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Rev Med (So Paulo). 2010 abr.-jun.;89(2):70-5.

Crescimento e desenvolvimento puberal na adolescncia Growth and puberal development in adolescence

Benito Loureno1, Lgia Bruni Queiroz2

Loureno B, Queiroz LB. Crescimento e desenvolvimento puberal na adolescncia. Rev Med (So Paulo). 2010 abr.-jun.;89(2):70-5. RESUMO: A puberdade um perodo da adolescncia que se caracteriza pelas mudanas biolgicas que ocorrem nessa fase da vida. Com durao de cerca de dois a quatro anos, ela marcada por crescimento esqueltico linear; alterao da forma e composio corporal; desenvolvimento de rgos e sistemas e desenvolvimento de gnadas e caracteres sexuais secundrios. Este artigo se prope a discorrer sobre esses eventos que compem a puberdade, bem como os fatores que podem influenci-los. DESCRitORES: Puberdade; Adolescentes; Crescimento e desenvolvimento.

adolescncia compreende a faixa etria situada entre os dez e vinte anos incompletos, segundo a Organizao Mundial de Sade, e se constitui como uma fase crtica do processo de crescimento e desenvolvimento humano, marcada por numerosas transformaes relacionadas aos aspectos fsicos, psquicos e sociais do indivduo8. A puberdade caracterizada pelas mudanas biolgicas que se manifestam na adolescncia, e representam, para o ser humano, o incio da capacidade reprodutiva. A puberdade no , portanto, sinnimo de adolescncia, mas uma parte dela8. Constitui-se por um perodo relativamente curto, de cerca de dois a quatro anos de durao, no qual ocorrem todas as modificaes fsicas desse momento de transio da

infncia para a idade adulta. Essas transformaes somticas que ocorrem na adolescncia tm carter universal, ou seja, representam um fenmeno comum a todos os indivduos nessa fase da vida. Embora ainda persistam dvidas sobre a complexa dinmica da ativao puberal, sabe-se que esse momento se inicia apos a reativao de neurnios hipotalmicos, que secretam, de uma maneira pulstil bastante especfica, o hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH). A secreo desse resulta na consequente liberao tambm pulstil dos hormnios luteinizante (LH) e folculo-estimulante (FSH) pela glndula hipfise. Isso ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, estabelece-se em ciclo circadiano2. O crescimento e o desenvolvimento so

Mdico Assistente da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do HC-FMUSP. Mdico Assistente da Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. 2 Mdico Assistente da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do HC-FMUSP. Endereo para correspondncia: Benito Loureno. Rua Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 - So Paulo, SP, CEP 05403-000. e-mail: benitol@uol.com.br
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eventos geneticamente programados, da concepo ao amadurecimento completo, porm fatores inerentes ao prprio indivduo (constitucionais ou intrnsecos), e outros, representados por circunstncias ambientais, podem induzir modificaes nesse processo. Fatores climticos, socioeconmicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais so alguns dos interferentes do processo de crescimento e desenvolvimento7. O desenvolvimento dos caracteres sexuais mais tardio nas classes de menor nvel socioeconmico4,12. A ntida interferncia de fatores extrnsecos (ambientais) na maturao puberal claramente observada, por exemplo, quando se estuda o fenmeno menarca, que a primeira menstruao da menina adolescente. A menarca, alm de ser um indicador de maturao biolgica, tambm mostra as mudanas que ocorrem com o desenvolvimento social e econmico das populaes12. As meninas de status socioeconmico mais elevado apresentam a primeira menstruao mais precocemente do que aquelas menos favorecidas, mesmo residentes no mesmo pas9. No Brasil, esse fenmeno tambm se observa nas classes sociais mais favorecidas e provavelmente devido s melhorias das condies nutricionais e estmulos emocionais. A importncia prtica, por consequncia, envolve a seguinte concepo: quanto mais precoce ocorrer, mais exposta estar a adolescente gestao12. O desenvolvimento puberal mais precoce estaria relacionado influncia positiva da melhoria das condies de vida e principalmente do estado nutricional7. Uma caracterstica prpria da puberdade a sua variabilidade. A idade cronolgica no se constitui como um bom indicador para a avaliao de adolescentes. comum que adolescentes de diferentes grupos etrios encontrem-se no mesmo estgio de desenvolvimento. Da, a necessidade da utilizao de critrios de maturidade fisiolgica para o acompanhamento do desenvolvimento puberal4. De forma didtica, considera-se que a puberdade caracterizada, fundamentalmente, pelos seguintes eventos: Crescimento esqueltico linear; Alterao da forma e composio corporal; Desenvolvimento dos rgos e sistemas; Desenvolvimento das gnadas e dos caracteres sexuais secundrias. Crescimento esqueltico Na adolescncia, observa-se um intenso crescimento do esqueleto, denominado estiro puberal. Para a compreenso de tal fenmeno,

faz-se necessria a anlise da curva de velocidade de crescimento (Figura 1), na qual os ganhos de altura no tempo so projetados em funo da idade, representada pela unidade de centmetros por ano (cm/ano). Nessa fase da vida, o adolescente apresenta grande aquisio pndero-estatural, ganhando cerca de 50% do seu peso adulto e 20% de sua estatura final11. O crescimento esqueltico ocorre de forma no-linear, com velocidades variveis de acordo com a fase da vida considerada, e suscetveis a influncias externas como: oferta alimentar, aspectos psicossociais e ambientais, bem como ao hormonal predominante em cada fase11. O crescimento intrauterino composto por uma fase inicial (embrionria) com intensa proliferao celular, na qual o incremento somtico chega a valores da ordem de 10 cm por ms (entre o quarto e quinto meses de gestao). Esse perodo inicial sucedido por uma fase de menor crescimento estatural, embora marcado por um maior incremento de peso fetal. Considera-se, portanto, que a acelerao do crescimento intrauterino ocorre particularmente na primeira metade da gestao, havendo uma desacelerao no final do perodo gestacional2. Ao nascer, o ser humano apresenta elevada velocidade de crescimento, porm j em desacelerao, que pode ser graficamente observado na Figura 1.

FiGURa 1: Curva de velocidade de crescimento expressa pela idade (VC)

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A observao da curva de velocidade de crescimento permite a identificao de trs momentos fundamentais do crescimento humano: Fase 1 (lactncia): fase de crescimento rpido, porm desacelerado. A velocidade de crescimento do primeiro ano de vida a mais alta da vida extrauterina e cerca de 25 cm/ano, reduzindose drasticamente nos dois primeiros anos de vida; Fase 2 (infncia propriamente dita): fase de crescimento lento, mais estvel e constante. So comuns nos consultrios peditricos queixas familiares do tipo meu filho no cresce, por ser um momento de baixa velocidade de crescimento, particularmente quando comparada fase pregressa. A velocidade mdia varia de 4 a 6 cm/ano e chamada infantil ou pr-puberal, pois somente se modifica na fase seguinte; Fase 3 (puberdade): novamente uma fase de crescimento rpido, com acelerao e posterior desacelerao, at, finalmente, o trmino do processo de crescimento. Perodo de intenso crescimento esqueltico, a adolescncia considerada como uma fase de grande vulnerabilidade ao desenvolvimento humano, cuja suscetibilidade aos agravos externos pode ocasionar prejuzos irreparveis estatura final do indivduo. Portanto, o adolescente merece um enfoque preventivo de sade e uma ateno diagnstica especial em relao apresentao de doenas crnicas, transtornos alimentares e distrbios nutricionais6. O estiro de crescimento ou estiro puberal composto, portanto, pelo perodo de acelerao da velocidade de crescimento (VC), at atingir um valor de pico (PVC), e subsequente desacelerao at o trmino do crescimento. O PVC no sexo masculino pode chegar a valores de 10-12 cm/ano e, no sexo feminino, de 8-10 cm/ano6,8,11. O estiro puberal no ocorre de maneira uniforme. Inicia-se pelos membros, seguindo uma direo distal-proximal, ou seja, ps e mos, inicialmente, seguindo-se pernas e membros superiores, conferindo ao corpo do adolescente um aspecto desarmnico ou de desproporcionalidade, que volta a ser harmnico e proporcional ao trmino do estiro, aps o crescimento do tronco, principal responsvel pela estatura final do indivduo8. alterao da forma e da composio corporal Na puberdade, so estabelecidas as distintas formas corporais masculinas e femininas, fenmeno denominado dimorfismo sexual, resultante do desenvolvimento esqueltico, muscular e do tecido

adiposo1,8. A forma do corpo de um beb ou de uma criana no permite a diferenciao masculino/ feminino, aspecto que se torna ntido durante a puberdade. O depsito de gordura nas meninas ocorre principalmente na regio das mamas e dos quadris, e confere um aspecto caracterstico do corpo feminino. Nos homens, o crescimento do dimetro biacromial (entre ombros), conferindo relao biacromial/bi-ilaco elevada, associado ao desenvolvimento muscular na regio da cintura escapular, define a forma masculina1. A composio corporal do adolescente oscila em funo da maturao sexual. A idade da menarca representa o inicio da desacelerao do crescimento que ocorre no final do estiro puberal, e o maior acmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que tambm ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular1,3,7. Desenvolvimento de todos os rgos e sistemas Com exceo do tecido linfoide, que apresenta involuo progressiva a partir da adolescncia, e do tecido nervoso (praticamente com todo o seu crescimento j estabelecido), todos os rgos e sistemas se desenvolvem durante a puberdade, sobretudo os sistemas cardiocirculatrio e respiratrio8. O aumento da capacidade fsica observado na puberdade mais marcante no sexo masculino, e resultante do desenvolvimento do sistema cardiorrespiratrio, das alteraes hematolgicas (aumento da eritropoiese) e do aumento da massa muscular, da fora e da resistncia fsica8. Desenvolvimento gonadal e das caractersticas sexuais secundrias Esse conjunto de modificaes desencadeado e regulado por um complexo mecanismo neuroendcrino, ainda no completamente esclarecido, e influenciado por fatores genticos e ambientais. Nota-se a influncia de fatores hereditrios nos eventos puberais, sobretudo no tocante variabilidade de tais fenmenos e sua magnitude, a exemplo das caractersticas de pilosidade, tamanho das mamas e idade de ocorrncia da primeira menstruao (menarca)4,5. Sob condies ambientais favorveis, grande parte das variaes do crescimento fsico na adolescncia ser ditada predominantemente por fatores genticos6. Os eventos puberais no sexo feminino iniciam-se mais precocemente quando comparados

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ao sexo masculino, cerca de um a dois anos antes. A primeira manifestao puberal nas meninas o desenvolvimento do broto ou boto mamrio, fenmeno denominado de telarca. No sexo masculino, o incio clnico da puberdade marcado pelo aumento do volume testicular, ao atingir quatro centmetros cbicos (mililitros), o que raramente percebido pelo prprio adolescente6,8. Na prtica clnica, a medida do volume testicular e o acompanhamento de seu desenvolvimento so realizados com auxlio de um orquidmetro (Figura 2). O desenvolvimento gonadal marcante nesse perodo e culmina com o desenvolvimento da capacidade reprodutiva completa do adolescente4. A sequncia do desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias no adolescente foi sistematizada por Tanner, em 1962 (Tabela 1)5,11. Esse autor descreveu estgios de maturao sexual que so classificados inspeo durante o exame fsico, e variam do Estgio 1 (infantil) ao 5 (adulto), considerando-se o desenvolvimento mamrio (M) e a pilosidade pubiana (P) para o sexo feminino, e o desenvolvimento da genitlia externa (G) e da pilosidade pubiana (P) para o sexo masculino. A aplicao das pranchas (modelos grficos) e
taBELa 1: Estadiamento maturacional de tanner11

FiGURa 2: A medida testicular deve ser realizada com o orquidmetro, sendo o de Prader observado nessa foto.

da classificao de Tanner faz parte da rotina de avaliao clnica do adolescente, possibilitando a identificao do estgio de maturao sexual em que ele se encontra e sua correlao com outros eventos da puberdade. Estgios puberais de tanner

Desenvolvimento mamrio sexo feminino M1 - Mama infantil, com elevao somente da papila. M2 - Broto mamrio. Forma-se uma salincia pela elevao da arola e da papila. O dimetro da arola aumenta e h modificao na sua textura. H pequeno desenvolvimento glandular subareolar. M3 - Maior aumento da mama e da arola, sem separao dos seus contornos. O tecido mamrio extrapola os limites da arola. M4 - Maior crescimento da mama e da arola, sendo que esta forma uma segunda salincia acima do contorno da mama (duplo contorno). M5 - Mama de aspecto adulto, em que o contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama. Desenvolvimento genital sexo masculino G1 - Testculos, escroto e pnis de tamanho e propores infantis. G2 - Aumento inicial do volume testicular (3-4 ml). Pele do escroto muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pnis pequeno ou ausente. G3 - Crescimento do pnis em comprimento. Maior aumento dos testculos e do escroto. G4 - Aumento do pnis, principalmente em dimetro e desenvolvimento da glande. Maior crescimento de testculos e escroto, cuja pele torna-se mais enrugada e pigmentada. G5 - Desenvolvimento completo da genitlia, que assume caractersticas adultas. Pilosidade pubiana sexos feminino e masculino P1 - Ausncia de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem, semelhante observada na parede abdominal. P2 - Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, ao longo dos grandes lbios e na base do pnis. P3 - Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente na regio pubiana. P4 - Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a regio pubiana, mas sem atingir a face interna das coxas. P5 - Pilosidade pubiana igual do adulto, em quantidade e distribuio, invadindo a face interna da coxa. Obs. Algumas pessoas apresentam extenso dos pelos pela linha alba, acima da regio pubiana, constituindo-se o estgio P6.

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estiro

Correlao entre maturao sexual e

As diferentes fases do estiro de crescimento se relacionam de maneira peculiar com outros fenmenos da puberdade, como a maturao sexual, de maneira que o estadiamento puberal permite a estimativa do momento de crescimento esqueltico do adolescente6,8. No sexo feminino, o incio da puberdade (M2) coincide com o incio do estiro puberal em sua fase de acelerao, atingindo o mximo da velocidade de crescimento em M3 e desacelerando em M4, momento em que geralmente ocorre a menarca4,6. No sexo masculino, o incio da puberdade (G2) ocorre ainda em um momento de velocidade de crescimento estvel ou pr-puberal. A acelerao do crescimento geralmente ocorre apenas no estgio de G3, e o pico de velocidade de crescimento, em G4, quando se inicia a desacelerao do crescimento6,8. Essa diferena na caracterstica do estiro puberal entre o sexo masculino e o feminino, justifica, em parte, a estatura final do homem ser maior que a da mulher, uma vez que eles permanecem mais tempo na fase de crescimento pr-puberal. Outro aspecto que justifica a diferena de estatura entre os sexos a magnitude da velocidade de crescimento, ocorrendo um pico de 10 a 12 cm/ano no sexo masculino, comparado aos 8 a 10 cm/ano no sexo feminino. Marcos puberais de referncia As idades em que acontecem os eventos puberais apresentam ampla variao individual. Os valores de referncia para a populao brasileira foram extrados de um estudo transversal realizado por Colli et al., em Santo Andr (1978). A telarca ocorre em mdia aos 9,7 anos ( 3 anos) 4. O desenvolvimento mamrio pode ser assimtrico, sendo frequente o aparecimento unilateral, seguido algum tempo depois pelo broto contralateral. A menarca um evento tardio no desenvolvimento puberal. Tendo importante papel na avaliao do crescimento e desenvolvimento infantopuberal, a observao das caractersticas sexuais secundrias e a idade da menarca so recomendadas no acompanhamento peridico do crescimento da criana. Sendo assim, alm de seu contexto biolgico, social e psquico, a menarca tem relevante importncia como marco do crescimento e desenvolvimento humano, e o indicador de maturidade sexual mais usado. A variabilidade da data da primeira menstruao envolve caractersticas genticas e influncia ambiental, com interaes

complexas. A menarca ocorre cerca de dois anos aps o incio da puberdade (M2), geralmente no estgio M4 de Tanner, portanto, em poca de desacelerao do crescimento. O crescimento limitado em mdia a 4-6 cm nos dois-trs anos ps-menarca3. A idade mdia de ocorrncia da menarca de 12,2 anos ( 2,4 anos)3,4. Os ciclos iniciais da adolescente podem apresentar certa irregularidade nos primeiros dois a quatro anos (ciclos anovulatrios). A idade mdia do incio do aumento testicular de 10,9 anos4. Nota-se que esse aumento precede o aumento peniano, motivo clssico de preocupao comum entre os meninos. A ejaculao tambm um evento tardio no desenvolvimento puberal masculino e, pode se manifestar inicialmente com emisses noturnas involuntrias8. O crescimento dos pelos axilares e faciais se segue ao dos pelos pubianos. A mudana vocal, decorrente do aumento da laringe por ao andrognica, ocorre tardiamente no processo puberal masculino. A ginecomastia tambm um evento puberal comum nos meninos. Conceitua-se como o aumento glandular da mama masculina que, clinicamente, caracterizada na palpao por um disco de consistncia firme, subareolar e mvel, no aderente pele ou ao tecido subjacente. Deve ser diferenciada da lipomastia ou adipomastia, presente em meninos pr-pberes ou pberes obesos, que o aumento mamrio devido exclusivamente ao aumento do tecido gorduroso; esse geralmente bilateral e de consistncia amolecida palpao. A ginecomastia tem como substrato etiolgico provvel a existncia de um desequilbrio na relao hormonal, na qual os andrognios (ao inibidora do crescimento mamrio) esto em proporo menor que os estrognios, que estimulam o tecido mamrio. A ginecomastia puberal tem pico de incidncia por volta dos 13 aos 14 anos, coincidindo com o estgio maturacional G3 de Tanner; desaparece espontaneamente em menos de um ano na metade dos casos, dentro de dois anos em 75%, e dentro de trs anos em 90% dos pacientes6. CONCLUSO O conhecimento dos fenmenos puberais normais constitui-se como um dos alicerces bsicos da ateno sade dos adolescentes. As queixas, dvidas e preocupaes relacionadas ao crescimento e desenvolvimento puberal so comuns na prtica clnica, e obrigao de qualquer mdico que se proponha a atender adolescentes e jovens a orientao tcnica adequada em relao a essa demanda.

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Loureno B, Queiroz LB. Growth and puberal development in adolescence. Rev Med (So Paulo). 2010 abr.-jun.;89(2):70-5. ABSTRACT: Puberty is a period of adolescence characterized by the biological changes that occur during this period of life. Lasting from two to four years, puberty is marked by linear skeletal growth; changes in body shape and composition; organ and system development and development of gonads and secondary sexual characters. This article aims to discuss these events, as well as the factors that might influence them. KEy WORDS: Adolescent; Growth and development; Puberty.

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