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Financiamento da assistncia mdico-hospitalar no Brasil Hospital care financing in Brazil

ARTIGO ARTICLE

Da Mara Tarbes de Carvalho 1

Abstract This paper analyses the general characteristics of the healthcare financing in Brazil, together with major changes during the past decade in terms of the National Health System and the private supplementary component, discussing the specific characteristics of hospital care in both segments, emphasizing the former and considering aspects of their funding and regulation. This paper presents innovations in reimbursement schemes and contracts for hospital services, in addition to other factors that have prompted changes in delivery networks, ending with some brief remarks on managerial and regulatory initiatives related to the quest for sustainable healthcare financing. Key words Brazilian health system, Healthcare financing, Hospital care financing

Resumo O presente artigo analisa as caractersticas gerais do financiamento do setor sade no Brasil e as principais mudanas ocorridas na ultima dcada no mbito do SUS e da assistncia suplementar, abordando as especificidades da ateno mdico-hospitalar nesses dois segmentos, com nfase no primeiro, em relao ao financiamento e s normas que os regem. O artigo apresenta as inovaes nas modalidades de remunerao/contratao dos servios hospitalares e outros fatores que vm induzindo mudanas no perfil da rede assistencial, e finaliza com breves consideraes das iniciativas gerenciais e regulatrias relacionadas sustentabilidade financeira do setor. Palavras-chave Sistema de sade no Brasil, Financiamento, Assistncia mdico-hospitalar

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS. Setor de Autarquias Sul, Quadra 1, Bloco N - Edifcio Terra Brasilis, salas 1406 a 1410. 70070-010. Braslia DF. deamara@gmail.com

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Carvalho, D. M. T.

Introduo
Segundo o Suplemento de Sade da Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclio - PNAD, realizada pelo IBGE em 2003 1, dos 176 milhes de residentes estimados para aquele ano, cerca de 12,3 milhes de pessoas tiveram uma ou mais internaes hospitalares nos 12 meses que antecederam a entrevista, correspondendo a um coeficiente de internao hospitalar de 7,0 por 100 habitantes. [...] Considerando a ltima internao no ano, 67,6% foram financiadas pelo SUS (Sistema nico de Sade) e 24,3% tiveram participao integral ou parcial do plano de sade no seu financiamento. No foi levantado o quantitativo de hospitalizaes pagas diretamente (do bolso) pelo usurio ou seus familiares, sendo possvel supor que estejam contempladas nos 8,1% restantes. Sem dvida, as informaes aportadas pela PNAD traam um cenrio fidedigno e bastante atual da composio do financiamento da assistncia mdico-hospitalar no Brasil, na perspectiva da utilizao desses servios. inquestionvel a importncia do financiamento pblico dos servios de sade no Brasil, onde mais de 30% da populao vive em estado de pobreza (renda familiar mensal per capita de at meio salrio mnimo), e os gastos das famlias com habitao, alimentao e transportes tm, em mdia, uma participao superior a 82% no total das suas despesas, no includos a os gastos com sade, equivalentes a 5,35% do total 2. Assim que os ltimos vinte anos foram marcados pela luta dos profissionais da rea, e de vrios grupos polticos ligados ao setor, por mais recursos governamentais para a sade. Piola & Biasoto3 destacaram trs importantes iniciativas ocorridas no perodo, voltadas a garantir quantitativos razoveis e fontes estveis de financiamento. A primeira foi a incluso em 1988, no Ato das Disposies Transitrias (ADCT) da Constituio Federal, no seu Artigo 55, de que 30% no mnimo do Oramento da Seguridade Social seriam destinados ao setor sade, at que as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO do ano seguinte e subseqentes) estabelecessem a partilha mais adequada. Em 1993, com a cessao das transferncias, originadas das contribuies sobre folha de salrios, realizadas pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), em virtude do aumento da despesa previdenciria, a sade voltou a disputar maiores percentuais de participao de outras fontes com as demais reas de governo. A segunda foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), como

fonte vinculada ao setor, em 1996 (Lei n 9.311, de 24 de outubro de 1996). Dois anos depois, ela perdeu a sua exclusividade para a sade, embora tenha sido prorrogada aps intensos debates legislativos. Finalmente, a terceira foi a aprovao, em agosto de 2000, da Emenda Constitucional 29, que vinculou percentuais mnimos da receita das trs esferas de governo s despesas setoriais, como ser comentado adiante. Ao longo dessa histria, a ateno mdicohospitalar esteve sempre em evidncia, simultaneamente como vil, uma vez que tida por muitos como maior responsvel pelo aumento dos custos, e como vtima, na medida em que os valores de remunerao de servios ficam geralmente aqum dos custos reais estimados pelos prprios prestadores. Por sua vez, florescendo sombra dessas dificuldades, o sistema privado de planos e seguros de sade se expandiu, alimentado pela migrao dos trabalhadores do mercado formal de trabalho, subvencionados pelos empregadores 4. Neste artigo, sero abordados aspectos relativos a esses dois segmentos preponderantes no pas, com nfase no primeiro, no que se refere ao seu financiamento, s normas que os regem e sua sustentabilidade, na perspectiva de gestores e de prestadores de servios.

Financiamento global da sade no Brasil

Dados da Organizao Mundial da Sade 5 indicam que o Brasil vem se colocando, nos ltimos cinco anos, entre os dez pases do continente americano com maiores gastos com sade em valores absolutos, calculados, para 2003, em US$ 37,5 bilhes pela taxa mdia de cmbio ou US$ 105,6 bilhes internacionais (convertidos em PPP - purchasing power parity ou paridade de poder de compra, unidade monetria hipottica que tem o mesmo poder aquisitivo que o equivalente em dlares americanos nos Estados Unidos, para uma mesma referncia temporal). Aproximadamente 45% do gasto total seriam provenientes de fontes pblicas e os 55% restantes de fontes privadas. Destes, quase dois teros (64,5%) teriam sido despendidos diretamente do bolso pelos usurios para pagamento de bens a includos medicamentos - e servios de sade. Gastos pblicos, por sua vez, so aqueles realizados com receitas prprias das trs esferas de governo, para o provimento gratuito destes bens e servios de sade populao. O Quadro 1 mostra a evoluo destes gastos, tal como registrados no pas, nos ltimos dez anos.

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Quadro 1. Despesas com aes e servios pblicos de sade por esfera de governo (1994 1996 e 2000 2003) Em R$ nominais. Anos Despesa (R$ milhes) Despesa por hab (R$) % do Total % do PIB Despesa (R$ milhes) Estadual Despesa por hab (R$) % do Total % do PIB Despesa Municipal (R$ milhes) Despesa por hab (R$) % do Total % do PIB Despesa (R$ milhes) Despesa por hab (R$) % do Total % do PIB 6.092,0 39,63 17,2 0,6 6.959,0 44,66 17,4 0,6 11.253,0 71,64 28,0 0,9 7.404,0 44,14 21,7 0,7 9.269,0 54,43 23,2 0,8 11.759,0 68,17 25,1 0,9 14.219,0 16.055,0 81,39 26,5 0,9 89,64 24,6 0,9 1994 1995 1996 2000 2001 2002 24.737,0 141,65 52,9 1,8 2003 2004

21.479,0 25.472,0 21.485,0 139,72 60,7 2,0 163,47 63,8 2,2 136,79 53,4 1,7

20.351,0 22.474,0 119,86 59,7 1,9 130,37 56,2 1,9

27.181,0 32.703,5 153,67 50,7 1,8 182,60 50,1 1,9

Federal

7.830,0 50,93 22,1 0,7

7.494,0 48,09 18,8 0,6

7.512,0 47,83 18,7 0,6

6.313,0 37,18 18,5 0,6

8.270,0 47,97 20,7 0,7

10.309,0 59,03 22,0 0,8

12.224,0 16.544,8 69,11 22,8 0,8 92,37 25,3 0,9

35.401,0 39.925,0 230,29 100,0 3,3 256,22 100,0 3,4

40.250,0 256,25 100,0 3,2

34.069,0 40.013,0 200,64 100,0 3,1 232,11 100,0 3,3

46.805,0 268,02 100,0 3,5

53.624,0 65.555,6 303,17 100,0 3,5 364,61 100,0 3,7

Total

Fontes: 1994 a 1996 IPEA / DISOC17. 2000 a 2003 Departamento de Economia da Sade/SCTIE / MS. 2004 Dados estaduais NT 49 de Ago 2006.

importante atentar para o fato de que, alm das metodologias, os conceitos utilizados para levantamento dessas informaes nos trs primeiros anos considerados (1994 1996) diferem bastante dos cinco ltimos. Para o clculo das despesas realizadas a partir do ano 2000, o Ministrio da Sade adotou o conceito de aes e servios pblicos de sade expresso na Resoluo n 322 do Conselho Nacional de Sade - CNS, de 08 de maio de 2003, que exclui desse universo todos os gastos relativos a pagamento de aposentadorias e penses; assistncia sade que no atenda ao princpio da universalidade (clientela fechada); merenda escolar; limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo); preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio

ambiente dos entes federativos e por entidades no governamentais; e aes de saneamento bsico e de assistncia social no motivadas diretamente por questes relativas sade. Sem qualquer implicao legal, a Resoluo CNS 322/2003 teve como finalidade uniformizar o entendimento sobre a matria para efeito de aferimento do cumprimento da Emenda Constitucional 29 (EC 29) pelas trs esferas de governo, at que fosse aprovada a Lei Complementar regulamentadora, ainda em tramitao no Congresso Nacional. Por fora da EC 29, o mnimo a ser aplicado pelos estados em aes e servios pblicos de sade de 12% das suas receitas prprias e pelos municpios 15% das receitas prprias, com tolerncia para o alcance progressivo des-

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ses patamares do ano 2000 at o ano de 2004. Para a Unio, o limite mnimo de gastos foi estabelecido como o valor empenhado em 1999 acrescido de 5% e, nos anos subseqentes, da variao nominal do Produto Interno Bruto - PIB 6. Como mostra o Grfico 1, houve aumento do quantitativo total de recursos destinados ao setor, de 2000 a 2004, como conseqncia, principalmente, do incremento de inverses por parte de estados e municpios. Embora tenha sido observado certo crescimento em valores nominais tambm nos aportes federais, houve reduo substantiva da participao percentual da sade nas receitas correntes da Unio (Grfico 1). Os recursos destinados s despesas do Ministrio da Sade com essas aes derivam majoritariamente de receitas de contribuies sociais, principalmente da Contribuio sobre o Lucro Lquido das Empresas (CSLL), da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) e da Contribuio para o Financiamento Seguridade Social (COFINS). A execuo oramentria do MS, em 2004, mostrou uma participao relativa destas fontes de, respectivamente, 32,3%, 29,4% e 25,2%.

O Quadro 2 mostra a evoluo das despesas do MS, nos ltimos dez anos, com grandes categorias de gastos, merecendo destaque o incremento de 479% para medicamentos de dispensao em carter excepcional, em valores corrigidos pelo IPCA de dezembro de 2004, tendo aumentado sua participao no gasto total com medicamentos (excepcionais, estratgicos e farmcia bsica) de 14% em 1995 para 34% em 2004. As despesas com pessoal ativo sofreram uma reduo bastante expressiva no perodo, de 19,4%, tendo sua participao no total reduzida de 20% para 11,6%, redues essas previsveis como conseqncia do processo de descentralizao. A ateno bsica foi o segmento assistencial que teve maior aumento (134,5%), tendo sido de 33,7% o da ateno de mdia e alta complexidade, responsvel pelo financiamento da maior parte da assistncia hospitalar (as excees so alguns hospitais federais com oramento prprio, como o Sarah Kubtscheck e o Grupo Hospitalar Conceio). Enquanto o primeiro teve sua participao relativa no total de gastos incrementada de 10,8% para 18,3%, o segundo teve a sua reduzida de 50% para 48%, refletindo a determinao dos gestores no sentido da mudana de modelo.

Grfico 1. Despesas do Ministrio da Sade em percentual das Receitas Correntes da Unio.

Despesas do MS com Aes e Servios Pblicos de Sade em % das Receitas Correntes da Unio 2000 a 2005 8,20 8,00 7,80 7,60 7,40 7,20 7,00 6,80 6,60 2000 2001 2002 2003 2004 2005
%

8,10 7,80

7,20

7,30 7,10

7,20

Fonte: Departamento de Economia da Sade/SCTIE/MS.

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Quadro 2. Evoluo das Despesas do Ministrio da Sade, 1995 a 2004 R$ Milhes de Dezembro de 2004 - IPCA. Tipo de Gasto 1) Mdia e alta complexidade - MAC Servios produzidos (AIH/SIA) Fundo a fundo Gesto plena (ou semiplena) Medicamentos excepcionais (1) 2) Ateno Bsica PAB Fixo PAB Varivel Epidemiologia e controle de doenas Farmcia bsica Aes bsicas Vigilncia Sanitria PACS/PSF Bolsa Famlia, alimentao e comb. carncias nutricionais 3) Medicamentos estratgicos (2) 4) Saneamento bsico 5) Emendas parlamentares 6) Demais aes OCK 7) Pessoal ativo Aes e Servios de Sade - Total 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

11.819 10.583 1.236 1.093 143 2.557 2.152 405 6 152

11.797 9.159 2.638 2.515 123 2.277 2.017 260 9 195

13.685 9.509 4.178 3.892 286 3.035 2.358 677 202 35 269

12.501 6.901 5.598 5.329 271 3.662 2.833 829 204 74 82 372

13.568 8.271 5.296 5.011 285 3.943 2.683 1.259 281 187 91 489

14.447 6.304 8.142 7.632 512 4.382 2.460 1.922 482 234 56 935

15.017 5.631 9.386 8.792 596 4.894 2.369 2.525 708 222 87 1.282

14.358 6.104 8.254 7.714 539 4.972 2.192 2.780 649 195 88 1.550

14.817 15.807 1.290 5.870 8.947 14.517 8.392 13.691 555 5.122 2.036 3.086 662 190 93 1.747 826 5.997 2.094 3.903 641 186 83 2.163

249

56

171

97

211

217

225

299

394

830

875 125

407 60

953 152

864 235

1.262 304

1.178 227

1.136 1.587

1.349 670

1.275 109

1.418 471

0 3.530 4.726

123 3.011 4.160

341 3.602 4.092

408 3.710 3.702

535 4.327 3.777

546 4.473 3.749

823 2.808 3.478

516 3.728 3.498

548 3.790 3.590

753 4.447 3.810

23.632

21.835

25.861

25.082

27.715

29.001

29.743

29.091

29.249 32.703

Fonte: Departamento de Economia da Sade/SCTIE/MS, clculo de deflao pelo - IPCA realizado pelo IPEA. (1) Inclui os relacionados a procedimentos de alta complexidade/custo, como transplantes e cncer, p.ex.; (2) inclui os relacionados hansenase, TB e AIDS, entre outros.

Financiamento pblico da assistncia mdico-hospitalar

O perfil de gastos dentro da grande categoria da ateno de mdia e alta complexidade MAC, que inclui despesas com assistncia hospitalar e a mdia e alta complexidade ambulatorial, tambm sofreu alteraes nos ltimos dez anos. Em 1995, a assistncia hos-

pitalar respondia por 65,42% destes gastos; em 2005 este percentual caiu para 43,83%. Em grande parte, isso pode ser atribudo s polticas implementadas - amparadas pela evoluo de tecnologias e processos de trabalho - de substituio da hospitalizao pela ateno ambulatorial, embora profissionais de algumas reas faam referncia aos suces-

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sos alcanados na reduo de danos, resultantes da priorizao e aumento de cobertura da ateno bsica e de procedimentos preventivos. Outra alterao digna de nota a que diz respeito distribuio desses recursos entre os procedimentos de mdia e de alta complexidade (Grfico 2). Embora restries prprias ao sistema de informaes ambulatoriais s permitam a construo da srie a partir de 1999, fcil observar o aumento da participao daqueles de alta complexidade em relao aos demais (de 21,5% do total em 1999 para 41% em 2005). No que se refere aos gastos exclusivamente hospitalares, este crescimento foi de 13% para 22,4%. So muitas as possveis explicaes para este fato, podendo ser listadas entre elas a presso da classe mdia brasileira pela oferta de servios no cobertos por seus planos de sade; os lobbies de empresas - fabricantes ou importadoras de equipamentos e insumos - e associaes de especialistas que levam a aumentos diferenciados nos valores das tabelas; e a incorporao em ritmo crescente de novas (e caras) tecnologias. Nas palavras do Conselheiro Evilzio Teubner Ferreira, do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais, h

algumas dcadas, os gastos com transplantes, hemodilises, tratamento com prematuros e outros de grande complexidade no faziam parte da rotina da vida de pacientes nem das planilhas de gastos do setor como se v hoje7. Contribui tambm para essa situao, a ausncia de caracterizao clara e de parametrizao da ateno de mdia complexidade, definida pelos gestores como tudo o que no est includo na ateno bsica e na alta complexidade, como reflexo da pouca importncia que lhe dada. Os longos perodos de congelamento dos valores atribudos a tais procedimentos nas tabelas de referncia nacional e os reajustes insuficientes, quando ocorrem, tm levado ao seu subfinanciamento, demonstrado, por exemplo, em estudo realizado pela PLANISA, comparando os valores estabelecidos nas Tabelas de Procedimentos do SUS e seu custo real (sic), como no Quadro 38. O resultado o estrangulamento das aes a compreendidas, com insuficincia de oferta em muitos municpios e estados da federao, que se vem compelidos a complementar os valores de remunerao aos prestadores com recursos prprios.

Grfico 2. Gastos com procedimentos assistenciais de mdia e alta complexidades.

Gastos totais com procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidades Brasil, 1999-2005 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Mdia complexidade

Alta complexidade

Fonte: SIA e SIH SUS DATASUS/MS. [acessado 2006 Jun]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br

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Quadro 3. Comparao entre custos dos procedimentos hospitalares e valores de remunerao da tabela do SIH/SUS (em R$ 1,00) - 2002. Procedimento Transplante de fgado Transplante renal - Receptor (Doador vivo) Transplante de corao Correo cirrgica da cardiopatia congnita Tratamento da AIDS Apendicectomia Colecistectomia Crise hipertensiva
Fonte: Extrado de estudo da PLANISA (2002).

Custo 15.609,21 5.533,75 11.842,43 3.751,19 2.537,53 968,84 1.948,67 662,52

Tabela SIH/SUS 51.899,46 14.828,17 22.242,48 4.813,35 1.407,39 302,83 455,04 120,05

% Tabela/Custo 332,49 267,96 187,82 128,32 55,46 31,26 23,35 18,12

Vale lembrar que a Tabela de Procedimentos, utilizada como referncia para a remunerao de servios hospitalares prestados ao SUS, foi implantada no incio da dcada de 80, como integrante do ento denominado Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social SAMHPS, que se caracterizava, segundo Levcovitz e Pereira9, como um sistema de remunerao fixa por procedimento, baseado no conceito de valores mdios globais atribudos [...] aos procedimentos aceitos normativamente como realizveis pela rede de assistncia hospitalar. O valor financeiro estabelecido para cada procedimento foi calculado, na poca, a partir de anlise das contas apresentadas pelos hospitais durante seis meses, enquanto a tabela de procedimentos teve como base a Classificao Internacional de Procedimentos da Organizao Mundial da Sade. Com a implantao do Sistema nico de Sade, o SAMHPS foi renomeado SIH Sistema de Informaes Hospitalares (em 1991) e continua at os dias de hoje sendo utilizado como base para o pagamento de hospitais, embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou nenhuma relao com os custos. Na verdade, o fortalecimento dos processos de estruturao e regulao do sistema pblico de sade no Brasil, no contexto da descentralizao da gesto para os municpios, teve como principal instrumento a induo atravs da criao e alterao dos mecanismos de transferncia de recursos financeiros. Assim, o SIH passou a ser

utilizado como um destes mecanismos, sendo fortemente afetado pelas polticas implantadas. Como exemplos destas polticas, podem ser citadas as limitaes estipuladas em relao ao nmero de internaes passveis de apresentao pelos estados e municpios, para pagamento com recursos federais, pelo SIH (equivalente a 9% da populao residente ao ano) e em relao ao valor a ser com elas despendido, definido pelo teto financeiro atribudo por portarias do Ministrio da Sade. Outro exemplo a induo reduo da proporo de partos cesreos ocorridos no pas, operada por meio da Portaria GM/MS n 2.816 de 1998, que limitou o nmero de partos cesreos a serem remunerados, a partir de sua proporo no total de cada hospital, registrado pelo sistema. Vale observar que, na mesma lgica, antes e depois desta, outras portarias reduziram o diferencial do valor de remunerao do parto cesreo em relao ao parto normal. Como conseqncia dessas polticas, as secretarias estaduais e municipais de sade passaram a arcar com uma poro cada vez mais expressiva de internaes realizadas em hospitais pblicos ou mesmo por prestadores privados (situados em territrios em gesto semiplena e depois plena de sistema, segundo as NOB 93 e 96), que nunca foram registradas pelo SIH nem tiveram seus quantitativos estimados. Um dos principais resultados da desvinculao entre custos e valores de pagamento foi a penalizao dos prestadores privados de servi-

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os, que no contavam com aportes suplementares de recursos governamentais como os hospitais pblicos. Dirigentes de instituies filantrpicas estimavam que, em 2005, no mnimo 60% (sessenta por cento) da assistncia prestada por seus hospitais era dirigida a usurios do sistema pblico de sade, sendo que os valores repassados pelo SUS a ttulo de ressarcimento representavam em torno de 30% (trinta por cento) de sua receita bruta10. Apesar disso, outras formas de subveno estatal (renncia de encargos e impostos) e a diversificao inclusive criao de planos de sade prprios possibilitou-os contornar a situao, e mesmo crescer proporcionalmente de forma significativa, como demonstra o Quadro 4. Menos bem aquinhoados, muitos hospitais privados lucrativos deixaram de firmar contratos com o SUS e outros tantos fecharam as portas. Uma pesquisa realizada pela Federao Brasileira de Hospitais FBH em 2000, em uma amostra de 206 estabelecimentos privados lucrativos, apontou um endividamento global equivalente a aproximadamente seis vezes o seu faturamento mensal, composto principalmente por encargos trabalhistas e impostos em atraso (41,2%) e dvidas com bancos e fornecedores (29,5%) 11. No Quadro 4, possvel observar o encolhimento do setor privado lucrativo e aumento expressivo da participao dos hospitais filantrpicos, particularmente no que se refere disponibilizao de leitos e captao de recursos, em conformidade com a diretriz constitucional que determina a priorizao dos segundos para participao na rede pblica de servios. Cabe destacar que, neste perodo de 1995 a 2005, houve uma reduo de aproximadamente 13% no quantitativo total de leitos e de 10% no nmero de internaes pagas pelo SUS, embora a populao brasileira tenha tido um crescimento de 18%. Ainda, no processo de adaptao s polticas mencionadas, muitos estabelecimentos passaram a privilegiar procedimentos de maior complexidade, comportamento este em boa parte responsvel pelo aumento do valor mdio da internao. Em 2004, em resposta crise crnica dos hospitais de ensino, pertencentes s trs categorias (pblica, filantrpica e privada lucrativa), os Ministrios da Sade e da Educao fizeram publicar uma srie de portarias (Portarias Interministeriais n 1.000, 1.005, 1.006 e 1.007 de 2004) que alteraram a forma de certificao e de financiamento desses estabelecimentos, reintroduzindo a modalidade de oramentao global. O denominado Programa de Reestruturao dos

Hospitais de Ensino previa a contratualizao das unidades assistenciais celebrao de contrato em que so includas clusulas relacionadas a metas e indicadores de qualidade e de produo de servios, bem como a definio clara de sua insero na rede , definindo como base de clculo para o repasse fixo mensal a srie histrica de servios produzidos, acrescida dos valores do FIDEPS (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa em Sade), de novos incentivos e do impacto dos reajustes futuros dos valores da remunerao de procedimentos ambulatoriais e hospitalares, entre outros (Portaria Interministerial 1.006 de maio de 2004, art. 4). Essa medida teve o mrito de agradar tanto prestadores de servios quanto os gestores. Os primeiros, porque ela proporcionou um volume adicional de recursos, alm de viabilizar melhor planejamento de gastos. Os segundos, porque passaram a ter mais possibilidades de regulao de tais estabelecimentos, atravs das condies e metas acordadas. Assim, no final de 2005, foi proposto o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS, nos mesmos moldes, tendo como maior fator de atrao o aporte extraordinrio de recursos a ttulo de Incentivo de Adeso Contratualizao/ IAC. Considerando que em junho de 2004 os hospitais de pequeno porte j haviam sido submetidos a processo semelhante (Portaria GM/ MS n 1.044, de 1 de junho de 2004) e que os hospitais psiquitricos so objeto de polticas adequadas s suas especificidades, apenas os estabelecimentos privados lucrativos, no contemplados em outras categorias, continuam a ser remunerados por produo de servios, sem quaisquer recursos adicionais. Apesar disso, possvel que tambm estes venham a ser eventualmente enquadrados por iniciativa dos gestores municipais e estaduais, a julgar pelas novas normas emitidas pelo Ministrio da Sade, notadamente atravs da Portaria GM/MS n 358/2006, que institui Diretrizes para Contratao de Servios Assistenciais no mbito do Sistema nico de Sade SUS, e da Portaria GM/MS n 399/ 2006, que estabelece a contratualizao como uma das diretrizes do Pacto pela Sade (comentado adiante, no item Consideraes finais). Embora essas alteraes na modalidade de pagamento sejam ainda muito recentes para serem avaliadas, possvel que, na perspectiva dos hospitais, passado o primeiro momento de expanso, as dificuldades retornem, relacionadas como esto disponibilidade financeira dos gestores das trs esferas de governo. Neste contexto,

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Quadro 4. Perfil da rede de assistncia hospitalar do SUS. Hospitais por natureza Participao na composio da rede Quantitativo de leitos (%) (* ltimo dado de 2003) Pblicos Privados sem fins lucrativos Demais privados Pblicos Privados sem fins lucrativos Demais privados Pblicos Privados sem fins lucrativos Demais privados Pblicos Privados sem fins lucrativos Demais privados Geral 1995 30,56 25,46 43,99 37,29 25,49 37,22 31,12 30,62 38,26 302,51 210,09 245,62 252,44 2000 32,40 33,46 34,14 36,83 37,97 25,20 37,12 37,64 25,24 406,20 412,93 408,74 409,37 2005 34,52* 35,90* 29,59* 39,10 43,39 17,51 42,80 39,75 17,45 556,05 664,45 610,77 608,68

Participao nos gastos do SUS com internao (%) Participao no quantitativo de internaes (%)

Valor mdio da internao (R$ 1,00)

Fonte: SIH / SUS DATASUS/MS. [acessado 2006 Jun]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br

considerando que a presso pelo aumento de recursos para a assistncia mdico-hospitalar tender a se concentrar sobre os gestores estaduais e municipais, as diferentes capacidades de gasto dos diversos estados da federao podero determinar o aumento das desigualdades regionais, j to evidentes. Ainda, no que se refere aos gestores, o sucesso da iniciativa est fortemente relacionado capacidade de avaliao, controle e capacidade de interveno oportuna sobre esses estabelecimentos.

Assistncia suplementar
O sistema privado de planos e seguros de sade cresceu e experimentou grande diversificao nas modalidades empresariais que o compem entre os anos de 1987 e 1998, sem que estivessem submetidas regulao pblica. Apenas em 1998 foi aprovada legislao regulatria (Lei 9.656, de agosto de 1998), que estabeleceu regras para os contratos e coberturas, e em 2000 foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS (Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000), responsvel pelo controle dessa rea4. Apesar de diversos autores correlacionarem as dificuldades enfrentadas pelo SUS com a expanso da assistncia suplementar, sugerindo um processo de compensao ou de substituio, os dados disponveis sugerem uma correlao mai-

or da cobertura por planos e seguros privados com a concentrao de renda e de oferta de servios. Assim, a regio sudeste apresenta maior cobertura de planos privados de sade e a mais expressiva na produo de servios para o SUS, enquanto a regio norte figura como a mais desprovida em relao aos dois setores (Quadro 5). O Suplemento de Sade da Pesquisa Nacional de Amostra por Domiclio - PNAD, realizada pelo IBGE em 2003, j mencionado, aponta tambm uma forte associao positiva entre cobertura de plano de sade e rendimento familiar, isto , quanto maior o rendimento, maior a cobertura por plano de sade. Na classe de rendimento familiar inferior a 1 salrio mnimo, a cobertura era de 2,9%, enquanto na classe de 20 salrios mnimos ou mais atingia 83,8% das pessoas 1. Ainda segundo este Suplemento, a cobertura era expressivamente maior nas populaes urbanas do que nas rurais, um pouco maior entre as mulheres (25,9%) do que entre os homens (23,1%) e aumentava de forma proporcional idade. Este cenrio parece ser estvel, sendo bastante similar ao apresentado no Suplemento de Sade da PNAD de 1998 e aos dados da ANS. Tanto a PNAD quanto os dados disponibilizados pela ANS situam a cobertura global dos planos assistenciais privados entre 18% e 20% da populao nos ltimos sete anos. De acordo com a ANS, dos cobertos, 90% so vinculados a 30% das operadoras registradas (399), principalmente

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de medicina de grupo e cooperativas mdicas, e aproximadamente 70% possuem planos de sade que cobrem hospitalizaes 12. Ainda pelas informaes disponibilizadas pela PNAD, para aproximadamente metade dos beneficirios, o pagamento da mensalidade dos planos privados de sade era efetuado pelo empregador do titular, sendo que destes, mais da metade previa alguma forma de participao do segurado. Para os empregadores, algumas das vantagens em oferecer tais benefcios so de natureza contbil e de subsdio fiscal s empresas, uma vez que podem lanar essa despesa como gasto operacional e, assim, abat-la do Imposto de Renda de Pessoa Jurdica. As informaes disponveis estimam que os gastos das empresas com planos e seguros sade correspondem a propores que variam entre 3,5% e 6% da folha salarial. Tambm as pessoas fsicas podem deduzir integralmente o gasto com planos e seguros de sade em seu imposto de renda 4. De acordo com as informaes da ANS, relativas a maro de 2006, 68% do total de beneficirios so vinculados a planos coletivos, no havendo disponibilidade de dados que permitam calcular quanto isso representa da receita total. Entre as diferentes modalidades de operadoras mdico-hospitalares, as cooperativas mdicas e medicina de grupo respondem por aproximadamente 70% da receita e 70% da despesa assistencial do setor. Consideradas todas as modalidades, tais despesas representam 80% do total das receitas, sendo os restantes 20% atribudos a despesas administrativas. Existe, no entanto, uma notvel variao entre elas, de 25% de despesas administrativas das filantrpicas 13% das empresas de autogesto. Embora existam poucos

dados individualizados disponveis sobre as internaes cobertas por essas empresas, suas despesas assistenciais totais por beneficirio equivalem aproximadamente ao dobro do gasto per capita realizado pelo SUS, a considerados os das trs esferas de governo (Quadro 6). Quando consideradas somente as despesas do Ministrio da Sade com a assistncia ambulatorial e hospitalar, no entanto, a diferena aumenta, sendo a despesa das operadoras aproximadamente seis vezes maior que a do MS. Uma vez que esses nmeros no incluem as despesas do MS com os hospitais federais de oramento prprio nem os gastos de estados e municpios com essas aes, lcito deduzir que o dispndio assistencial total, per capita, do SUS se situa entre esses extremos. Dados melhores para a anlise comparativa so os de utilizao e de valores mdios dos servios assistenciais prestados, embora com as restries j mencionadas. No que se refere s internaes hospitalares, as realizadas por planos individuais ou coletivos sem patrocinador apresentam maior taxa de utilizao e menor valor mdio do que as realizadas por planos coletivos com patrocinador (Quadro 7). No geral, as taxas de utilizao e valores mdios observados para os planos de sade so aproximadamente trs vezes maiores do que os apurados para o SUS (hospitalizaes registradas pelo SIH/SUS). A indisponibilidade de dados da ANS desagregados inviabiliza a anlise das variaes regionais. A partir de 1999, as hospitalizaes de beneficirios de planos e seguros privados realizadas pela rede hospitalar do SUS passaram a ser objeto de ressarcimento, das operadoras aos cofres do governo, entre outros motivos, como forma

Quadro 5. Indicadores regionais selecionados - 2005.

Internaes - SUS
Regies Quantidade % p/ 1000 hab. 65,67 64,29 56,08 68,00 72,82 62,05

Gastos com internaes - SUS

Gasto total R$ % p/ hab. 27,42 32,48 39,59 47,41 39,25 37,77

Beneficirios de planos de sade (assist. mdica)

Total 1.041.625 4.394.792 24.443.552 4.652.196 1.656.315 36.194.278 % 2,88 12,14 67,53 12,85 4,58 100,00 Cobertura (%) 7,09 8,61 31,15 17,25 12,72 19,65

965.328 Norte 8,45 3.280.250 28,70 Nordeste 4.401.087 38,51 Sudeste 1.834.243 16,05 Sul 948.225 Centro-Oeste 8,30 11.429.133 100,00 Brasil

403.059.213,47 5,79 1.657.141.863,56 23,82 3.106.644.320,98 44,66 1.278.855.033,33 18,38 511.064.152,95 7,35 6.956.764.584,29 100,00

Fonte: SIH / SUS DATASUS/MS. [acessado 2006 Jun]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br; e ANS 2006.

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de coibir a prtica da transferncia, ao sistema pblico de sade, dos tratamentos mais complexos e custosos. Com a construo de melhores sistemas de informaes e metodologias voltadas a essa finalidade, o volume de procedimentos identificados como passveis de ressarcimento e efetivamente pagos aumenta a cada ano: de 0,3% do total realizado pelo SUS em 1999 a 1,6% em 2004, resultando no recolhimento de R$ 10 milhes ou 0,15% dos gastos pblicos com internaes registrado naquele ano13. Procedimentos obsttricos parto normal, cesreo e curetagem ps-aborto foram os mais freqentes nos seis anos considerados, correspondendo a aproximadamente 19% do total.

Consideraes finais
Sem dvida o caminho para a sustentabilidade da assistncia mdico-hospitalar pblica passa pela busca e adoo de diretrizes, metodologias e instrumentos voltados ao aumento da receita e reduo dos custos. O Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte, Dr. Helvcio Magalhes, estimou em 10% o aumento anual do custo com sade, acima dos ndices inflacionrios gerais 7. Embora no comprovada por instituies de pesquisa, essa percepo comum a todos os gestores tem motivado a busca constante por mais recursos para o setor. O aumento da participao dos estados e municpios no financiamento

Quadro 6. Despesa assistencial das operadoras privadas, despesa das trs esferas de governo com aes e servios pblicos de sade e despesas ambulatoriais e hospitalares do Ministrio da Sade (Total) - Valor per capita anual 2000 a 2005. Ano Operadoras mdico-hospitalares (R$1,00/beneficirio/ano) Estado (total das trs esferas de governo) (R$1,00/habitante/ano) Despesas ambulatoriais e hospitalares do Ministrio da Sade (Total) (1) (R$1,00/habitante/ano) 2000 nd 200,64 80,45 2001 476,82 232,11 79,97 2002 543,27 268,02 87,89 2003 597,32 303,17 98,14 2004 638,48 366,03 114,15 2005 687,49 nd 118,73

Fonte: ANS 2006; Departamento de Economia da Sade/ SCTIE/MS; e DATASUS/MS. [acessado 2006 Jun]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br (1) Inclui os valores do PAB (Piso da Ateno Bsica) fixo e do PAB varivel, fraes relacionadas ao financiamento da ateno ambulatorial bsica.

Quadro 7. Utilizao de servios hospitalares e valores mdios de internao SIH/SUS e Operadoras de Planos Privados de Sade 2002 a 2004 em R$ nominais.

2002

2003

2004

(Intern. p/ (Valor (Intern. p/ (Valor (Intern. p/ (Valor hab/ano) mdio - R$) hab/ano) mdio - R$) hab/ano) mdio - R$) SUS Planos de Sade Individual ou familiar Coletivo com patrocinador Coletivo sem patrocinador 0,07 0,16 0,17 0,16 461,54 1.142,71 1.431,79 1.177,55 0,07 0,19 0,15 0,16
503,66 1.330,85 1.509,70 1.361,42

0,06 0,19 0,15 0,19

572,63 1.502,79 1.761,83 1.468,16

Fonte: ANS 2006; e DATASUS/MS. [acessado 2006 Jun]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br

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tem sido um ganho inquestionvel, apesar da retrao observada em relao Unio. Segundo Barros4, a participao das esferas subnacionais, [...] no permite a superao das desigualdades no financiamento, dadas as diferentes capacidades de arrecadao, associadas desigual distribuio inter-regional da atividade econmica. Neste contexto, assume relevncia especial a aprovao do Projeto de Lei Complementar de regulamentao da Emenda Constitucional 29, em trmite no Congresso Nacional, que vincula um percentual da receita federal a gastos com o setor. pouco provvel, no entanto, que a suficincia de recursos seja alcanada enquanto no houver uma estimativa mais concreta do quantitativo global pretendido. Tentativas vm sendo feitas pelo MS no sentido de parametrizar linhas de cuidado que venham a conformar redes de servios, entendidas como os conjuntos de estabelecimentos de sade que, de forma articulada, devem prover o desenvolvimento de aes em sade com vistas a garantir a integralidade da ateno (SE 2006). Alm da Portaria 1.101 de 12 de junho de 2002, que fixou parmetros assistenciais gerais, portarias mais recentes relacionadas a reas tidas como de alta complexidade (cardiologia, nefrologia, oncologia, etc.) tm em comum o estabelecimento de critrios para cadastramento de unidades, vinculado-as ainda a quantitativos populacionais e de procedimentos a serem por elas realizados. Apesar disso, o potencial de utilizao desses nmeros, para o clculo do montante necessrio, se perde na ausncia de centros de apurao de custos, preferencialmente regionalizados, que pudessem informar a segunda parte da equao. Na perspectiva dos prestadores de servios hospitalares ao Sistema nico de Sade, em particular, qualquer incentivo criado no passar de medida paliativa, enquanto os valores de sua remunerao permanecerem desvinculados das suas despesas reais. Na vertente da reduo de custos, algumas iniciativas podem ser tambm detectadas. No decorrer de 2004 e 2005, a ANS promoveu encontros regionais entre representantes do Ministrio da Sade, dos Governos Estaduais e Municipais, do Ministrio Pblico, dos Conselhos de Sade e do Setor de Sade Suplementar, voltados construo de uma agenda comum de modo a aperfeioar o sistema de sade nacional13. Entre outros acordos, houve consenso sobre a necessidade urgente da construo de uma poltica de incorporao tecnolgica e da regulao da oferta e da demanda por servios de sade. Em relao ao primeiro, o diagnstico comum [...] que o pas

tem uma incorporao acrtica de tecnologias. Isto tem concorrido para o aumento crescente nos gastos com assistncia mdica e um desperdcio de recursos ainda no totalmente dimensionado13. Na verdade, uma poltica nacional de gesto de tecnologias, contemplando este problema, j se encontra em elaborao, coordenada pelo Ministrio da Sade. Quanto ao segundo, foi apontada pelos dois segmentos, o pblico e o privado, a importncia do planejamento e da implantao de centrais de internao, de consultas e de exames, com a utilizao de protocolos e diretrizes clnicas balizadas por evidncias cientficas, de forma a evitar procedimentos desnecessrios, equivocados ou duplicados, alm de viabilizar a melhoria do acesso da populao aos servios. Neste caso, diretrizes relativas regulao de acesso foram j pactuadas pelas trs esferas de governo e includas no Pacto pela Sade (Portaria GM/ MS n 399 de 2006). Antes mesmo disso, diversas Secretarias Estaduais e Municipais instalaram suas centrais de regulao, a maioria voltada organizao da ateno hospitalar. Uma vez mencionados os aspectos relativos ao aumento de receitas e reduo das despesas, cabe ainda abordar os relacionados eficincia na utilizao dos recursos. As mudanas recentes na forma de remunerao dos hospitais tm sido vistas com ceticismo por alguns gestores e profissionais do setor, mas abrigam tambm grandes oportunidades. As preocupaes dos primeiros se referem possibilidade de que os estabelecimentos contratualizados, tendo a sua receita mensal/anual assegurada pela via da oramentao global, passem a enxergar os pacientes como itens de despesa e venham a priorizar aqueles a serem submetidos a procedimentos menos custosos ou complexos, alm de reduzirem sua produo global. Embora estes sejam perigos reais, passveis de acontecer naqueles locais mais carentes de mecanismos de avaliao, controle e interveno sobre os prestadores de servios, cenrios mais otimistas podem ser tambm delineados. Se determinadas a partir de um planejamento cuidadoso da rede assistencial, alm de acompanhadas de perto e cobradas pelos gestores, as clusulas e condies dos novos contratos podem vir a se configurar como instrumentos de qualificao e racionalizao do sistema pblico de sade. Vale destacar que a responsabilizao do gestor (e gerentes), pelo planejamento, regulao, controle e avaliao de aes e servios, no est acontecendo somente para a rea hospitalar. Em 2004, houve um consenso entre os gestores das

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trs esferas de governo de que a antiga frmula das normas operacionais para a induo de mudanas estava esgotada e era o momento de inovar. Foi assim concebido um pacto entre as instncias, em que fossem respeitadas as diferenas regionais e a avaliao e cobrana se desse com base em resultados. O novo Pacto pela Sade, publicado em 22 de fevereiro de 2006 pela Portaria GM/MS n 399, constitui-se como a somatria de trs outros, quais sejam, o Pacto pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gesto. O primeiro define as principais polticas e metas pactuadas pelas trs esferas de governo para o territrio nacional, cabendo a cada Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a sua adaptao s condies locais, visando a reforar o movimento da gesto pblica por resultados. O segundo a reafirmao do SUS como uma poltica de Estado e do compromisso de todos com o seu financiamento. O terceiro pode ser visto como o mais prximo das antigas normas por tratar dos mesmos temas, embora incorporando mudanas expressivas, entre as quais podem ser citadas: (i) o desaparecimento da figura da habilitao de municpios e estados a alguma condio de gesto; (ii) o deslocamento do estabelecimento de critrios e regras do nvel federal para as CIB em cada estado; e, (iii) as transferncias de recursos federais passaram a ser necessariamente automticas, condicionadas somente homologao da CIB de cada estado, e ordenadas em cinco grandes blocos ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade, vigilncia sade, assistncia farmacutica e gesto. Espera-se assim que, aps a sua regulamentao e implementao efetiva, acontea o redirecionamento de gastos, de forma a possibilitar que as aes de sade se mostrem quantitativa e qualitativamente mais adequadas a cada realidade.

inquestionvel que ainda h muito a ser feito em relao eficincia, apesar dessa busca j se manifestar h muitos anos, em praticamente todos os instrumentos normativos com vistas estruturao sistmica do setor. Na Constituio de 88, os dispositivos relacionados descentralizao de aes e servios de sade com direo nica em cada esfera de governo e controle social objetivavam a racionalizao da rede e, conseqentemente, otimizao dos gastos. Embora sempre motivadas pelo ideal maior de garantir acesso universal, integral e equnime como direito de cidadania, tambm as leis (8.080 de 1990 e 8.192 de 1991) e normas operacionais, que vieram a seguir, traziam em suas determinaes o mesmo potencial, tais como exigncia de criao de fundos, planos, programaes e aes de controle, avaliao e auditoria. A deciso de investir recursos e esforos na vigilncia sade e na ateno bsica17 tem o mrito de perseguir a reduo de riscos e preservao da sade, mas tem tambm, a mais longo prazo, o efeito de evitar gastos maiores com a recuperao e reabilitao de pacientes. Tendo em vista que a poltica de sade no Brasil tem como diretriz maior a incluso social universal, certo afirmar que as necessidades de recursos financeiros do setor tendem a ser sempre crescentes, ainda mais se considerarmos, a isso associados, o aumento e envelhecimento da populao, as caractersticas prprias do nosso processo de transio epidemiolgica e a rapidez do desenvolvimento e incorporao de tecnologias, fatores estes amplamente conhecidos. Mas certo tambm que a situao poderia ser incomparavelmente pior, no fossem as medidas propostas e implementadas pelos gestores do sistema nas trs esferas de governo.

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Artigo apresentado em 05/10/2006 Aprovado em 23/10/2006 Verso final apresentada em 05/02/2007