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Investigacin de un Brote.

Aspectos Epidemiolgicos

Definicin de brote un de ETA. Episodio en el cual dos o ms personas presentan una enfermedad similar despus de ingerir alimentos, incluida el agua, del mismo origen y donde la evidencia epidemiolgica o el anlisis de laboratorio implica a los alimentos y/o al agua como vehculo de la misma. Ante una notificacin o denuncia de brote o sospecha de brote de E.T.A. debe brindarse prioridad a la investigacin inmediata con el objetivo de establecer las medidas para controlar el brote, efectuar recomendaciones y establecer estrategias para prevenir la ocurrencia futura de eventos similares.

Objetivos Especficos de la Investigacin de un Brote. ! Detectar a las personas expuestas al riesgo. ! Identificar el agente causal. ! Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurri la contaminacin, supervivencia y/o proliferacin del agente etiolgico, as como los procesos o prcticas que lo permitieron.

Etapas de la investigacin. 1.- Conocimiento de la ocurrencia.


2.- Verificacin de la concordancia entre la notificacin y la existencia de un brote. 3.- Anlisis de las caractersticas epidemiolgicas del brote: Relacin en tiempo, lugar y persona. 4.- Formulacin de hiptesis. 5.- Recoleccin de muestras para laboratorio. 6.- Procesamiento y anlisis de los datos. 7.- Establecimiento de medidas de control inmediatas. 8.- Confirmacin del diagnstico etiolgico del brote. 9.- Elaboracin del informe final con conclusiones y recomendaciones.

1.- Conocimiento de la ocurrencia.


La notificacin obligatoria de un brote o una sospecha de brote de E.T.A. debe realizarse al Departamento de Vigilancia Epidemiolgica dentro de las 24 horas de detectado. Las fuentes notificantes desde que se implement el Sistema 168

V.E.T.A. en el pas en el ao 1995 han sido: Servicios de salud, Directores Regionales, Departamentales, Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico (C.I.A.T.), Centro de Informacin al Consumidor (C.I.C.) de la Intendencia Municipal de Montevideo, laboratorios clnicos, los propios afectados, la prensa. La revisin de los datos de vigilancia recopilados rutinariamente tambin puede detectar la ocurrencia de un brote.

2.- Verificacin de la concordancia entre la notificacin y la existencia de un brote. La existencia del brote se verifica rpidamente, si es posible por va telefnica, procediendo inmediatamente a la investigacin en terreno visitando los comensales expuestos, enfermos o no, y al local donde se prepar y /o consumi el o los alimentos sospechosos. Se realiza una encuesta alimentaria, utilizando el formulario V.E.T.A. de registro colectivo, donde se consignan datos sobre fecha y hora de ingestin del o de los alimentos sospechosos dentro de las 72 horas previas al inicio de los sntomas, fecha y hora del inicio del cuadro clnico, sntomas predominantes, lugar donde se consumieron esos alimentos. La actividad prioritaria es establecer la definicin de caso que define los criterios de inclusin o exclusin. La definicin de caso puede ser clnica, la cual est dada por los sntomas y los signos, o por laboratorio, definindose como caso confirmado aquel que presente el hallazgo de determinado germen en el coprocultivo, en el alimento y/o en la materia prima con que fue elaborado. En brotes en centros cerrados, como comedores institucionales, cuarteles, el trabajo de la encuesta epidemiolgica se facilita, pues los alimentos consumidos, y los factores de riesgo tienden a ser comunes y las personas entrevistadas darn una informacin similar. Sin embargo, es ms dificultoso cuando los casos estn dispersos o la enfermedad tiene un tiempo de incubacin prolongado. Cuando el nmero de casos es muy alto se aplica un sistema de muestreo y parte de las encuestas se efectan telefnicamente. La rapidez con que se contacten las personas expuestas tiene como objetivo efectuar oportunamente la recoleccin de las muestras clnicas y de alimentos antes que los pacientes reciban antibiticos y los restos de los alimentos sean desechados.

3.- Anlisis de las caractersticas epidemiolgicas del brote: Relacin en tiempo, lugar y persona. Una vez establecida la existencia de un brote y en base a la informacin obtenida a partir del llenado del formulario de encuesta, se analiza el brote considerando las variables tiempo, lugar y persona. Se define el alcance del brote desde el punto de vista geogrfico y temporal, se describen las caractersticas 169

epidemiolgicas de los expuestos, enfermos o sanos (sexo, edad, residencia, viaje reciente o asistencia a eventos). Los signos y sntomas predominantes as como el tiempo de incubacin contribuyen a determinar si el agente causante del brote es productor de una intoxicacin, una infeccin entrica, una infeccin generalizada, una infeccin localizada o una enfermedad neurolgica. Su utilizacin est referida tambin a la solicitud de exmenes. La inspeccin del local elaborador a cargo de la seccin Higiene de los Alimentos del M.S.P. y/o de la Intendencia Municipal correspondiente tiene por fin constatar el estado de las instalaciones, equipos, grado de proteccin de los alimentos y hbitos de los manipuladores, para establecer los factores determinantes del brote. Existen numerosos puntos crticos en los que puede ocurrir la contaminacin microbiolgica o qumica de los alimentos y que deben ser localizados e identificados. Para ello es necesario correlacionar el tiempo y la temperatura en cada una de las fases de procesamiento de determinado alimento. Esta informacin servir para aclarar la causa del brote y para prevenir otros similares.

4.-Formulacin de hiptesis. A partir de la informacin obtenida, de las historias de casos y de la inspeccin preliminar del lugar donde se produjo el brote, se describe el evento en trminos epidemiolgicos, determinar la(s) fuente(s) y la(s) ruta(s) de la exposicin y se elabora una hiptesis preliminar acerca de porqu ocurri el brote y el grado de riesgo para la poblacin. En algunas de las situaciones, la fuente y la ruta hacia las personas afectadas en el brote resulta clara. A pesar de ello, se debe volver a analizar la situacin con espritu crtico porque la conclusin obvia no es siempre la correcta.

5.- Recoleccin de muestras para laboratorio. La recoleccin y envo de las muestras clnicas al laboratorio constituye uno de los procedimientos ms importantes de la investigacin. Para facilitar la identificacin del agente causal es preciso tomar las muestras correctamente, evitando su contaminacin. El laboratorio debe estar preparado para suministrar el material necesario y adecuado para la recoleccin, envases, membretes, utensilios, medios de transporte, etc., as como las instrucciones de recoleccin y envo de las muestras. Las muestras clnicas son analizadas por el servicio de salud que est atendiendo a cada paciente. En aquellos pacientes que en el momento de ser encuestados continan con los sntomas y an no se haya efectuado el anlisis, el equipo investigador recoge las muestras y las remite al Departamento de 170

Laboratorio de Salud Pblica que adems acta como referencia nacional para las muestras clnicas. Los especmenes deben recolectarse lo ms tempranamente posible y obtenidos de un nmero suficiente de comensales. Si lo sugiere la hiptesis diagnstica formulada se les toma muestras de secreciones orofarngeas, nariz, lesiones cutneas y heces a los manipuladores de los alimentos sospechosos. Los restos de los alimentos consumidos en comn por los afectados se remiten al Laboratorio de Bromatologa de la Intendencia Municipal correspondiente para su anlisis. Las muestras de materia prima con que fue elaborado el alimento problema se derivan al Ministerio de Ganadera, Agricultura y Pesca. En caso que se sospeche del agua como vehculo de la enfermedad, es competencia de O.S.E. el anlisis de las muestras correspondientes.

6.- Procesamiento y anlisis de los datos. Esta etapa permite: ! ! ! ! Determinar el tiempo probable de exposicin de los casos a los alimentos contaminados, el modo de transmisin del agente causal y la fuente, ya sea nica o mltiple. Identificar a los grupos humanos expuestos al riesgo. Determinar el probable agente causal, la gravedad de la enfermedad y el pronstico. Calcular: ! la tasa de ataque de la enfermedad, relacionando el nmero de comensales enfermos con el total de expuestos. ! la tasa de internacin, relacionando el nmero de pacientes que requirieron internacin con el total de afectados ! la tasa de letalidad, relacionando el nmero de fallecidos con el total de enfermos. Calcular la tasa de ataque para cada alimento consumido, la que se utiliza para identificar el (los) alimento(s) sospechoso(s) del brote. Comparando las tasas de los diversos alimentos, el sospechoso presenta la mayor diferencia porcentual.

Si procede, se aplica el estudio caso-control, en el caso en que todos los que estuvieron sometidos al riesgo no pueden ser identificados o solamente una proporcin de personas enferma (casos) y personas sanas (controles) pueden ser interrogados acerca de su exposicin. 171

Para ambos, casos y controles, se calcula el porcentaje de personas que consumieron un alimento especfico y el porcentaje de personas que no ingirieron el alimento. Se comparan los dos porcentajes y se busca el riesgo atribuible como comprobacin.

7.- Establecimiento de medidas de control inmediatas. Las medidas de control inmediatas se toman con carcter urgente para impedir la extensin del brote y limitar su impacto en la poblacin. Entre estas medidas pueden estar la clausura del local donde se elaboraron los alimentos, el decomiso de las materias primas sospechosas, la prohibicin del consumo o la inutilizacin de los alimentos sospechosos, la higiene del local, utensilios y equipo de cocina, la educacin a los manipuladores sobre higiene de los alimentos, y otras medidas que se consideren necesarias.

8.- Confirmacin del diagnstico etiolgico del brote. El diagnstico etiolgico confirmatorio se determina por aislamiento e identificacin del agente causal de las muestras provenientes de los pacientes, de los alimentos implicados y/o de la materia prima utilizada en la elaboracin de esos alimentos. La presencia de algunos patgenos, por ejemplo Salmonella, Shigella, E.coli en el alimento implicado epidemiolgicamente, es suficiente para la confirmacin. En cambio para otros patgenos, como S.aureus, C.perfringens, un gran nmero, 100.000 o ms microorganismos deben ser recuperados por gramo del alimento para poder ser considerado el agente causal. En caso de aislarse de cualquiera de las muestras Salmonella, la cepa ser remitida al Centro de Salmonella, Facultad de Medicina, para su serotipificacin.

9.- Elaboracin del informe final con recomendaciones y conclusiones. Con la totalidad de los datos analizados, se extraen las conclusiones finales sobre el brote investigado. Se recomendarn las medidas definitivas en los locales de produccin y elaboracin de alimentos tales como capacitacin de los manipuladores, adecuacin de las instalaciones, adquisicin de nuevos equipos, introduccin de las tcnicas de muestreo para el estudio de los puntos crticos de control.

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Se elaborar el informe final que contenga toda esta informacin, el cual se remitir al nivel jerrquico superior y a todas las personas involucradas en el estudio del brote. Con periodicidad trimestral se notifica al SI.R.V.E.T.A. (IN.P.P.A.Z./O.P.S.), el resumen de los brotes ocurridos en el pas en ese perodo.

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REGISTRO COLECTIVO DE ETA


N Nombre de comensales Estado (S/E) Atencin (A/I) Edad Sexo (M/F) Tiempo de Incubacin Nuseas Vmitos Dolor Abdominal Diarrea Fiebre Copro Antibiticos Institucin Fecha

NOMBRE Y DIRECCION DEL LOCAL O DOMICILIO ELABORADOR: ALIMENTOS INGERIDOS POR CADA COMENSAL: N N N N N N N N N N

Fecha: Da:_____________ Hora: ___________

Estado: Atencin: Incubacin: Diarrea: Antibiticos: Otros Sntomas:

S (sano) E (enfermo) A (ambulatorio) I (internado) En minutos u horas (desde la fecha de ingesta a inicio de los sntomas) S. (con sangre) Si o No Describir

Responsable: __________________________ Fecha:________________________________

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Referencias bibliogrficas.

1. Gua V.E.T.A. Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Transmisibles. Programa de Salud Pblica Veterinaria. IN.P.P.A.Z.- O.P.S. O.M:S. 1993. 2. Gua V.E.T.A. Segunda edicin. IN.P.P.A.Z.- O.P.S.- O.M.S. 2001. 3. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades transmitidas por alimentos. Savio, M., Lindner, C. Revista A.P.S. Direccin General de la Salud. M.S.P. Uruguay. Ao XI. Nm. 29. Dic. 1997. 4. Investigaciones de brotes- Una perspectiva. Epidemiolgico. O.P.S. Vol.21, Nm.2. Junio 2000. Reingold, A. Boletn

5. Procedures to investigate foodborne illness. Food and Environmental Sanitairans, Inc. U.S.A. Fifh edition.1999.

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