7 Esquizofrenia [No existe pad evluiva algun com Se hurano existing fxs de Sito da bes eps. Vhry Sack Sloan “Bisiios setos demonaran ser a esquizteiaunw doen de substato iolégico (Kendler, 1987; Schulsingere cl, 1958). As investgagdes das neuror itneias resullaram num salto qudntico em nosso entendimente da etiologia « patoginese da exquizofrnia. A intredugéo da medicacéo neurolépica revoludo ‘ow 0 tratamento de pacientes cnicos que de outra forma ficaciam relegados a ‘uma insitucionalizacio vitalicia. O aspecto desfavorivel desse progresso esté em ter havido, em algurs setores, um rediucionismo biol6gico no mangj clnico cos pacientes esquizofrnicos. Se aceitarmos o lato de que gémeos monozigéticos tem luma taxa de concordancia de aproximadamente $0% para esquizofrenia (Gots: ‘man e Shields, 1972), entéo ndo podemos fugir & conclusto de que fatores ambien- Iais psicelgicos tém igual importincia no desenvolvimento da esquizofreria. Varios estressores ambientais que interagem com 2 vulnerabilidade genétice & cesquizofrenia foram identificadas e estudadas em gémeos monozigétions discyr- dantes para esquizofrenis (Polln e Stabeneau, 1968) ‘Nenhuma descoberta das pesquisas bil6gicas atenua o impacto de um fato inet» eouzoeia ua doen gut coe em uma pen con una agrupsmeroe 1) snore psitvs 2 sntomas negatives )piturasies et relacbes interpessoais (Andreasen e col, 1982; Keith e Matthews, 1984; Munich e 13aa Glen 0. Gabbard «ol, 1985; Strauss e col, 1974), Primeiramente propesto por Strauss ¢ colaboradores {0979 ese modelo distngue ts process picopatolgicos discrete encontrades fem pacientes esquizofrénicos. Os sintomas postvosincluem perturbagdes do son teido do pensamento (Zeros), perturbacbes da percepgio(alucinagSes) e manticg ings compartamentas (atatoiaeaitacic), que se desenvolvem ao longo de um surto perodo freqitentemente acompansam um episddlo psicstico agudo -Enquanto os sintomas postivsfloridasconsituem uma inegavel presen", oe sintomas negatives da exquizolrenia sia milhor eategorzades como con ng, sia de fungto, Ess sintomas negativos incluem afetoresilo, pensamento pobre, epatia¢ anedonia. Os pacientes nos quais predomina um quadra de sito sas negativos terdem a um ajestamento présmérbido rao, menor edueasso, por funcionamento geral, maior prevaléncin de snistrismo, maior dificuldade oavon fer um emprego © maior taxa vetcculo/eérebro em tapeamentos por TC (are reason ¢ col, 198), Eses achados sugerem que a sintomatologia negtive pole «star mais estreitamente vineuladaa um substrato genético biol6gico. Essa hipotese fi consubstanciada por umna revisio ce estudes com gémecs (Dworkin & col, 1982). Quando os gémteos concordantes para esquizofrenia foram compatados com axqueles que eram discordantes os pares corcordantestinham um ajustarnento pres rmorbido mais débil, mas sintomas negatives, inicio mais precocee menos sintoeas pparancices do que os pares discordantes,sugerindo que tanto o ajustamenta socal fraco quanto sintomatologia negativa estardo vinculados @ ume vulnerabiicade femilier ou geoética e a esquizofrenia, Um estudo em adotives (Kendle © colt 182) constatou que essa vulnerabilidade mais provavelmente se relaciona a in, fséncias genéticas do que a fatores ambientss familiares, Em suma, portant, considerdveis evidéncas apontam para uma base genet ct mais forte para o sintomas negativos, com um correspondentevinculo gensica nls fraco dos sinlomas paranéides e outros sintomas posiivos. Carpenter cole, Doradoes (1988) sugerram uma distingéo entre os sintomas negatives. Eles apon. fam que certas formas de cetraimento socal, embatamento afeivo e sparcate Pebreza do pensainento podem, na verdade, ser secundévias 3 ansiedede, depres Sia, privagao ambiental ou efeto de drogas, Essas manifestagoes nfo deverions receber 0 rotulo de sintomas negatives, por serem esta de curta duragao e secu, dérias. Carpenter e colaboradores propuseram o termo sindrome defctria para releriseclaramente os sntonas nogalivos primésios que peritem ao longed tempo, Como os sintomas negaivos, as pecturbagées nas relagies interpessoais tene den a desenvolver-se por um longo periodo de tempo. Esses problemas Gecorrem de um substrato caracterolégco inchuem uma mirfade de problemas interpes oti, tio variados com a personalidade humana. Manifestacdes proeminenter de sees interpessoals prturbadas inciuem retraimento, expresses inadequedas de aptessio e sexualidade, falta de conscincia das necessidades alias, xigncias ‘excesivase incapacidade de estabelecer um contato sigificaivo com outtas pes. sows, Essa feceira categoria esta menos rigorosamente definida do que a8 outras dus, porque essencalmente todo paciente esquizafréico enfrenta problemas nes ‘elise interpessons. De fat, todas as tes eategorias se sobrepsem extensaments, € un paciente esquizofrénico pode mover-se de um grupo a outro dante o curse a doenga, O aspecto mais itil desses tés modelos eta em falta a cateorioagao ss principais manifectagdca da doenga « qualquer momento, de modo que © tratamento possa ser ajustado de acordo, Essas distincbes ttm valor eusiaicn © Brético, nao sb a nivel descrtive dos sintomas, mas também na pondersgao de ‘orsileragbes dindmicas.eS u ENTENDIMENTO PSICODINAMICO DA ESQUIZOFRENIA _Maitos modelos psicodindmicos foram proposts para auxiliar os linicos no enn dimento do process esquizatrénico, A controvérsia conflito versus deficit (desea ‘no Capitulo 2) representa um dos aspecios de maior destaque nas discussbes dag tories da esquizefrenia. Freud mesmo vacilou entre um modelo corilitual e um modelo defiitério da esquizofrania, 4 medida que evoluia sua prOpria conceptua, lizagéo (Arlow e Brenner, 1969; Grotstein, 1977, 1977b; Landon, 1973a, 1973; Peo, 1973). Muito da conceplualizacdo de Freud (1911, 1914, 1915, 1924, 19246) desan. volveu-se de sua nosso de ante, pela qual refeca-se a quantidade de energia Tigada a qualquer estrutura intrapsiquica ou representagto de objeto, Ele estara convencido de que a esquizofrenia caracterizava-se por uma descatexizacio cos ‘objetos. Por vezes ele usava esse conceito de descatexizasso para descrever um dlesligamento do investimento emocional ou libidinal das representacbes de objao Inrapsiquicas,enquanto outras vezes ullizava o temo para descrever o retrain to socal de pessoas reais no ambiente (London, 19734). Freud defini a esquizolne- nia como uma regrssfo em resposta 2 uma frustragio intensa ou confito com as ‘outros. Essa regressio da relagio de objeto para um estigio auto- conceito de emocio expressaca. Av mesma tempo, a equipe deve transmitir un sentimento de esporarga, Freqientement € stil salientar que embora a doenge seh cxinica,consideriveis pesquisas sugerem que com a idade os pacientes tornams? ‘ada vex mais funcionais (Harding e cl, 1987) 0 efeito de uma hosptalizagio breve & cantra-regressiva, As defesas si0 restauradas, devendo o paciente ser envolvido 4s suas fungBes a mais rapidaments possive. Caso o paciente no esteja em psicoterapia, o hospital poderd servir de fase preparatria para um processo psicoterapeutico ambulateral (Selzer, 1983). ‘onipoténcia do paciente € desafiada pela necessidade de acomodar-se as necesside es dos outros. Ao colocar-se em vigor uma rotina na vida dos pacientes, algam grau de frostacio de suas necessidades e desejos€ inevtavel Esse nivel ctimo de Frustragdo ajuda-os a melhoraro teste de realidade e outras fungies do ego (Selzer, 1983), Caso a psioterapia possa ser inicieda durante a hospitalizacdo,o paciente pode manter um senso de continuidade prosseguindo com 9 relacionamento tere peutico fora do hospital. Ap6s a ocorrncia de algum gras de alvio da sintomato logia positva, um tratamento de grupo pode ser institulda e também continuado ‘no ambulatsro, dependendo da acessiblidade do paciente ao formato grupal. Para alguns pacientes ambulatoriais isolados, as reuniges do grupo padem sero (nico tntato social significativo, Hospitalizagio prolongada, Embora a hospitalizagio breve com restauracio vapid ds fungdes e etoro 2 vida pes-hosptallzacao sea o cenario Otimo, ume percentage sgt de pacientes eguzfrniens simplesment ei dems sdamente prejudicada para trabalhar nesse modelo, Esse subgrupo requer hospital ‘ago protongada. Hsses pacientes incluem os que obstinadamente recusam 2 me- icagdo, ndo respondem 2 medicagdo, s80 implacevelmente autodestrutivos ovGlen 0. Gabbard si ad taco le fom ns eam n oa rt ee pakcinndanes ele, Pt dar tena on ois de see etn tone ices incon in eotin Cnorre ar wissen Sm union crane apes prude Es ane nao Seles scan tice mere agai abi em pe ce ae bln anti pore een co oa Sst tad sons appro Sn oe «eee eee cam end an A ign lg lew tg el png en ghee ce samp oe a seul CS Aim de elie rs pe ea abet tir pl nen Sb cy ne nfm ons nn runt 2Muito dos principiosteraptuticos descritos neste capitulo podem ser iustrac og umm detalhado exemplo de um caso, (Se H,22 ares sale, rata do Sues dos BUA, tn una isria de iets anos ‘le esgizatenl que te havin respond nem 0 taneteambulcora coe ‘seo tem & heptane ree: Emanishado suns hopilineto plone ce fou a adossio acomprtade de seus pais Peguradosaluesevs prtlem ret, {Es Lda da quia ens erleend pteamera fen ea wnat ot ‘Ssacorpo mas sinacamnt negra usr proses pagustres Aa sb gas ‘Stave tendo nua stig igi, fluo em stn seu coeer reno 3 bplagso.Somente ss repeiastanalnges, de gus erome fle © eraipeocomplto fai parte davalago peut, conerdouesm abarpalaasto "he prtcapyies sondicn do peste imped gualgur mneear der ‘ratooo pigs, olen, tr pak podem pce se osnae Otter, 6 tesco fe its fis, de pus alee bem sicedos. O ai er umn execatva pela, ensan a ieozspavs un cargo ada no ten eda ‘al O nto mais velo grr se ums era médica de peso een ns atl cauna uma bane em seu progr de meseado.O pane msn Novia Fregdenadoslaaldse por pou ep, asf igo sabandono cuts com 9 into doen. Ossie de pererbidage m0 srk 6s Goal © ‘presen prescupao de qu os flenn dle. Fslinel eda que ove erm para, de mada ao ser undo pence ropes do der os ‘qa daa que ocamatan de "resend, "bia "loves" no mo da le ‘pd dea aulsase, 0S 1H vlogs vier com orp pssnda eigie nue de seu temp, Quando pl ena sa pn 0 al de tank pete ‘oni aed a porta. Yae asba nn apn doco pars impo que se Sambi scoraes 9 pa norsio #9 nat engindn qoe oer mse de is (gues fas, Repelameat csv pu de eligi, diendos"O que que al (Bre em reac # inks dx?” O Se fora examindo por aumerons spec las ves varios de uma mesa area, sm quslue gnostic de den sy le Ins que pesova de etn "noloranta” de seus pus pls sm estan Spar nacagi e din d our intra ise O Se Hi ks ead {ter pals amaroasepreceups, que tent apzzgu se pds de stegS9 asta Lagos prods comet Em ceria orto, o pa Geo date 10 hoa ‘EinemoplanGrie etando as peanpersr sna ds fie, ‘Ob H contin osvind vues qu o condensate laou tam conga ut pr aa conve de gue ne di cose desapadsve 9s ‘pola, OS Hors fp Juss ven por alps semanas sede precio {ua mediates antpsctcs em arses distintas.O pete spe leon. 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Amd eee deserve, 9 fect cons dat prfndor setios inna no ote Ter"Eavor se mio cn rma ohne singel aeiersmert tn On dlsingo en dese de un veda de pedciesos Banos go 9 pation 4s etn sca sant A nga da Coon egitice da pre do pce Son fade dopongio poclogrs fn de carldade sea eset Sime iene tapes nsumir Una strom prorat de spo Deo {i cena pet nt fo ps expr para nrpeen ‘Sots uml de sttinenin rte mesmo eas gan in Coe pre do pla eld tanto peel eva hm po de ‘obliges cso agi es es Now sti, rete ale Caro the nuns protlema de hig fs nepcdae e responde pega - lar e nforpsicotca. Um grupo de pacientes recebeu um curso de 16 semanas de terapia comportamental cognitiva (TCC), eum segunda grupo recebeu 16 semanas de psicoterapia interpessoa (TIP), enquano um teceiro grupo foi posto em imiprse ‘mina mais manejo clisico, e um quarto recebets placebo mais manejo clinic, ade ristrados em duplo-cego: 65% dos pacientes completaram pelo menas 15 semaras ee 12 sessdes de tratamento, Examinando 0 funcionamento geral ¢ a redugéo ds sinlomas depressivos apis 16 semanas, os investigadares constataram que as tr formas ativas de trate: ‘mento no apresentavam qualquer eftividade especfica em relagio a0 placebo ro tratamento clinic do subgrupo com depressio moderada (Elkin e col, 1989) En trelant,estudando os pacientes mais gravemente deprimidos e com maior pert bacio funcional, houve clarasdiferengas nos resultados entre os vérios grupos de tameno, cng iigamira mals mage inc poduza 0 melons resultados, enquanto que as duas outraspsicoterapias lambém produziram melhe- ra signficativa, sendo TIP superior a TCC. Os pacientes com placebo e mane clinico nfo sesairam muito bem o exame dos dados de recuperasso indicaram que TIP e imipremina mais manejo clinico foram muito superiotes ao placebo com mane clinica $sses achads refletem a interconexéo fundamental entre mente ¢ cérebro, conforme foi descrta no Capitulo 1. Uma condigio envolvendo Fancionaments rneuroquimico aberrante no cérebro pode aparentemente ser alterada pea intervet ‘fo psicoterapéutica Inversamente, as dimensbes psicldgicas da mesma condigin parentemenie responder a medidas psicofarmacolégicas Poderseia argummentar {guea prescricao de medicagao e um tatamenta mais simples e custo-etet.ve, send 2 psicoterapia desnecessiria. Certos pacientes podem dare bem simplesmente ‘com um comprimido. Contudo, tal abordagem reducionista néo contempla uma 8I | wt Glen 0. Gabberd yande percentage de pacientes con transorosaeivos. Nese gripe problem Ev incloenese om pacenes que nfo corseguem tomar medias antideprescea ewido a uma conigio min presslen, os que ngo conepuem flere e efeitos clateras 98 que recisam mediamentos por rates pcagcas oe ee ‘espordem apenas ligeramente a meticagt,o ears «qualquer terarneus Biope e os que vem sua depressto como emanando de umn aie paeloges gue desejan compreedere domi. Alt dso, plo mens um estan (Og Gio co, 197) sugeriu que os paints que ecb uma combines fs ate presio liklcoepicoterapia abt mle edu sncndtzn do que pe reeebem quaiquer um dos watamntosiscladarmente Firmen, depasto pce Ser algo bem mais generaizado do que un episiodscetopreptada presen, "elmete por ators bionic, linia comumene defrost coms pacientes em conics depesiae ecinles Pacenes rice ou agudamentedeprimidos, rete ae alamenton Convencionas, pode er forte enractertes carat ldgeas que desafiam que quer esos terapetcos, Com ea subgripo de paints, a eservgio de es {in 498) poe er bem apie "A vida nt como pee ou como divide mits vezes ca inuporivl rom a depress, mas pode svete se ncaa sel sem la (p16), Pra esses patents uso abordaem pious nets fod sera na intrvengio terapeutcsvievel Pr todos os molves expostis,oenendneno eo tatamento psleningmio sind continua desempebardo um papel eetal no tatamento des rarstomae dttivos apesr dos impessonatesavengos no entendimest wldgco da naa ‘da depres O psigulta que combina abordagens pcotinmies © medida pscoaracclgias estar melhor equipado pan tiara aca gama de pases tom transarosefetivsencontrados na pric cia ENTENDIMENTO PSICODINAMICO DA DEPRESSAO E DA MANIA No cléssico artigo de Freud (1917), Lufo ¢ Melancotin, ele dferenciou entre juto € depresséo melancélca. No primeiro, o evento desencadeante € a perda real de uma figura significative, Na melancolia, em contrast, o objeto perdido & mais emacanal que real. Além disso, paciente melancdlico sente uma profunda perda de autor ‘stima, acompenhada de auto-reprovacioe culpa, a0 passo que o enluiado mantém tun sentido de auto-estima razoavelmente estivel. Freud explicou a acentueda Antodepreciagto, comm em pacientes deprimidos, como resullade da raiva volta. ft para dentzo. Mais especticamente, a raiva € disigida para dentro porque 0 Piciente identfcou-se com 0 objeto perdido, Em 1923, Freud observou gue tal Introjesiotalver.sejao Gnico modo de o ego desistr de um objeto, No mesma ano,