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Proceeding of the LAVECCS Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos

Ju1. 28-30, 2011 Santiago de Chile, Chile

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Anestesia/Analgesia espinal (intratecal) en caninos.

Prof. Dr. Pablo E. Otero Mdico Veterinario Profesor Regular Adjunto. rea Anestesiologa y Algiologa. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires. Doctor de la Universidad de Buenos Aires (Farmacologa). E-mail: potero@fvet.uba.ar

Introduccin Aunque menos empleada en medicina veterinaria, la inyeccin intratecal de anestsicos y analgsicos posee algunas ventajas cuando se la compara con el abordaje epidural. Los aspectos mas destacados son: La colocacin adecuada de la aguja es ms objetiva, debido a la salida de LCR (lquido cefaloraqudeo). Periodo de latencia ms corto. Bloqueo nervioso ms profundo. El nivel del bloqueo puede ser controlado ajustando la densidad de la solucin a inyectar (baricidad). Debido al los escasos volmenes empleados la toxicidad sistmica no se presenta ante una inyeccin intravascular accidental.

Tcnica

El equipo empleado para el abordaje del espacio subaracnoideo es sencillo. Este consta agujas adecuadas de varios calibres, jeringa de baja resistencia, y el equipo para realizar un procedimiento aseptico.

Existe un gran nmero de agujas disponibles para el abordaje espinal. El tamao y la

morfologa del bisel son los puntos sobresalientes. En general se prefieren las de menor calibre para el abordaje espinal. Las agujas 22-G son fciles de introducir y direccionar.

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En contraste, con las agujas de menor calibre (25-29-G), el direccionamiento suele

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Equipamiento

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complicarse debido a su flexibilidad. E tamao de la aguja y las caractersticas de su bisel condicionan el tipo de lesin que se produce en la dura madre. El agujero de la dura permite la salida del CSF, lo cual se asocia a fuertes cefaleas en las personas. No exciten reportes sobre este fenmeno en medicina veterinaria y en general no hay evidencias clnicas que permitan sospecharlo. El calibre y longitud de la aguja se adaptan al tamao del animal. Perros pequeos y gatos: 38 mm, 22-G Large dogs: 50 mm, 22-G Obese large or giant breed dogs: 88 mm, 22-G 20-G

Las agujas punta de lpiz (Sprotte and Witacre) poseen una punta roma y slida que penetra la dura divulsionando sus fibras. El foramen se localiza en uno de sus laterales entre 2 y 4 mm proximal a la punta. Las agujas tipo Quincke (bisel en diamante) poseen un extremo filoso, el cual atraviesa la dura cortando sus fibras.

Referencia anatmicas Importante: el acceso al espacio subaracnoideo se encuentra limitado al rea lumbar siempre por detrs de L4. 1. El borde craneal de la cresta iliaca, que corresponde con la articulacin L7-6. 2. Los procesos espinosos de las vrtebras lumbares.

Sitios de abordaje: Perros pequeos: L5-6, L6-7. Perros grandes: L4-5, L5-6.

Procedimiento La anestesia espinal slo debe realizarse si se cuentan con todos los recursos necesarios. Previo a la puncin se verifica el estado de hidratacin del paciente. En caso de ser necesario, se expande el volumen plasmtico mediante la infusin intravenosa de fluidos, preferentemente con coloides, y se monitorea al paciente rigurosamente (presin arterial, electrocardiograma, respiracin.). El animal puede ser posicionado en decbito esternal o lateral.

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Luego de elegir el sitio de uncin, la piel se tensa con los dedos de la mano nodominante, para mejorar la introduccin de la aguja. El primer paso consiste en detectar el borde dorso-caudal del proceso espinoso caudal al espacio elegido para la puncin. La aguja se introduce perpendicular al eje de la columna vertebral, en un plano para-mediano. Luego (segundo paso), la aguja avanza en direccin craneo-ventral hacia el plano medio en un ngulo de entre 30 y 60. Una vez en el espesor del ligamento interespinoso, se chequea la resistencia a la inyeccin de aire y (paso tres) se avanza lentamente hasta perderla (perdida de resistencia).Una vez en el espacio epidural, la aguja avanza lentamente hasta perforar la dura, lo cual se conforma con la salida de LCR. La aguja se mantiene con el mandril colocado hasta su ingreso al espacio subaracnoideo. Es importante detenerse a la altura de la lamina vertebral, en el ngulo que forma con el proceso espinoso, para calcular la distancia hasta el espacio subaracnoideo, el cual se encuentra en ventral, generalmente a 0.5-1 cm de distancia. Si bien el pasaje a travs del ligamento amarillo es distintivo, la perforacin de la dura suele pasar desapercibida. Si no se observara salida de LCR, debera considerarse. No se dio el tiempo suficiente para la salida del LCR. La compresin de las venas yugulares puede acelerar la salida del LCR (Roberts and Selcer 1993). Aspirar con una jeringa seca, con muchisima suavidad (para no hacer vaco), en ocasiones puede ayudar. Parte del bisel de la aguja se encuentra fuera del espacio subaracnoideo. Rotar la aguja haciendo una estacin en cada uno de los cuadrantes de la circunferencia nos permite saber si la totalidad del bisel se encuentra en la posicin correcta. El uso de agujas de bisel corto, reduce la incidencia de este problema.

No estamos en el espacio subaracnoideo. En estos caso se retira la

aguja para reposicionarla. Esto se hace muy lentamente, tratando de descartar que la aguja se encuentre en el espacio epidural ventral.

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Una vez en la posicin deseada y slo si la salida del LCR se detecta con claridad, se inyecta la solucin poniendo especial atencin a la posicin del paciente y al patrn de insensibilizacin planeado. Antes de reintroducir el mandril para retirar la aguja se observa la salida de LCR, para asegurarse que todo la inyeccin fue intratecal.

Volumen a inyectar (dosis) La dosis requerida para realizar un bloqueo espinal es tan slo un 10% de la necesaria para realizar una anestesia epidural (Valverde 2008). Son muchos los factores que influencian la distribucin de las drogas en el espacio intratecal y muy amplia las variaciones individuales de las respuestas ante una misma dosis de anestsicos. Es por ello que responder la pregunta de, cual es la dosis para un determinado agente por va intratecal es difcil de responder. Lamentablemente no existen estudios clnicos en medicina veterinaria que evalen la accin de los analgsicos/anestsicos administrados por va intratecal. Por lo tanto la mayora de las indicaciones se basan en comunicaciones personales y reporte de escasos nmeros de reportes clnicos. Como regla general sugerimos el uso de soluciones hiperbricas (bupivacana hiperbrica 05%) como complemento de la anestesia general para ciruga toracoabdominal. La dosis sugerida para bupivacana hiperbrica 0.5-0.25% es 0.05 mL kg-1 hasta un mximo de 2 mL totales. Las soluciones hipobricas, al ser mas livianas que el LCR tienen a distribuirse hacia arriba del sitio de inyeccin. En estos casos la dosis de bupivacana (0.1-0.2 mg kg-1 hasta un mximo de 4 mg) se diluye en agua destilada estril hasta completar un

del plano medio. Luego de 15 minutos el paciente puede ser posicionado segn lo demande el procedimiento. Cuando es administrada por va intratecal, la morfina se empela a 10 microgramos kg-1. Por va itratacal la analgesia de la morfina se extiende entre 40 y 72 horas.

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mililitro y se inyecta a razn de 0.25 mL por minutos con la regin a afectar por encima