transtorno bipolar do humor

josé Alberto del porto

departamento de psiquiatria da unifesp/epm

correspondência
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o transtorno bipolar caracteriza- se pela ocorrrência de episódios de “mania”

(caracterizados por exaltação do humor, euforia, hiperatividade, loquacidade
exagerada, diminuição da necessidade de sono, exacerbação da sexualidade e
comprometimento da crít ica) comumente alternados com períodos de depressão e de
normalidade. com certa freqüência , os episódios maníacos incluem também
irritabil idade, agressividade e incapacidade de controlar adequadamente os impulsos.

as fases maníacas caracterizam-se também pela aceleração do pensamento (sensação

de que os pensamentos fluem mais rapidamente), distraibilidade e incapacidade em
dirigir a atividade para metas definidas (embora haja aumento da atividade, a pessoa
não consegue ordenar as ações para alcançar objeti vos precisos). as fases maníacas,
quando em seu quadro típico, prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as
atividades sociais, não raramente expondo os pacientes a situações embaraçosas e a
riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições sexuais,
entre outros riscos). em casos mais graves, o pacient e pode apresentar delírios (de
grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do humor, ou delírios de
perseguição, entre outros) e também alucinações, embora mais raramente. nesses
casos, muitas vezes, o quadro clínico é confundido com a esquizofrenia.

o diagnóstico diferencial deve ser fei to com base na história pessoal (na doença
bipolar, os quadros são agudos e seguidos por períodos de depressão ou de remissão)
e familiar (com certa freqüência , podem ser identificados quadros de mania e
depressão nas família) .

nos últimos anos, t em-se reconhecido a importância dos quadros de “hipomania”

(quadros de mania mitigada, que não se apresentam com a gravidade dos quadros de
mania propiamente dita) . os quadros caracterizados por hipomania e pela ocorrência
de episódios depressivos maiores têm sido chamados de “transtorno visto que o uso
de antidepressi vos pode agravar seu curso, assim como também ocorre na doença
bipolar com fases maníacas típicas (tipo i). no transtorno bipolar (tipos i ou ii) são
r e c o m e n d a d o s o s e s t a b i l i z a d o r e s d o h u m o r. n a s f a s e s m a i s a g u d a s , é r e c o m e n d a d o o
uso de neurolépticos atípicos (como a olanzapina ou a risperidona) ou, por razões
práticas, os neurolépticos clássicos (como o haloperidol ou a clorpromazina), em que
pese o perfil de efeitos colaterais.

epidemiologia

e s t u d o s e p i d e m i o l ó g i c o s ( c o m o o “n a t i o n a l c o m o r b i d i t y s u r v e y ” , n o s e s t a d o s u n i d o s )
indicam que o transtorno bipolar é rela tivament e freqüente (prevalência de 1,6% para
o tipo i, e de 0,5% para o tipo ii) . a idade média de início dos quadros bipolares situa-
se logo após os 20 anos, embora alguns casos se iniciem ainda na adolescência e
outros possam começar mais tardiamente (após os 50 anos). os episódios maníacos
costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas; freqüentemnete os
primeiros episódios ocorrem associados a estressores psicossociais. com a evo lução
da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes, e os intervalos livres
p o d e m s e e n c u r t a r. p a r a a l g u m a s m u l h e r e s , o p r i m e i r o e p i s ó d i o m a n í a c o p o d e
acontecer no período puerperal.

diagnóstico diferencial

deve- se ter em mente o diagnóstico diferencial com os seguintes quadros:

esquizofrenia; psicoses esquizoafeti vas; psicoses ciclóides; quadros orgânicos
cerebrais (o estudo inclui a escle rose múltipla , quadros demenciais, a sífilis e a aids,
além de certas formas de epilepsia); quadros associados a condições clínicas gerais
(cushing, hipertiroidismo,ent re outros) e ao uso de drogas (anfetaminas, cocaína
etc .); e síndromes desencadeadas por medicamentos (corticóides, antidepressivos,
entre outros). os quadros mais leves (de tipo ii) são, muitas vezes, classificados
erroneamente como “transtornos da personalidade” (mais freqüentem ente o
transtorno “borderline” de personalidade), e, assim, permanecem sem tratamento
mais específ ico. dev e-se mencionar também que o abuso/dependência de drogas e
álcool é muito mais comum em pacientes bipolares (odds ratio = 7,9) do que na
população geral.

tratamento

sais de lítio

depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio

permanecem como o tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda
e para a profila xia das recorrências das fases maníaco -depressivas. na mania aguda,
a eficácia do lít io situa-se, conforme o tipo de pacienrtes incluídos, entre 49% (estudo
de apenas 3 semanas, incluindo casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos,
mostrando - se mais específico do que os neurolépticos na redução dos sintomas
nucleares da mania (exal tação do humor, acel eração do pensamento e idéias de
grandiosidade); em contraposição, os neurolépt icos mostram-se mais rápidos e
eficaz es no controle da hiperati vidade e da agitação psicomotora , sugerindo que sua
ação se devesse a uma sedação mais inespecífica . numerosos estudos controlados
confirmam a ef icácia do lítio na profila xia de ambas as fases (maníacas e
d e p r e s s i v a s ) d o t r a n s t o r n o b i p o l a r. a s m a n i a s t í p i c a s , a s s i m c o m o o s e p i s ó d i o s d e
mania são seguidos por eutimia e depressão (m-e- d). os pacientes com mania mista
(mesclada com sintomas depressivos) , mania disfórica (com marcada irritabilidade) e
com cicladores rápidos (aqueles com mais de quatro ciclos em um ano) não
respondem tão bem ao lí tio; para esses pacient es, o divalproex (ácido
valpróico/ valproato) ou a carbamazepina podem se constituir em melhor indicação.

levando-se em conta a estreita faixa terapêutica, assim como as variações na

excreção do lítio , recomenda-se a monitoração periódica de seus níveis séricos, mais
freqüente no início do tratamento ou quando as doses forem alteradas ou a qualquer
momento, desde que haja indícios ou suspei ta de intoxciação pelo lítio. a dosagem do
lí tio deve ser feita sempre 12 horas após a última ingestão do comprimido de lí tio. em
geral, dosam-se os níveis sérios cinco a sete dias após o início (quando o lítio atinge
seu steady state) , depois a cada sete ou 14 dias, passando - se ao controle posterior a
cada dois ou três meses, nos primei ros seis meses, e a cada quatro ou, no mínimo, a
cada seis meses, posteriormente. os níveis recomendados ao tratamento situam-se
entre 0,6 meq/l a 1,2 meq/l . o teto mais alto (1,2 meq/l) é reservado para os estados
agudos; para a manutenção, doses entre 0,6 meq/l e 0,8 meq/l são geralmente
suficientes, procurando -se manter o pacient e com as menores doses necessárias para
a profilaxia (alguns pacientes se dão bem com 0,4 meq/l, já outros, ev entualmente,
precisam de doses maiores do que 0,8 meq/l). em geral, inicia-se o tratamento com
300 mg à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis
séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos
colat erais. a dosagem dos hormônios ti roideanos deve ser fei ta a cada seis ou doze
meses, assim como a monitoração da função renal. o carbonato de lí tio é disponível ,
no campo da psiquiatria, em comprimidos (carboli tium) de 300 mg e preparados de
liberação lenta (carbolitium cr) de 450 mg. os preparados convencionais têm seu
níve l sérico máximo alcançado dentro de uma hora e meia a duas horas; os
preparados de liberação lenta alcançam seu pico dentro de quatro a quatro horas e
meia . o lítio é excretado quase inte iramente pelos rins, com meia-vida entre 14 a 30
horas. as preparações convencionais podem ser administradas em duas tomadas
diárias, podendo as de liberação lenta ser utilizadas em dose única (nesses casos, os
níveis séricos matinais estarão aumentados em até 30%), geralmente à noite. usando-
se doses maiores, mesmo o preparado de liberação lenta é mais comumente utilizado
em duas tomadas diárias.

antes de se iniciar o tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame físico geral
e por exames laboratorias que incluem: hemograma comple to; eletról itos (na+, k+); e
aval iação da função renal (uréia , creatinina, exame de urina tipo i) e da função
ti roideana (t3 , t4 e tsh). em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de
doença cardíaca, recomenda-se solic itar eletrocardiograma (depressão do nó sinusal e
a l t e r a ç õ e s d a o n d a t p o d e m s u r g i r e m d e c o r r ê n c i a d o l í t i o , e é c o n v e n i e n t e o b t e r- s e
um traçado inicial para comparação posterior) . como o lít io freqüent emente acarre ta
polidipsia e poliúria (por antagonizar os efei tos do hormônio antidiurét ico), deve- se
também solic itar dosagem da glicemia ant es de sua introdução. algumas vezes, o
diabetes melli tus pode passar desapercebido; o psiquiatra julga que a polidpsia e
p o l ú r i a d e v e m - s e , ex c l u s i v a m e n t e , a o e s p e r a d o d i a b e t e s i n s i p i d u s p r o d u z i d o p e l o
lí tio, quando, na verdade , o prime iro pode também estar presente.
as queixas relati vas aos ef eitos colaterais mais comuns são: sede e polúria;
problemas de memória; tremores; ganho de peso; sonolência/cansaço, e diarréia. no
início do tratamento, são comuns: azia; náuseas; fezes amolecidas, assim como a
sensação de peso nas pernas e cansaço, desaparec endo com o t empo. diarréia e
tremores grosseiros, aparec endo tardiament e no curso do tratamento , podem indicar
intoxicação e requerem imedia ta avaliação.

dentre os efe itos colat erais tardios do lí tio, os efe itos sobre a tiróide merec em
particular atenção; o desenvol vimento de um hipotiroidismo clinicamente significa tivo
ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bócio) , enquanto
elevações do tsh chegam a 30% dos casos. muitas vezes, a complementação com
hormônios da ti reóide (mais comumente t4) torna desnecessária a interrupção do uso
do lí tio, mas, eventualmente , o médico precisará mudar para outro estabilizador do
h u m o r. o l í t i o p o d e a u m e n t a r o s n í v e i s s é r i c o s d o c á l c i o , e a a s s o c i a ç ã o c o m
anormalidades da parat iróide pode ocorrer, embora mais rarament e. outros efei tos
são: edema; acne; agravamento de psoríase; tremores (eventualment e tratados com
beta-bloqueadores); e ganho de peso (25% dos pacientes em uso do lít io tornam-se
obesos, razão pela qual nunca será demais insistir precocemente em cuidados
r e l a t i v o s à d i e t a e a o s e xe r c í c i o s ) . c u m p r e n o t a r t a m b é m q u e o l í t i o p o d e d i m i n u i r o
limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia , fala pastosa e síndrome
extrapiramidal (particularmente em idosos). os efei tos renais do lítio incluem
aumento da diurese , conseqüente à diminuição da capacidade de concentração da
urina e oposição à ação do hormônio antidiurético (adh); fala-se em diabetes
insipidus, quando os pacientes produzem mais que três litros de urina por dia. o lí tio
pode causar nefrite intersticial, a qual geralmente não tem importância clínica. as
alterações cardíacas são geralmente benignas e incluem achatamento ou possível
inversão da onda t, diminuição da frequência cardíaca e, raramente , arritmias. casos
isolados de disfunção do nó sinusal têm sido descritos que eventualmente podem
ocasionar síncope; esses eventos são mais comuns em idosos. leucocitose pode se
desenvolver , não se consti tuindo, em geral, em moti vo de preocupação. efei tos
teratogênicos (anomalias da tricúspide e dos vasios da base) têm sido associados ao
uso do lít io, particularmente , no prime iro trimestre da gravidez; o uso do lít io, ao fim
da gravidez , pode fazer com que o bebê nasça com hipotonia (síndrome do floppy
baby).

as intoxicações pelo lí tio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5
meq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, ingestão
excessiva de lít io, alterações na excreção renal ou interação com outros
medicamentos que aumentam seus nív eis séricos (anti inflamatórios, diuréticos etc.) .
constituem-se em sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio: sonolência;
f a s c i c u l a ç õ e s m u s c u l a t r e s ; t r e m o r e s m a i s g r o s s e i r o s ; h i p e r- r e f l e x i a ; a t a x i a ; v i s ã o
turva; fala pastosa; arritmias cardíacas; e convulsões. recomenda-se a estri ta
monitoração dos níveis séricos. em casos leves, basta a manutenção do equilíbrio
hidroele trolí tico, eventualment e, forçando -se a diurese com manitol , e alcalinizando -
se a urina. a diálise pode ser requerida em intoxicações mais graves (níve is séricos
maiores do que 4 meq/l ou na dependência do estado geral e da função renal do
paciente).

interações farmacológicas podem aumentar os níveis séricos do lítio, como a

carbamazepina, os diuré ticos (t iazídicos, inibidores da enzima conversora ou
antagonistas da aldosterona), e os ant iinflamatórios não - esteróides (ibuprofeno,
d i c l o f e n a c o , i n d o m e t a c i n a , n a p ro xe n , f e n i l b u t a z o n a , s u l i n d a c ) . o s n e u r o l é p t i c o s
podem potenciar o aparecimento de síndrome extrapiramidal , assim como, em casos
mais raros e com litiem ias mais el evadas, desenvol ver síndrome cerebral orgânica,
quando em doses mais altas (principalmente aqueles de alta potência, como o
haloperidol). os antiaarítmicos, principalmente os de tipo quinidínico, podem
potenciar os efei tos sobre a condução cardíaca.

cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricíc licos) pode causar
mudança para a fase maníaca em pacient es bipolares, ainda quando em uso
concomitante de lí tio, além de poderem eliciar o aparecim ento de ciclos rápidos e de
episódios mistos. o tratamento da depressão nos pacientes bipolares deve ser tentado
antes com estabilizadores do humor, empregando - se, ev entualmente, também o
bupropion ou imaos (com as cautelas requeridas para esse grupo de pacientes) ou
também a ect , nos casos resistentes aos tratamentos habituais (retirando - se
prev iamente o lí tio).

anticonvulsivantes
o valproato ou o divalproex (um composto contendo iguais proporções de ácido
valpróico e valproato de sódio) têm sido amplamente util izados, nos últimos anos,
p a r a o t r a t a m e n t o d o t r a n s t o r n o b i p o l a r. e x i s t e m e s t u d o s c o n t r o l a d o s m o s t r a n d o s u a
eficác ia no tratamento da mania aguda; há também dados indicando que o valproato
pode ser mais eficaz do que o lí tio para a mania mista e para os cicladores rápidos.
embora fal tem estudos controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem
estudos abertos e naturalíst icos que apontam para sua eficác ia também na profilax ia
da mania e da depressão. há menos ev idências que sustent em o uso do va lproato no
tratam ento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa eficácia . o
valproa to ou o divalproex podem ser combinados com o lítio. respeitando - se as
interações farmacocinét icas, eventualmente , o valproato ou o diva lproex podem ser
combinados também com a carbamazepina, nos casos resist entes à monoterapia .
efe itos cola terais comuns do valproato incluem: sedação; perturbações
gastrointestinais; náusea; vômi tos; diarréia; elevação benigna das transaminases; e
t r e m o r e s . l e u c o p e n i a a s s i n t o m á t i c a e t r o m b o c i t o p e n i a p o d e m o c o r r e r. o u t r o s e f e i t o s
incluem: queda de cabelo (às vezes acentuada) e aumento do peso e do apetite. em
alguns casos, a leucpenia pode ser severa e acarretar a int errupção do tratam ento.
efeitos idiossincráticos incluem o desenvolvimento de ovários policísticos e
hiperandrogenismo. casos de morte , embora raros, têm sido descritos dev ido a
hepatotoxicidade, pancreati te e agranuloci tose. os pacientes ou seus responsáve is
devem ser adver tidos a respei to dos sinais e sintomas precoces dessas raras
complicações. a intoxicação com doses excessivas eventualment e requer
h e m o d i á l i s e , a l é m d a s m e d i d a s d e s u p o r t e e , à s v e z e s , d o n a l t r e xo n e . o v a l p r o a t o
deve ser iniciado com doses baixas (250 mg por dia), titulando-se a dose em
aumentos graduais de 250 mg com espaço de alguns dias, até a concentração sérica
d e 5 0 m i c r o g r a m a s a 1 0 0 m i c r o g r a m a s p o r m l ( n ã o s e ex c e d e n d o a d o s e d e 6 0 m g / k g
por dia). controles dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas são
requeridos. os níveis séricos do valproato podem ser diminuídos pela carbamazepina
e a u m e n t a d o s p o r d r o g a s c o m o a f l u o xe t i n a . o v a l p r o a t o a u m e n t a o s n í v e i s s é r i c o s d o
fenobarbital, da fenitoína e dos tricícl icos. a aspirina desloca o va lproato de sua
ligação às proteínas, aumentando sua fração livre .

a carbamazepina (cbz) tem sido utilizada no transtorno bipolar desde a década de

1970; estudos controlados sugerem taxa de resposta, na mania aguda, em torno de
61%. a cbz tem sido menos estudada no tratamento da depressão bipolar, embora
alguns estudos dêem suporte a sua utilização. quatorze estudos controlados (ou
parcialment e controlados) sugerem que a cbz possa ser eficaz na profila xia da doença
bipolar, em que pesem algumas limitações metodológicas. embora os níveis
plasmáticos ef icazes dife rem muito entre os indivíduos, em geral, preconizam-se os
níve is entre 4 a 12 microgramas por ml. como a cbz induz ao aumento de seu própro
metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os
níveis no sangue sejam mantidos. deve-se lembrar que a indução de enzimas
hepáticas pela carbamazepina reduz os níve is de várias outras substâncias (como os
hormônios tiro ideanos) e medicamentos, entre os quais os anticoncepcionais, cujas
doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista.

entre os ef eitos colaterais da cbz estão: diplopia, visão borrada, fadiga, náusea e
ataxia. esses efeitos geralmente são transitórios, melhorando com o tempo e/ou com
a r e d u ç ã o d a d o s e . m e n o s f r e q ü e n t e m e n t e o b s e r v a m - s e “r a s h ” c u t â n e o , l e u c o p e n i a
le ve, trombocitopenia lev e, hipoosmolaridade e le ve elevação das enzimas hepáticas
(em 5% a 15% dos pacientes). caso os níveis da leucopenia e a elevação das enzimas
hepáticas se agravem, a cbz deve ser interrompida. a hiponatremia deve- se à
re tenção de água devido ao efeito antidiurét ico da cbz, mais comum nos idosos; às
vez es, a hiponatremia leva à necessidade de interromper o uso desse medicamento. a
cbz pode diminuir os níveis de tiroxina e el evar os níveis do cortisol. no entanto,
raramente esses efei tos são clinicamente significati vos. efeitos raros, mas
potencialmente fatais, incluem: agranulocitose, anemia aplásica, dermatite esfoliativa
( p o r exe m p l o , s t e v e n s - j o h n s o n ) e p a n c r e a t i t e . o s p a c i e n t e s d e v e m s e r a l e r t a d o s s o b r e
os sinais e sintomas que precocemente fazem suspei tar dessas condições. muito
raramente pode ocorrer insufic iência renal e alterações da condução cardíaca. os
cuidados prévios na introdução da cbz incluem, além da anamnese a respeito de
história prévia de discrasias sangüíneas e doença hepática , hemograma completo ,
enzimas hepáticas, bilirrubinas, fosfatase alcalina, elet rólitos (dado o risco de
hiponatremia) e avaliação da função renal. as doses devem ser iniciadas aos poucos
(100 mg/dia a 200 mg/dia, inicialmente), aumentando-se gradualmente até atingir
níveis séricos compatíveis ou melhora terapêutica; as doses devem ser divididas em
três ou quatro tomadas, aumentando -se o intervalo para as preparações de liberação
lenta . doses superiores a 1.200 mg/dia não são geralmente recomendadas.
inicialmente monitoram-se o hemograma e a função hepática a cada duas semanas,
nos primeiros dois meses, e, post eriorment e, a monitoração ocorre a cada três meses.
muitas das condições descritas acima não são previstas por meio desses exames,
devendo os pacient es serem instruídos a relatar os sintomas precoces de cada
condição potencialment e perigosa (l eucopenia , quadros alérgicos, ict erícia, entre
outros sintomas).

novos anticonvulsivantes têm sido testados no transtorno bipolar, como a

oxcarbazepina, a lamotr igina, a gabapentina e o topiramato. ainda não existem
muitos estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que sejam
empregados com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelec idos.

a ox c a r b a z e p i n a é o 1 0 - c e t o a n á l o g o d a c a r b a m a z e p i n a ( c b z ) , q u e e m c o n t r a s t e c o m
esta, não induz ao aumentodo metabolismo oxidativo hepático. aparentem ente, a
o x c a r b a z e p i n a c a u s a m e n o s s e d a ç ã o e “r a s h ” c u t â n e o d o q u e a c b z , a s s i m c o m o n ã o
el eva as enzimas hepáticas na mesma freqüência do que a cbz. alguns estudos
controlados indicam sua eficác ia na mania aguda, podendo ev entualmente substituir a
cbz, quando ela não for bem tolerada. faltam , no entanto , estudos refe rentes à
d e p r e s s ã o e à p r o f i l a x i a d o t r a n s t o r n o b i p o l a r. a s d o s e s u t i l i z a d a s , e m d i f e r e n t e s
estudos, têm variado entre 600 mg/dia a 2.400 mg/dia , administradas em dois a três
tomadas diárias; o aumento das doses deve ser gradual.

a lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que tem se mostrado

eficaz no tratamento do transtorno bipolar, incluindo os estados mistos e os
cicladores rápidos. de especial importância reveste- se o estudo randomizado e
controlado, realizado por calabrese et al (1999) , que mostrou a eficácia da
l a m o t r i g i n a n o t r a t a m e n t o d a d e p r e s s ã o b i p o l a r. s e u s e f e i t o s c o l a t e r a i s i n c l u e m :
t o n t u r a s , a t a x i a , s o n o l ê n c i a , c e f a l é i a , d i p l o p i a , n á u s e a s , v ô m i t o s e “r a s h ” c u t â n e o . a
lamotrigina pode reduzir a concentração do ácido fólico. a diminuição do ácido fólico ,
por sua vez , t em sido re lacionada à t eratogênese. por essa razão, a lamotrigina não
d e v e s e r u s a d a d u r a n t e a g e s t a ç ã o . o s a u t o r e s a d v e r t e m o r i s c o d e “r a s h ” c u r t â n e o ,
que pode ser grave, e alertam para a possibilidade, embora rara, do
desenvolviumento da síndrome de stevens-johnson. recomenda-se iniciar a
lamotrigina em doses baixas: 25 mg/dia por uma semana, seguida por 50 mg/dia por
mais duas semanas; se necessário, aumenta-se a dose, depois de mais duas semanas,
para 100 mg por dia, em duas tomadas; posteriormente, pode-se aumentar a dose em
50 mg a 100 mg a cada uma ou duas semanas. em geral, usam-se doses diárias de 50
mg/dia a 250 mg/dia. caso o pacient e est eja em uso de ácido valpróico, as doses
devem ser reduzidas à metade, sendo a ti tulação da dose iniciada com 25 mg a cada
d o i s d i a s ; a a s s o c i a ç ã o c o m á c i d o - v a l p r ó i c o a u m e n t a o r i s c o d e “r a s h ” c u t â n e o . c a s o
haja associação à carbamazepina, as doses devem ser duplicadas, em função da
indução enzimática que ocorre .

a gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo el iminada pelos

rins praticamente inalt erada. não int erage, por isso, com o sistema do citocromo p
450, sendo praticamente destituída de interações farmacológicas. seus efeitos
colaterais mais comuns são: sonolência, tonturas, ataxia, fadiga e nistagmos. as
doses terapêuticas usuais situam-se entre 900 mg/dia a 1.800 mg/dia, divididas em
três doses. inicia-se o tratamento com 300 mg, geralmente à noite, pela sonolência
que acarreta , aumentando -se gradualment e as doses, em 300 mg ao dia, a cada três
ou quatro dias, na dependência da tol erabilidade do pacient e. embora haja muitos
e s t u d o s a b e r t o s e “n a t u r a l í s t i c o s ” , f a l t a m a i n d a e s t u d o s p r o s p e c t i v o s , r a n d o m i z a d o s ,
que possam confirmar a eficácia da gabapentina, em monoterapia, no transtorno
b i p o l a r.

o topiramato tem sido , mais rec entemente , testado no transtorno bipolar; seus
efe itos cola terias incluem: perda de peso, redução do apet ite , náuseas, parestesias,
sonolência , tonturas e cansaço. em monoterapia, o topiramato mostrou-se útil em
cinco dos 11 pacientes com mania refratár ia, em doses de 50 mg/dia a 1.300 mg/dia.
em associação a outras drogas, tem-se mostrado útil também na depressão bipolar,
mania, hipomania e em estados mistos. aguardam-se estudos prospect ivos,
controlados, com número maior de pacientes.

neurolépticos

há muito tempo, os neurol épticos clássicos têm sido utilizados no tratamento da

mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora; seu uso,
no tratamento de manutenção, é evitado pelos efeitos colaterais (parkinsonismo,
acatisia e risco do desenvolvimento de discinesia tardia) , podendo ainda desencadear
ou agravar quadros depressi vos. neurolépticos atípicos, como a clozapina, têm sido
usados como estabi lizadores do humor em quadros resistentes. a clozapina, no
entanto, tem seu uso limitado pelo risco de agranulocitose. a risperidona e a
olanzapina têm sido também utilizadas na mania aguda; a olanzapina começa a ser
t e s t a d a c o m o e s t a b i l i z a d o r a d o h u m o r.

a olanzapina, em pesquisa randomizada e controlada com placebo, mostrou-se ef icaz

n o c o n t r o l e d a m a n i a a g u d a , e e s t á s e n d o e s t u d a d a c o m o e s t a b i l i z a d o r a d o h u m o r.

outros agentes

bloqueadores dos canais de cálcio , clonidina e a estimulação magnética transcraniana

d e r e p e t i ç ã o ( r t m s ) t ê m s i d o u t i l i z a d o s n o t r a t a m e n t o d o t r a n s t o r n o b i p o l a r. s e u u s o
ainda é experimental e limitado a casos resistentes a outras drogas. o clonazepam é
mais freqüent emente usado como coadjuvante , nos casos de agitação e insônia.

el etroconvulsoterapia

a eletroconvulsoterapia conserva lugar de destaque no tratamento dos casos

r e s i s t e n t e s , m o s t r a n d o a ç ã o a n t i d e p r e s s i v a , a n t i m a n í a c a e e s t a b i l i z a d o r a d o h u m o r.
em casos refratários, chega a ser utilizada, dentro de certos lim ites, até como
tratam ento de manutenção (em aplicações mensais) . o ect deve sempre ser rea lizado
c o m r e l a x a n t e s m u s c u l a r e s ( g e r a l m e n t e , a s u c c i n i l c o l i n a ) , a n e s t e s i a e ox i g e n a ç ã o ;
além da oximetria , deve-se monitorizar o eeg e o ecg. recomenda-se que a
e l e t r o c o n v u l s o t e r a p i a d e v a s e r f e i t a c o m c o r r e n t e d e p u l s o s b r e v e s ( “o n d a q u a d r a d a ” )
e aplicada somente por médicos com tre inamento especial izado.

ref erências

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guideline series: medication treatm ent of bipolar disorder 2000. postgraduate
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2. frances a, docherty jp, kahn da. the expert consensus guideline series: trea tment
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3. american psychiatr ic association. practice guidel ines for the trea tment of pacients
w i t h b i p o l a r d i s o r d e r. a m j p s y c h i a t r y 1 9 9 4 ; 1 5 1 ( 1 2 ) : 1 - 3 6 .