REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

Gerenciamento e cuidado em Unidades de Hemodilise
Management and care in Hemodialysis Units Gerenciamiento y atencin en Unidades de Hemodilisis

PESQUISA

Mariluci Hautsch Willig

Mestre em Enfermagem. Chefe de Enfermagem do Servio de Pronto Atendimento Peditrico e do Servio de Emergncia Peditrica do Hospital de Clnicas da UFPR. marilucihw@zipmail.com.br

RESUMO O estudo teve como objetivo investigar a experincia terico-prtica e as perspectivas referentes ao gerenciamento do cuidado verbalizadas pelos profissionais de enfermagem que atuam em unidades de hemodilise de Curitiba. A pesquisa se configura como convergente-assistencial; as informaes foram obtidas pelo meio de entrevista e por discusses e reflexes em grupo durante uma oficina de prtica educativa. O mtodo do Discurso Coletivo foi utilizado na organizao dos dados para a anlise. Os resultados da pesquisa apontaram a existncia de conflito entre gerenciar o cuidado e prestar cuidado direto ao paciente, resultante, segundo a viso das enfermeiras, do excesso de atividades administrativas, do nmero inadequado do pessoal de enfermagem e da ausncia de um planejamento efetivo. Descritores: Enfermagem; Gerenciamento; Cuidados de enfermagem; Enfermagem - Prtica. ABSTRACT The study aimed at investigating a theoretical practical experience as well as the prospects concerning care management reported by nursing professionals working at hemodialysis units in Curitiba/ Brazil. It is a practiceconverging research; information was obtained by means of interviews, and team discussions and reflections during a workshop of educational practice. The approach of Collective Speech was used in order to organize data for the analysis. Research results pointed out the existence of a conflict between care management and care delivery to patients. This would result, according to the nurses, from the excess of administrative tasks, shortage of nursing staff and lack of effective planning. Descriptors: Nursing; Management; Nursing care; Nursing practice. RESUMEN El estudio tiene como objetivo investigar la experiencia terico-prctica y las perspectivas referentes al gerenciamiento del cuidado verbalizadas por los profesionales de enfermera en que actan en unidades de hemodilisis de Curitiba. El estudio se configura como convergente-asistencial; las informaciones fueron obtenidas por el mtodo de entrevista e por discusiones e reflexiones en grupo durante un taller de prctica educativa. El mtodo del Discurso Colectivo fue utilizado en la organizacin de los datos para el anlisis. Los resultados del estudio apuntaron la existencia de conflicto entre gerenciar el cuidado y prestar el cuidado directo al paciente, resultante, segn la visin de las enfermeras, del exceso de actividades administrativas, del nmero inadecuado del personal de enfermera y de la ausencia de un planeamiento efectivo. Descriptores: Enfermera; Organizacin y administracin; Atencin de enfermera; Enfermera Prctica. Willig MH, Lenardt MH, Trentini M. Gerenciamento e cuidado em Unidades de Hemodilise. Rev Bras Enferm 2006 mar-abr; 59(2):177-82.

Maria Helena Lenardt

Doutora em Enfermagem. Professora aposentada da UFPR. Professora Snior do PPGENF-PR.

Mercedes Trentini
Doutora em Enfermagem. Professora aposentada da UFSC. Professora da PUC-PR.
Artigo extrado da dissertao de Mestrado apresentada ao Curso de Mestrado da UFPR.

1. INTRODUO A formao profissional da enfermeira sustenta o cuidado como foco principal, por outro lado, o contexto de trabalho a direciona para as questes do administrar burocrtico, ou seja, a realizao de atividades que so pautadas em normas e rotinas preestabelecidas pela organizao e que denotam racionalidade, eficincia e impessoalidade(1). Existe um descompasso entre o processo de formao e a prtica da enfermeira, o que resulta em tenses, desmotivao e conflitos. O papel que a escola exerce na formao da enfermeira de um profissional altamente preparado para exercer o cuidado individualizado com bases cientficas, mas na prtica a funo esperada desse profissional a gerncia dos servios que em geral se limita ao controle de material e de pessoal em detrimento do gerenciamento do cuidado(2). Ademais, o discurso das enfermeiras, entre o que elas realizam como processo de trabalho e o que gostariam de fazer, mostra-se contraditrio no dia-a-dia, pois ao mesmo tempo em que a
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Submisso: 09/09/2005 Aprovao: 05/04/2006 177

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enfermeira almeja atuar na assistncia direta, amplia o leque de suas aes, procurando atuar em todas as frentes, resolver e responder por todos os conflitos e problemas, assumindo, alm das atividades administrativas impostas pela instituio, as funes de outros profissionais, o que resulta no distanciamento de sua prpria funo de gerenciar o cuidado o que pode gerar desconten-tamentos e frustraes. Tendo em vista que as circunstncias levam o profissional de enfermagem a exercer funes administrativas e burocrticas ele precisar transformar este cenrio em benefcio de sua realizao profissional e pessoal(1). A funo de enfermeira administrativa o gerenciamento de recursos humanos, ambientais e materiais, alm de estabelecer a articulao com a equipe multiprofissional e servios de apoio. O trabalho cotidiano desenvolvido pelas enfermeiras mostra que elas no cuidam do paciente, mas desenvolvem funes burocrticas que contribuem para manter este processo em que o paciente no tem sido o centro das aes organizacionais(3). As atividades de cuidado e de administrao tm sido consideradas inconciliveis, no entanto, fazem parte do mesmo processo que o do cuidado ampliado(4). Historicamente os processos de cuidar e de administrar so reconhecidos como campos especficos do saber, mas a justaposio desses saberes no consegue mais produzir prticas que respondam efetivamente misso da enfermagem como profisso(5). O propsito deste trabalho conhecer a experincia terico-prtica e as perspectivas referentes ao gerenciamento do cuidado de acordo com o entendimento dos profissionais de enfermagem responsveis pelo gerenciamento das unidades de hemodilise de Curitiba que compem uma rede de atendimento. Especificamente, identificar as possibilidades de convergncia entre o gerenciar e o cuidar na experincia das enfermeiras. 2. METODOLOGIA O estudo se configura como uma pesquisa qualitativa convergente-assistencial. Este tipo de pesquisa vista como pesquisa de campo, e nesta tica, alm de pesquisar o tema, possibilita compartilhar com os participantes da pesquisa, aes da prtica assistencial a fim de provocar mudanas no cenrio da pesquisa julgadas necessrias(6). Nesta investigao a prtica se evidenciou como educativa, realizada numa oficina com as enfermeiras sobre o gerenciamento do cuidar e, desta forma, articulou-se a pesquisa com a prtica. O cenrio do estudo investigado compreendeu uma rede de hemodilise da cidade de Curitiba-PR, constituda por trs clnicas independentes que prestam tratamento hemodialtico aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS). As integrantes do estudo foram oito enfermeiras atuantes na rede de hemodilise. Para a obteno de informaes, foi utilizada inicialmente uma entrevista individual composta por questes abertas que versavam sobre: o conceito de gerenciamento nas clnicas de hemodilise, as estratgias e as dificuldades encontradas pelas enfermeiras no gerenciamento do cuidar. A oficina foi proposta com o objetivo de refletir sobre o vivenciado das enfermeiras no gerenciamento do cuidado ao doente renal crnico submetido a tratamento hemodialtico, bem como, discutir e aprofundar os seguintes temas desenvolvidos em trs momentos distintos: a realidade do gerenciamento nas clnicas de hemodilise, o gerenciamento idealizado pelas enfermeiras, e as possibilidades de fomentar a convergncia do cuidar/gerenciar, proporcionando o levantamento de novas informaes. Os temas foram discutidos a partir de uma seqncia de aes: aquecimento, utilizao de estratgias facilitadoras de expresso, problematizao das questes, processo de troca de conhecimentos, anlise e articulao com o tema geral(7). Alm dos dados obtidos nas entrevistas,
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as discusses, reflexes e depoimentos verbalizados durante a oficina foram tambm registrados e tratados como dados de pesquisa. Estas informaes foram organizadas segundo os passos metodolgicos da construo do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)(8): A abordagem do discurso do sujeito coletivo uma proposta de organizao e tabulao de dados qualitativos de natureza verbal obtidos de depoimentos, tendo como fundamento a teoria da Representao Social e seus pressupostos sociolgicos. Esta abordagem, segundo seus autores, consta de quatro figuras metodolgicas: ancoragem (AC), idia central (IC), expresses chave (ECH) e o discurso do sujeito coletivo (DSC). Idia central uma afirmao que traduz o essencial do contedo discursivo verbalizada pelos sujeitos em seus depoimentos(8). Expresses chave so trechos das falas literais dos sujeitos extradas do conjunto de dados. Discurso do Sujeito Coletivo a descrio de um discurso que representa a compilao das partes essenciais dos discursos de cada participante do estudo, ou seja, consiste de uma sntese de todas as falas dos sujeitos, que embora estar apresentado na primeira pessoa do singular, ou seja, como se fosse um discurso individual, configura-se como um discurso coletivo. Os princpios legais e ticos foram contemplados neste estudo por meio da aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do Setor de Cincias da Sade da UFPR e tambm pela cincia do instrumento do Consentimento Livre e Esclarecido entregue aos participantes. 3. RESULTADOS As informaes deram origem a seis idias centrais e doze discursos. Idia Central A: O conceito de gerenciamento do cuidado Discurso do Sujeito Coletivo 1 Gerenciamento do cuidado a forma sistematizada de desenvolver um labor direcionado especificamente ao paciente e s suas necessidades. Eu preciso realizar a avaliao do paciente para determinar suas necessidades, e juntamente com a equipe estabelecer um plano das aes de cuidado, para ajud-lo na recuperao de sua sade. Entendo o gerenciamento como um suporte para o desenvolvimento de aes voltadas s necessidades do paciente. Discurso do Sujeito Coletivo 2 Penso que o gerenciamento do cuidado a conduo que voc d para o seu trabalho de administrar e de direcionar como voc acredita que deva ser o cuidado na unidade em que voc trabalha, tanto no cuidado direto ao paciente, como na parte administrativa que tambm faz parte do trabalho. Gerenciar estar presente na sala de hemodilise prestando cuidado, supervisionando, orientando e desenvolvendo um trabalho em equipe. O planejamento um instrumento que eu devo utilizar para que os objetivos sejam alcanados e os resultados satisfatrios. Gerenciar o cuidar abrange todas as partes: gerenciais, assistenciais, educativas e de pesquisa. O DSC 1 expressa a preocupao das enfermeiras com o paciente, sendo este o fator determinante de suas aes. Gerenciamento do cuidar visto como sistematizao, avaliao, planificao e suporte para um cuidado efetivo. evidenciado tambm o desenvolvimento de um cuidar sistematizado. A organizao dos servios e a sistematizao do cuidado esto estreitamente associados, pois a falta ou a negligncia da sistematizao da assistncia uma das principais razes da desorganizao e falta de confiana nas atividades de enfermagem(9). A enfermeira avalia as necessidades do paciente, planeja e supervisiona os cuidados prestados pela equipe de enfermagem e avalia a evoluo do paciente. Em sntese, o gerenciamento no DSC visto como suporte no processo de trabalho da enfermeira com vistas
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recuperao da sade do paciente. O segundo DSC 2 apresenta mesclagem de funes administrativas como: direo, conduo, superviso e planejamento. Por outro lado, fica evidente a responsabilidade da enfermeira na conduo do processo de cuidado direto ao paciente e da parte administrativa considerado, este o seu trabalho. As diferentes atividades entendidas como gerenciar, apontam a interao entre o prestar o cuidado direto ao paciente e o gerenciar o processo de trabalho, como um todo. O planejamento considerado parte integrante do gerenciamento do cuidar. evidente no DSC 2 que as enfermeiras detm o saber terico do que seja gerenciamento do cuidado. O planejamento da assistncia implica em: Estabelecer os objetivos da assistncia, analisar as conseqncias que poderiam advir de diferentes atuaes, optar entre alternativas, determinar metas especficas a serem atingidas, e desenvolver estratgias adequadas execuo da teraputica esperada(9). O gerenciamento do cuidar, segundo o discurso das enfermeiras, amplo, inclui gerncia, assistncia, educao e pesquisa. Deste modo os participantes mostraram que sustentam certo conhecimento sobre planejamento. Idia Central B: Estratgias utilizadas no gerenciamento do cuidado Discurso do Sujeito Coletivo 1 Realizo uma entrevista com o paciente para poder esclarecer todas as dvidas que ele tem. Conversamos sobre a doena e como funciona todo o tratamento para que ele aceite e acredite na forma de trabalho. Durante o tratamento, no processo normal de dilise, vou acompanhando os sintomas estando sempre prximo, passando muita segurana aos pacientes. Discurso do Sujeito Coletivo 2 Tento fazer o direcionamento do cuidado ao paciente e o direcionamento da equipe de enfermagem. O planejamento do tempo importante para acompanhar o paciente, funcionrios e o funcionamento geral da clnica. Outra estratgia que eu prezo por utilizar o dilogo, pois a partir do momento que voc consegue estabelecer um dilogo com o cliente e com a equipe, o processo melhor compreendido. Discurso do Sujeito Coletivo 3 O meu planejamento realizado no cotidiano, no tenho planejamento a longo prazo. Aps a identificao dos problemas, estabeleo a forma de ao e para tanto me utilizo do conhecimento, do apoio multidisciplinar e do trabalho em equipe. Tambm considero como estratgias prever e prover recursos humanos e materiais que so necessrios para o desenvolvimento do cuidado. Devo me instrumentalizar e equipe de conhecimento bsico e necessrio, para estar realizando os cuidados. Tento motivar os funcionrios, descontraindo o ambiente quando ele se torna pesado, pois, a mesma rotina de trabalho todos os dias produz estresse e acomodao. Acredito que desenvolver estratgias direcionadas equipe, como a conscientizao, a responsabilidade, a aquisio de conhecimentos e o esprito de equipe so prioritrias. No discurso professado pelas enfermeiras, o conhecimento e avaliao do paciente referentes aos seus problemas, so aes que devem preceder ao estabelecimento de estratgias. A entrevista utilizada como estratgia que permite o conhecimento e o envolvimento paciente/enfermeira. preciso primeiramente ouvir o paciente, recolhendo as informaes e concepes que este possui para depois realizar as recomendaes necessrias, essencial (...) aprender a realidade do outro tendo
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sensibilidade para o que est sentindo e vivenciando, isto um requisito para o processo de cuidar, onde a confiana seria uma conseqncia(10). Cuidar do outro requer um conhecimento e envolvimento profundo por parte do cuidador em relao pessoa que cuidada; entender a linguagem do outro, linguagem na maior amplitude possvel, o que resulta numa interao eficaz. O DSC 3 refere o planejamento cotidiano como estratgia utilizada no gerenciamento do cuidar e menciona a ausncia de um plano de ao a longo prazo. O planejamento do tempo primordial para que a enfermeira possa gerenciar a assistncia, a equipe e a clnica. A idia de planejamento a curto prazo, a no preparao sistematizada, leva a um processo de improvisao, ao imediatismo, medida que os problemas surgem passam a nortear o trabalho. O planejamento direciona o curso da ao, portanto dever preceder a ao. Planeja-mento mal feito produz uma prtica deficiente e conseqentemente um atendimento precrio aos pacientes(11). Os dados revelam tambm a importncia da previso e proviso de recursos humanos e materiais como estratgias empregadas no gerenciamento. A proviso e previso de recursos humanos e materiais garantem o funcionamento dos servios de sade, e a inadequao dos mesmos, compromete a qualidade dos cuidados ao paciente. Aponta ainda a importncia da enfermeira se instrumentalizar e sua equipe de conhecimentos bsicos necessrios prestao de cuidados. A capacitao da equipe de enfermagem de responsabilidade da enfermeira, e deve acontecer de forma contnua, permitindo ao profissional melhorar seus conhecimentos e competncias tcnicas na perspectiva de transformar a sua prtica. A demanda institucional requer uma enfermeira capaz de responder pelo cuidar do grupo de pessoas sob sua responsabilidade; um profissional instrumentalizado para interagir em equipe, identificando e intervindo adequadamente em situaes clnicas especficas; capaz de ter o domnio intelectual da dinmica assistencial da unidade, incluindo o contexto da prtica(12). A prestao de cuidados to especficos, como os destinados a pacientes submetidos hemodilise, leva ao estresse os profissionais de enfermagem, haja vista, tratar-se de pacientes crnicos, e que o tratamento constitui uma forma de continuidade de vida. Por outro lado, a mecanicidade presente no tratamento hemodialtico leva os cuidadores a apresentarem uma postura de fazer por fazer, que empresta s atividades um sentimento de acomodao e um embrutecer de corpos, que se resume em, a cada turno, colocar o paciente na mquina, apertar o boto e supervisionar seu funcionamento. As pessoas precisam sentir prazer no trabalho que realizam, e cabe enfermeira responsvel pelo gerenciamento da equipe preocupar-se com fatores de motivao, propondo e desenvolvendo aes que visem satisfao no trabalho. Para isto, necessrio que ocorram mudanas pessoais, profissionais e institucionais, principalmente por parte da instituio, uma mudana na poltica de valorizao profissional. Idia Central C: Fatores que impedem o gerenciamento do cuidar Discurso do Sujeito Coletivo 1 A mquina administrativa impe enfermeira a realizao de atividades burocrticas consideradas prioritrias em muitas instituies. A enfermeira no possui autonomia total para a tomada de decises quanto s funes a serem desenvolvidas pelos funcionrios. Pela presso da administrao, a enfermeira est deixando de lado o cuidado para ficar mais na parte burocrtica. Discurso do Sujeito Coletivo 2 Coloco o fator tempo como empecilho para um gerenciamento do cuidar efetivo. A falta de um suporte administrativo rouba muito tempo,
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no que no faa parte ou no seja importante. Penso que o processo de cuidar poderia ser diferente se algumas funes burocrticas fossem retiradas do trabalho da enfermeira. Eu teria mais tempo disponvel para estar no cuidado direto aos pacientes. Discurso do Sujeito Coletivo 3 Penso que a falta de recursos humanos para dar suporte administrativo, ou para que eu possa estar delegando funes essencialmente burocrticas impede que eu esteja mais tempo ao lado do paciente. Por outro lado um nmero reduzido de profissionais de enfermagem especializados comprometem a qualidade do cuidado prestado ao paciente. Discurso do Sujeito Coletivo 4 Acredito que necessrio discutir e refletir a respeito das novas concepes de gerenciar o cuidado ao paciente. O que dificulta a falta de experincia e de conhecimentos em Hemodilise. Preciso fazer uma reviso de literatura, tenho buscado leituras e conversar com as outras enfermeiras para encontrar a melhor forma de fazer esse gerenciamento. essencial conhecer e dominar a assistncia, pois esta a base do gerenciamento. Os empecilhos para o gerenciamento mais evidentes nos discursos dos participantes so: falta de autonomia no trabalho, pouco tempo, escassez de pessoal e pouco conhecimento sobre gerenciamento pelas enfermeiras. (...) os enfermeiros por apresentarem uma concepo, aparentemente confusa do que seja administrao, consideram como um nus e sobrecarga as atividades administrativas que desempenham e que, conseqentemente, os mantm afastados dos pacientes, impedindo o desenvolvimento daquelas atividades s quais atribuem o sentido mais essencial do seu trabalho, ou seja, a superviso, o treinamento do pessoal auxiliar e a execuo de determinadas aes de cuidados diretos clientela(13). evidente a existncia de uma crise de identidade enfrentada pelas enfermeiras, pois estas receberam formao acadmica mais voltada para assistncia direta ao paciente e, no cotidiano, se deparam despreparadas para o exerccio de uma funo na qual predominam atividades de cunho administrativo, logo o idealizado pela profisso no concretizado na prtica. comum entre as enfermeiras o entendimento de burocracia como sinnimo de preenchimento de papis, de fichas e o seguimento rgido de quesitos estatutrios ou regimentais, (...) quando criticam a burocracia referem-se de modo especial a este estado de coisas. Mas isso no entender a burocracia, embora seja essa a forma deles responderem ao modelo. A importncia excessiva atribuda por eles a normas e rotinas, e a conseqente diminuio do nmero de relaes personalizadas, constituem, por si s, disfunes da burocracia(1). A falta de autonomia, decorrente da adoo de um modelo de gesto burocrtica, na qual a autonomia e o poder so conferidos de acordo com a posio e funo hierrquica exercida, e dos interesses da instituio. A enfermeira trava uma luta constante contra a burocracia assustadora, contra o controle e olhares hierarquizados e a luta pelo reconhecimento de seus desejos, de sua identidade e de sua fora dentro da instituio(14). A fala das enfermeiras deixa transparecer um trabalho que necessita de melhor organizao, pois, para administrar o tempo de maneira eficaz necessrio que a enfermeira lance mo do planejamento, do estabelecimento de prioridades e da utilizao de estratgias que permitam a simplificao das atividades e a economia do tempo. O conceito de gerenciar o cuidar prprio do local onde o cuidado se desenvolve (gerncia situacional), depende das caractersticas e da demanda da populao atendida, do contingente de recursos humanos
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capacitados disponveis, bem como, do ambiente destinado prestao do cuidado, das especificidades do cuidado e dos recursos materiais e tecnolgicos que a enfermeira tem ao seu dispor para a efetivao do gerenciamento do processo de cuidar. O xito gerencial no implica apenas no domnio da assistncia, como infere o DSC das enfermeiras, pois, alm de conhecer a dinmica que envolve o contexto assistencial, retratada no movimento presente de ir e vir dos pacientes e suas relaes, necessrio que a enfermeira tenha o domnio sobre o conhecimento terico de administrao (funes e instrumentos) e como adequ-lo e aplic-lo prtica profissional. Idia Central D: A realidade do gerenciamento cotidiano nas clnicas de Hemodilise Discurso do Sujeito Coletivo: Eu vejo que a gente faz muitas coisas ao mesmo tempo, se voc tiver que ao mesmo tempo desenvolver a funo administrativa e a funo assistencial, o tempo no vai ser suficiente, isto decorrente do limite de pessoas que a gente tem para desenvolver a funo. Fao o planejamento, e a comeam a acontecer as coisas, tenho que ignorar por causa do improviso, voc vai apagando fogo, no final do dia, voc v que ficaram coisas pendentes, voc se frusta e se desgasta com isto. Ameniza saber que voc est administrando o todo e a finalidade que o cuidado saia melhor, sinto que este tempo tudo uma questo de organizao que est faltando, tenho muita dificuldade neste planejamento do tempo. DSC revela o cotidiano do gerenciamento realizado pelas enfermeiras, nas clnicas de Hemodilise. Os sentimentos de impotncia e frustrao esto presentes na fala dos profissionais. A realidade se apresenta desnuda, mostrando uma prtica que carece de organizao e planejamento. Nota-se a carncia de conhecimentos e competncia gerencial necessrias, para fazer frente s situaes que se apresentam no cotidiano, o que resulta em desgaste fsico e perda de tempo, e desta forma o seu desejo de estar mais prximo do paciente no se concretiza. As funes desempenhadas pela enfermeira, segundo a viso administrativa-burocrtica, sugerem que:Sentimentos de frustrao percebidos e verbalizados por muitos enfermeiros, muito provavelmente, possa dever-se execuo destas atividades meramente gerenciais (burocrticas), que parecem mant-lo afastado das atividades entendidas como assistenciais(2). O trabalho gerencial da enfermeira vem assumindo novas caractersticas face s estruturas cada vez mais complexas das instituies de sade, assim, alm do gerenciamento do cuidado, foi acrescido de outras funes com vistas a articular o trabalho da enfermagem com o dos diferentes profissionais que fazem parte da equipe de sade. Idia Central E: O gerenciamento idealizado pelas enfermeiras das clnicas de hemodilise Discurso do Sujeito Coletivo: O meu ideal de gerenciamento conseguir desenvolver o planejamento, transformar em ao, e atingir os objetivos propostos. Eu gostaria de ter autonomia para decidir recursos humanos e materiais, assim eu poderia me dedicar mais ao cuidado direto do paciente. Elaborar um programa de educao continuada voltada para toda a equipe de enfermagem e para a educao do paciente. Um espao maior de atuao, depende de conhecimento especfico em hemodilise e do conhecimento terico sobre administrao do cuidado. O ideal seria que o que acontece na prtica, fosse confrontado com a teoria para saber se esta foi a soluo adequada
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para o problema. A unidade de hemodilise tocada pela enfermagem, toda a responsabilidade recai sobre a enfermeira, preciso abandonar esta posio de submisso e medo ao poder mdico, o meu sonho que o cuidado seja humanizado, no to automtico, ter uma viso do ser humano como um todo e no s como um paciente que vem ali tratar do rim. O mercado de trabalho tem apontado necessidades opostas quelas percebidas no transcorrer do processo de formao, ao ser privilegiado, idealmente, o cuidado direto como principal atividade profissional das enfermeiras, e parece que isso tem contribudo, de certa maneira, para aprofundar os processos fragmentados, que reforam a idia de existir incompatibilidade entre o cuidar e o administrar entre os agentes das prticas de enfermagem(4). O ambiente administrativo decorre da valorizao do cuidado pela administrao da instituio, a qual deve prover material e pessoal suficiente, com preparo tcnico, visando qualidade do atendimento. Alm disso, inclui o apoio no planejamento e no desenvolvimento das atividades de enfermagem na prestao do cuidado(15). O poder de deciso e autoridade so conferidos pela organizao, logo, a autonomia na tomada de decises do enfermeiro gerencial na organizao do trabalho de enfermagem, depende das normas estabelecidas pela instituio, o que se torna um entrave para que as transformaes necessrias aconteam(16). A educao do paciente e a capacitao da equipe de enfermagem so competncias da enfermeira, sendo estas atividades integrantes da organizao do processo de cuidar e no podem ficar apenas no plano do idealizado. O DSC relata que as enfermeiras, apesar de serem responsveis pela administrao das clnicas de hemodilise e da administrao do tratamento hemodialtico ao paciente, apresentam cotidianamente uma postura de submisso ao poder mdico. A interdependncia da medicina e da enfermagem se d no nvel do saber-fazer especfico de cada uma, no mbito de sua competncia tcnica e legal, numa relao de complementaridade e no necessariamente de subordinao de uma outra, em todas as situaes(13). A visibilidade e autonomia, fatores presentes nos DSC, ambas to almejadas pelas enfermeiras, sero conquistas com o domnio do conhecimento refletido no pensar, no planejar e no fazer profissional. necessrio que as enfermeiras aliem o seu conhecimento competncia poltica, e trabalhem coletivamente para mostrar que sua presena indispensvel organizao e sociedade, desta forma adquiriro mais poder e autonomia nos servios de sade. O DSC apresenta como ltimo tpico de discusso a presena de um fazer automtico, e a necessidade de se estabelecer um processo de cuidado humanizado, no-fragmentando, pois o ser humano no somente parte do corpo (rim) que precisa de cuidado, porque o ser humano adoece por inteiro. Quando o cuidar do outro torna-se uma produo tecnocientfica prxima do intervencionismo e da automatizao, dizemos que a natureza humana do ser-doente est sendo considerada apenas infraliminarmente e, nesta condio, o processo de cuidar deixa de se realizar enquanto arte(17). O tratamento hemodialtico, por si s, j denota mecanicidade. O profissional de enfermagem, ao prestar cuidado ao paciente submetido a este tratamento, deve atentar para que suas aes no se transformem num fazer automtico, sendo necessrio valorizar os aspectos humanos na relao cuidador/cuidado. Idia Central F: As possibilidades de convergncia do gerenciamento e do cuidado. Discurso do Sujeito Coletivo: O gerenciamento deve ser executado para melhor atender o paciente,
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seja cuidando, administrando ou educando, o fim sempre o paciente. possvel desenvolver educao continuada e atualizao para os funcionrios, promover estratgias para a educao do paciente, gerenciar o cuidado envolvendo os funcionrios, pois estes tm idias e vises diferentes. Temos que aprender a administrar o nosso tempo para poder gerenciar e planejar um cuidado melhor, no mecanizado e com uma viso do todo. importante a criao de um grupo para trocar experincias, disponibilizar um tempo para pensar no que se faz, com fundamentao terica e com a ajuda dos companheiros a gente vai se estruturando melhor, juntos podemos construir instrumentos de forma a planejar melhor o cuidado do paciente para transformar a realidade. Penso que a idia da formao de um grupo de reflexo e discusso, uma questo de visibilidade, mostrar a nossa presena, ter o mesmo discurso frente a administrao superior, refletir e pr em prtica, sermos visveis para o paciente e principalmente para a instituio, isso que est nos faltando e como grupo podemos conseguir. A fala dos participantes mostra estratgias que possibilitam realizar a convergncia do cuidar/gerenciar e revela a conscientizao das enfermeiras de que o gerenciamento um meio facilitador do processo de cuidar. E que estas devem aprender a administrar o tempo disponvel para a realizao de suas funes. Quando se pensa mais concretamente na gerncia em sade, podese afirmar que ela uma atividade meio (...) que possibilita a transformao do processo de trabalho (...) diante da finalidade que se apresenta(18). O DSC descortina tambm a possibilidade da educao do paciente e do desenvolvimento de educao continuada junto aos funcionrios. No planejamento das atividades de ensino do paciente deve-se ouvir antes o paciente o que pensa, o que sente em relao ao seu corpo, o que deseja a respeito da relao da equipe que o assiste(19). Uma prtica que precisa ser retomada segundo as enfermeiras, o processo educativo dos funcionrios, uma vez que atualmente, existe apenas a preocupao com o treinamento dos funcionrios novos, pois em virtude das especificidades do tratamento hemodialtico, faz-se necessrio o treinamento especfico direcionado para a funo que o recm-admitido ir desempenhar. A importncia de envolver a equipe de enfermagem, tambm citada como valorizao das idias que seus membros, auxiliando no planejamento dos cuidados, uma vez, que so os auxiliares e tcnicos de enfermagem que realizam o cuidado direto ao paciente na sala de hemodilise. Ao se implementar o gerenciamento com base no cuidado recomenda-se que: o poder seja compartilhado, as responsabilidades sejam assumidas em conjunto, mas no sob a perspectiva de co-dependncia(15). A parte final do DSC sugere que a criao de um grupo de reflexo e discusso trar valorizao e visibilidade ao trabalho realizado pelas enfermeiras, frente instituio. Diante da determinao expressa pelas enfermeiras em formar um grupo permanente para discutir coletivamente as possibilidades de transformar a realidade, importante ouvir e interpretar os problemas cotidianos de uma forma coletiva, compartilhada, haja vista, que a prtica cotidiana no contempla mais o anseio coletivo. Cotidiano uma tima matria-prima para se trabalhar a realidade e criar o novo. Existem perspectivas diferentes de se abordar o cotidiano. Se temos uma postura passiva, de um peixe dentro de um aqurio, circunscrito em si mesmo, seguiremos sempre na mesmice. Mas se fizermos sobrevoos por cima de nosso aqurio, teremos uma possibilidade nova de recriar e abstrair a realidade, problematizando-a(20). 4. CONSIDERAES FINAIS Os resultados revelam que as enfermeiras administradoras dos
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servios nas unidades de hemodilise experienciam frustaes e insatisfaes em relao suas funes nestas unidades pelo fato de estarem afastadas do cuidado direto aos pacientes, pois no conseguem conciliar as funes gerenciais com o cuidado. Isso mostra que elas tm uma prtica de gerenciamento um tanto equivocada. Apesar disso, mostram algum conhecimento terico sobre gerenciamento. Por outro lado, as perspectivas das enfermeiras levam esperana de que no futuro o gerenciamento pode ser compreendido e praticado pelas enfermeiras de modo a convergir com o cuidado. Os resultados tambm mostram que as enfermeiras se sentem em conflito entre o que elas idealizam como trabalho e o que executam no seu dia-a-dia. Esta uma questo que merece destaque, pois envolve diretamente o processo de formao, que prepara a enfermeira para inseri-la no mundo do trabalho. Ao faz-lo a enfermeira, depara-se com uma situao diversa daquela idealizada como aluna de graduao. O ensino de enfermagem precisa ser reestruturado para atender s expectativas do mercado, e tambm se adequar necessidade social do profissional de enfermagem. A formao do aluno para o gerenciamento de enfermagem deve prever um fortalecimento de sua competncia administrativa para criar estrutura e condies mais adequadas para o desenvolvimento da assistncia de enfermagem qualificada...(21). Utilizar a metodologia de Pesquisa Convergente-assistencial (PCA) permitiu o contato com o campo de ao das enfermeiras atuantes nas clnicas de hemodilise, e na participao destas, apresentou-se o olhar coletivo sobre a questo estabelecida como problema do estudo. A PCA aponta o rumo para a transformao da prtica do gerenciamento do cuidado, indicando tambm, outros caminhos que dem maior segurana na direo qual se pretende chegar. ideal para trabalhar em grupo,

pois as solues so buscadas coletivamente, com isto os participantes se sentem mais responsveis, e se envolvem em todo o processo de pesquisa, almejando que as mudanas propostas aconteam realmente. A pesquisa convergente-assistencial d abertura para a utilizao de outros autores que auxiliam na sustentao terica e metodolgica do caminho a ser percorrido. A reunio do grupo favoreceu a troca de idias e experincias e a possibilidade de traarem um plano de ao conjunto, que viabilize o planejamento do processo de cuidar, repensando e transformando assim, a prtica gerencial. Como possibilidades percebidas para desenvolver a convergncia do cuidar/gerenciar, as enfermeiras participantes do estudo sugeriram a formao de um grupo permanente, reunindo, periodicamente, todas as enfermeiras das clnicas de hemodilise, para discutir e refletir a respeito do como fazer, para desenvolver as atividades gerenciais centradas no paciente. Com base neste estudo, podemos afirmar que o gerenciamento do cuidado consiste de um processo amplo, que compreende aes de cuidado, aes administrativas, quer sejam burocrticas ou no, aes educativas e pesquisa, todas convergindo para o benefcio do paciente. Em sntese, o gerenciamento centrado no e para o paciente resulta na convergncia do cuidar/gerenciar. O cuidar/gerenciar voltado ao paciente implica em redimensionar o foco do trabalho gerencial, pois, no contexto contemporneo a dimenso organizacional do cuidado, exige para o alcance de resultados efetivos, a incorporao nos processos gerenciais de conhecimentos, atitudes e aes tanto de cunho racional como do sensvel(17). necessrio adotar uma ao transformadora em relao ao cuidar baseada no respeito ao ser humano e sua inteireza.

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