Manejo de la pancreatitis aguda: gua de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible

La determinacin de la etiologa de la pancreatitis aguda tiene un gran impacto dentro del plan de manejo, la evaluacin de la gravedad y el pronstico. Recomendacin grado A (21-23) Evaluacin diagnstica: sntomas y signos (24) El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la mayora de los ataques de pancreatitis aguda. Aunque puede faltar en 5% a 10% de los casos, su ausencia puede acompaar a una pancreatitis aguda grave. Puede estar precedido por un clico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas. Habitualmente, se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho y, ms raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decbito y en 50% de los casos se irradia a la espalda en cinturn. Suele ser de intensidad creciente y alcanzar un mximo en 30 a 60 minutos, o puede permanecer constante durante horas o das, con una intensidad entre moderada y muy intensa. Las nuseas y los vmitos estn presentes en 80% de los casos. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante disminucin del volumen, se puede presentar hipotensin y choque. Ocasionalmente, existe diarrea, hematemesis, confusin, disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva o sndrome agudo de dificultad respiratoria. En el examen fsico, puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin se puede percibir una sensacin de empastamiento en la regin epigstrica o abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes. Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal. Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. En la piel, se puede encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o compresin de la misma por edema secundario, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray Turner) es rara e indica mal pronstico. La necrosis grasa subcutnea, que se manifiesta en forma de ndulos subcutneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es caracterstica pero infrecuente. Puede existir hipoventilacin en la auscultacin pulmonar, secundaria a derrame pleural y atelectasia, y en los casos ms graves, el enfermo puede estar hipotenso, sudoroso, taquicrdico y con signos de mala perfusin perifrica. Aunque la hipocalcemia es frecuente, es rara la presencia de tetania. Un dato que se debe tener en cuenta al valorar un paciente, es la obesidad. Se ha descrito que un ndice de masa corporal (IMC, kg/talla en m2) mayor de 30% se asocia a mal pronstico.

En todo paciente con cuadro clnico de dolor de gran intensidad en el abdomen, irradiado a la espalda o no, y asociado a nuseas y vmito o no, el clnico debe practicar inmediatamente los exmenes de laboratorio adecuados que, sin tardar y sin dudas, permitan establecer con precisin el diagnstico exacto. Recomendacin grado A (23,25) Ayudas diagnsticas a) Datos de laboratorio En todos los casos en que se sospeche clnicamente una pancreatitis aguda, se deben determinar la amilasa o lipasa sricas en las primeras 12 horas de la hospitalizacin, segn la disponibilidad local. Un valor tres veces por encima de lo normal establece el diagnstico con ms de 95% de certeza. Recomendacin grado A (23,25-27) Amilasa Se eleva entre 2 y 12 horas despus del comienzo del dolor y puede normalizarse en 2 a 5 das. Las cifras tres veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos abdominales y extraabdominales (tabla 5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero, a medida que aumentan las cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. Las cifras cinco veces por encima del valor normal son muy sugestivas de pancreatitis aguda.

Lipasa Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Para el diagnstico de pancreatitis, se usa un valor de corte del triple del lmite superior del valor normal. En pancreatitis aguda, el mejor marcador bioqumico es la lipasa srica, incluso si se compara con la medicin de la amilasemia total. Recomendacin grado A (21,23) Existen aumentos por debajo de tres veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimioterapia o radioterapia. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%.

Importante: el diagnstico de pancreatitis no se fundamente slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico sugestivo o indicativo. La magnitud de la elevacin de la amilasa y la lipasa, no se correlaciona bien con la gravedad de la pancreatitis (6). Otros exmenes de laboratorio Cada del hematocrito, leucocitosis con desviacin izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, elevacin de BUN, disminucin de PaO2, dficit de bases, hipocalcemia, hipoalbuminemia, elevacin de la deshidrogenasa lctica (LDH), transaminasa oxaloactica (SGOT) o transaminasa glutmico-pirvica (SGPT), hiperbilirrubinemia, elevacin de la fosfatasa alcalina, puede haber elevacin de triglicridos y elevacin de la protena C reactiva. Los valores de la protena C reactiva al ingreso al hospital no predicen el pronstico, pero a las 48 horas, alcanza valores de sensibilidad y especificidad similares a los ndices Ranson o al APACHE II (6). La activacin de las enzimas pancreticas, en particular, la del tripsingeno y la carboxipeptidasa, ha mostrado tener una buena informacin pronstica; sin embargo, an no se encuentran disponibles mtodos rpidos de utilizacin clnica (23). Otros marcadores bioqumicos La evaluacin de la P-amilasa (amilasa isozima) es til en el diagnstico diferencial de hiperamilasemia. La elastasa srica 1, la tripsina srica, interleucina- 1, la interleucina-6, la procalcitonina, la 1-antitripsina y la fosfolipasa A2, tienden a correlacionarse mejor con la gravedad de la enfermedad (6,21). b) Electrocardiograma Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea producido por cardiopata isqumica y para conocer la situacin basal del paciente y valorar los cambios en caso de

falla cardiaca. c) Pruebas de imaginologa Radiografa de trax Es indispensable. Puede demostrar atelectasias o derrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome de dificultad respiratoria agudo o neumoperitoneo. Radiografa de abdomen Se puede encontrar un leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas o ascitis. Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales, como perforacin de vscera, isquemia intestinal u oclusin intestinal. Deben practicarse radiografas de trax y abdomen para evaluar las complicaciones relacionadas con pancreatitis aguda. Recomendacin grado A (21,22) Ecografa abdominal No obstante carecer de especificidad en trminos diagnsticos, se recomienda practicar una ecografa en las primeras 12 horas de la hospitalizacin en todos los pacientes con sospecha clnica de pancreatitis aguda y debe repetirse tan frecuentemente como la condicin clnica lo indique. Su utilidad ms significativa radica en pacientes con ataques repetidos de pancreatitis, para ayudar a establecer si la causa son clculos biliares. En los centros donde se cuente con los recursos de ultrasonido endoscpico y personal idneo, es muy recomendable que se practique este procedimiento en forma temprana y cuando la condicin clnica lo amerite. Si el diagnstico clnico de presuncin de pancreatitis aguda no es claro, debe establecerse un algoritmo de diagnstico diferencial clnico; para alguno de los diagnsticos es til la ecografa, por ejemplo, colecistitis, isquemia intestinal o apendicitis retrocecal. La ecografa es uno de los procedimientos diagnsticos de primera lnea, que debe practicarse en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda.

Recomendacin grado A (21,22) Tomografa computadorizada abdominal dinmica