Hospital Peditrico "Centro Habana" Valor inmunolgico de la leche materna Dr. Ral Rivern Corteguera1 1.

Especialista de II Grado en Pediatra y Administracin de Salud. Profesor Auxiliar del Departamento de Pediatra de la Facultad "General Calixto Garca". ISCM-H. Coordinador Nacional del Programa CED. RESUMEN Se exponen en forma de revisin los factores inmunolgicos presentes en la leche materna que protegen al nio durante los primeros aos de vida. Se hace referencia a las ventajas clsicas que muestra la leche materna y al limitado conocimiento existente entre los trabajadores de la salud, de los elementos inmunolgicos presentes en la leche materna que actan como la primera vacuna que recibe el nio despus del nacimiento. Se describe el eje entero-bronco-mamario, as como el sistema comn de defensa de las mucosas. Se presentan en detalles los componentes celulares y humorales inmunoprotectores de la leche materna, y se enfatiza en su elevado contenido de inmunoglobulina A secretora. Se enumeran los anticuerpos bacterianos y virales, as como los factores antibacterianos, antivirales y antiprotozoarios, no anticuerpos presentes en la leche materna. Se desarrollan los aspectos ms relevantes de estos factores, con destaque de la lactoferrina, la lisozima, el factor bfido, la lipasa estimulada por sales biliares, etctera. Se hace referencia a los linfocitos "B" y "T", a los macrfagos y los leucocitos polimorfonucleares. Se subraya que los mdicos y enfermeras deben conocer estos elementos, para estar convencidos de las bondades de la leche materna y convertirse en los mejores promotores de su uso.

INTRODUCCION La leche materna es tan antigua como la humanidad. Durante milenios ha sido el nico recurso para la alimentacin de los lactantes y aqullos que se han visto privados de ella, estaban condenados a desaparecer en un plazo breve de tiempo.1,2 La lactancia materna como sistema para alimentar al nio en los primeros meses de la vida, ha probado su eficacia a lo largo de gene raciones y ha sido por ella que la humanidad ha subsistido.3 Para todos es conocido las ventajas que posee la leche materna en la alimentacin del lactante; sin embargo, para muchos profesionales stas se circunscriben a su mayor digestibilidad, su esterilidad y que resulta ms econmica. Es cierto que dichas ventajas tienen una gran importancia, pero consideramos muy necesario que los trabajadores de la salud reconozcan su don ms preciado: "la prevencin de las infecciones". La leche materna debe ser considerada "la primera vacuna" que recibe el nio y que es capaz de protegerlo de un elevado nmero de infecciones frecuentes, que amenazan a ste durante el primer ao de vida. Es por ello que hemos querido abordar la

lactancia materna desde el punto de vista inmunolgico, pues en la medida que los trabajadores de la salud conozcan mejor estos elementos, tendrn una mayor confianza en ella y sern sus principales promotores. EJE ENTERO-BRONCO-MAMARIO Estudios realizados por Goldblum, Hnson et al4-7 demostraron que los antgenos (bacteria, virus, etctera) que son administrados o ingeridos por va oral a las madres que lactan a sus hijos, pasan altractus intestinal. En el segmento terminal del leon se encuentran numerosos folculos linfticos: tejido linfoide asociado al intestino (TLAI). Ellos constituyen un grupo organizado de clulas inmunocompetentes. Las clulas intestinales altamente especializadas, denominadas clulas M, son las encargadas de captar los antgenos que llegan al intestino y transportarlos hacia las placas de Peyer.8,9 Aqu se elaboran los antgenos de los macrfagos y aparecen los linfocitos "T". Producto de la interaccin entre los macrfagos y los linfocitos "T" surgen las subpoblacionales de linfocitos "B", que hacen proliferar las clulas precursoras productoras de anticuerpos. Estas clulas emigran por los ganglios linfticos regionales del mesenterio, a travs del conducto torcico en la va sangunea y all se dividen en 3 compartimientos: a) las glndulas mamarias, b) los tejidos linfticos del tractus intestinal materno y c) el sistema bronquial. En estas regiones maduran y se transforman las clulas plasmticas formadoras de anticuerpos.10,11 Mediante este eje entero-bronco-mamario, se abastecen con anticuerpos especficos por un corto perodo, los recin nacidos, pretrminos y lactantes. Las clulas linfticas de las glndu las mamarias del sistema bronquial: tejido linftico asociado al bronquio (TLAB) y del TLAI se asocian una con otras y representan un sistema de defensa relativamente propio. Este sistema aporta una importante contribucin a la sntesis de nuevos anticuerpos en la leche materna (figura 1). Alrededor de la mitad de los anticuerpos que se producen en el organismo son inmunoglobulina A (IgA). La inmunoglobulina predominante en las secreciones exocrinas que protege las mucosas es la inmunoglobulinas A secretora (IgAs). Los anticuerpos de tipo IgAs son producidos local mente, como dmeros de IgA con un polipctido extra, la cadena J, por las clulas plasmticas que se encuentran adyacentes a la porcin basal de las clulas epiteliales de las glndulas exocrinas (glndulas mamarias, lagrima les y salivales), as como en las glndulas situadas en los sistemas respiratorios, digestivo y en el tractus urogenital. Los dmeros de IgA unidos por cadena J se ligan a una glicoprotena que constituye el componente secretor, que se produce por las clulas de la membrana del epitelio glandular. El complejo formado por la IgA dimrica con la cadena J y el componente secretor constituyen la IgAs, la cual es transportada a travs de las clulas epiteliales y aparece en las secreciones exocrinas en la superficie de las membranas mucosas.

Los anticuerpos del tipo IgAs no activan el complemento ni estimulan la fagocitosis como lo hacen los anticuer pos de los tipos IgG e IgM. Su funcin es unirse a los organismos contra los que son producidos, como consecuencia de ello se previene el contacto entre los microorganismos y las clulas epiteliales del husped y lo protegen contra la invasin hstica y la infeccin o previenen la unin de las toxinas con los receptores epiteliales.8,12,13 (figura 2). El eje entero-bronco-mamario est basado en el transporte de clulas linfoides desde las placas de Peyer donde radica el TLAI o del TLAB hasta el intestino delgado y en los bronquios, hasta las glndulas mamarias, donde stas producen IgAs.14 Las placas de Peyer o TLAI estn cubiertas por clulas M con capacidad picnoctica,15 las cuales parecen muestrear el conteni do intestinal y lo presentan a los linfoci tos de las placas de Peyer. Muchos de estos linfocitos son productores del dmero IgA-cadena J y pueden despus de ser expuestos al antgeno, dejar las placas y emigrar a las glndulas exocrinas donde producen anticuerpos y a travs de su unin con el componente secretor, pueden ser transportadas hasta las secreciones como se explic anterior mente. Por intermedio del eje entero-bronco-mamario la leche materna contiene anticuerpos IgA contra todos los microorganismos y antgenos alimentarios a que la madre ha sido expuesta. De esta forma la leche materna contiene anticuerpos del tipo IgAs contra antgenos "O" de E. coli, Shigella, Salmonella, anticuerpos "K" de E. coli , enterotoxinas de ECET y vibrio cholerae16 y tambin se han encontrado anticuerpos IgAs contra protenas de alimentos como leche de vaca, soya y frijol negro.17,18 La leche materna contiene gran cantidad de componentes inmunolgicos tanto humorales como celulares (tabla) que conforman su funcin protectora contra virus, bacterias y parsitos.10 TABLA. Componentes celulares y humorales inmunoprotectores de la leche materna. Componentes humorales Componentes celulares Especficos: Inmunoespecficos:

Inmunoglobulinas IgAs. * Linfocitos-T Inmunoglobulinas IgG. * Linfocitos-B Inmunoglobulins IgM. Inumoglobulinas IgD.

No especficos

Lactoferrina. Macrfagos Lisozima. Clulas epiteliales Lipasa dependiente de sales biliares.

Acido neuramnico. Complemento C3 y C4. Factor bfido.

Fuente: Speer, CH/P. Inmunologische bedeutung der muttermilch, Monatsschr Kinderheilkd 1993;141: 10-20. COMPONENTES HUMORALES Y CELULARES Los componentes humorales y celulares de la leche materna se agrupan en especficos y no especficos. COMPONENTES HUMORALES ESPECIFICOS INMUNOGLOBULINAS En la leche materna se han encontrado todas las clases de inmunoglobulinas. El estudio de ellas se ha realizado a travs de electroforesis, cromatografa y radioinmunoensayos. Se han identificado ms de 30 componentes de los cuales 18 estn asociados con protenas en el suero materno y los otros se han hallado exclusivamente en la leche materna. La mayor concentracin de inmunoglobulinas se encuentra en el calostro de todas las especies y va decreciendo en la medida que transcurre el tiempo de lactancia.19 La inmunoglobulina que presenta mayores concentraciones en la leche materna es la IgA, principalmente en el calostro, pero su importancia no slo radica en su concentracin, sino tambin en su actividad biolgica. De las inmunoglobulinas A existentes la que mayor trascendencia presenta es la IgAs, la cual parece ser sintetizada en las clulas alveolares de la glndula mamaria. En el calostro la IgAs alcanza niveles de 300 mg/mL para ser su mayor concentracin y la disminuye en la segunda y tercera semanas, y permanece constante en la leche materna.20,21 La IgA es la inmunoglobulina predominante en la leche materna y constituye el 90 % de todas las inmunoglobulinas presentes en el calostro y la leche. La IgAs consta de 2 monmeros IgA enlazados por una cadena J y unidos a una glicoprotena que constituye el componente secretor.22 La IgAs se caracteriza por su resistencia a los cidos y por su capacidad de resistencia contra la digestin enzimtica.23 Alrededor del 75 % de los anticuerpos IgAs maternos se pueden encontrar en las heces de los nios alimentados con leche materna.10,24 Estudios experimentales en anima les han demostrado que una parte de los anticuerpos se acumulan en las clulas epiteliales del yeyuno proximal e interfieren con la adherencia de bacterias y virus. Los anticuerpos IgAs especficos se unen directamente a bacterias y virus y de este modo se inhibe la colonizacin del tractus gastrointestinal por microorganismos causantes de enfermedad.25-28

La leche materna contiene adems de IgAs, las dems inmunoglobulinas IgM, IgG, IgD e IgE pero en una menor proporcin que la IgAs. En la leche materna se han identificado anticuerpos bacterianos contra agentes productores de infecciones en lactantes y nios. Entre ellos podemos citar los anticuerpos contra vibriocholerae,29 enterotoxinas de E. coli,5,27 antgenos "O" de los serotipos ms frecuentes de E. coli,24 Shigella sp.,30,31 Salmonella sp., 31,32Campylobacter,33,34 Clostridium difficile,35 Hemophilus in fluenzae tipo B36 que es el principal agente de las meningoencefalitis bacterianas y de graves problemas respiratorios, Klebsiella pneumonae,37 Corynebacterium diphteriae, Hemophilus pertussis y Clostridium tetani que confor man la vacuna triple bacteriana contra difteria, ttanos y tos ferina, Diplococo pneumoniae, Chlamydia trachomatis, varias cepas de Estreptococos, Bacteroides fragilis entre otros. Recientemente se han obtenido anticuerpos antirotavirus contra E. colli en la leche de vacas hiperinmunizadas.38 Es posible que en los prximos aos nuevos anticuerpos bacterianos sean hallados en la leche materna como resultado de las investigaciones en este campo.39,40 Tambin han sido identificados en la leche materna un nmero considerable de anticuerpos contra virus que causan enfermedad y muerte entre los lactantes y nios menores de 5 aos. Los anticuerpos virales presentes en la leche materna tienen accin contra: Rotavirus, que es considerado el agente causal ms comn de diarreas,41-45 Poliovirus 1, 2, 3, agentes causales de la poliomielitis, de gran importancia no slo por las defunciones, sino por las secuelas que ocasiona;10,39 Coxsackie virus A9, B3 y B5;20,39 virus sincitial respiratorio (VSR) principal agente causal de la bronquiolitis del lactante;46-48 influenza, causa frecuente de infecciones respiratorias altas en el nio;24,39 ECHO virus 6 y 7;39 rinovirus, reovirus26,20,49 virus de la parotiditis.50 Recientemente se aisl el herpes virus 6 (HHV-6) agente causal del exantema sbito, en la leche materna, por la reaccin de polimerasa en cadena, lo que hace suponer que la leche materna no acta como transmisor del HHV-651 y herpes simple.39,52 En la leche materna se ha aislado el HIV-1 y ha sido incriminada como agente transmisor del virus.53,54 Sin embargo, estudios realiza dos en Italia plantean que los hijos de madres sidticas alimentadas con leche materna desarrollan la enfermedad ms tardamente que las alimentadas con otras leches.55 En la leche materna se han aislado recientemente anticuerpos contra el Cryptosporidium parvum; sin embargo, su efecto protector no ha sido satisfactorio.56 Estamos seguros que al igual que los anticuerpos bacterianos, en los prximos aos, como expresin del desarrollo cientfico-tcnico al nivel mundial, se aislarn nuevos anticuerpos virales en la leche materna, que permitirn conocer mejor las enfermedades protegidas por la leche materna. Como hemos podido apreciar la leche materna, por el nmero elevado de anticuerpos que contiene, puede catalogarse como la primera y ms segura vacuna que recibe el nio durante su primer ao de vida.

COMPONENTES HUMORALES NO ESPECIFICOS Independientemente de los anticuerpos bacterianos y virales presentes en la leche materna, ella posee una sarie de factores antibacterianos no anticuerpos que tienen una accin protectora contra un grupo de agentes bacterianos productores de infecciones durante los primeros aos de vida.10,52 Entre ellos se hallan el factor bfido, los componentes C3 y C4 del complemento, la lactoferrina, la lisozima, la lactoperoxidasa, el cido neuramnico, la protena no anticuerpo (receptor parecido a glicoprtido o glicoprotena), ganglisido (parecido a GM1) factor carbohidrato (no lactosa), factor de resistencia (antiestafilococo), protena insaturada unida a vitamina B12 y globo asetosylceramide (Gb3). FACTOR BIFIDO El factor bfido fue descrito por primera vez por Tissier en 1908. Poste riormente Gyrgy demostr su presencia en el calostro y en la leche madura, como estimulador del crecimiento de bacterias bfidas.57 Es un bacilo anaerobio, inmvil, grampositivo que alcanza niveles elevados en el intestino delgado de los lactantes.58 Las bfidos bacterias mantienen una marcada acidificacin intestinal y en unin de IgAs y lisozima, antagonizan con la implantacin y desarrollo de grmenes intestinales como E. coli, Shigella, amebas y otros.59 Se consideran un polisacrido que posee nitrgeno no dializable y no contiene aminocidos. Contribuyen a metabolizar los carbohidratos de la leche y producen cido actico, lctico y una parte de cido frmico y succnico, los cuales crean un pH cido en las heces.24,60 Compiten con la E. coli en la formacin de la flora intestinal, y facilitan la flora normal (gram +) del nio lactado al pecho. Inhibe el crecimiento de bacterias gramnegativas como E. coli, Shigella y otras bacterias como el Estafilococo aurea y Bacterioides fragilis. Tambin ejercen su accin sobre algunos protozoarios.24,39 COMPONENTES C3 Y C4 DEL COMPLEMENTO Los componentes C3 y C4 del complemento tienen la habilidad de producir la lisis bacteriana al unirse con anticuerpos especficos (IgAs). Su concentracin en el calostro es ms baja que en el suero. Poseen actividad opsnica, quimiotctica y bacterioltica contra Escherichia coli.3,24,39 LACTOFERRINA Es una glicoprotena producida en las clulas epiteliares por los granulocitos neutrfilos y monocitos macrfagos. Se considera un factor antibacteriano no especfico. Es a su vez una enzima fijadora de hierro que normalmente tiene el 50 % de saturacin;5,24 cuando se encuentra saturada de hierro pierde su accin. Su principal funcin es la captacin del hierro exgeno que llega al intestino, antes de que se una o transporte al hierro endgeno de la leche. Se encuentra en los lquidos corporales (lgrimas, saliva, semen y en las secreciones pancreticas). Tiene una elevada concentracin en el calostro (6 mg/mL) y disminuye hacia el quinto da de lactancia (1,8 mg/mL). Contiene de

10 a 15 mg/mL de transferrina.61 Posee una accin bacteriosttica potente contra Estafilococo aureus, Escherichia coli, Vibrio cholerae y Pseudomona aeruginosa, por bloqueo de la sntesis de ARN de las bacterias. El tratamiento con sales ferrosas orales interfieren su funcin bacteriosttica. Inhibe el crecimiento de la Candida albicans.62-66 LISOZIMA Es un factor antibacteriano no especfico y no anticuerpo. Se considera una enzima termoestable y cido estable presente en las principales clulas y lquidos del organismo. Su concentracin en la leche materna es 300 veces mayor que en la leche de vaca. Aumenta su concentracin con el incremento del tiempo de lactancia. Tiene la propiedad de separar los pptidos de la pared celular bacteriana.5,24 La lisozima tiene una accin bacte ricida en presencia de IgAs y del factor C3 del complemento contra Escherichia coli y Salmonella Spp. y a su vez desarrolla una accin bacteriosttica en presencia de vitamina C contra entero bacterias y grmenes grampositivos.20,65 Por sus propiedades antiflogsticas modula la reaccin inflamatoria, inhibe la quimiotaxis de los granulocitos neutrfilos y la formacin de radicales de oxgeno txicos que se liberan durante la fagocitosis.26,67 LACTOPEROXIDASA Es una enzima que se ha estudiado principalmente en la leche de vaca, donde se muestra muy activa y tiene un gran poder bactericida in vitro. Se considera que la actividad peroxidasa es ms activa en la biosntesis y excrecin de lactoperoxidasa. Por oxidacin bacteriana acta contra la Escherichia coli y Salmonella tiphimu rium.3,24 ACIDO NEURAMINICO El cido neuramnico se encuentra en los ganglisidos y en los mucolpidos del cerebro y otros tejidos como la membrana del eritrocito. Su contenido en la leche materna es 40 veces mayor que en la leche de vaca. Su calentamiento en la leche materna le hace perder su actividad antiviral y antibacteriana. Posee accin bacteriosttica sobre Escherichia coliy Estafilococo aureus y parece inhibir la adhesin del virus de la influenza a las clulas humanas.39,68,69 PROTEINA NO ANTICUERPO (RECEPTOR PARECIDO A GLUCOLIPIDO O GLICOPROTEINA) Es un factor antibacteriano, no anticuerpo presente en la leche materna, cuyo mecanismo de accin es inhibir la adherencia bacteriana del Vibrio cholerae.24 GANGLIOSIDO (PARECIDO A GM1)

Factor antibacteriano, no anticuerpo presente en la leche materna cuya accin radica en interferir la fijacin de enterotoxinas a GM1, que es un receptor celular ganglisido membrana. Acta contra las enterotoxinas de la Escheri chia coli enterotoxignica (ECET) y del Vibrio cholerae.24 FACTOR CARBOHIDRATO NO LACTOSA Factor antibacteriano no especfico que tiene una accin preventiva contra toxinas termoestables deEscherichia coli enterotoxignica (ECET).24 FACTOR DE RESISTENCIA Es un factor antibacteriano no especfico y no anticuerpo, termoestable y no dializable. Parte del cido graso libre que posee, viene de una fraccin fsfida, distinta del cido linoleico. Ejerce una accin protectora contra Estafilococo aureus. 24,39 PROTEINA INSATURADA UNIDA A VITAMINA B12 Es una protena de elevado peso molecular que ha sido encontrada en alta concentracin en la leche materna, en el meconio y en heces de nios alimentados al seno materno. La protena insaturada unida a vitamina B12, hace que esta vitamina sea inutilizable por la bacteria, para su crecimiento.70 GLOBOTRIAOSYLCERAMIDE (Gb3) Es un factor antibacteriano no anticuerpo que se encuentra en la leche materna en una concentracin de 73 nM (77 mg/L) contiene cidos grasos hidroxilados y 50 nM (53 mg/L) para Gb3 que contiene cidos grasos no hidroxilados. El Gb3 de la leche materna es un glicolpido conocido por su capacidad para unirse a la toxina-Shiga y a las toxinas parecidas a la toxinaShiga (SLT-1 y SLT-2). Su accin est dada por la proteccin que le confiere al nio contra la diarrea infantil producida por la toxina-Shiga o las parecidas a la toxina-Shiga (SLT-1 y SLT-2). Estas toxinas estn vinculadas con el desarrollo del sndrome hemoltico urmico (SHU).71-74 Adems de los factores antibacteria nos no anticuerpos, la leche materna posee otros factores antivirales y antiparasitarios, que protegen al nio durante su primer ao de vida.24,39 Entre ellos tenemos los siguientes: LIPASA ESTIMULADA POR SALES BILIARES (LESB) La lipasa estimulada por sales biliares de la leche materna, es considerada el principal factor inactivador de protozoos.75 Fue descrita por primera vez en 1983, como factor giardicida y amebicida por Francis Gillin et al.76,77 Trabajos posteriores la definen como una enzima (carboxi-estearasa) que hidroliza cidos grasos de cadena larga y corta. Es la ms potente de las lipasas contenidas en la leche materna. Su concentracin es de 0,1 mg/mL.39 Necesita la presencia de sales biliares para activarse, ya que en la leche materna no es activa. Posee actividad giardicida y amebicida in vitro.

La destruccin de la giardia se produce por accin de algunos productos como el cido oleico formado por la hidrlisis lipdica de los triglicridos. Su accin parece ser la hidrlisis de la pared celular de los protozoos.76,77 La leche humana destruye los trofozotos de Giardia lamblia, pero se ha demostrado que para que esto ocurra, la lipasa de la leche materna debe ser estimulada por sales biliares. Hoy se conoce la importancia del colato sdico, una sal biliar que juega un papel especfico en la destruccin de los protozoos.78 En 1987 se demostr que el mucus intestinal ejerca un efecto protector sobre los trofozotos de Giardia, pues elmucus inhiba la actividad lipoltica de la leche materna.79 Los productos de la hidrlisis lipdica en el tractus intestinal normal son txicos para la Giardia lamblia. Estudios realizados en aos recientes demostraron que la albmina y las sales biliares conjugadas se unen a los cidos grasos libres (AGL) y protegen parcial mente los trofozotos de la muerte por la accin del cido oleico.80-82 LIPIDO (ACIDO GRASO INSATURADO Y MONOGLICERIDOS) Es un factor antiviral no especfico, no anticuerpos, presente en la leche materna y su accin consiste en la inactivacin de la envoltura lipdica de los virus. Protege contra el herpes simple, la influenza, arbovirus: dengue 1-4, Semiiky-Forest y Ross River; virus de la encefalitis japonesa B; virus sindbis y virus Western Nilo.24,40,75,83 FACTOR LIPIDICO (NO GRASA) Factor antiviral no especfico, que no se destruye por el calentamiento, lo que lo diferencia de los anticuerpos y se ha comprobado su accin contra los virus de la encefalitis japonesa B y 2 tipos diferentes de virus de leucemia.75,84,85 SUSTANCIA NO ESPECIFICA La leche materna es portadora de una sustancia no especfica y cuyo mecanismo de accin no es bien conocido, que tiene una accin protectora contra Arbovirus y virus de leucemia de mridos.24 ALFA-2 MACROGLOBULINA Factor antiviral no anticuerpo, que se encuentra en la leche materna; su mecanismo de accin es inhibir la actividad de la hemaglutinina y acta contra los virus de influenza y parainfluenza.24,40 ALFA-1 ANTITRIPSINA Es un factor antiviral no especfico, no anticuerpo, presente en la leche materna y que produce inhibicin de los virus dependientes de la tripsina; su accin principal es contra rotavirus.24,75,84

MACROMOLECULAS Un grupo de macromolculas presentes en la leche materna son considerados como factores antivirales, no anticuerpos. Su accin es inhibir la unin y penetracin, y actuar contra los virus del herpes simple, Coxsackie B4, citomegalovirus, rotavirus, virus de la estomatitis vesicular; virus SemlikiForest, reovirus 3, poliovirus 2 y virus sincitial respiratorio.40,75,85,86 MACROMOLECULA NO LIPASA Factor antiprotozoario, no anticuerpo, cuyo mecanismo de accin es desconocido, pero se estima que ejerce su accin contra la Giardia lamblia.24 INTERFERON El cultivo de clulas calostrales mostr que cuando son estimuladas secretan una sustancia parecida a interfern, con una potente actividad antiviral. Los interferones son potentes estimuladores de la citotoxicidad de los leucocitos en ausencia de anticuerpos.24,84 COMPONENTES CELULARES DE LA LECHE MATERNA Las clulas de la leche materna comprenden los macrfagos, los leucocitos polimorfonucleares (LPN) y los linfocitos "B" y "T". MACROFAGOS Los macrfagos son amplios complejos fagocticos que contienen lisosomas, mitocondrias, pinosomas, ribosomas y aparato de Golgi.84 Los macrfagos de la leche materna que contienen lpidos muestran los mismos criterios morfolgicos y citoqumicos de los macrfagos maduros de los tejidos. Su origen es desconocido; sin embargo, se supone que por analoga con otros macrfagos de los tejidos, los monocitos son clulas precursoras de los macrfagos de la leche materna. Los monocitos que se forman en la mdula sea circulan en sangre perifrica alrededor de 3 das y despus emigran a los tejidos del sistema macrfagos/monocitos para madurarse all en forma de macrfagos.87-89 Estos desempean un papel muy importante en la inmunorregulacin, pues sintetizan y segregan ms de 100 sustancias bien definidas como enzimas, factores com plementarios, citoqumicos y otros.10,90 En la superficie de los macrfagos se encuentran los receptores Fc para las diferentes subclases de IgE, as como para el componente C3 del complemen to y para la transferrina.87,91 Los macr fagos de la leche pueden fagocitar y destruir una serie de agentes bacterianos como la Escherichia coli, Estafilococo aureus y Salmonella enteritis. Tambin por fagocitosis acta contra la Candida albicans. Adems posee propiedades citotxicas contra el virus del herpes simple-1.92

La estimulacin del metabolismo oxidativo asociado con la fagocitosis hace que los macrfagos produzcan metabolitos de oxgeno (radicales superxidos) que tienen un marcado efecto txico y en poco tiempo pueden activarse mediante endotoxinas.87-89 Los macrfagos de la leche materna se supone que ejercen una funcin protectora para los recin nacidos y lactantes. La adherencia disminuida puede ser una condicin esencial para que los macrfagos de la leche alcancen de modo cualitativo y cuantitativo, un lugar determinado en el tractus intestinal de los nios. El paso de los macrfagos de la leche a travs del estmago se lleva a cabo sin interrumpir su funcin esencial.88 La prostaglandina E2 producida por los macrfagos de la leche materna disminuye la permeabilidad intestinal contra agentes nocivos, y contribuye de esta manera, a la proteccin de la mucosa intestinal.87,90,91 Los macrfagos de la leche materna con la ayuda de los metabolitos del 02 y activados por factores externos como las endotoxinas o las linfoquinas, represen tan una barrera efectiva de proteccin contra los grmenes en eltractus intestinal de los recin nacidos.92,93 La movilidad de los macrfagos es inhibida por el FIM (factor inhibidor de la migracin de linfoquina), el cual es producido por linfocitos sensibilizados por estimulacin de antgenos.24,94 Los macrfagos tambin pueden participar en la biosntesis y excrecin de lactoperoxidasa y de factores de crecimiento celular que aumentan el crecimiento del epitelio intestinal y la maduracin de las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos.95 Las actividades de los macrfagos se han demostrado tanto en el calostro fresco como en el cultivo de clulas calostrales.24 GRANULOCITOS NEUTROFILOS (LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES) Son clulas con marcada actividad fagoctica y que se encuentran en la leche materna normalmente en cantidades mnimas. Las funciones asociadas con la fagocitosis son limitadas en relacin con los granulocitos neutrfilos perifricos.96 El calostro contiene alrededor de 105 a 5 x 106 leucocitos/mL, de los cuales del 40 al 60 % son polimorfonucleares. En la leche madura el nmero de clulas es menor, alrededor de 105 leucocitos/mL con el 20-30 % de polimorfonucleares. Despus de los 6 meses la poblacin de leucocitos polimorfonucleares (LPN) disminuye. Las funciones de las LPN incluyen normalmente, la destruccin y

muerte de grmenes, fagocitosis, sensibilidad quimiotctica, evaden la actividad estimulada por monofosfato de hexosa y estimulan el consumo de oxgeno.97 Estudios realizados por diferentes autores coinciden en afirmar que la principal funcin de los LPN es la defensa del tejido mamario y no la de impartir la inmunocompetencia materna al neonato.98 LINFOCITOS La leche materna contiene linfocitos "B" y linfocitos "T", tanto en el calostro como en la leche madura. Las clulas destinadas a convertirse en clulas linfopoyticas derivan del timo y de la bolsa o tejidos equivalentes. Tanto las clulas B como las T pueden ser identificadas por mtodos morfolgicos o inmunolgicos.10,64,99 Ellas son las encargadas de sintetizar los anticuerpos IgA. LINFOCITOS "B" Los linfocitos "B" o clulas "B" comprenden una pequea parte del total de clulas y pueden ser identificadas por la presencia de inmunoglobulinas de superficie marcadas. En la leche materna los linfocitos "B" incluyen clulas con inmunoglobulinas de superficie IgA, IgG e IgM. El 50 % de los linfocitos B de la leche materna son portadores de anticuerpos IgA en su superficie, mientras que en la sangre la proporcin es del 17 %.89 El efecto de la leche materna en la funcin de los linfocitos B fue estudiado por Juto. Su estudio demostr que el calostro desnatado, filtrado y libre de clulas, al igual que la leche madura exhiben un aumento en la proliferacin y generacin de la secrecin de anticuerpos en los linfocitos B. Esto sugiere un mecanismo inmunolgico importante.100 LINFOCITOS "T" Los linfocitos "T" constituyen el 50 % de la poblacin de clulas de la leche materna. Su funcin en la leche materna se desconoce, aunque se supone que contribuyen a la defensa de la glndulas mamarias contra las infecciones virales.101 Los linfocitos "T" contenidos en la leche materna, en comparacin con los linfocitos sanguneos presentan una proliferacin disminuida en sus diferentes activadores y en relacin con la citotoxicidad mnima de las clulas dependientes de anticuerpos.102 La actividad mittica ocurre en la glndula tmica ms rpido que en cualquier otro rgano linftico; sin embargo, el 70 % de las clulas mueren sin la sustancia celular. Recientemente se ha identificado la timosina, como una hormona producida por las clulas epiteliales del timo y que estimula la proliferacin de linfocitos perifricos.24

Estudios realizados sobre la res puesta antignica de la proliferacin de linfocitos en el calostro y la leche materna, evidencian una respuesta a la estimulacin de antgenos virales de rubola, citomegalovirus y parotiditis.10 El anlisis de la inmunidad mediada por clulas a antgenos microbianos sealan, que los linfocitos de la leche materna estn limitados en su potencial para reconocer o responder a ciertos agentes infecciosos, comparados con clulas de la circulacin perifrica.24 Las investigaciones realizadas sostienen el concepto de que los linfocitos del calostro y de la leche madura producen efectos inmunolgicos que benefician al lactante durante sus primeros aos de vida, al protegerlo de numerosas enfermedades, como entero colitis necrotizante, meningitis neonatal, infecciones del tractus digestivo, respiratorio y genitourinario y otras muchas que se han ido describiendo en el transcurso de esta revisin. Muchas otras cualidades protectoras presenta la leche materna. Sin embargo, hemos querido llevar a nuestros mdicos una revisin actualiza da de la inmunologa de la leche materna, pues consideramos que estos conceptos deben ser conocidos por las trabajadores de la salud, sobre todo en la atencin primaria, con la finalidad de que todo profesional est convencido cientficamente del efecto protector que tiene la leche materna. Cada da aparece un nmero incalculable de trabajos que abordan diferentes aspectos nutricionales, psicolgicos y preventivos de la leche materna. Todos los trabajadores de la salud deben conocer que por el efecto protector que tiene la leche materna contra las enfermedades infecciosas, sta es una intervencin que produce impacto en la reduccin de la morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas, lo cual contribuye a reducir la mortalidad del nio menor de 5 aos. En Cuba, la lactancia materna exclusiva, tal como est planteado en el Plan de Accin de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, debe ser un elemento de extraordinaria importancia para mantener la tendencia descendente de la mortalidad en el nio menor de 5 aos hasta el ao 2000.