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ACTUALIZACIN

Hipotiroidismo
M. de Santiago Corchado
Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario La Paz. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. El hipotiroidismo es un sndrome cuyas manifestaciones clnicas y analticas expresan una deficiencia de hormona tiroidea en los tejidos. Pueden ser definidas cuatro variantes bsicas: el hipotiroidismo primario, el central (secundario y terciario), el sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas y el subclnico. Manifestaciones clnicas. Expresan el enlentecimiento fsico y mental de los pacientes y de las funciones de sus rganos: debilidad o cansancio, piel plida, seca, spera y fra, palabra lenta y prdida de memoria, edema de prpados, fro, estreimiento, ganancia de peso, son algunos de los sntomas ms frecuentes. Tambin edema perifrico, anorexia, voz ruda, menorragia, sordera, disminucin de la sudoracin, etc. Diagnstico. Las determinaciones de TSH y T4 libre permiten orientar el diagnstico sindrmico: TSH y T4 libre bajas en el hipotiroidismo central, TSH alta y T4 libre baja en el hipotiroidismo primario; pero otras variantes analticas son posibles. El diagnstico nosolgico distingue los hipotiroidismos por prdida de tejido tiroideo funcionante (bsicamente la tiroiditis crnica autoinmune y sus tipos, la ablacin de tejido tiroideo y sus tipos, y un conjunto de causas raras), por deficiencia de yodo, el de origen perifrico y la reciente incorporacin del hipotiroidismo subclnico, con TSH algo elevada y T4 libre normal. Tratamiento. El mercado farmacutico espaol sirve levotiroxina en dosificaciones muy variadas. La dosis de reemplazo de hasta 1,6 mcg/kg peso/da se ha de alcanzar de forma paulatina y sin riesgos, considerando la edad y peso del enfermo y el dficit tiroideo estimado, con dosis iniciales de 50-100 mcg diarios. Especial cuidado exige el tratamiento de ancianos y de pacientes con cardiopata isqumica concomitante. En casos graves y de larga evolucin puede ser til aadir hidrocortisona en la fase iniciaal del tratamiento.

Concepto
El hipotiroidismo puede ser definido como un sndrome, caracterizado por manifestaciones clnicas y bioqumicas de deficiencia de hormona tiroidea en los tejidos diana. Para Wiersinga1, al que seguimos en esta revisin, esta deficiencia puede ser causada por una anormalidad de la glndula tiroides (hipotiroidismo primario), por insuficiente estimulacin del tiroides por la hormona estimuladora del tiroides (TSH) o tirotrofina hipofisaria (hipotiroidismo secundario) o, ms all, por una deficiente produccin y/o secrecin de TRH desde el hipotlamo esto es, de la hormona liberadora de tirotrofina y subsiguiente hiposecrecin de TSH y de hormonas tiroideas (hipotiroidismo terciario). Por su origen en estructuras celulares enceflicas, estas dos ltimas causas suelen englobarse en el concepto de hipotiroidismo central. Finalmente, y en contadas ocasiones, la causa del dficit no radica en el tiroides sino en los tejidos diana, que presentan una marcada resistencia a la accin de la hormona, condicin que se conoce como sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas. Por otra parte, la difusin de las tcnicas de despistaje de la funcin tiroidea en la ltima dcada ha permitido una mejor deteccin de las etapas precoces del dficit, una condicin denominada hipotiroidismo subclnico. Esta forma incipiente registra hoy una amplia prevalencia en la poblacin general y especialmente en la mujer, que explica el gran aumento del hipotiroidismo femenino y la mayor frecuencia de su diagnstico sobre la sexta dcada de la vida. En suma, el trmino hipotiroidismo puede ser utilizado en un sentido muy amplio; que incluye desde las formas graves de un mixedema a las sutiles de un hipotiroidismo subclnico, pues slo quiere indicar una deficiente accin de la hormona tiroidea sobre los tejidos, con independencia de su causa. En este trabajo se proceder a una revisin del sndrome, de sus sntomas, sus causas, su diagnstico y su tratamiento, siempre desde una orientacin prctica, que permita al mdico no especialista un adecuado planteamiento de la enfermedad o, en su defecto, el acertado envo del paciente al especialista. Excelentes revisiones del tema pueden ser encontradas hoy en la literatura especializada2-7.
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Manifestaciones clnicas
Parece acertado considerar primero los sntomas de la enfermedad y, desde su conocimiento, proceder al diagnstico
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HIPOTIROIDISMO

primero etiopatognico y despus nosolgico de la misma. En la tabla 1 se contemplan una serie de sntomas del hipotiroidismo, pero se ha de decir que el diagnstico no pende del reconocimiento de todos y cada uno de estos sntomas que pueden faltar pues su presencia vara en relacin con la magnitud del dficit y la causa responsable. En general, los sntomas van apareciendo de manera progresiva, y su intensidad depende de la precocidad o del retraso con que se instaure el tratamiento. De forma genrica, tambin se puede decir que el rasgo caracterstico del hipotiroidismo es el enlentecimiento de la actividad fsica y mental de los pacientes, y de las funciones de sus rganos. Por otra parte, se debe recordar que el dato patolgico caracterstico del hipotiroidismo es la acumulacin de cido hialurnico y de otros glucosaminoglicanos en el tejido intersticial, por prdida de los efectos inhibitorios de la hormona tiroidea sobre la sntesis de hialuronato, fibronectina y colgeno por los fibroblastos. Las propiedades hidroflicas de los glucosaminoglicanos conducen, finalmente, a la instauracin del peculiar edema mucinoso denominado mixedema presente en los tejidos y especialmente en la dermis. Un signo patente de este edema es la voz ruda y peculiar del hipotiroideo profundo, por infiltracin de sus cuerdas vocales, y tambin la macroglosia que es tan caracterstica. Consideramos a continuacin una perspectiva de las manifestaciones clnicas de este sndrome, desglosndolas por aparatos y sistemas.

perfil atergeno y reversible al tratamiento9. Es frecuente observar incremento de colesterol total y de la fraccin colesterol LDL, al cual se suma una modesta elevacin de colesterol HDL.

TABLA 1

Sntomas de hipotiroidismo
Sntomas Debilidad Piel seca Piel spera Aletargamiento % de casos 99 97 97 91 91 90 89 89 83 82 79 76 67 66 61 59 57 57 55 55 52 45 35 32 31 30 25

Piel y faneras
La piel, adems de edematizada, empalidece y se percibe seca, gruesa, spera y fra (figs. 2 y 3). La sequedad est relacionada con la hipofuncin de las glndulas sebceas y sudorparas de la piel; y el color amarillento de las palmas de las manos y plantas de los pies se explica por el depsito de carotenos. Paralelamente, el cabello se hace mate, basto y quebradizo y se cae, tanto del cuero cabelludo como de la barba, axila y la regin genital. Estas manifestaciones suelen ser menos intensas en el hipotiroidismo central (fig. 4).

Palabra lenta Edema de prpados Sensacin de fro Disminucin del sudor Piel fra Lengua gruesa Edema de cara Cabello spero Palidez de piel Deterioro de memoria Estreimiento Ganancia de peso Prdida de cabello Palidez de labios Disnea Edema perifrico Voz ruda o afona Anorexia Nerviosismo Menorragia Palpitaciones Sordera

Metabolismo energtico

Sistema nervioso

Precordialgia

En el hipotiroidismo se enlentece una amplia variedad de La hormona tiroidea es esencial Philadelphia: JB Lippincott, 1948; p. 233. para el desarrollo del cerebro y procesos metablicos, que reducen las prdidas energticas, el consumo de oxgeno y la utilizacin de sustratos. La termognesis lentificada, en la medida que reduce la produccin de calor, explica la caracterstica intolerancia al fro de los hipotiroideos y la disminucin 180 de su apetito. El aumento del depsito de grasa, la retencin de 160 agua y sales explican el incremento 140 del peso que experimentan los enfermos, aunque no ms del 10%. 120 Se produce tambin un retraso en 100 la absorcin de la glucosa y se reduce la secrecin de insulina, tanto 80 basal como en respuesta a la glucosa oral e intravenosa y al estmulo 60 con tolbutamida8, situacin que re40 vierte tras el tratamiento como muestra la figura 1. A su vez, la sn20 tesis y degradacin de las protenas 0 muy reducida explica las graves 2 5 20 30 2 5 20 30 2 5 20 30 2 5 20 30 alteraciones del crecimiento experimentadas por los nios hipotiroiMinutos deos. Paralelamente, los cambios Fig. 1. Respuesta de insulina al estmulo intravenoso de tolbutamida en 4 pacientes con mixedema. La grfien el metabolismo de las grasas ca muestra la potenciacin de la liberacin de insulina despus del tratamiento con tiroxina. conducen a una hiperlipidemia de
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Tomada de Means H. The Thyroid and its diseases. 2nd ed.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Fig. 2. Edema facial caracterstico en un caso de hipotiroidismo juvenil.

ello explica el retardo mental y las anormalidades neurolgicas experimentadas por los pacientes con hipotiroidismo congnito no tratados. Pero tambin el cerebro adulto exige de la actividad tiroidea, cuyo dficit explica el bajo voltaje del electroencefalograma (EEG), el tiempo de conduccin motora central prolongado y otras anomalas. Esta dependencia justifica igualmente la aparicin de parestesias en casi dos tercios de los enfermos y de polineuropata en un tercio de los mismos. El psiquismo del hipotiroideo profundo se halla apagado y su memoria reducida; la elaboracin de los conceptos se hace lenta y su expresin verbal laboriosa. La expresin que lo sintetiza es aletargamiento. Pero en casos menos intensos y en personas predispuestas pueden aflorar tristeza, desnimo y otras manifestaciones depresivas, que revierten con el tratamiento.

Aparato locomotor
Mialgias, flojedad, rigidez, calambres e incrementada fatigabilidad, constituyen los sntomas ms frecuentes, que responden a intensas alteraciones bioqumicas de las fibras musculares10. Los sntomas de gnesis muscular se asocian con artralgias y rigidez articular. Paralelamente, el hipotiroidismo grave implica disminucin de la formacin y reabsorcin sea, aunque esto tiene escasa traduccin en la densidad mineral sea (DMO).

Sistema cardiovascular
El hipotiroidismo induce un incremento de hasta el 50%60% de la resistencia vascular perifrica y disminucin del rendimiento cardaco de hasta un 30%-50%11. Pero esto tiene una escasa repercusin sobre la presin arterial, que permanece inalterada durante bastante tiempo, pues la discreta reduccin de la sistlica y el incremento de la diastlica son de origen multifactorial. Clsicos sntomas son la disnea y la disminuida tolerancia al ejercicio, la bradicardia, los tonos cardacos apagados y la citada hipertensin diastlica, detectable slo en un 20% de los pacientes. Ocasionalmente es posible observar agrandamiento del corazn, ya por efusin pericrdica ya por cardiomiopata, en ambos casos reversible. El electrocardiograma (ECG) confirma la bradicardia y muestra bajo voltaje, ocasionales defectos de conduccin y cambios del espacio ST-T no especficos. Merece la pena recordar tambin que pueden aparecer manifestaciones anginosas en el 3% de los enfermos, en los cuales la disminuida exigencia de oxgeno por el hipometabolismo puede proporcionar cierta proteccin. Con todo, las alteraciones lipdicas y la hiperhomocistinemia parecen sugerir que la prevalencia de arterioesclerosis cardaca ha de ser superior12 a la estimada, sobre todo cuando est presente la hipertensin arterial.

Fig. 3. Aspecto de la piel en una paciente con mixedema del adulto.

Aparato respiratorio
Fig. 4. Facies en una paciente con hipotiroidismo de origen central.

Respiraciones cortas y apnea del sueo constituyen las dos patologas ms frecuentes13. Sin embargo, en un tercio de los
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HIPOTIROIDISMO

pacientes intensamente hipotiroideos se observa un trabajo ventilatorio reducido, aunque la hipercapnia y la hipoxia son rpidamente revertidas por la tiroxina.

Sistema endocrinolgico
El bocio, difuso o nodular, es una manifestacin especfica de patologa tiroidea, pero muchas enfermedades del tiroides cursan sin bocio. Se trata de un signo palpable y muchas veces visible de patologa tiroidea, que ha de promover su diagnstico y la evaluacin de la situacin hormonal acompaante, de normo, hiper o hipofuncin tiroidea. Pero el hipotiroidismo tambin modula otros tejidos endocrinos. As, el dficit tiroideo incrementa el tono somatostatinrgico, que resulta en una reduccin de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) I srico que, en la infancia, puede causar marcado retardo del crecimiento. El dficit reduce tambin la IGF-II y las protenas transportadoras IGF-PB1 y IGF-PB3, cambios que revierten con el tratamiento. Una discreta hiperprolactinemia es frecuente en la hipotiroidea joven que, obviamente, puede inducir alteraciones menstruales e incluso amenorrea-galactorrea. Por otra parte, la presencia de una masa hipofisaria algo poco frecuente no implica necesariamente un hipotiroidismo central, pues la hipersecrecin de TSH puede venir acompaada de hiperplasia e hipertrofia de las clulas tirotropas de la adenohipfisis. En el hipotiroidismo se produce tambin una cada de la actividad osteoblstica y osteoclstica, con reduccin de la formacin de hueso y de la reabsorcin sea, con cierta tendencia a la hipocalcemia y discreta elevacin de parathormona (PTH) y de la 1-25 di-hidroxivitamina D. Adems, el cortex adrenal reduce la produccin de cortisol, pero las tasas de cortisol srico y de cortisol libre urinario permanecen dentro del rango normal. Con todo, la hipocortisolemia puede aconsejar cambios en el tratamiento, como veremos ms adelante. Finalmente y por lo que respecta a la mdula adrenal, frente a lo que se podra pensar, en el hipotiroidismo prevalece una potenciacin noradrenrgica, que se traduce por la tendencia a la hipertensin que hemos comentado anteriormente.

Aparato urogenital
La creatinina se eleva en el 10%-20% de los hipotiroideos y la hiponatremia14 est presente en un tercio de los mismos, si bien esta ltima parece relacionada con el agua corporal total y la ingestin de sodio. Paralelamente, el aclaramiento de agua libre est disminuido, pero con independencia de la hiponatremia. Por parte del sistema reproductor, un rasgo caracterstico del hipotiroidismo infantil es el retraso de la maduracin sexual. Y muy raramente pubertad precoz. En el adulto, sin embargo, el estudio del semen no revela alteraciones y la reduccin de la libido y de la potencia sexual no parecen especficas del dficit tiroideo. En la mujer hay alteraciones de la pulsatilidad de las gonadotrofinas y es frecuente la anulacin del pico ovulatorio15; es decir, frecuencia de ciclos anovulatorios con o sin menorragia. Slo ocasionalmente se detecta hiperprolactinemia y clnica de amenorrea-galactorrea.

Aparato digestivo
Una motilidad disminuida explica el trnsito intestinal lento y el estreimiento de los hipotiroideos, aunque su intensidad vara ampliamente. Por lo dems, cuando circunstancialmente se evidencian sntomas de malabsorcin hay que pensar en anemia perniciosa o en un espre celiaco, que son trastornos frecuentemente asociados con el hipotiroidismo autoinmune. Ocasionalmente pueden observarse discretas alteraciones enzimticas que remiten con la tiroxina.

Sistema hematolgico
La anemia ocurre en un 30% de los casos, es de intensidad media y por lo comn normoctica. Pero en un 2%-15% puede ser microctica y por deficiencia de hierro, bien secundaria a alteraciones de la absorcin bien por hipermenorrea. Ocasionalmente, la presencia de anemia macroctica debe hacer pensar en un dficit de vitamina B12 o de cido flico, bien por el dficit hormonal, bien por el dao parietal gstrico a veces asociado a una tiroiditis crnica autoinmune. Por otra parte, la hemostasia no suele alterarse de forma significativa y su expresin clnica es mnima, si bien es posible un alargamiento del tiempo de hemorragia, con adhesividad plaquetaria reducida y cada de las tasas hemticas del factor VIII y del factor de von Willebrand, que ocasionalmente podra evidenciarse por equimosis fciles o por alguna evidencia de sangrado. Singularmente, la desmopresina elimina rpidamente estas alteraciones y puede ser de utilidad en caso de ciruga.
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Diagnstico
El diagnstico del hipotiroidismo del adulto al que, preferentemente, vamos a aludir, nace de una adecuada valoracin de la sintomatologa, si bien no es raro que la enfermedad permanezca sin descubrir ms tiempo del debido, bien por presentar sntomas y signos poco especficos, bien porque no se repara en ella. Sin embargo, la mayor frecuencia de los despistajes tiroideos en la Medicina moderna, est llevando a la deteccin precoz de muchos hipotiroidismos incipientes que, de no ser as, se mantendran ocultos. Una buena anamnesis y una adecuada exploracin del tiroides pueden sugerir el diagnstico de un trastorno funcional que, bsicamente, slo exige la confirmacin analtica de una tasa baja de tiroxina libre con o sin elevacin de TSH. Se habr de iniciar entonces el diagnstico etiolgico del trastorno y an ms el encuadramiento nosolgico del mismo.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Diagnstico sindrmico
En la tabla 2 se contempla un listado de causas del hipotiroidismo que puede facilitar el encuadre del trastorno. Dos grandes grupos son fcilmente identificables, toda vez que el hipotiroidismo primario no tratado se asocia con elevacin de TSH, mientras que el central cursa con tasas subnormales de TSH y es frecuente, adems, que el paciente arrastre manifestaciones de dao hipotalmico o hipofisario. La edad del enfermo, su historial previo, la presencia de bocio o de ciruga del tiroides y el contexto ambiental sobre todo en casos de deficiencia de yodo pueden orientar la investigacin. En el momento actual es la extraordinaria sensibilidad de la determinacin de la TSH junto a la T4 libre lo que constituye la piedra angular del diagnstico sindrmico de hipotiroidismo, pero no as del diagnstico etiolgico, de la indagacin de la enfermedad responsable del mismo. En efecto, una vez que el mdico dispone de las tasas sricas de TSH y de T4 libre, puede acceder al siguiente diagnostico diferencial: TSH normal En principio habremos de pensar que el sujeto es eutiroideo, pero podra padecer un hipotiroidismo central y convendr excluir dao hipofisario o central responsable, toda vez que el dficit aislado de TSH es muy infrecuente.

TSH elevada y T4 libre baja Estamos ante el patrn bioqumico clsico del hipotiroidismo primario. TSH elevada y T4 libre normal Indicara un hipotiroidismo subclnico. TSH elevada y T4 libre tambin Una combinacin rara, que exige su confirmacin mediante nuevos anlisis. De ser reafirmados, se tratara de descartar un sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas o un raro adenoma hipofisario productor de TSH. TSH y T4 libre disminuidas En tal caso nos hallamos ante el patrn clsico del hipotiroidismo central. Sin embargo, puesto que es frecuente que la TSH se mantenga largo tiempo suprimida en o tras un hipertiroidismo activo, la presencia de una T4 libre baja puede ser coincidente con la sobredosificacin de algn medicamento antitiroideo, administrado como tratamiento del hipertiroidismo. TSH baja y T4 libre normal o elevada Indica hipertiroidismo, ya sin tratar, ya en pleno tratamiento, ya representando a un antiguo hipertiroideo con TSH suprimida, ya hipotiroideo tras el tratamiento previo, y actualmente sobredosificado por tiroxina.

TABLA 2

Causas del hipotiroidismo

Hipotiroidismo central (hipotlamo-hipofisario) Prdida de tejido funcionante Tumores (adenoma hipofisario, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metstasis) Traumatismo ( ciruga, irradiacin, dao craneal) Vascular (necrosis isqumica, hemorragia, interrupcin del tallo, aneurisma de cartida interna) Infecciones (abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis) Infiltraciones (sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis) Hipofisitis linfoctica crnica Congnita (hipoplasia hipofisaria, displasia septo-ptica, encefalocele basal) Defectos funcionales de la biosntesis y liberacin de TSH Mutaciones del gen del receptor de TSH, de la cadena beta-TSH, o Pit-1 Medicamentos: dopamina, glucocorticoides, supresin de l-tiroxina Hipotiroidismo primario Prdida de tejido tiroideo funcionante Tiroiditis crnica autoinmune Hipotiroidismo autoinmune reversible (tiroiditis silente, tiroiditis post-parto y tiroiditis por citocinas) Ciruga e irradiacin externa o por 131I Enfermedades infiltrativas e infecciosas, tiroiditis subaguda Disgenesia tiroidea Defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de hormona tiroidea Defectos congnitos en la biosntesis de hormona tiroidea Deficiencia y exceso de yodo Medicamentos: antitiroideos, litio, sustancias qumicas Hipotiroidismo perifrico (extratiroideo) Resistencia a la hormona tiroidea
Adaptada de Wiersinga WM1. TSH: hormona estimuladora del tiroides.

Diagnstico nosolgico
La enfermedad responsable del hipotiroidismo puede sospecharse de la historia del paciente, de su edad y estado, de la exploracin fsica particularmente de la palpacin del tiroides y del contexto ambiental. Pero los datos hormonales, antes aludidos, pueden facilitar la bsqueda. Si se sospecha un hipotiroidismo central habrn de indagarse los signos o sntomas del hipopituitarismo; y ser necesario excluir una masa hipofisaria. La tabla 2 remite a las causas del hipotiroidismo de origen central (tumores como el craneofaringioma, adenomas hipofisarios, traumatismo con dao a nivel de silla turca, infecciones supurativas de la base del crneo ya resueltas, infiltraciones de la hipfisis por enfermedades del tipo de la hemocromatosis o de la histiocitosis, ciruga transesfenoidal o transcraneal previa, necrosis postparto, etc. cada una de las cuales exigir, obviamente, las exploraciones oportunas y posiblemente una investigacin adecuada por el especialista. Ms frecuente es el hipotiroidismo primario, confirmable por una TSH elevada o muy elevada. Las etiologas responsables del dao tiroideo primario se agrupan en tres categoras: a) por prdida de tejido tiroideo funcionante, b) por defectos en la biosntesis de las hormonas tiroideas y c) por causa perifrica, secundaria a una grave enfermedad no tiroidea. Consideraremos de forma general los rasgos diagnsticos de las entidades ms importantes.
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HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo por prdida de tejido tiroideo funcionante

Tiroiditis crnica autoinmune La prdida de tejido tiroideo funcionante de parnquima tiroideo se da por excelencia en la tiroiditis crnica autoinmune (TCA) y en sus distintas variantes. Wiersinga1 distingue la forma bociosa (el hipotiroidismo de Hashimoto), caracterizada por una infiltracin masiva de linfocitos con formacin de centros germinales, cambios oxiflicos en los tirocitos que pasan a ser designados como clulas de Hurthle o de Azkanazy y fibrosis; y la forma atrfica (mixedema atrfico) donde la fibrosis es el rasgo dominante y la palpacin es negativa. Desde el punto de vista funcional gran parte de los afectados son eutiroideos y slo un pequeo porcentaje conduce la fase inicial desarrollando hipertiroidismo, condicin a la que se denomina hashitoxicosis. As, cuando predominan los fenmenos autoinmunes de carcter citotxico con preferente destruccin de tirocitos se denomina enfermedad de Hashimoto; pero si predomina la sntesis de TSI (inmunoglobulina estimulante del receptor de TSH) resulta en hipertiroidismo y entonces sino le denomina enfermedad de Graves. En realidad, ambos trastornos se solapan y pueden interpretarse como los polos de un amplio espectro de variantes de la autoinmunidad tiroidea. A efectos prcticos, a la presencia de tasas altas de anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antiperoxidasa) en asociacin con hipotiroidismo primario, con o sin bocio, es a lo que llamamos TCA, bien bajo la forma clsica de mujer joven con bocio difuso, anticuerpos positivos e hipotiroidismo (enfermedad de Hashimoto), bien bajo la forma fibrosa con autoinmunidad tiroidea y marcado hipotiroidismo denominada mixedema del adulto. El propsito de este trabajo no es tanto revisar la etiopatogenia de las tiroiditis autoinmunes, sino recordar al lector los rasgos bsicos de sus diversas formas clnicas con el fin de contribuir a un diagnstico preciso. En este sentido se han de recordar las tres variantes de TCA, de menor frecuencia pero con identidad propia, que se suman al cuadro clsico. Las tres poseen el rasgo comn de ser reversibles de modo espontneo, singularidad que parece relacionada con la desaparicin de los anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH, con la coexistencia de bocio y con una captacin intensa de yodo por el tiroides, sin que haya sido posible otra cosa que especular sobre su identidad por otra parte rara e incluso excepcional pues este comportamiento apenas alcanza al 5% de todas las TCA, mientras el 95% restante desarrolla hipotiroidismo permanente. Una es la tiroiditis silente y otra la tiroiditis postparto. En ambas, la histologa muestra una intensa infiltracin por linfocitos, pero sin centros germinales y sin fibrosis. El cuadro parece representar un ataque autoinmune intenso y agudo, que se expresa mediante un patrn de hipertiroidismo transitorio, seguido por un hipotiroidismo tambin transitorio en la etapa de recuperacin, con una duracin de 2-8 semanas en cada caso. Luego, como es sabido, la mayor parte de estos pacientes revierten al eutiroidismo y permanecen asintomticos. La tiroiditis postparto suele aparecer en el primer ao despus del parto y con una mayor frecuencia entre las pacientes con diabetes tipo 1.
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Pero de forma distinta a la anterior, las mujeres con tiroiditis postparto tienen una alto riesgo de recurrencia tras el alumbramiento (40%) y de hipotiroidismo permanente (sobre 20%-30% a los 5 aos), un comportamiento que parece correlacionar con las mayores tasas de anticuerpos y con la ausencia de fase tirotxica. Finalmente, se ha de recordar que, tras el uso teraputico de interleucina 2 y de interfern alfa, se ha detectado una ocasional elevacin de anticuerpos antitiroideos asociada a disfuncin tiroidea, con una expresin clnica similar a la de una tiroiditis silente, esto es, una tercera variante de TCA, y con resolucin espontnea del proceso tras la supresin de estos tratamientos. Ablacin tiroidea Un segundo mbito de prdida de tejido tiroideo funcionante es tras la ciruga, sobre todo despus de la tiroidectoma total, donde los pacientes desarrollan un hipotiroidismo intenso en un mes ms o menos. Aqu el proceso diagnstico queda establecido desde el primer momento y es de destacar, a este respecto, la alta tasa de hipotiroidismo tras tiroidectoma subtotal por hipertiroidismo de Graves (40% a los 10 aos) y por bocio nodular txico (sobre 15%), e igualmente tras la administracin de radioyodo por hipertiroidismo. En el hipertiroidismo autoinmune por enfermedad de Graves, la tasa acumulativa de hipotiroidismo tras 131I alcanza al 70% de los pacientes al cabo de 10 aos, aunque el mayor nmero de hipotiroidismos se instaura en los primeros aos. Sin embargo, en el bocio nodular txico esta tasa es mucho menor, del orden de 6%-13%; aunque en el bocio nodular no txico (para reducir su tamao) el efecto acumulativo alcanza al 58% a los 8 aos. Este alto coste clnico del radioyodo al menos, siempre que una patologa autoinmune est involucrada debe ser dado a conocer a los que optan por estos tratamientos, sin duda beneficiosos pero no exentos de riesgo. Por otra parte, dentro de este grupo tambin se han de incluir los hipotiroidismos secundarios a radiacin externa, a radioterapia del cuello como tratamiento de los linfomas por ejemplo donde la secuela del hipotiroidismo llega a ser de hasta un 50%. Sin embargo, cuando la radioterapia externa es utilizada en otros tipos de cncer de cabeza y cuello, el riesgo de hipotiroidismo postradiacin alcanza solo al 15% de los pacientes y a los tres aos; aunque ciertamente en un 40% de los mismos hace su aparicin, ms o menos tarde, un hipotiroidismo subclnico. Por fin, cabe recordar que, tras una irradiacin corporal total por trasplante de mdula por leucemia u otra causa uno de cada cuatro enfermos trasplantados desarrolla hipotiroidismo subclnico, aunque en la mitad de los casos el trastorno es transitorio. Otras causas Existe finalmente un puzzle de etiologas raras del hipotiroidismo, donde el dficit hormonal forma parte de un amplio conjunto de deficiencias orgnicas, y cuyo fundamento no es otro que un fenmeno de infiltracin por el agente responsable del dao. Este es el caso de la hemocromatosis, de la cistinosis y de la amiloidosis generalizada, entre otras raras etiologas.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Tiroiditis subaguda de De Quervain. Mucho menos rara es la secuela de un hipotiroidismo leve tras una tiroiditis subaguda de De Quervain, enfermedad de posible origen vrico, grave pero autolimitada y de fcil abordaje si se diagnostica precozmente, por lo comn orientada a la curacin. El clnico debe saber distinguirla de otras formas de tiroiditis tambin de apariencia subaguda, pero menos importantes, como la tiroiditis silente. El antecedente de faringitis aguda o de un proceso vrico, el dolor local y el proceso febril, la ausencia de captacin en la gammagrafia tiroidea y, sobre todo, la gran elevacin de la velocidad de sedimentacin, son extraordinariamente orientadores y signos cuasi patognomnicos de la enfermedad, aunque se puede llevar a cabo una puncin del tiroides para citologa con aguja fina y bajo control ecogrfico, que podra contribuir al diagnstico. Tiroiditis supurativa. Slo una tiroiditis supurativa podra en algn momento confundir al mdico, hasta que los signos de la supuracin se hicieran patentes. El clnico debe saber que la enfermedad cursa frecuentemente con hipertiroidismo al menos en las primeras semanas disfuncin que es consecuencia del proceso inflamatorio, que impulsa al medio externo las hormonas sintetizadas por la glndula. Tras un perodo de pocas semanas es previsible la aparicin de un hipotiroidismo transitorio en un buen nmero de los afectados, pero su consolidacin como permanente es sumamente rara. Por otra parte, aunque la disfuncin hormonal tiroidea podra ser abordada con algn antitiroideo de sntesis, si llegara el caso, se trata de un planteamiento que no parece necesario y que de hecho no suele ser aplicado. Tiroiditis esclerosante de Riedel. Una tiroiditis rara, casi excepcional, es la denominada tiroiditis esclerosante o struma de Riedel, cuadro de etiologa desconocida, caracterizada por una intensa y progresiva fibrosis tiroidea, que reemplaza al parnquima y se acaba por extender a los tejidos vecinos, msculos vasos y nervios, y aun a otros rganos, de la que existen algunas evidencias que sugieren un origen autoinmune. El cuadro cursa frecuentemente con eutiroidismo, pero en los casos de fibrosis densa y difusa puede incoarse un hipotiroidismo. Su diagnstico no parece fcil y aconseja la intervencin de un especialista pues, adems de coexistir con anticuerpos antitiroideos en un cierto nmero de pacientes, la clnica puede sugerir un tiroiditis silente o incluso, por su rpida extensin, un carcinoma o un linfoma del tiroides. Se ha postulado el uso de glucocorticoides y la supresin con tiroxina, si bien lo nico que permanece claro es el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea si el hipotiroidismo queda implantado. La indicacin quirrgica de este raro bocio puede plantearse, ciertamente, pero es contemplada en otro captulo de esta Unidad Temtica. Hipotiroidismo congnito. El hipotiroidismo congnito constituye finalmente un captulo significado en la etiologa del hipotiroidismo, tambin atribuible a prdida de masa tiroidea funcionante; y los enfermos adultos en tratamiento por esta patologa pueden ser enviados al internista o especialista de Atencin Primaria. Junto a la resistencia a las hormonas tiroideas, constituyen parcelas ms vinculadas al mundo de la
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Pediatra, destacando la aplasia o hipoplasia tiroidea entre las formas primarias, y algunas alteraciones centrales como la hipoplasia hipofisaria y la displasia septo-ptica entre otras.

Hipotiroidismo por deficiencia de yodo

Constituye, por fin, la segunda gran etiologa de los hipotiroidismos, pero por su singularidad es contemplada en otro trabajo de esta Unidad Temtica. S conviene hacer alusin aqu a algunas formas de hipotiroidismo (en su mayora transitorias) que tienen lugar precisamente por lo contrario, esto es, inducidas por una ingesta desproporcionada de yodo. En la actualidad, un cuadro de relativa presencia en las consultas de Endocrinologa es el hipotiroidismo inducido por amiodarona, antiarrtmico de utilizacin en Cardiologa. En sntesis, el mecanismo de estos hipotiroidismos secundarios a dietas ricas en yodo o al uso habitual de determinados medicamentos de antispticos tpicos o medios de contraste radiogrfico, etc. responde a la incapacidad de determinadas glndulas para superar la inhibicin de la organificacin del yodo inducida por el consumo excesivo de yodo exgeno. Es decir, del efecto Wolff-Chaicoff que se produce cuando la ingestin de este oligoelemento supera los 500-1.000 mcg diarios, cantidad que provoca una radical inhibicin de su organificacin. En efecto, tras varias semanas con excesiva ingesta de yodo el tiroides compensa el dficit de produccin de hormona tiroidea escapando del efecto inhibitorio. Slo determinadas glndulas bien afectadas por un dao autoinmune, bien secundario a la administracin de 131I se muestran incapaces de hacerlo, y acaban por aflorar las manifestaciones del hipotiroidismo16. En nuestro medio, los hipotiroidismos inducidos por amiodarona no son infrecuentes, pero en reas con alto consumo de yodo su proporcin puede doblarse y aun triplicarse. Por otro lado, la cuestin del hipotiroidismo inducido por medicamentos nos lleva al recuerdo de las interferencias de algunas medicaciones sobre la sntesis, transporte y metabolizacin de las hormonas tiroideas. Como muestra la tabla 3, algunos frmacos pueden inducir hipotiroidismo obviamente transitorio por interferir sobre el metabolismo intratiroideo del iodo, como es el caso de los tiuracilos y los imidazoles, del litio, de determinadas citocinas y del yodo contenido en algunos productos de elaboracin industrial como los flavonoides y el resorcinol. Especialmente prximo al internista ha de ser el control de los pacientes en tratamiento con litio durante largo tiempo, responsable, segn algunos, de hipotiroidismo subclnico en el casi 20% de los casos y de otro tanto de verdaderos hipotiroidismos, algunos asociados con bocio.

Hipotiroidismo perifrico
El tercer bloque etiolgico es el denominado hipotiroidismo perifrico, un raro cuadro que se engloba dentro del denominado sndrome de resistencia a las hormonas tiroideas, en su mayora de carcter hereditario, cuyo rasgo bsico es la elevacin conjunta de T4 libre y T3 libre y de TSH, en pacientes
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HIPOTIROIDISMO
TABLA 3

Situaciones que requieren un ajuste de la dosis de tiroxina en el hipotiroidismo

Requerimientos de dosis incrementados Absorcin intestinal de T4 disminuida Malabsorcin (por ejemplo, enfermedad celaca), sndrome de intestino corto Suplementos dietticos de fibra Medicamentos: agentes que secuestran cidos biliares (por ejemplo, colestipol, colestiramina, sucralfato, hidrxido de aluminio y sulfato ferroso Necesidades de T4 incrementadas Ganancia de peso Embarazo Aclaramiento de T4 incrementado Fenobarbital, fenitoina, carbamacepina y rifampicina Mecanismo desconocido Amiodarona, sertralina, cloroquina Incumplimiento Requerimientos de dosis disminuidos Necesidades de T4 disminuidas Prdida de peso Andrgenos Aclaramiento de T4 disminuido Edad senil
Adaptada de Wiersinga WM1.

en su mayora asintomticos y eutiroideos. Por el contrario, un pequeo nmero de enfermos puede exhibir manifestaciones de hipertiroidismo y otras diversas alteraciones, especialmente en nios. La ausencia de supresin de TSH se explica por una alteracin de los receptores de la hormona tiroidea, con grados diversos de refractariedad a la accin de la hormona, que desencadena una hiperestimulacin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. La complejidad de su abordaje y la necesidad de investigaciones especiales aconsejan la remisin de los pacientes sospechosos a un servicio de Endocrinologa.

dio, a lo cual podra sumarse un incremento del colesterol total y de la fraccin colesterol LDL; y tambin la positividad con ttulos bajos de los anticuerpos antitiroideos, que pueden faltar en muchos casos. El mdico de Atencin Primaria es seguramente el primer receptor de estos enfermos y quiz el ms indicado promotor del despistaje del hipotiroidismo subclnico, especialmente en mujeres y gente mayor, teniendo en cuenta que se ha calculado que un 10% de la poblacin mayor de 60 aos padecera este trastorno. Un dudoso bocio, el discreto engrosamiento de un lbulo tiroideo, una ocasional y rara oftalmopata, el antecedente de irradiacin con 131I o de tiroidectoma parcial hasta entonces virgen de tratamiento, una joven con irregularidades menstruales y dificultades para conseguir el embarazo son, en fin, rasgos clnicos que pueden sugerir una forma subclnica de hipotiroidismo. Por otra parte, se discute si el hipotiroidismo subclnico debe ser tratado. Tambin qu tasa de elevacin de TSH puede desempear un papel determinante para esta decisin; evidentemente una carga para el enfermo, puesto que implica el tratamiento de por vida. En el medio hospitalario una respuesta claramente elevada de TSH tras el estmulo con TRH inclina al tratamiento, y sobre todo la presencia de sntomas que desaparecen tras el uso de dosis bajas de tiroxina. La razn principal para incoar el tratamiento es el riesgo de hipotiroidismo abierto, franco, pues la ausencia de sntomas no es soporte razonable para el tratamiento. Y tambin el riesgo de iniciar un proceso atergeno cardiovascular. Un reciente panel de consenso ha sugerido el tratamiento con levotiroxina siempre que la TSH sea mayor de 10 mU/l y aconseja el tratamiento de los hipotiroidismos secundarios a enfermedad de Graves, bocio nodular y otros, especialmente en enfermos vasculares y gente mayor. En mi experiencia, la presencia de sntomas que pueden serle atribuidos y una franca positividad de los anticuerpos antitiroideos justifica tambin y de modo independiente el ensayo teraputico con 50 mcg de tiroxina y su mantenimiento si sta se revela eficaz.

Hipotirodisimo subclnico
El hipotiroidismo subclnico es una entidad de reciente adquisicin, llena de inters por su frecuencia y por constituir el quicio de una calidad de vida mejor, la transicin para unos daosa y para otros desapercibida entre la normofuncin y la deficiencia hormonal tiroidea. Se le define como una concentracin srica de TSH alta ( 20 mU/l) en presencia de tasas normales de T4 libre y de T3, condicin que aflora ms frecuentemente en la mujer y en la poblacin senil. El trmino subclnico alude a la ausencia de los sntomas clsicos del hipotiroidismo. Pero tras una observacin ms detenida es frecuente que el paciente informe al mdico de cierto grado de cansancio que no sabe interpretar, de ganancia de peso e incluso de tendencia depresiva y de discreto dao cognitivo, bien como prdida de memoria, dificultades de concentracin o escaso rendimiento en el trabajo. Algunos autores han descrito una prolongacin del tiempo de relajacin del tendn de Aquiles, alargamiento del intervalo sistlico y contractilidad levemente alterada del miocar41

Tratamiento
La mayora de los hipotiroideos precisan tratamiento de por vida, pero un escaso nmero experimenta un hipotiroidismo reversible, intuible desde su diagnstico, en cuyo caso la administracin de tiroxina se prev para solo 3-4 meses. El tratamiento se lleva a cabo con levotiroxina sdica por va oral, que el mercado farmacutico espaol sirve en dosificaciones de 25,50,75, 100, 125 y 150 mcg o por va intravenosa en los excepcionales casos de coma mixedematoso (tabla 4). Tras su ingestin, esta sal sdica experimenta una absorcin del 80% de la dosis, siendo mejor absorbida en ayunas. Como se sabe, la accin tiroidea en los tejidos es desarrollada por la T3, hormona sintetizada en su mayor parte en los tejidos tras la desiodinacin de la T4. Pues bien, se calcula que slo el 25% de la dosis de tiroxina exgena se transforma en T3, tasa que viene a representar el 80% de la T3 circulante en un hipotiroideo. Como la vida media de la tiroxina es de una semana en sujetos con dosis diaria, la omisin de una dosis por descuido es poco relevante.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

TABLA 4

Preparaciones de tiroxina disponibles en el mercado farmacutico

Nombre comercial Levothroid Levothroid inyectable Dexnon Eutirox Preparado hormonal Dosificaciones Laboratorio

Levotiroxina sdica (DCI) 50 comp. de 50 y 100 mcg Aventis Pharma Levotiroxina sdica (DCI) Vial de 500 mcg Levotiroxina sdica 100 comp. de 100 mcg Aventis Pharma GSK Merck

Levotiroxina sdica (DCI) 84 comp. de 25, 50, 75 100, 125, 150 y 175 mcg

Fuente: Catlogo de Especialidades farmacuticas 2003.

Tras la instauracin del tratamiento la desaparicin de las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo es paulatina, aunque en los casos floridos la normalizacin puede llevar semanas e incluso meses, pero la correccin de los trastornos suele ser completa. La dosis a administrar puede orientarse considerando la edad, el peso del paciente y las tasas de hormona tiroidea. As, en el hipotiroidismo leve y en gente joven sin cardiopata, la dosis inicial puede ser de 50 a 100 mcg diarios; en tanto que, en los casos francos, estas mismas dosis han de contemplar la edad del enfermo y, sobre todo, la presencia o no de cardiopata isqumica. En los pacientes ancianos y con cardiopata, el tratamiento se ha de iniciar con dosis de 25 mcg o, eventualmente, de 50 mcg diarios, para comprobar la tolerancia del frmaco (pues estos miocardios estn acostumbrados a soportar tasas metablicas y consumos de oxigeno bajos), e ir elevando la dosis siempre de forma paulatina, permitiendo al msculo cardiaco una adaptacin gradual. En mi experiencia, una pauta prudente puede consistir en mantener la dosis inicial unas 2-3 semanas, confirmar sin prisas la buena tolerancia de la hormona, e iniciar luego, con la monitorizacin de T4 libre y TSH, un paulatino incremento de la dosis, sin prisas, hasta alcanzar, si es posible, la dosis de reemplazo, que viene a ser de hasta 1,6 mcg/kg de peso/da17. No importa pues el tiempo que se tarde y no es un desacierto esperar 12 meses hasta conseguir una buena compensacin. Es sabido, por otra parte, que un 2% de los pacientes portadores de cardiopata isqumica bien ajustados con levotiroxina experimentan alguna vez un ngor, aunque, en contraposicin, un 38% de los mismos experimenta mejora o queda sin sntomas anginosos tras la hormona. En general, el reemplazo de la funcin tiroidea en un adulto con peso normal est sobre los 125 mcg diarios de tiroxina sdica, en coherencia con la produccin de los 100 mcg. diarios de tiroxina por los sujetos sanos. Sin embargo, la experiencia demuestra que cada enfermo es un caso y que la dosis debe ser individualizada. El ajuste de la dosis final ha de hacerse, por otra parte, contemplando la tasa inicial de TSH (que pondera el grado de hipotiroidismo), el peso del paciente y la tolerancia del frmaco, pero no es predecible. La desaparicin de los sntomas, el bienestar del paciente, la normalizacin del ritmo cardaco y de las tasas de T4 y TSH, son buenos marcadores de normofuncin tiroidea. En algunos casos y sobre todo en gente joven y con buena tolerancia a la hormona la experiencia demuestra que se sienten mejor con dosis ms altas de levotiroxina, incluso con TSH
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suprimida, siempre que T3 est dentro del rango normal y los valores de TSH no desciendan por debajo de 0,2 U/l. A tenor de esto, es importante saber que las dosis de levotiroxina que suprimen la TSH por abajo de 0,1 U/l corren el riesgo de desencadenar fibrilacin auricular, constituyendo un riesgo grave que no debe correrse en pacientes mayores de 65 aos o con antecedentes de enfermedad cardaca isqumica. Tambin es bueno saber que el embarazo incrementa discretamente las necesidades de tiroxina, hecho que parece estar en relacin con el aumento de masa magra y el incremento srico de la globulina ligadora de T4 durante la gestacin. Wiersinga1 mantiene que, en hipotiroideas bien ajustadas antes del embarazo, la TSH se eleva a partir de las cuatro semanas de gestacin, siendo necesario incrementar en 50 g la dosis habitual de tiroxina para normalizar la TSH, y aconsejable los controles trimestrales durante la gestacin. Y es interesante recordar tambien que la administracin de tiroxina a un hipotiroideo con insuficiencia suprarrenal o largo tiempo sin tratar (y por tanto con moderado dficit de cortisol) aconseja aadir hidrocortisona en dosis de 10-20 mg diarios y mantener esta dosis durante 2-3 semanas, o hacer preceder el tratamiento con hidrocortisona una semana antes de instaurar la tiroxina. En el caso de los medicamentos que interfieren sobre las necesidades de T4, el mecanismo de tales influjos est escasamente estudiado, aunque cada vez se va sabiendo ms sobre ello. As, en tratamientos prolongados con tuberculostticos o antiepilpticos, se ha confirmado la estimulacin de algunas oxigenasas que potencian su oxidacin heptica, con incremento del aclaramiento de T4. En el caso de la amiodarona, se sabe que este frmaco interfiere la transformacin perifrica de T4 en T3. La prdida de peso, por el contrario, puede reducir las necesidades de levotiroxina, e igualmente las edades avanzadas por reduccin de la masa magra. En pacientes hipotiroideos tratados con andrgenos por cncer de mama, la cada del binding de T4 srica reduce paralelamente las necesidades de tiroxina en un 25% a 50%, lo que ha de tenerse en cuenta para evitar un desplazamiento hacia el hipertiroidismo.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Wiersinga WM. Hypothiroidism and myxedema coma. Groot LJ, Jameson JL, editors. Philadelphia: WB SaundersEn: De Com2. ID. En: Reed Larsen P, Davies TF, HayHM, The thyroid gland. WiWilson JD, Foster DW, Kronenberg Larsen P, editors. pany, 2001; 2: p. 1491-506.

lliams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia WB. Saunders Company, 1998; p. 389-515. 3. Ayala AR, Danese MD, Ladenson PW. When to treat mild hypothyrodism. En: Davies TF, editor. Autoimmune thyroid disease, and Metabolism Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 2000; 29: p. 399-415. 4. Felig P, Baxter JB, Frohman LA. The thyroid: physiology, thyrotoxicosis, hypothyroidism, and the painful thyroid. Endocrinology and metabolism, 3th ed. McGraw-Hill Inc, 1995; p. 435-553. 42

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HIPOTIROIDISMO
5. The thyroid: fundamental Braverman LE, Utiger RD, editors.JB Lippincott, a1996. and clinical test. 7th ed. Philadelphia: 6. Bayort Fernndez JA. adulto. En: Jara Albarrn editor. Endocrinologa.Hipotiroidismo delMdica Panamericana, 2001; A, Madrid: Editorial p. 7. Rodrguez Hierro F, Ferrer Oliver J, Carrascosa LezcanoA. Hipotiroidismo y tiroiditis. En: Argente A, Gracia Bouthelier R, Rodrguez Hierro 153-61. 11. Klein I, Ojamaa, K. The cardiovascular Braverman LE, Utiger RD, editors. The system ina hypothyroidism. En: thyroid: fundamental and cli12. Steiberg AD. Myxedema and coronary artery topsy study. Ann Intern Med 1968;68:338-44.disease a comparative au13. Ladenson, of blunted PW. Goldenheim, PD, Ridgway EC. Prediction ald reversal ventilatory responsiveness in patients with hypothyroidism. 14. Montenegro J, O, Saracho R, Aguirre R, Gonzlez O, nez I. Changes Gonzlezfunction in primary hypothyroidism. Am Martin renal J Kid15. Samuels satile andMH, Veldhuis JD, Henry Ridgway EC. Pathophysioloy of pulcopulsatile release of thyroid- stimulating hormone, luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone and alpha subunit. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:425-32. 16. Braverman LE. Iodine and the thyroid: 33 years of study. Thyroid (1994): 4:351-6. 17. Oppenheimer JH, Braverman LE, Toft A, Jackson IM, Laderson PW. Thyroid hormone treatment: When and what? J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2873-83. ney Dis 1996;27:195-8. Am J Med 1988;84:877-83. nical text, 7th ed. Philadelphia: JB Lippincot, 1996; p. 799-804.

F, editores. Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la Adolescencia. Madrid: Ediciones Doyma, 2000; p. 701-18. 8. Santiago Corchado M. Secrecin de insulina en los estados tiroideos. Tesis doctoral (1975). Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid. 9. Martnez-Triguero ML, Hernndez-Mijares A, Tguyen TT, Muoz ML, Pea H, Morillas C, et al. Effect oh thyroid replacement on lipoprotein (a), lipids, and apolipoproteins in subjects with hypothyroidism. Mayo Clin Proc 1998;73:837-41. 10. Kaminsky P, Robin-Lherbier B, Brunotte, F, Escanye JM, Walker P, Klein M, et al. Energetic metabolism in hypotyroidism skeletal muscle, as studied by phosphorus magnetic resonance spectroscopy. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:124-9.

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