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Corso integrato di Igiene e Sanità Pubblica Vaccinazione contro l’Epatite B 03/11/2004 h: 14,30 P.
Corso integrato di Igiene e
Sanità Pubblica
Vaccinazione contro l’Epatite B
03/11/2004
h: 14,30
P. Crovari
Epatite Virale B Etiologia HBV-42 µ m involucro core Fam. Hepadnaviridae (molto resistente agli agenti
Epatite Virale B
Etiologia
HBV-42 µ m
involucro
core
Fam. Hepadnaviridae
(molto resistente agli
agenti di disinfezione)
Serbatoio
Uomo
Fonte di contagio
Sangue e liquidi biol.
Modalità di trasmissione
Parenterale – etc
Periodo di incubazione
30 – 90 gg
Meccanismo di patogenicità
Replica negli epatociti
apoptosi
Modalità di trasmissione • Via parenterale apparente: – Siringhe non sterili – Emoderivati non controllati
Modalità di trasmissione
• Via parenterale apparente:
– Siringhe non sterili
– Emoderivati non controllati
– Strumenti medici contaminati
– Puntura con ago sporco di sangue
– Schizzi di sangue
– Tatuaggio-agopuntura
– Spazzolini da denti
• Via parenterale inapparente:
– Contatto fra residui ematici e soluzioni di continuo della cute
• Rapporti sessuali
• Via verticale materno-fetale
Infected 100,000 Silent acute infection Acute hepatitis 90,000 10,000 Fulminant hepatitis 100 Chronic infection
Infected
100,000
Silent acute infection
Acute hepatitis
90,000
10,000
Fulminant hepatitis
100
Chronic infection
10,000
Symptomless HBsAg carriers
Chronic hepatitis
4,000
6,000
Severe hepatitis
Moderate hepatitis
3,000
3,000
Cirrhosis
3,000
Hepatocellular carcinoma
300
Natural history of hepatitis B virus infection
Relazione tra età in cui si contre l’infezione da HBV e probabilità di diventare portatore
Relazione tra età in cui si contre l’infezione da HBV e
probabilità di diventare portatore persistente da HBsAg
Età (anni)
% di infezioni che diventano persistenti
< 1
70-90
2-3
40-70
4-6
10-40
> 6
6-10
THE FIVE AGES OF HEPATITIS B CIRCULATION IN ITALY • Sixties - Mid of the
THE FIVE AGES OF HEPATITIS B CIRCULATION IN ITALY
• Sixties - Mid of the Seventies: the age of high circulation
– reusable medical equipment and use of unscreened blood
– high birthrate and large size of families
– increase of I.V. drug use
• The Eighties: the age of progressive reduction
– screening of blood
– improved medical care, i.e. use of disposables
– Immunization: selective strategies of immunization (newborns to HBsAg
positive women, household contacts of HBV carriers)
– the ‘AIDS effect’
– better standards of living and reduction of the average size of families
• The Nineties: the age of universal immunization (infant + adolescent + high risk
groups)
– further reduction of acute cases of disease especially in young adults and
children
• The Future: the age of high rediction (elimination?) of HBV transmission
MORBOSITA’ E MORTALITA’ PER EPATITE VIRALE ACUTA IN ITALIA DAL 1960 AL 1980 120 (Fonte
MORBOSITA’ E MORTALITA’ PER EPATITE VIRALE ACUTA IN
ITALIA DAL 1960 AL 1980
120
(Fonte ISTAT, Crovari 1995)
100
Morbosità (/100.000)
Mortalità (/10.000.000)
80
60
40
20
0
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
YEAR
Prevalence and incidence of Hepatitis B Italy, 1990 • Estimated number of HBsAg carriers 1,8
Prevalence and incidence of Hepatitis B
Italy, 1990
• Estimated number of HBsAg carriers
1,8 million (3,1 % of total population)
• Reported incidence of Acute Hepatitis B
6,4 / 100.000 subjects (Ministry of Health)
5 / 100.0000 subjects (SEIEVA)
PLASMA-DERIVED HEPATITIS B VACCINE (Szmuness W, 1980; MMWR, 1982) - Purified HBsAg isolated from blood
PLASMA-DERIVED HEPATITIS B VACCINE
(Szmuness W, 1980; MMWR, 1982)
- Purified HBsAg isolated from blood of chronic carriers
- Production cycle (65 weeks): biophysical elimination of
infectious particles and treatments which inactivate
viruses (pepsina at pH 2, 8M urea and formalin). Effective
against herpes virus, rhabdoviridae, retroviruses, HCV, …,
prions.
- Supply limited to availability of positive plasma
- Expensive
HB -Vax (Merck-Sharp-Dohme; USA)
Hevac B (Institute Pasteur; France)
Prevenzione Epatite B • Interruzione delle vie di trasmissione – Screening sangue ed emoderivati –
Prevenzione Epatite B
• Interruzione delle vie di trasmissione
– Screening sangue ed emoderivati
– Sterilizzazione materiale per pratiche
diagnostiche o terapie invasive
– Protezione individuale; comportamenti
• Vaccinazione
General rationale strategy of Hepatitis B universal vaccination in Italy • At present there are
General rationale strategy of Hepatitis B
universal vaccination in Italy
• At present there are more than 1,5 million HBsAg positive
subjects in Italy wich constitute a relevant reservoir.
• HBV routes of transmission are so numerous and
differentiated that barriers measures (general prophylaxis)
are not sufficient to stop them.
• Cost-benefit analysis shows that universal vaccination of
infants and adolescents is economically advantageous.
YEAST-DERIVED r-DNA HEPATITIS B VACCINE - Safety of yeast substrate - No Infectious blood used
YEAST-DERIVED r-DNA HEPATITIS B VACCINE
- Safety of yeast substrate
- No Infectious blood used
- Purity
- 12 week production cycle
- Unlimited supply
- Batch to batch consistency
- Lower cost
Hepatitis B vaccination- Italian strategy Law May 27, 1991 n.165 • Universal vaccination of newborns
Hepatitis B vaccination- Italian strategy
Law May 27, 1991 n.165
• Universal vaccination of newborns at month 3 (compulsory 3 doses)
• Universal vaccination of adolescents at year 12 (compulsory 3 doses)
• HBsAg screening of pregnant women
• Vaccination of newborns from HBsAg positive mother at birth (4 doses) (1)
• Vaccination of groups at risk-free of charge (2)
1)
Widely effected, on a voluntary basis since 1984-85
2)
Since 1984 in certain regions
since 1988 nationwide
Hepatitis B - Rationale for “Universal” vaccination of newborns • HBV infection in early childhood
Hepatitis B - Rationale for “Universal”
vaccination of newborns
• HBV infection in early childhood leads to a high risk of chronic disease and
HBsAg carrier status
• Infants vaccinated between 3 and 12 months are good responders.
• From a pratical point of view the immunization of newborns in Italy is
rather simple, since Hepatitis B vaccination in effected at the same time as
other mandatory vaccinations (Polio, Diphteria, Tetanus).
• In 12 years the “Universal” vaccination of newborns will make the
immunization of adolescents superfluous (the epidemiological surveillance
will show if and when a booster dose is necessary).
Hepatitis B - Rationale for “Universal” vaccination of adolescent at year 12 • During the
Hepatitis B - Rationale for “Universal”
vaccination of adolescent at year 12
• During the last decade the highest incidence of acute Hepatitis B has been
reported in the age class 15-24.
• Approximately 1/2 of the new HBV infections/year (nearly 50.000) affect
this age class.
• The serological response to vaccination of 12 year old subject is very good.
• Public Health Service are uniformely distributed throughout the italian
territory and are able to meet requirements.
ESTIMATED PROPORTION OF CASES OF HEPATITIS B PREVENTED, BASED ON DIFFERENT VACCINATION STRATEGIES ( Margolis
ESTIMATED PROPORTION OF CASES OF HEPATITIS B PREVENTED,
BASED ON DIFFERENT VACCINATION STRATEGIES
( Margolis H., CDC, 1992)
0
-10
High risk groups
-20
-30
-40
Universal infant
-50
-60
-70
Adolescent
-80
Infant + adolescent
-90
-100
Infant + adolescent +
High risk groups
1990
2000
2015
Year
Reduction of cases (%)
Age specific incidence of Hepatitis B Italy, 1985-1996 (SEIEVA, ISS) 45 0-14 40 15-24 !
Age specific incidence of Hepatitis B
Italy, 1985-1996 (SEIEVA, ISS)
45
0-14
40
15-24
! 25
35
30
25
20
15
10
5
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Year
Rate x 100,000
mandatory vaccination introduced
Coperture Vaccinali Anno 2000 Coperture vaccinali * (x 100 ab.) per le vaccinazioni dell’età evolutiva
Coperture Vaccinali Anno 2000
Coperture vaccinali * (x 100 ab.) per le vaccinazioni dell’età evolutiva stimate dal Ministero della Salute sulla
base dei riepiloghi inviati dalle Regioni - dati aggiornati al 13 dicembre 2001
Regione
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
P.A. Bolzano
P. A. Trento
Veneto
FVG
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Italia (medie)
POL3
DTP3
DT-DTP3
EP3
MPR1
HIB3
97,2
93,2
97,2
97,2
73,2
66,8
99,5
99,2
100
97,6
61
32,9
97,5
95,9
97,6
97,3
86,8
86,8
93,3
87,4
92
91,2
47,4
79,1
97,8
95,4
97,9
96,8
68,8
76,8
98,4
96,9
98,5
97,8
89
83,8
97,4
96,1
97,4
96,1
90,8
90,6
89,5
85,9
89,3
88,9
69
72,3
98,4
96,8
98,5
98
90,1
90,6
86,5
86,1
86,7
81,3
83,6
n.p.
97,4
97
100
97,1
84,5
74
98,9
97,7
98,9
98,8
81,2
87,4
86,7
82,1
82,7
83,2
66,8
42,3
98,8
95,8
98,8
98,5
69,9
87,5
97,5
97,4
97,5
97,5
68
37,1
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
97,2
96,3
98,1
97,4
77,2
74,6
99,4
98,1
99,4
99,4
74,9
76,7
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
n.p.
95,7
80,6
98,6
87,3
86,9
51,1
97,3
97,1
97,4
97,4
84,1
71,9
96
93,4
96,1
94,7
76,5
71,2
* Dati di copertura al 24° mese per : prime dosi di DT e DTP; per cicli completi (3 dosi) di DT, DTP, Ep. B, Antipolio, Hib; per una dose di MPR
nd: copertura non stimata per mancanza di dati
Valori di copertura vaccinale per le vaccinazioni obbligatorie. Studio ISS ICONA, 1997 94,8 94,6 94,5
Valori di copertura vaccinale per le vaccinazioni
obbligatorie. Studio ISS ICONA, 1997
94,8
94,6
94,5
100
81,5
78,6
79
90
80
70
12 mesi
12-24 mesi
60
50
40
30
20
10
0
DT3
OPV3
HBV3
Vaccino
Copertura (%)
HEPATITIS B INCIDENCE RATE / 100,000 IN ITALY, ACCORDING TO AGE-CLASSES (SEIEVA) Age-classes 1991 1992
HEPATITIS B INCIDENCE RATE / 100,000 IN ITALY,
ACCORDING TO AGE-CLASSES (SEIEVA)
Age-classes
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 14
1
1
1
1
1
1
0.5
0.4
0.3
0.1
15 - 24
12
10
10
6
6
5
5
4
3
2
≥ 25
4
3
4
4
3
3
4
3
3
2
Total
5
4
4
3
3
3
3
3
3
2
Profilassi post-esposizione anti-epatite B nel personale sanitario Trattamento quando il soggetto fonte di potenziale
Profilassi post-esposizione anti-epatite B nel personale sanitario
Trattamento quando il soggetto fonte di potenziale infezione è:
Vaccinazione
HBsAg positivo
HBsAg negativo
Situazione ignota
Non vaccinato
HBIg; iniziare
vaccinazione
iniziare vaccinazione
iniziare vaccinazione;
HBIg
Preced. Vaccinato:
1) Responder noto
Nessun trattam. o
booster
(anti-HBs < 10 UI/L)
Nessun trattam.
Nessun trattam. o booster
(anti-HBs < 10 UI/L)
2) Non responder 3 dosi
HBIG, booster
(+ 2 dosi a dist.)
Nessun trattam. o
booster
HBIG, booster
(+ 2 dosi a dist.)
3) Non responder 6 dosi
HBIG,
(+ Nessun 2 dosi trattam. a dist.)
HBIG
4) Risp. anticorp. ignota
Dosare anti-HBs:
Nessun trattamento
Dosare anti-HBs:
Se ≥ 10 UI/L -->
ness. Trattamento
Se ≤ 10UI/L -->
HBIG + booster
Se ≥ 10 UI/L -->
ness. Trattamento
Se ≤ 10UI/L -->
HBIG + booster
Fonti: CDC, 1997e Viral Hepatitis Prevention Board, 1996; modificato
pre-S2: 55 aa pre-S1: 128 aa GENE S: - STRAND 226 aa + STRAND C
pre-S2:
55 aa
pre-S1:
128 aa
GENE S:
- STRAND
226 aa
+ STRAND
C
DR1
DR2
REGIONE C
183 aa
REGIONE P
832 aa
PRE - C
REGIONE X
154 aa
Genoma del virus dell’epatite B
envelope nucleocapside genoma Struttura dell’HBV
envelope
nucleocapside
genoma
Struttura dell’HBV