico. Sntoma * Muchos de estos sntomas depresivos son comunes a lo largo de toda la vida. En algunos casos pueden ser pasajeros o relacionados con acontecimientos negativos, en otros pueden formar parte de un trastorno psiquitrico determinado y sin embargo, no siempre formar parte de un trastorno afectivo. * Su connotacin es mucho ms amplia que el simple estado de nimo triste o disfrico. El trmino sndrome se emplea para indicar que hay un conjunto de sntomas que ocurren juntos regularmente y no estn asociados por casualidad. * Se acepta de modo generalizado que la depresin como sndrome consiste en nueve sntomas primarios junto con un estado de nimo depresivo y la prdida de inters o placer en casi todas las
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Sndrome

actividades, por lo menos durante dos semanas (DSM IV). * El trmino posee connotacines todava ms amplias que el de sndrome. * No slo significa que existe un sndrome depresivo, que es incapacitante en importantes reas de la vida, sino que tambin existe un cuadro clnico caracterstico con un mnimo de tiempo de duracin, una historia caracterstica, una respuesta caracterstica al tratamiento y muy probablemente tambin determinados correlatos familiares, ambientales, biolgicos, cognitivos o una combinacin de ellos.

Trastorno nosolgico

Los conceptos de sndrome y trastorno depresivos en adultos son aceptados aunque no exentos de controversias. En relacin con la infancia, la solucin ha consistido en extender lo que existe en el mbito adulto infantil. LOS CRITERIOS CLASIFICACIN DIAGNSTICOS Y DE

Es esencial que al hablar de evaluacin de la depresin en nios y adolescentes, se definan los criterios sobre los que se basa la definicin del trastorno clnico, y ms especficamente, los criterios para definir los subtipos del trastorno, tanto en el mbito diagnstico como en el de la
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investigacin y con vistas a la comparacin de resultados. a) Sobre los criterios diagnsticos Antes de la aparicin de los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC) y del desarrollo del DSM IV, se haban propuesto criterios separados de los adultos para la depresin infantil. El concepto de criterios diagnsticos operativos para la depresin y para otros trastornos surgi del Grupo Psiquitrico de la Univesidad de Washington, encabezado por Feighner (1972). Estos fueron el punto de partida de otros autores, tal es el caso de Spitzar, Endicot y Robins (1978) que elaboraron otros criterios operativos aplicables a un conjunto ms amplio que denominaron RDC (Criterios Diagnsticos de Investigacin) que a su vez fueron el punto de partida para los elaborados por el DSM IV. Los criterios de Feighner y los de Spitzer fueron creados con fines de investigacin, mientras que los del DSM IV son crierio eminentemente clnicos. La caracterstica comn a ellos es que consideran la depresin infantil como similar a la del adulto en sus aspectos esenciales. Mientras el DSM y los RDC se aplican a nios sin modificar sus versiones para adultos, los criterios Poznanski y Weinberg son criterios modificados para la infancia. Si bien el DSM IV aplica los mismos criterios de diagnstico de la depresin para adultos a los nios y slo en el Manuel, no en los criterios, se recogen algunas especificaciones para la infancia y la adolescencia. El manual hace referencia a que hay datos que sugieren que la importancia de los sntomas caractersticos puede
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cambiar con la edad. Ciertos sntomas tales como quejas somticas, irritabilidad y aislamiento social son comunes especialmente en nios, mientras que el retraso psicomotor, hipersomnia y delirios son menos comunes en preadolescentes que en adolescentes y adultos. En preadolescentes, los episodios depresivos mayores ocurren ms frecuentemente en conjuncin con otros trastornos (especialmente con el trastorno del comportamiento disruptivo, trastorno con dficit de atencin y con los trastornos de ansiedad) que en solitario. En adolescentes, los episodios de depresin mayor estn frecuentemente asociados con los trastornos del comportamiento disruptivo, trastornos con dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con el abuso de sustancias y trastornos de la alimentacin. En adultos los sntomas cognitivos (desorientacin, prdida de memoria y distractibilidad) pueden ser especialmente importantes. En el caso de la CIE-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades), no existe ninguna alusin a la edad o cualquier caracterstica tpica por el hecho de estar tratndose de nios. En la seccin relativa a los Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia se hace referencia al Trastorno Disocial Depresivo, e el que se incluye el Trastono Disocial (F91) asociado a un Trastorno depresivo y remite a la descripcin que se hace de dichos tratonros para los adultos (F30-F39). En la introduccin del Manual se expone claramente la posicin de la CIE-10 cuando se dice: varios de los trastornos de otras categoras pueden presentarse en personas de casi cualquier edad y por lo tanto pueden ser utilizados para nios y adolescentes.
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DIAGNSTICO EN EL HOGAR, EN LA ESCUELA Y EN LA SOCIEDAD EN EL MBITO HOGAREO Es importante el relato de los padres respecto de: Alteraciones en el comportamiento (desgano, irritacin). Trastornos del sueo y de la alimentacin Sentimientos culposos Quejas somticas Pasividad, desinters. EN EL MBITO ESCOLAR Dificultades en la atencin Estados de aburrimiento Tendencia al aislamiento o a la agresin. Quejas somticas o relacionales Escasos esfuerzos por superarse EN EL MBITO SOCIAL La depresin de inicio temprano es factor de alto riesgo en la etapa adolescente. Disminucin de la autoestima. Disminucin del inters por actividades compartidas Escasa comunicacin b) Sobre la clasificacin Un aspecto importante relacionado con la depresin es la clasificacin en distintos subtipos de los trastorno depresivos.
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Algunas de las revisiones recientes sobre el tema sugieren que algunos de los esquemas clasificatorios empleados para los adultos se han encontrado que son tiles en el diagnstico y clasificacin de los trastornos del nimo en nios y adolescentes (por ejemplo Depresin Mayor y Distimia), en tanto que la utilizacin del sistema propuesto por el DSM IV y los cambios clnicos sugeridos en el mismo, necesitan determinarse en posteriores investigaciones. Aparte de las propuestas oficiales han existido una serie de sistemas dicotmicos tales como: - Depresiones Unipolares-Bipolares - Depresiones Endgenas-Reactivas. (melanclicasno melanclicas, en trminos del DSM IV). -Depresiones Psicticas- Neurticas -Depresiones Primarias Secundarias. Ninguno de los esquemas clasificatorios ideados para la clasificacin de los trastornos afectivos en adultos ha sido completamente validado utilizando todos los criterios externos, auque se ha probado que algunos subtipos son vlidos tanto por razones clnicas como de investigacin. Segn la revisin realizada por Kendall y Kadzdin, se sugiere que algunos de los esquemas clasificatorios para adultos se han mostrado tiles en el diagnstico y subclasificacin de los trastornos del estado de nimo en nios y adolescentes. CONCEPCIN DE LA DEPRESIN INFANTIL Los modelos principales que van a ser considerados relativos a la concepcin de la depresin infantil son cuatro:
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a-La concepcin de la no existencia de la depresin infantil. b-La concepcin enmascarada. de la depresin infantil

c- La postura que considera la depresin infantil como aspecto del desarrollo d- La concepcin de la depresin infantil como un trastorno clnico.

a- La no existencia de la depresin infantil Dentro de esta corriente se encuentra la concepcin psiconanalista. Los partidarios del Psicoanlisis ortodoxo consideraron que el nio no posee la madurez intrapsquica suficiente para experimentar una depresin. El modelo psicoanaltico considera la depresin como el resultado de un conflicto intrapsquico entre el Supery y el Yo. Desde esta perspectiva, se lleg a negar la existencia de l depresin porque en la infancia el Supery no est lo suficientemente desarrollado como para dar orgen a este trastorno. Ms recientemente Lefkowitz y Burton (1978) expusieron otras razones en las que fundamentaban su creencia de que el sndrome clnico de la depresin no poda considerarse una entidad definida en la infancia. Sugieren que la prevalencia de muchos sntomas del sndrome depresivo infantil es tan elevada en los nios normales que tales sntomas no se pueden considerar estadsticamente atpicos, ni psicopatolgicos, ni de larga duracin, y esto porque los supuestos sntomas de depresin
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son fenmenos evolutivos transitorios que desaparecen con el tiempo, por tanto no se pueden considerar como patolgicos y puesto que los sntomas remiten espontneamente la intervencin clnica no es necesaria. b- Depresin infantil enmascarada Segn la concepcin de este modelo, el nio puede padecer una depresin pero sta se encuentra enmascarada. Quienes estn a favor de la depresin enmascarada, consideran que las caractersticas fundamentales del cuadro clnico de un trastorno depresivo mayor aparecen en los nios de forma distinta a la de los adultos. La presencia de conductas observables como conducta antisocial, delincuencia, reacciones de tipo psicosomtico y psicofisiolgico, agresividad, irritabilidad, descenso en el rendimiento escolar, enuresis, encopresis, hostilidad en la conducta verbal, desobediencias y fugas de casa, estaran enmascarando una depresin, por tanto todas estas conductas se atribuyen a un trastorno depresivo subyacente. Desde esta perspectiva la ausencia de un estado de nimo disfrico, disminucin del inters o del placer y otros sntomas caractersticos de la depresin adulta no impide considerar que el afecto deprimido subyacente, no manifestado, es la explicacin de la conducta manifiesta. Los partidarios de este punto de vista defienden la existencia de uno sntomas nicos y caractersticos de la depresin en el nio que enmascaran las caractersticas esenciales u centrales del sndrome depresivo.
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Aunque el concepto de depresin enmascarada contribuy al actual encarrilamiento conceptual de las depresiones infantiles, en la ltima dcada ha habido autores que la han criticado directamente. Son muchos los que pinan que la depresin no est enmascarada y que la funcin de un buen clnico es la de llevar a cabo una evaluacin diagnstica adecuada que permita dilucidar exactamente ante qu problema nos encontramos. Esta posicin de la depresin enmascarada o el equivalente depresivo, prcticamente abandonada en la actualidad, seala, no obstante, la importante observacin clnica de que la depresin puede acompaar frecuentemente a otras formas de psicopatologa infantil. c- La depresin infantil como aspecto del desarrollo Algunos de los pioneros dentro de esta conceptualizacin son:Rutter, Izard y Read (1986). La concepcin de la depresin infantil como aspecto del desarrollo sostiene que la depresin puede surgir en cualquier momento del desarrollo infantil, pero su sintomatologa cambia en funcin de la edad. Nissen (1971) estableci una correspondencia entre las distintas edades y los diferentes sntomas que caracterizan a la depresin en sus distintas etapas evolutivas: -Edad preescolar: rechazo del juego, agitacin, timidez, crisis de llanto, encopresis, insomnio, hiperactividad y dificultades para alimentarse. -Edad escolar: irritabilidad, inseguridad, resistencia a jugar, timidez, dificultades en e
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aprendizaje, enuresis/encopresis, onicofagia, terrores nocturnos, crisis de llanto y gritos. -Adolescencia: rumiacin, abatimiento, sentimientos cefaleas. impulsos suicidas, de inferioridad y

El grupo canadiense dirigido por Mc Conville ha delimitado tres aspectos de la depresin infantil que han correlacionado con factores evolutivos y cronolgicos: Esta categorizacin consiste en los siguientes subtipos depresivos: afectivo, autoestima negativa y de culpa. -El subtipo afectivo: se da con mayor frecuencia entre los 6 y 8 aos. Se describen conductas como tristeza, llanto, desesperanza, retraimiento, separacin y problemas relacionados con la crianza. -El subtipo de la autoestima negativa: entre los 8 y 12 aos. Incluye baja autoestima, baja valoracin por parte de los otros y presuncin negativa del juicio que los dems tienen de l, miedo de que se aprovechen de l y la suposicin de que el fracaso o la desgracia continuarn en el futuro. -El subtipo de culpa: normalmente tiene lugar tras una prdida despus de los 10 aos. Incluye culpabilidad excesiva, autoestima punitiva, pensamientos pasivos y activos de autodestruccin y deseos de restitucin tras una prdida.

d- La depresin infantil como trastorno clnico

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Este enfoque sostiene que la depresin existe en la infancia y que los aspectos esenciales del trastorno son similares en nios, adolescentes y adultos. Los cuatro grupos de problemas utilizados por Beck para caracterizar la depresin adulta son evidentes en la clasificacin de la patologa de la depresin infantil desde esta perspectiva: a)Afectivo: disforia, cambios de nimo, llantos, soledad, apata b)Cognitivo: Baja autoestima, culpa, auto despreciacin, indecisin, pesimismo c) Motivacional: Evitacin, escape, pasividad, falta de energa, pobre socializacin d)Vegetativo y psicomotor: Trastornos del sueo, de la alimentacin, quejas somticas

SNTOMAS Sntomas asociados al sufrimiento depresivo: Estos sntomas se alejan un tanto de la semiologa del adulto. En ocasiones una excesiva buena conducta muestra el estado depresivo al igual que la inhibicin. Debemos tambin observar el comportamiento la pasividad o el comportamiento en apariencia sumiso tanto en relacin con los adultos como en los otros nios. El fracaso escolar y en menor medida el desinters son muy frecuentes: largas series de fracaso que sorprenden dando un buen nivel de eficacia, o bien, lo que es todava mas caracterstico el descenso
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brusco del rendimiento escolar. Las conductas fbicas, especialmente la fobia escolar pueden expresar el temor al alejamiento del hogar familiar al abandono, recubriendo un estado depresivo. En lo que afecta al cuerpo o la apariencia fsica a veces puede percibirse una permanente actitud de dejadez, un aspecto de abandono, como si el nio fuera incapaz de valorar su cuerpo y su apariencia. Se sitan muy cerca de esto los nios que pierden sus objetos personales sin cesar (ropas, llaves, juguetes). En su grado mximo, algunos comportamientos aparecen como la evidencia directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de castigo, cuya vinculacin por lo menos temporal con un episodio depresivo es evidente: heridas repetidas, actitudes peligrosas, castigos incesantes en la escuela. Tambin puede darse la aparicin o reaparicin de conductas directamente auto agresivas. Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin depresiva: En este grupo los sntomas son de naturaleza diversa. En los sntomas podemos encontrar: turbulencia: ya sea motriz, psquica, con una logorrea que evoca la fuga de ideas de corte manaco. Otras conductas aparecen como conductas de protesta o de reivindicacin frente al estado de sufrimiento. Por ejemplo: Comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso de rabia. Manifestaciones agresivas (crisis clsticas, violencia con los otros nios) e incluso autoagresivas.
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 Trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas delictivas, conductas toxicmanas). Equivalentes depresivos: por analoga con la clnica adulta, cierto nmeros de sntomas especialmente los de naturaleza psicosomtica, son considerados equivalentes depresivos, por ejemplo: enuresis, eccema, asma, obesidad, anorexia aislada. En realidad todas las conductas patolgicas del nio podran vincularse de este modo a la depresin. Lo que ocurre es que los autores que utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro de una explicacin etiopatolgica menudo poco precisa, un acontecimiento anterior supuestamente traumtico y factor de depresin con la conducta observada. INSTRUMENTOS DE DEPRESIN INFANTIL EVALUACIN DE LA

Los instrumentos de evaluacin de la Depresin Infantil varan en funcin del marco terico del que se derivan y de lo que pretenden medir. As, cuando se quieren medir las conductas interiorizadas, se usan fundamentalmente pruebas de lpiz y papel que pueden ser: entrevistas estandarizadas, inventarios, escalas, cuestionarios, tests grficos y otros. Cuando lo que se pretende es medir la conducta manifiesta se hace observacin de conductas, registro de conductas y aplicacin del juego infantil. La evaluacin de los aspectos biolgicos de la depresin infantil se lleva a cabo con anlisis y pruebas objetivas de los elementos fsicos que se
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han mostrado relacionados con ella. As tenemos

pruebas de carcter endcrino, como la determinacin de los niveles de cortisol y la hormona de crecimiento. Pruebas como el electroencefalograma EEG (sobre todo durante el sueo) y el electromiograma EMG (relacionado con la musculatura facial implicada en la expresividad). Cuando se revisa la literatura especializada, se define con toda evidencia que los instrumentos de mayor uso en la evaluacin de la Depresin Infantil son fundamentalmente dos: el Child Depression Inventory (Kovacs y Beck, 1977)

y el Child Depression Scale (Tisher y Lang, 1974). En la actualidad el cuestionario ms utilizado es el modificado de Kovacs Child Depression Inventory, de 1992. Al recurrir a estos instrumentos de evaluacin se deben tomar en cuenta algunos factores como: el nivel de desarrollo del nio, su grado de madurez intelectual, su labilidad emocional y el carcter interiorizado de la conducta deprimida, por todo ello es conveniente pasar el cuestionario dos veces. Resulta relevante considerar que la entrevista a los padres surge como un instrumento importante de recoleccin de datos, tanto del nio deprimido como de la familia. As como tambin la entrevista a los maestros y compaeros de clase. DEPRESIN SEGN LAS DIFERENTES EDADES Depresin del beb y del nio pequeo: (hasta 24 - 30 meses) bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados en apariencia, indiferentes al entorno, detrados. Se observa
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ausencia de las manifestaciones de alerta o de los juegos propios de cada edad. No hay parloteo, ni juego con las manos ni con los sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria. Por el contrario, las autoestimulaciones son frecuentes: balanceos en posicin genopectoral, ritmias solitarias o nocturnas o al adormecerse pero sobre todo diurnas, gimoteos. Las autoestimulaciones pueden llegar a ser conductas autoagresivas. Las grandes adquisiciones psicomotoras se retrasan: retraso en el sentarse, en el andar y en el control de esfnteres. Con el tiempo el conjunto de la personalidad se organiza alrededor de la carencia inicial con perturbaciones profundas en el establecimiento del narcisismo, lo que ha inducido a algunos autores a hablar de Organizacin anacltica. El mayor riesgo evolutivo lo constituye la instalacin en la lnea deficitaria, ya sea el retraso global y sobretodo especfico. La frecuente desarmona en el retraso, las malas condiciones socioeconmicas y el entorno afectivo desfavorable debieran incitar a ir ms all del simple diagnstico de debilidad mental. Son mas frecuentes las reacciones depresivas correspondientes tanto a carencias afectivas parciales (ausencias breves pero repetidas, imgenes maternales mltiples, madre tambin depresiva) como a inadecuacin en la interaccin madre e hijo. Cuanto mas pequeo es el nio, mas se inscribe la sintomatologa en el mbito de las conductas psicosomticas. La anorexia y los trastornos del sueo son con mucho las ms frecuentes. Cabe citar tambin los episodios diarreicos, las afecciones dermatolgicas (eccemas, alopecia) y las afecciones respiratorias. Depresin del nio pequeo (3 aos a 5 6 aos), a esta edad las manifestaciones sintomticas
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de la depresin son especialmente variadas. Si bien los sntomas vinculados directamente a la depresin pueden observarse en el transcurso de una separacin o de una prdida brusca, lo mas frecuente son los comportamientos de lucha contra los sentimientos depresivos. Las perturbaciones conductuales se hallan habitualmente en primer plano: retraimiento y aislamiento y a veces calma excesiva, pero lo que se observa con mas frecuencia es la agitacin, la inestabilidad manifiesta, las conductas agresivas y autoestimulacin prolongada especialmente comportamientos masturbatorios crnicos y compulsivos. Se observa tambin un aspecto a menudo catico del estado afectivo: bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes de arrogancia, negativas a relacionarse, clera y violencia al menor rechazo. A veces se dan oscilaciones del humor con alternancia de estados de excitacin eufrica y luego de llanto silencioso. Las adquisiciones propias de esta edad estn por lo general perturbadas, no hay juego con los otros nios ni en los hbitos de vida cotidiana (vestirse, limpiarse). Los trastornos somticos son habituales: trastornos del sueo, con frecuente despertar nocturno, pesadilla, somnolencia diurna, trastornos del apetito con oscilaciones entre rechazo del alimento y la fase bulmica, enuresis y encopresis intermitente. El nio busca agradar y complacer al adulto. En estas condiciones la insercin en la escuela maternal es difcil o imposible, dado que la incorporacin al grupo infantil no se soporta y el nio necesita una relacin didica. Las tonteras son frecuentes en una bsqueda manifiesta del castigo del adulto como sancin a una imaginaria culpabilidad siempre presente
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Depresin del nio mayor 5-6 aos a 12-13 ao: lentamente el nio dispone de medios cada vez mas elaborados para expresar el sufrimiento depresivo. A esta edad la sintomatologa parece reagruparse en torno a dos ejes: 1-Manifestaciones vinculadas directamente al sufrimiento depresivo, a veces con conducta de auto despreciacin, auto desvalorizacin y sufrimiento moral expresado directamente (no puedo, no se, estoy cansado). 2- Frecuentemente emisin de comportamientos vinculados a la protesta y a la lucha contra los sentimientos depresivos. Los trastornos el comportamiento son habituales: clera, impulsividad, agresividad, hurtos repetidos, mentiras y comportamientos mitmanos y fugas. En todos los casos el fracaso escolar es casi constante. Acenta la desadaptacin del nio a su entorno (en especial al grupo correspondiente a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia lo que reafirma su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso escolar son mltiples: persistencia y agravacin de los dficits instrumentales ya existentes, atencin lbil y dificultades de concentracin con fatigabilidad. REPERCUSIONES EN EL MBITO FAMILIAR La familia es el entorno mas inmediato del nio, su microcosmos y en sus cuidados y atencin se basa la posibilidad de supervivencia del sujeto humano, pero no solo su supervivencia fsica, sino personal ya que el nio desde los 0 meses hasta los 3 aos, desarrolla todos los elementos bsicos con los que
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ms tarde va a construir su vida futura: lenguaje, afectos hbitos y motivaciones El apego con el que la madre y el hijo se imprentan mutuamente es el vehculo de una adecuada integracin social y personal del nio. Los apegos inseguros se han relacionado con todo tipo de problema de conducta y tambin con la depresin, as como un apego seguro es la meta ideal de prevencin de la aparicin de depresin infantil As mismo la depresin materna aparece claramente definida como uno de los factores de riesgo asociados al desencadenamiento de una depresin en el nio. Tambin se ha tenido en cuenta el puesto que ocupa entre los hermanos. En muchas investigaciones aparece la posicin intermedia como la mas vulnerable a desarrollar trastornos de tipo emocional. Los padres deben prestar principal atencin a la construccin de una adecuada autoestima y autoeficacia en el nio, as como incentivar en ellos la capacidad de afrontamiento y el manejo adecuado de la frustracin todo ello constituye la prevencin primaria de la depresin infantil. Las mayores influencias que encontramos son: Mayor nivel de estrs Entorno familiar menos cohesivo y ms desorganizado. Estilos cognitivos que afectan el modo de crianza

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 Episodios vitales que producen gran tensin y exacerban los episodios depresivos de los padres. Seguramente la figura materna con depresin crnica ser una condicin predisponente a que el nio avance en ese sentido. CUNDO SOSPECHAR QUE UN NIO SUFRE DEPRESIN? Nios muy pequeos Trastornos de separacin Rechazo a la alimentacin Sentimientos permanentes de inseguridad Miedos Fobias Regresiones a estados previos al desarrollo. Nios escolares: Alteraciones en el comportamiento Se sienten tristes Manifestaciones psicosomticas Hiperactividad Alteraciones del sueo y del apetito Rechazo a la escuela

PREVALENCIA La prevalencia de la depresin infantil vara ampliamente segn la poblacin y los criterios diagnsticos utilizados. Por ende, las tasas de
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frecuencia de dicha patologa en la poblacin general infantil varan segn los diferentes autores. Segn los estudios realizados por Polaino y Domenech, los resultaos obtenidos arroja un rango que oscila entre el 2% y el 60% en poblaciones clnicas. Cabe destacar que las estimadas recaen tpicamente entre el 10% y el 20%. Un hecho que puede explicar esta considerable diferencia en cuanto a las cifras, radica en que puede estar influyendo el abanico de edades considerado (desde nios pequeos hasta adolescentes) y los criterios a partir de los cuales se determina la depresin. Por sexos, mientras que en la edad adulta la depresin muestra una prevalencia mayor en las mujeres, las investigaciones en el campo infantil hasta la fecha no han demostrado diferencias. Slo en la adolescencia las chicas comienzan a mostrar ms depresin que los chicos. En conclusin, lo que parece claro dentro del tema de la epidemiologa de la depresin infantil es el hecho de que no existen datos concluyentes al respecto. Se requiere el uso de criterios descriptivos estandarizados con fines diagnsticos y el desarrollo de entrevistas diagnsticas estandarizadas a fin de lograr una mayor claridad y fiabilidad. ENFOQUE TERAPUTICO A- TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Los antidepresivos tricclicos (imipramina,clomipramina)pueden mejorar
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temporalmente las conductas depresivas mas manifiestas (tristeza, abatimiento, postracin y labilidad afectiva). Su efecto, no obstante suele ser transitorio y es habitual que desaparezca despus de algunas semanas de utilizacin. El carbonato de litio (litemia mediante control semanal y mensual despus) aporta algunas mejoras en las psicosis maniacodepresivas de la adolescencia. En la infancia, los resultados son mediocres o irregulares especialmente en los estados de inestabilidad motriz.

B- TERAPIAS RELACIONALES La tcnica psicoteraputica est a su vez en funcin de la edad del nio, del terapeuta y de las condiciones locales: terapia anacltica, psicodrama, psicoterapia de inspiracin analtica o de apoyo. Cuanto mas pequeo sea el nio mas es la ayuda que hay que darle a la familia. La terapia conjunta madre- hijo es especialmente dinmica tanto para los pequeos (de 2 a 6 aos)como para la madre (restauracin narcisista). C- INTERVENCIONES SOBRE EL MEDIO Son de diversa naturaleza y en cada caso dependen de la importancia relativa de los factores ambientales y de los factores internos: carencia masiva, defuncin de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia de abandono mas imaginativa que real. Estas intervenciones tienen como fin bien la restauracin del vnculo con la madre de forma mas
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satisfactoria (consejo a los padres, hospitalizacin de la madre y el nio durante breves perodos) D- TRATAMIENTO PSICOPEDAGGICO El tratamiento se basar teniendo en cuenta la situacin individual de cada nio ya que aunque todos estn diagnosticados con depresin cada caso es particular. Por ejemplo hay nios que sufren de depresin con comorbilidad con otras patologas, o por defuncin parental la cual podra o no, ser crnica segn el tipo de duelo que haga el nio, tambin puede deberse a fracaso escolar. En sta ltima sera necesario realizar un diagnstico adecuado para conocer en qu dispositivo fracasa este nio y trabajar a partir de esto. Es importante abordar la patologa desde una perspectiva sistmica y holstica, ya que podra suceder que tanto la madre o el padre sean depresivos entonces a partir de esto se debera realizar un tratamiento conjunto y sugerir otro tipo de terapia por ejemplo familiar, aparte del tratamiento psicopedaggico. Teniendo en cuenta un nio con depresin y comorbilidad con TDHA se puede intervenir psicopedaggicamente en consultorio o gabinete con diferentes actividades para estimular la atencin: por ejemplo juegos de mesa como: Torre de Hanoi, Mister Sabio, Tutti Frutti Etc. Diferentes actividades: buscar las diferencias en los dibujos, pintar el modelo etc.
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Informtica: juegos en computadora: Sebran, Minisebran. Diferentes actividades armadas en el programa clic como por ejemplo crucigramas. En el caso que la comorbilidad fuera con una fobia o algn miedo en particular se podra trabajar con diferentes cuentos que aborden esta temtica. En dinmica de taller: por ejemplo el juego Tocino. Como sugerencia se puede indicar consulta con otros profesionales de salud mental por ejemplo un experto en psicologa, actividad fsica *(Anexos).y talleres de teatro para subir el autoestima, y compartir momentos con otros pares. En la escuela es de suma importancia que los profesores y maestros sepan acerca de la problemtica que posee el nio, si fuera necesario se podran brindar charlas y asesorarlos acerca de la patologa y de cmo trabajar con el nio en el aula.

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BIBLIOGRAFA CONSULTADA

AJURIAGUERRA: Psicopatologa del nio. Ediciones MASSON. Tercera edicin. CIE 10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades). DSM IV (Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales, Cuarta Edicin). FICHAS DE CTEDRA CLNICA PSICOPEDAGGICA II. Compilacin Lic.Nlida D auro. Universidad FASTA. Mar del Plata. JIMNEZ HERNNDEZ MANUEL: Psicopatologa infantil. Ediciones ALJIBE. Segunda edicin. 1997.

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