Psiquiatria Guia Psiquiatrica Ninos Adolescentes 11-11-33749 Completo

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Psiquiatra. Gua psiquitrica nios y adolescentes (11/11)

Autor: Centre Londres 94
Presentacin del curso

Con este curso aprenderemos acerca del diagnstico mdico sobre el desarrollo y el resultado final de una enfermedad mental. Tratamiento es el conjunto de medidas o actos realizados por el mdico, encaminados a la curacin, mejora o rehabilitacin de un nio o adolescente con alguna enfermedad mental. Definimos la prevencin como el conjunto de medidas destinadas a evitar las enfermedades, accidentes, u otras circunstancias que producen dolor o malestar en un nio o adolescente y estn dirigidas al control y al mantenimiento de su salud. La teraputica psiquitrica infantil debe basarse en la realizacin de una evaluacin psiquitrica, una formulacin clnica y una planificacin teraputica adecuadas as como en la utilizacin de tratamientos multimodales y multidisciplinarios. La aplicacin de la teraputica infantil se apoya en el trpode psicofarmac psicofarmacologa/psicoterapia/terapia de conducta La terapia de de nios a travs del juego se utiliza en nios autistas y psicticos y en nios con condiciones psicolgicas menos severas (problemas psicosociales y retraso). La psicoterapia infantil es similar a algunas tcnicas de estimulacin precoz infantil.
1. Trastornos psiquitricos. Pronstico y prevencin

10. PRONSTICO Y PREVENCIN. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIOS Y LA FAMILIA. LA RELACIN TERAPUTICA. TERAPIA POR EL JUEGO. TERAPIA CONDUCTAL. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL. TERAPIA FAMILIAR. TERAPIA DE GRUPO. PSICOFARMACOS. INSTITUCIONALIZACION. MODELOS DE SERVICIOS ASISTENCIALES. Autores: T.Martnez, P. Caldern, A. Prez, A. Gonzlez y M Bolvar Coordinador: J.R. Gutirrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz Las estrategias para promover la salud y para prevenir los trastornos psiquitricos de los nios deben ser juzgadas por los resultados de salud que producen en la poblacin a la que van dirigidos. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1990) Prevention in child and adolescent psychiatry: The reduction of risk for mental disorders Podemos definir el pronstico medico como la prediccin, realizada por un mdico, sobre el desarrollo y el resultado final de una enfermedad, basada tanto en su propia experiencia como en los criterios cientficos predominantes en ese momento (10). En la actualidad, nuestra capacidad para predecir la persistencia o el empeoramiento de cada sntoma es muy limitada, incluso entre los nios que han sido expuesto a circunstancias estresantes severas y que muestran claramente los sntomas de una enfermedad psiquitrica definida. Entendemos por tratamiento el conjunto de medidas o actos realizados por el mdico, u otro personal sanitario, encaminados a la curacin, mejora o rehabilitacin de un nio o adolescente enfermo (10). Definimos la prevencin como el conjunto de medidas destinadas a evitar las enfermedades, accidentes, u otras circunstancias que producen dolor o malestar en un nio o adolescente y que estn dirigidas al control y al mantenimiento de su salud (10). Las medidas de prevencin pueden ser de tres tipos. La prevencin primaria busca disminuir la incidencia de una patologa a travs de la eliminacin de los factores que pueden causarla y tiene lugar antes de que el organismo sufra los efectos de la enfermedad. La prevencin secundaria se basa en la realizacin de un diagnostico precoz y en la aplicacin rpida de un tratamiento especifico que minimice el impacto de la enfermedad sobre las personas ya afectadas. Las medidas de prevencin terciaria tienen lugar una vez que se ha instaurado la enfermedad y su finalidad es evitar el agravamiento y que se produzcan secuelas o, si ya han aparecido, disminuir sus repercusiones. Existen muchos datos que nos indican que la prevencin ms eficaz es la primaria. Esta prevencin entra dentro de la categora de promocin o mantenimiento de la salud y se lleva a cabo a travs de programas de inmunizacin, programas escolares o programas de deteccin precoz de factores de riesgo. La prevencin primaria casi siempre requiere un entendimiento detallado de los factores causales y de los mecanismos de la enfermedad y es ms efectiva cuando hay una etiologa

unifactorial. Debido a ello su aplicacin es difcil en el campo de la salud mental infantil y juvenil donde la etiologa suele ser multifactorial. Se han descrito tanto factores de riesgo como de proteccin relacionados con la prevencin en salud mental. Entre los factores de riesgo se pueden citar los factores genticos, factores ligados al embarazo y al trauma del nacimiento, prematuridad y otros factores mdicos neonatales, accidentes (dentro y fuera de casa), intoxicaciones, deprivacion socio-cultural, enfermedades fsicas, desarmona y rupturas familiares, enfermedad mental parental, fracaso escolar precoz, familias con muchos miembros y ausencia de padre. Entre los factores protectores se han descrito el pertenecer al sexo femenino, tener un temperamento adaptable, presencia de una fuente nica de estrs, poseer habilidades de enfrentamiento, una buena relacin con un padre, xito o buenas experiencias dentro de casa y mejora de las circunstancias familiares (5). Se han desarrollado numerosas estrategias de aplicacin en prevencin primaria. Entre ellas destacan los programas de valoracin y control de puntos claves del desarrollo ("milestones programs"), los programas de control de grupos de riesgo y los programas basados en la comunidad. La mayora de las intervenciones preventivas en nios y adolescentes son secundarias y se realizan despus de que los rasgos del trastorno ya estn presentes (p.e., uso de antidepresivos para tratar episodios depresivos o entrenamiento de los padres para ayudar a un nio de alto riesgo que ya ha mostrado una conducta agresiva). Este tipo de prevencin queda limitada por el hecho de que nuestra habilidad para predecir la evolucin de cada sntoma o de cada sndrome es limitada y porque el estado madurativo de un nio, en cualquiera de los puntos de su desarrollo evolutivo, es solo parcialmente predictivo de la evolucin en la vida adulta. Si bien, algunas de las actividades relacionadas con la prevencin parecen muy distantes de la prctica clnica de los psiquiatras infantiles, nuestras habilidades clnicas son vitales para el desarrollo de actividades preventivas tales como identificar rasgos precoces de un trastorno en una poblacin de alto riesgo, realizar tratamiento para modificar el medio ambiente de casa o de la escuela, reducir el impacto del desajuste marital, etc. Es frecuente que las familias con alto riesgo muestren permutaciones y combinaciones de factores que son familiares a los clnicos y que deben ser tenidos en consideracin a la hora de hacer una adecuada planificacin de la prevencin y del tratamiento.
2. Trastornos psiquitricos. Estrategias preventivas

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIOS Y LA FAMILIA Generalidades La prevencin primaria de los trastornos psquicos choca con dos obstculos importantes. Por un lado, el estado actual de nuestros conocimientos sobre la etiopatogenia de los trastornos emocionales y conductuales del nio y del adolescente nos impide establecer medidas preventivas dirigidas directamente a las causas. Por otro, est el hecho de que es muy difcil cuantificar los resultados de los programas de prevencin y de higiene mental por lo que su eficacia es muy difcil de demostrar (21). La meta final de la investigacin en salud mental es conocer lo suficiente sobre los trastornos mentales como para poder prevenirlos completamente o para poder minimizar su frecuencia y severidad. Las investigaciones sobre prevencin necesitan ser ampliadas y dar prioridad a grupos de nios con alto riesgo que puedan ser identificados fcil y precozmente. Estos estudios han conducido a la descripcin de distintas poblaciones con alto riesgo de sufrir un trastorno mental: nios que han sido sometidos a abusos o a negligencias, nios de padres con patologa psiquitrica y nios con desventajas sociales severas. Un programa de prevencin potencialmente efectivo puede fallar en el campo de la difusin y aplicacin tanto por problemas relacionados con el grupo donde se espera que se aplique el programa (autoridades escolares, servicios de salud mental de adultos, etc.) como por problemas con algn elemento del diseo o por distorsiones en el proceso de adaptacin a las necesidades locales y que no podan ser previstas en el ambiente experimental. Los requisitos generales asociados con la difusin de informacin preventiva en psiquiatra infantil aparecen representados en la Tabla 1. Tabla 1. Difusin de la informacin a grupo sociales
1. Dar informacin a determinados grupos de padres (padres con enfermedad psiquitrica, padres toxicmanos, esposas de prisioneros, padres crnicamente enfermos o con retraso mental) en relacin con los riesgos a que se enfrentan sus hijos y como ellos pueden ayudarlos a reducirlos 2. Dar informacin al pblico general sobre los siguientes temas: * Como acceder a los sistemas de salud mental de nios y adolescentes * El papel de la enfermedad mental en los intentos de suicidio de nios y adolescentes * La magnitud de los problemas del trastorno de conducta * Que nio o adolescente presenta un alto riesgo para un trastorno de conducta

* Los beneficios de la deprivacion precoz de nios agresivos y desobedientes * Quien tiene mayor riesgo despus de un trauma psquico * El riesgo de problemas de conducta en nios con traumatismos craneoenceflicos o epilepsia * La asociacin entre abuso de sustancias y enfermedad mental
Los programas de prevencin en la infancia y adolescencia son coste-efectivos y alivian a los nios y las familias de muchos sufrimientos y de muchos gastos. Estos programas incluyen distintas formas: 1) clases o sesiones especiales con el nio, 2) contactos con los padres y participacin de la familia, 3) valoracin de las necesidades especiales de la familia en relacin con la educacin, salud y prcticas de cuidado y de desarrollo del nio, 4) intervenciones prolongadas e intensivas durante periodos de uno o ms aos. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone, en su "Project Prevention", ciertas recomendaciones que pueden resumirse de la siguiente manera (3): Existen pocas evidencias que soporten la existencia de una vulnerabilidad universal para todos los nios excepto, quizs, para el sndrome de estrs que sigue a la exposicin a un trauma extremo. Deben favorecerse las estrategias preventivas dirigidas a individuos de alto riesgo ms bien que las dirigidas a grupos amplios de poblacin. Las estrategias sobre nios de alto riesgo requieren que se disponga de los sistemas adecuados para poder identificarlos. Dado lo limitado de nuestros conocimientos sobre las causas y los mecanismos etiopatogenicos, necesitamos que se realicen mas investigaciones epidemiolgicas y longitudinales. Aunque la prevencin primaria no es generalmente posible, si se nos ofrecen importantes oportunidades para hacer una buena prevencin secundaria y terciaria. Estas pueden acortar el sufrimiento y evitar el desarrollo de complicaciones en nios y adolescentes. Los profesionales de la psiquiatra deben jugar un papel importante en la prevencin. Este papel debe centrarse en los programas dirigidos a los grupos de padres (tanto a padres con enfermedad mental como a padres sanos) y en los programas dirigidos a la valoracin del estado verdadero de riesgo entre los nios que han sido valorados por los distintos mtodos epidemiolgicos como grupo de alto riesgo. Los curricula de formacin de las personas que van a participar en los programas de prevencin de los trastornos mentales de nios y adolescentes deben incluir los siguientes apartados:
3. Trastornos psiquitricos. Evolucin del nio

Aspectos evolutivos del nio y adolescente. Experiencia clnica con nios y adolescentes y con familias de todos los grupos socioeconmicos. Tener un adecuado conocimiento de la conducta normal y de toda la gama de alteraciones psicopatolgicas del desarrollo. Conocimiento de los aspectos familiares, conductuales, psicodinmicos, socioculturales y biolgicos asociados con la clnica y con la educacin de nios y adolescentes. Experiencia en la relacin con otros sistemas de apoyo social. Establecimiento de relaciones de colaboracin con las unidades de ingresos o de pacientes ambulatorios as como con los servicios legales. Oportunidades para la docencia de grupos de la comunidad, estudiantes de medicina, asi como de mdicos y psiclogos residentes (MIR y PIR). Nios de alto riesgo La capacidad del nio o del adolescente para hacer frente a los problemas sociales y emocionales se relaciona fuertemente con la salud mental y con el estatus social de la familia (29). Los factores implicados en la vulnerabilidad a padecer un trastorno psiquitrico oscilan en un amplio abanico que se extiende desde variables prximas a las interacciones materno-filiales a variables intermedias tales como la salud mental de la madres o a variables lejanas tales como las fuentes de financiacin de la familia. Una serie de estudios, realizados en una amplia variedad de campos, han encontrado que, excepto para casos de alteraciones biolgicas importantes, es el nmero, ms bien que la naturaleza de los factores de riesgo, el que mejor determina el resultado (16). Los grupos de nios que tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquitricos son: hijos de padres con enfermedades psiquitricas, hijos de padres divorciados, hijos de padres con abuso de sustancias, familias con abuso y negligencia, nios con enfermedades crnicas, nios de familias con pobreza.. Prevencin de trastornos psiquitricos especficos Los factores de riesgo para los trastornos de conducta implican a familias con historia de criminalidad, al estatus tnico y racial, crueldad parental asociada con bajos niveles de supervisin de los nios, desacuerdos maritales, familias de gran tamao, altas cifras de delincuencia y familias con un bajo nfasis sobre los resultados acadmicos obtenidos por el nio. Hay algunas evidencias, aunque no concluyentes, de que la reduccin del desacuerdo de la severidad marital, de la mala parentizacion o de las limitaciones educacionales pueden resultar en una reduccin de la incidencia de trastornos de conducta (25). Datos aislados sugieren que los programas preescolares que incluyen a nios y madres reducen la incidencia de trastornos de conducta. Otros programas prometedores se basan en intervenciones que reducen el desacuerdo marital,

prometedores se basan en intervenciones que reducen el desacuerdo marital, mejoran las actividades parentales y mejoran las habilidades y competencias de los nios con alto riesgo. La capacidad del sistema social para prevenir el suicidio se ha demostrado como limitada. Aunque su incidencia en el adolescente ha aumentado se sigue considerando como un evento raro mientras que los indicadores de riesgo siguen siendo bastante comunes. Parece que los adolescentes varones que han realizado intentos previos de suicidio y los adolescentes, de ambos sexos, que han sufrido un episodio depresivo tienen el mayor riesgo. Las actividades de proteccin deben extremarse en las situaciones de "suicidios en racimos" ("cluster suicide" o aparicin, en rachas temporales, de adolescentes que cometen suicidio) ya que las evidencias sugieren que los adolescentes que mueren en un cluster eran ya adolescentes con alto riesgo y que la mayora tena una historia de depresin o de intentos de suicidio. Es probable que los factores de riesgo para el abuso de sustancias no sean universales y que haya determinadas caractersticas personales que establezcan la vulnerabilidad. Estas caractersticas especificas incluyen el ser hijo de un padre alcohlico (aumenta 9 veces la posibilidad de volverse alcohlico), comenzar a fumar y a beber en edades precoces, presencia de un trastorno de personalidad antisocial, alta tolerancia a las desviaciones de las normas, mantener actitudes pro-drogas y una fuerte necesidad de independencia en los adolescentes. Hasta la fecha, las investigaciones realizadas con los trastornos del aprendizaje han fracasado en identificar un nico factor de riesgo o una combinacin de factores o reas de disfuncin psicolgica que puedan ser predictores del fracaso educativo. Los programas de "perfeccionamiento" o de "aumento de rendimientos" proveen un amplio rango de soportes administrativos o educacionales a los nios escolarizados y parece ser que producen un efecto identificable solo durante los tres o cuatro primeros anos. Los nios que participan en estos programas de perfeccionamiento disfrutan de una mayor autoestima, de mejores perspectivas de empleo y reducen significativamente la posibilidad de entrar en clases de educacin especial.
4. Trastornos psiquitricos. Tratamiento

Tratamiento de los trastornos psiquitricos de nios y adolescentes Las estadsticas generales y los datos epidemiolgicos de que disponemos apoyan la idea de que entre el 10 y el 15% de los nios y adolescentes con una edad inferior a los 18 anos necesitan los servicios de salud mental y de asistencia psiquitrica. Las tcnicas adecuadas para la aplicacin de cualquier tipo de tratamiento en nios y adolescentes solo pueden ser aprendidas trabajando con nios y bajo la supervisin de terapeutas experimentados. Antes de embarcarse en cualquier tcnica teraputica es necesario tener un plan teraputico adecuado y unas metas claras que deben derivarse de la formulacin clnico teraputica del nio o adolescentes. El tratamiento de los trastornos psiquitricos de nios y adolescentes se ha caracterizado, hasta fechas muy recientes, por ser una extrapolacin al nio de los tratamientos del adulto y porque la eleccin del tipo de tratamiento era ms un reflejo del entrenamiento y formacin del terapeuta que una decisin basada en las caractersticas del nio o del trastorno psiquitrico que padeca. La teraputica psiquitrica infantil debe basarse en la realizacin de una evaluacin psiquitrica, una formulacin clnica y una planificacin teraputica adecuadas as como en la utilizacin de tratamientos multimodales y multidisciplinarios (17). La aplicacin de la teraputica infantil se apoya en el trpode psicofarmacologa/psicoterapia/terapia de conducta. Estas modalidades deben utilizarse conjuntamente en todos los pacientes, si bien algunos trastornos y algunos nios especficos pueden beneficiarse ms claramente del uso predominante de una de ellas. Uno de los riesgos en los que podemos incurrir cuando tratamos nios o adolescentes es el de aplicar medidas estandarizadas que, al ser demasiado generales, no tienen en consideracin las caractersticas individuales del paciente (21). Ms de 230 tcnicas teraputicas (individuales, familiares o grupales) estn siendo usadas para el tratamiento de nios y adolescentes con trastornos mentales. Ellas se focalizan sobre distintos procesos psicolgicos, conductuales o sobre distintas interacciones familiares. Los nios o adolescentes pueden ser tratados tanto en las consultas de los terapeutas, casas, escuelas, como en los hospitales o en otras lugares de la comunidad. La relacin teraputica Es caracterstica de la consulta de psiquiatra infantil la falta de iniciativa del nio o adolescente en la demanda de ayuda por lo que una de las primeras tareas del terapeuta consiste en estimular la motivacin del nio hacia el tratamiento. Es frecuente que los nios empiecen el tratamiento de forma involuntaria y sin beneficiarse de una autentica ayuda por parte de los padres. Los nios suelen exteriorizar sus conflictos internos y, en la situaciones nuevas, tienen tendencia a presentar reacciones de transferencia espontaneas y globales. La presencia en determinadas edades de mecanismos primitivos tales como el rechazo, la proyeccin y el aislamiento puede condicionar el proceso teraputico basado en las capacidades de sntesis e integracin (ambas inmaduras en los nios).

Igualmente, las presiones ambientales ejercidas sobre el terapeuta son habitualmente mayores con los nios que con los adultos. Por lo general, los nios no tienen unas facultades de expresin verbal tan desarrolladas como los adultos, por lo que es de vital importancia que el psiquiatra infantil lo valioso que es la comunicacin no verbal. La expresin de los gestos, la postura del nio y su movilidad, as como el contenido, la forma y configuracin de su juego y posturas pueden expresar tantas cosas como sus palabras. Los modos de comunicacin entre el nio y el clnico son de vital importancia y deben adaptarse para ofrecer al nio un contexto y una atmosfera que permitan establecer una adecuada comunicacin. Los distintos modos de comunicacin son: el juego (escenificacin de imaginaciones que se identifican con personas de su entorno), el dialogo imaginario (historia inventada), el dibujo (espontaneo o sobre un tema sugerido), el dialogo tradicional cara a cara, el uso de pasta para moldear, o el uso de juegos con arena o agua. El lenguaje del clnico debe ser accesible al nio y deben tener en cuenta su edad y nivel de desarrollo. Ha de ser lo suficientemente amplio como para que se situ entre el uso de frases cortas, palabras simples, repeticiones frecuentes y el uso de formas de comunicacin no verbal a la que los nios son muy sensibles o de formas ms complejas de dialogo semejantes a las de la entrevista con pacientes adultos. Es necesario crear un ambiente en el que el nio pueda sentir que sus palabras y acciones son consideradas por el terapeuta como algo serio. El trabajo teraputico con nios se caracteriza por la necesidad de la participacin de los padres. Esta necesidad no quiere decir que necesariamente los padres sean los causantes de las dificultades emocionales del nio sino que su implicacin en el tratamiento es una consecuencia del estado de dependencia del nio. El peligro que plantea esta situacin es la motivacin inconsciente de salvar al nio de la negativa influencia de los padres, relacionada en ocasiones con un deseo competitivo de ser mejor padre que el padre del nio o que los propios padres del terapeuta. En la prctica, hay varios grados de participacin paterna en la psicoterapia infantil. Con los nios en edad preescolar, la mayor parte del esfuerzo teraputico va dirigido hacia los padres, sin alcanzar directamente al nio. En el otro extremo, los nios pueden recibir una psicoterapia sin participacin alguna de los padres mas all del pago de los honorarios y, quizs, del transporte del nio a las sesiones. Aun en los casos en los que el adolescente pueda sostener la terapia por s solo, la mayora de los terapeutas prefieren mantener una alianza informativa con los padres a fin de obtener informacin adicional sobre el nio. La consideracin de la participacin de los padres condiciona la resolucin de cuestiones relacionadas con la confidencialidad en la terapia con nios.
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5. Trastornos psiquitricos. Tipos de tratamiento

Tipos de tratamiento Los psiquiatras infantiles tratamos nios y adolescentes con trastornos mentales que varan en sintomatologa, etiologa, severidad y cronicidad. Las manifestaciones de estos trastornos estn fuertemente influenciadas por la edad y por la dotacin intelectual y emocional del nio, el medio en el que vive y las expectativas sociales colocadas sobre el (2). En un extremo del espectro clnico estn aquellos nios cuyo trastorno mental es de tal severidad y cronicidad que necesitan un cuidado intensivo, global y muy duradero (trastornos profundos del desarrollo). Otro grupo de nios presentan una sintomatologa que es mucho menos severa, mucho menos crnica y que requiere diferentes intervenciones con las que se produce una gran mejora (fobia escolar, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad). Un grupo intermedio estara formado por los nios con condiciones ligeramente crnicas; pero que tienen un pronstico relativamente bueno con un tratamiento intensivo a largo plazo (trastornos afectivos, anorexia nerviosa). Otro grupo serian los nios cuya enfermedad es primariamente somtica; pero que necesitan un tratamiento, unas habilidades y una ayuda psicolgica o psiquitrica. Finalmente, podramos citar a aquellos nios que sin tener patologa psiquitrica actual tienen un alto riesgo de presentar complicaciones psiquitricas (nios con retraso mental, parlisis cerebrales, epilepsia o deterioros sensoriales) (2). Las intervenciones psicoteraputicas con nios difieren de las del adulto y del adolescente tanto ms cuanto ms joven es el nio. El nio presenta unas defensas mas frgiles, una menor capacidad cognitiva, una ansiedad fcilmente estimulable, un super-yo limitado y una mayor prevalencia de actitudes mgicas y omnipotentes. El nio se encuentra en el proceso de desarrollar nuevas estructuras de personalidad y, muchas veces, sus acciones y sus sntomas son el reflejo de este proceso. El nivel de desarrollo de sus habilidades verbales y comunicativas (determinado por el estado de desarrollo de sus estructuras cognitivas) es muy importante en la terapia. A lo largo del desarrollo, los nios expresan progresivamente sus sentimientos y necesidades a travs de la accin, la fantasa y ms tarde el lenguaje. Dentro de esta visin general, basada en la sintomatologa clnica, se imbrica el uso de las tcnicas especificas para cada una de las situaciones. A continuacin estudiaremos, de manera sucinta, los grupos teraputicos mas frecuentemente utilizados: terapia por el juego, terapia conductual, psicoterapia individual, terapias con implicacin de la familia, terapia de grupo y psicofrmacos.
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6. Terapia infantil (1/2)

Terapia por el juego Muchos nios tienen dificultad para expresarse a travs de un nivel verbal. La inmadurez de su lenguaje y un vocabulario limitado, restringe su habilidad para identificar sentimientos y preocupaciones. Estos nios pueden expresarse de una manera ms efectiva utilizando mtodos no verbales, tales como el juego libre. El lenguaje del juego refleja, de una manera preconsciente, las presiones y demandas de la vida diaria. Los nios necesitan implicarse en juegos apropiados para su edad y los padres deberan conocer cules son estos juegos. Los cambios en las caractersticas del juego de los nios suele ser una de las quejas principales de los padres cuando acuden a consulta. La consulta del terapeuta debe estar llena de juguetes con los que el mundo del nio pueda ser proyectado y las cuestiones que plantee el terapeuta deben proporcionar una situacin que facilite la emergencia de estas historias. El juego supone una expresin sofisticada del nivel de inteligencia del nio. Las investigaciones indican que los nios que muestran ms actividades fantasiosas espontaneas tienen niveles ms altos de inteligencia verbal y de rendimientos acadmicos. El juego es fundamental para el desarrollo en el adulto de las habilidades para la resolucin de problemas y de las estrategias de enfrentamiento. Erikson (12) plantea las preferencias del juego en las distintas edades en relacin a los conflictos con los que se enfrenta el nio. As, los nios entre 1 y 3 aos se enfrentan a conflictos relacionados con la autonoma frente a la vergenza y duda, y prefieren los juegos analgicos. El nio entre 3 y 6 aos se enfrenta a conflictos relacionados con la iniciativa frente a la culpa y disfrutan con juegos cooperativos, de fantasa o dramticos en los que simblicamente se resuelven conflictos por medio de la fantasa y la imitacin de los adultos. Los nios con edades entre 6 y 12 aos se enfrenta a conflictos acadmicos o de laboriosidad y prefieren juegos con roles y juegos de reglas complejas como el ajedrez. Algunos autores (1) hacen una clasificacin del juego en 4 grupos. Grupo I, donde el tema central es la preocupacin ansiosa por el cuerpo y donde los sentimientos de inutilidad pueden ser denegados por fantasas compensatorias de grandeza. Los juegos preferidos estn relacionados con las funciones y partes del cuerpo. En el grupo II, el tema central est relacionado con las relaciones pre-edipicas y el miedo a perder el amor de los objetos y el juego se focaliza en el aprendizaje del retraso en las gratificaciones (desarrollo de la capacidad de tolerancia a la frustracin) y los juegos preferidos son las imitaciones y juego de mamas con muecas u ositos. En el grupo III, aparece el juego dramtico espontaneo y cursa con una gran variedad de emociones y roles con fantasas de naturaleza social o creativas. El juego con otros ayuda al nio a prepararse para los roles adultos. El grupo IV se basa en que las relaciones con los hermanos y en el temor al super-yo que aparece aproximadamente a los 6 aos. Predominan los juegos organizados y de cooperacin con los hermanos, los amigos y los padres. La importancia de los roles y rituales en los juegos, tal como en el ajedrez, es muy apreciada. A pesar de que el juego se ha utilizado en intervenciones diagnosticas y teraputicas no existe an una teora clara del juego normal o anormal. El sistema simblico del nio esta intacto cuando su nivel de desarrollo cognitivo, juego, lenguaje y
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nio esta intacto cuando su nivel de desarrollo cognitivo, juego, lenguaje y auto-conocimiento est organizado significativamente. El uso excesivo del juego o la fantasa puede tener implicaciones negativas especialmente cuando el nio utiliza la imaginacin como defensa, para escapar de los problemas o cuando predominan las fantasas de violencia, sangre o dao a otros.
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7. Terapia infantil (2/2)

La evaluacin y la terapia del juego se usan para descubrir y resolver problemas. Se basan en la teora psicoanaltica y su finalidad es interpretar la conducta del nio para descubrir sentimientos profundos reprimidos y fijaciones. Hay dos tipos de terapias de juegos: la estructurada que se utiliza con nios con retraso mental y la no estructurada que se basa en la premisa de que cuanto menos sea el intrusismo, mas cosas revelara el nio. El fin de la terapia de juego es separar la fantasa de la realidad y ayudar al nio a asimilar la realidad de su mundo. En la infancia, el ambiente se experimenta como una serie de eventos con significado momentneo donde no se hacen conexiones entre pasado, presente y futuro ni relaciones de causa y efecto. El uso del espacio proporciona informacin sobre el grado de organizacin de la personalidad del nio y sobre el modo en que experimentan los eventos. Idealmente, el nio primero observa el ambiente, explora, desarrolla reas de juego y, posteriormente, enfoca el tema del juego. Los nios muy ansiosos exhiben conductas en las que se observa una ruptura del contenido del juego, realizan actividades no relacionadas con temas previamente iniciados. Los nios psicticos presentan una intensa ansiedad que limita sus percepciones y se focalizan en detalles especficos; cuando progresa la ansiedad, desconectan y crean un mundo autista. Los nios con dficits orgnicos desarrollan juegos momentneos en los que son frecuentes las acciones repetitivas y las fugas de ideas. Los nios fbicos limitan el uso del espacio permaneciendo en una esquina durante toda la sesin y los nios hiperactivos y distrados se mueven por toda la habitacin, tocando todas las cosas de manera impulsiva incapaz de desarrollar o estructurar el juego espontaneo. La terapia de juego se diferencia de otros tratamientos porque usa el contacto fsico activo y el control. Se utiliza mucho en nios autistas y psicticos a los que se les fuerza a reconocer la presencia del terapeuta y si le ignoran, el terapeuta alza la voz. Las tcnicas de la terapia de juego se han adaptado para utilizarse en nios con condiciones psicolgicas menos severas (problemas psicosociales y retraso) y son similares a algunas tcnicas de estimulacin precoz infantil. Aunque la terapia de juego no est indicada para todos los nios es especialmente valiosa para nios con problemas psicosociales, deprivacion temprana y baja autoconfianza. Los padres pueden aprender los ejercicios y actuar de terapeutas del nio. Los principios de la terapia del juego asumen que una interaccin reciproca fomenta el desarrollo del nio y estn basados en el modelo de interaccin madre-hijo en el que el apego promueve la autonoma y la creacin de un ambiente estimulador y de apoyo al desarrollo normal. Se utilizan 4 tipos de conductas maternas: Estructurar (la conducta materna establece lmites para fomentar en el nio el aprendizaje de los limites corporales e incluyen definir, ser severo, tranquilizador, hablar firmemente, clarificar, tomar responsabilidad), Desafiar/Retar (tomar el pelo al nio, incordiarle, molesto, alentar su paso a la accin y fomentar la autonoma y separacin), Introducir (hacerle cosquillas, ser alegre, balancearle, sorprenderle de una manera controlada para que el nio no est sobre estimulado ni abandonado) y Criar/nutrir (alimentar, dar mimos, cogerlo, apreciarlo, tocarlo cariosamente y estimular el contacto corporal). El valor teraputico del juego y del uso de la imaginacin se deriva del hallazgo de que: 1) la imaginacin ayuda a reducir el estrs, y cuando se usa en tcnicas de
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que: 1) la imaginacin ayuda a reducir el estrs, y cuando se usa en tcnicas de relajacin aumenta su poder teraputico; 2) el soar despierto ayuda al nio a planificar un futuro ms efectivo. Si ellos ensayan las acciones que desean emprender y revisan las acciones tomadas en el pasado, pueden aprender a crear conductas y controlar impulsos; 3) las imaginacin ayuda al nio a controlar los hbitos no deseados; 4) la fantasa ayuda a ser ms sensible al estado de nimo y necesidades del otro. El desarrollo de la empata requiere un entrenamiento y una imaginacin activa; 5) ayuda tambin a aprender ms acerca de si mismos, a aumentar su auto concepto, la imagen corporal y su ego. El uso actual de la relajacin y las tcnicas de imaginacin pueden ser tiles en el alivio de problemas mdicos como estrs, trastornos del sueo y en el control del dolor intratable en nios.
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8. Trastornos psiquitricos. Terapia conductual (1/2)

Terapia conductual Las terapias conductuales se engloban dentro de un modelo terico conocido como modificacin de conducta y que parte de la base de que la conducta anmala se rige por las mismas leyes que la conducta normal y, que existe la posibilidad de modificarla. Su objetivo es promover la extincin de la conducta actual que se considera desadaptativa o instaurar una nueva conducta que la sustituya. Dentro de la terapia conductual coexisten cuatro orientaciones diferentes: el anlisis funcional de la conducta, la orientacin mediacional, el aprendizaje social y la orientacin cognitiva. Las terapias conductuales se engloban dentro de un modelo terico conocido como modificacin de conducta y que parte de la base de que la conducta anmala se rige por las mismas leyes que la conducta normal y, que existe la posibilidad de modificarla. Su objetivo es promover la extincin de la conducta actual que se considera desadaptativa o instaurar una nueva conducta que la sustituya. Dentro de la terapia conductual coexisten cuatro orientaciones diferentes: el anlisis funcional de la conducta, la orientacin mediacional, el aprendizaje social y la orientacin cognitiva. El anlisis funcional de la conducta considera que la conducta est determinada por factores ambientales y recurre para su control a los principios y mtodos del condicionamiento operante que considera que la ocurrencia de una conducta est determinada por las consecuencias que de una manera contingente, es decir en tiempo y espacio, le siguen y que actan de reforzamiento para su mantenimiento o de castigo, provocando su no aparicin. Estos principios se aplican a travs de dos grupos principales de tcnicas: las tcnicas que provocan el aumento de aparicin de las conductas y aquellas que las disminuyen. Entre las primeras se encuentran: moldeamiento, reforzamiento positivo, feedback, economa de fichas, contrato de contingencias e instrucciones. Entre las tcnicas que disminuyen la aparicin de las conductas estn: extincin, castigo positivo, coste de respuesta, tiempo fuera y control de estmulos (7). La orientacin conductista mediacional parte de que hay una serie de variables que actan entre los estmulos y las respuestas y que influyen en las conductas. La variable mediadora ms utilizada desde esta orientacin es la ansiedad. Estas tcnicas se rigen por los principios del condicionamiento clsico y se dirigen fundamentalmente a los problemas de ansiedad. Estos principios hacen referencia a que las conductas surgen como respuesta a la asociacin de una serie de estmulos. Los estmulos incondicionados (EI) son aquellos estmulos o situaciones que espontneamente provocan una respuesta (RI). Si presentamos junto a este EI un estimulo neutro, es decir, que por s solo no provoca la aparicin de ninguna respuesta, asocindolo, lo condicionaremos a l, provocando con su sola presencia una respuesta condicionada. Estos son los principios explicativos de la ansiedad como respuesta condicionada a un estimulo condicionado. Por ejemplo, el aprendizaje de una conducta fbica a las ratas se puede realizar asociando la rata blanca, un estimulo neutro en principio que no le provocaba miedo, a un ruido fuerte (EI) que provoca en un nio pequeo un gran temor. De manera que cada vez que el nio se acercaba a la rata , provocaban un ruido que produca el temor del nio (14). Despus de un cierto tiempo presentando estos estmulos juntos, el nio
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manifiesta la misma conducta solo con ver la rata, en ausencia del ruido. El miedo asociado en principio al ruido (EI), se ha asociado a un estimulo en principio neutro (EC). Las principales tcnicas derivadas de esta orientacin son: la de sensibilizacin sistemtica desarrollada por Wolpe, la exposicin y prevencin de respuesta, la implosin y los procedimientos aversivos (20).
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9. Trastornos psiquitricos. Terapia conductual (2/2)

La orientacin basada en el aprendizaje social de Bandura postula, que existen tres tipos de procesos determinantes de la conducta. Por un lado estn, las situaciones o estmulos externos segn los principios del condicionamiento clsico, por otro lado, las consecuencias de la conducta segn los principios del condicionamiento operante y por ltimo, los procesos cognitivos mediacionales que la regulan como son la percepcin y la atencin. Estas tcnicas hacen hincapi en el papel activo de la persona en su interaccin con el medio y las ms utilizadas son el modelado a travs del aprendizaje social y las tcnicas de autocontrol. La aplicacin de una orientacin cognitivo-conductual a nios y adolescentes es una tcnica muy nueva y todava en expansin. Se basa en la importancia de los procesos cognitivos como reguladores de la conducta y supone que los procesos cognitivos distorsionados son los causantes de las conductas alteradas, por lo que se intenta modificarlos a travs de una serie de tcnicas basadas en la psicologa del aprendizaje. La idea central es que muchos de los problemas psicopatolgicos de los nios se derivan de deficiencias cognitivas (una ausencia de un procesamiento cuidadoso de la informacin que le ayudara en la situacin determinada) y de distorsiones cognitivas o tendencias a construir inadecuadamente y a distorsionar las situaciones en las que se encuentra. Este tipo de tcnicas han sido aplicadas a una amplia variedad de trastornos psiquitricos infantiles (trastornos depresivos, trastornos de conducta, trastorno de ansiedad y nios con enfermedades fsicas graves) y con ciertos beneficios aunque todava es demasiado pronto como para poder elaborar una indicaciones generales precisas y seguras. Las modalidades ms importantes son las tcnicas del condicionamiento encubierto de Cautela, las tcnicas de reestructuracin cognitiva de Ellis, Beck y Goldfried, las tcnicas de enfrentamiento, las tcnicas de resolucin de problemas, las tcnicas de autocontrol y las tcnicas cognitivo-estructuralistas. En el tratamiento de los trastornos psicopatolgicos del nio y del adolescente, la terapia conductual utiliza fundamentalmente las tcnicas basadas en el condicionamiento operante las cuales dan gran importancia al entorno en el desarrollo y mantenimiento de la conducta, consideran que la conducta es resultado de sus consecuencias y que cambiando estas, se puede modificar la conducta. Su uso se extiende principalmente a los trastornos generalizados del desarrollo, trastornos de conducta y dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de la ingesta y de la conducta alimentaria, trastornos emocionales y a trastornos peditricos.
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10. Trastornos psiquitricos. Terapia cognitivo conductual

El procedimiento de la terapia cognitiva se puede comparar a una investigacin cientifica que sugiere una secuencia: 1.o) obtencin de datos lo ms fiable y validos posible; 2.o) formulacin de hiptesis basadas en estos datos y 3.o) comprobacin y revisin de estas hiptesis en base a la nueva informacin obtenida. Los datos serian los pensamientos automticos derivados de las verbalizaciones y de los escritos del paciente. El terapeuta acepta estos pensamientos como una representacin verdadera, pero no necesariamente exacta, de la realidad. Los pensamientos automticos de los adolescentes pueden aparecer en los arranques emocionales dentro de la sesin o se pueden obtener a travs de tcnicas proyectivas (poesas, contar historias o discutir pelculas o programas de televisin). El terapeuta primero intenta elicitar los pensamientos automticos y una vez identificados busca evidencias especificas en contra cuestionando al nio sobre las circunstancias globales y sobre detalles especficos de una situacin. A veces este proceso revela un patrn de pensamiento distorsionado que ocurre a travs de una serie de situaciones. Para los adolescentes es importante no mostrarles prematuramente los pensamientos particulares porque pueden defraudarles. Una metfora como la del buen o mal entrenador puede servir para esclarecer el concepto de pensamiento automtico: el buen entrenador tiene en cuenta distintas opciones, el mal entrenador es super crtico y exigente. Posteriormente se le ayuda al adolescente a identificar los errores de lgica en su pensamiento (p.ej. inferencia arbitraria o sobre generalizacin) y se le ensena a reconocer y corregir estos errores ayudndole a evaluar continuamente el grado en que sus pensamientos reflejan la realidad y se le ayuda a identificar o a inferir las actitudes asumidas que estn debajo de este patrn de pensamientos negativos recurrentes (una actitud frecuente es la expectativa a fallar). El terapeuta ayuda al paciente a ver que tales creencias pueden no ser necesariamente reflejo de la realidad. P.ej. puede usar la lgica, la persuasin y la evidencia para mostrarle al paciente que su creencia puede ser mas una idea o hiptesis que requiere validacin, que un hecho. El terapeuta no solo ayuda a desarrollar bases para la validacin emprica de sus actitudes o creencias, sino que tambin le ayuda a reconocer las cogniciones basadas en estas actitudes. Las tcnicas cognitivas estn diseadas para facilitar cambios en sntomas especficos de la depresin como inactividad, autocritica, ausencia de gratificaciones y deseos suicidas. Normalmente una sesin empieza con la revisin de la tarea asignada para casa, focalizada sobre los pensamientos del paciente y despus se desarrolla y planifica la siguiente tarea. En las sesiones inciales el terapeuta debe enfatizar el aumento de la actividad y de las interacciones con el ambiente. En el curso de tales cambios el paciente aprende a reconocer, aportar y relatar pensamientos asociados con conductas particulares, actividades o cambios de humor. Conforme la intensidad de la depresin va disminuyendo, los pacientes aprenden a recoger, examinar y comprobar empricamente sus pensamientos automticos negativos. En las siguientes sesiones, las actitudes en las que se apoyan estos pensamientos son identificadas y sometidas a validacin emprica a travs de las tareas asignadas. Solo si el paciente est menos deprimido, el terapeuta puede emplear esta tcnica de cambio cognitivo. Las tareas
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son crticas para el tratamiento porque ayudan al paciente a desarrollar objetividad sobre las situaciones a identificar actitudes y creencias y a desarrollar conceptualizaciones alternativas.
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11. Trastornos psiquitricos. Psicoterapia individual

En contraste con las tcnicas de conducta, las aproximaciones psicodinmicos se focalizan en la experiencia interna del nio o del adolescente. La esencia de la psicoterapia individual es el desarrollo de una relacin entre el terapeuta y el paciente en el contexto de la cual se promueva, de alguna manera, un cambio en algn aspecto del estado mental del paciente. Elementos bsicos en todas las formas de psicoterapia infantil son el desarrollo de una adecuada relacin de trabajo, la valoracin de los sentimientos del nio dentro de este contexto y el uso de la relacin para ayudar a resolver los problemas del nio. Se han descrito muchos tipos de psicoterapias que difieren en los propsitos, procedimientos y bases tericas. Con excepcin de la terapia de apoyo, las psicoterapias individuales utilizan la relacin terapeuta/nio para resolver los conflictos reprimidos que se suponen son los responsables de los sntomas del nio. La terapia de apoyo tiene el propsito de ayudar al paciente a enfrentarse mejor con la situacin actual y puede utilizarse con nios que se enfrentan con estrs agudo o severo y que es probable que disminuya a lo largo del tiempo (p.e., ingreso de un padre en el hospital). En el extremo opuesto de esta situacin se sita el psicoanlisis. Su propsito es aportar un cambio radical en el estado emocional y en las reacciones del paciente y el objetivo es explorar completamente la vida inconsciente del nio o del adolescente y sus fantasas en relacin con cualquier problema hallado en el contexto de la relacin entre los pacientes y el terapeuta. Entre la terapia de apoyo y el psicoanlisis hay un amplio rango de psicoterapias diseadas para alcanzar metas ms superficiales que con este ultimo y que se centran en aspectos particulares de la vida del sujeto. Estas tcnicas pueden diferir mucho entre s en funcin de la orientacin terica del terapeuta, de las metas del tratamiento y de la edad del paciente. Algunos terapeutas tienen un rol ms activo y otros no hacen uso de la interpretacin. Cuanto ms pequeo es el nio mas se utiliza las terapias basadas en el juego. Si bien hay muchas escuelas de psicoterapia individual que presentan una gran diferencia entre ellas, podemos definir una serie de criterios bsicos: * No criticar al nio, pero teniendo en cuenta que su aceptacin no significa la aprobacin de todo lo que l hace. * Recordar que la mayora de los nios no vienen a la consulta por propia iniciativa. * No entrar rpidamente a una discusin de los sntomas a menos que ello sea propuesto por el nio. * Intentar entender los sentimientos del nio desde su punto de vista. La experiencia del nio al airear los sentimientos negativos o al revelar los malos sentimientos en relacin con el mismo y no ser rechazado o criticado puede resultar teraputica. * Recordar que aunque la expresin libre de los sentimientos debe estimularse hay que poner, al igual que en otras situaciones, una serie de lmites. En algunas ocasiones puede ser adecuado el definir los lmites de permisin en la primera sesin.
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El primer nivel de ayuda es el simple proceso de aceptacin de los sentimientos del nio. En otros casos este proceso no es suficiente y es necesario un intercambio emocional con el nio y una mayor duracin en el tiempo. En esta transaccin emocional el nio muestra conductas y actitudes semejantes a las que muestra hacia los padres o hacia las figuras importantes de su vida. Los sentimientos y conductas que emergen van a ser trabajadas a travs del anlisis de la relacin nio/terapeuta. En el tercer nivel se aade la interpretacin y su misin es poner los problemas y los conflictos en palabras para ayudar al nio a entenderlos. Las interpretaciones deben ser aplazadas hasta que el significado del juego o de las palabras del nio se vuelva muy claro. Si bien las fronteras entre las antiguas escuelas psicoanalticas parecen estar desdibujadas, existen diferencias importantes en el modo de conceptualizar la psicoterapia infantil y que permiten inscribir a cada uno de los analistas en una de las tres corrientes fundamentales: poskleinianos, freudianos y corriente Balint-Winnicott. Segn opiniones generalizadas, el psicoanlisis de nios se practica mucho menos que el de adultos. Lo especifico del marco, los problemas particulares de la transferencia y de la contratransferencia, as como las dificultades en las relaciones con los padres contribuyen a este estado de cosas. En general, podemos decir que por lo que respecta a las psicoterapias psicoanalticas individuales, la diferencia con el psicoanlisis infantil reside principalmente en la frecuencia de las sesiones y en el nivel de regresin que ello representa y no en la naturaleza del proceso teraputico. El menor nmero de sesiones semanales, al limitar la regresin, limita a su vez la amplitud de lo que se transfiere sobre el terapeuta y permite permanecer ms concentrado en los conflictos subyacentes a los sntomas Otras tcnicas psicoteraputicas tales como los mtodos estratgicos tambin pueden ser utilizadas en forma individual. Son mtodos esencialmente pragmticos que se basan en la creencia de que los problemas de los individuos se relacionan con las operaciones de repeticin de secuencias conductuales. Estos mtodos incluyen, entre otros, el "re-enmarcamiento" ("reframing"), la connotacin positiva, la prescripcin del sntoma, la prediccin de recadas, la declaracin de incompetencia y el uso de metforas teraputicas (8). El reframing se refiere al hecho de dar un significado diferente a algo, ya sea un sntoma, una conducta repetitiva o un sistema de creencias a travs de cambiar el contexto emocional o conceptual. Una forma clnica de reframing es la connotacin positiva en la cual se redefine el significado o la intencin que subyace a una conducta anmala. Las metforas teraputicas son historias que, de alguna manera, se relacionan con la situacin del nio. Ayudan al nio a travs de la sugestin y de la presentacin de otras posibilidades que no haban sido vistas hasta ahora. Son muy adecuadas para nios que son receptivos a los cuentos contados por su familia o a otros tipos de historias (23). Este tipo de terapias se convierten en tcnicas para alcanzar unos caminos mejores y socialmente ms aceptables que lleven al mismo final que la conducta anmala
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12. Trastornos psiquitricos. Psicoterapia familiar

Terapias con implicacin de la familia Si bien en muchos casos el tratamiento del nio resuelve la sintomatologa que motiva la derivacin, a veces es necesario la participacin de los padres bien sea para recibir informacin o consejos sobre la situacin clnica o sobre la evolucin del tratamiento de su hijo o para plantearles la posibilidad de un tratamiento para ellos mismos. En otros casos puede ser necesaria una terapia familiar en toda regla. En las tcnicas de consejos para padres (o "casework") el tratamiento asienta sobre una visin del nio-como-paciente y el propsito es capacitar a los padres para entender el trastorno psiquitrico de su hijo, los factores que lo han desencadenado y aquellos que contribuyen a su mantenimiento. Kraemer (19) describe el tratamiento de consejo como aquel en el que el psiquiatra es educador, consejero, director y, a veces, terapeuta. El trabajo de casos puede incluir la produccin de cambios familiares para movilizar los recursos ambientales y los lmites entre esta tcnica y la psicoterapia estn marcados por el concepto de enfermedad. Las habilidades requeridas para la terapia de consejo son distintas de las referidas para la psicoterapia individual por ello es necesario derivar al nio o a los padres a otro terapeuta cuando la meta y el foco del tratamiento se modifiquen. En algunos casos el foco principal del tratamiento sern los padres y la participacin del nio en el tratamiento es poca o casi ninguna. Son aquellos casos en los que los sntomas del nio se han presentado como un motivo de derivacin pero la investigacin clnica revela que la conducta del nio es el resultado de situaciones ambientales que ocurren de forma natural o que son secundarios a los problemas psiquitricos de los padres. El primer supuesto dio origen al modelo de entrenamiento parental (focalizado en ensenar a los padres nuevas habilidades para el manejo de la conducta del nio y que inicialmente se practican con el terapeuta para posteriormente realizarlas con el nio) y a la terapia familiar conductual (derivada de la anterior y basada en el hecho de que el entrenamiento parental unidireccional puede ser insuficiente por lo que es necesario realizar una valoracin previa del ajuste familiar para corregir posibles patologas psiquitricas en los padres). En el caso en que los padres presentan una patologa psiquitrica estructurada est indicada la derivacin al psiquiatra de adultos para su estudio y tratamiento especifico. En la terapia familiar el foco de tratamiento es el sistema familiar y el principio central y comn a las distintas modalidades existentes es que los miembros de una familia ejercen influencias y presiones entre si, las cuales son algo ms que las suma de las influencias individuales entre ellos. La terapia de familia debe ser el tratamiento de primera eleccin en los casos en que la sintomatologa del nio o del adolescente es el resultado de una disfuncin del sistema familiar. El primer paso de la terapia de familia es el de participar, entrar en comunicacin o establecer una relacin adecuada con la familia. Esto suele hacerse en el curso de una o ms entrevistas con la familia al completo. Esto conduce a la valoracin del funcionamiento familiar y a la elaboracin de hiptesis acerca de como el terapeuta puede ayudar a la familia. La eleccin y elaboracin de estas hiptesis esta en relacin con la estructura ideolgica y con la adscripcin del terapeuta a algunos de los modelos de terapia familiar ms extendidos. Entre los ms frecuentes estn los modelos del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto (28), la terapia familiar
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modelos del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto (28), la terapia familiar estructural de Minuchin (24), el modelo estratgico (18), el modelo familiar sistmico (26) y la terapia familiar funcional (6). Una visin general de las tcnicas de familia aparece en el libro Basic Family Therapy (4). Los tipos de intervencin en terapia de familia son muy diferentes pero, bsicamente, se dividen en directos, indirectos o estratgicos. Si bien toda terapia de familia es sistmica (ya que va encaminada a la modificacin de un sistema) el grado e intensidad de este componente es muy variable. La intervencin directa consiste en ofrecer a la familia vas alternativas de funcionamiento y los mtodos indirectos o estratgicos se basan (al igual que en la psicoterapia individual) en el uso del "replanteamiento" y la connotacin positiva, la comunicacin metafrica, uso de directivas paradjicas, prescripcin de rituales y tareas, declaracin de la impotencia teraputica, prescripcin de terapias interminables y el uso de un grupo de consulta que actu como un "coro griego" que ofrece opiniones escindidas o que discute sobre la familia enfrente de ellos. Mientras que el sujeto de tratamiento familiar es el grupo completo, en algunos casos los cambios en el sistema familiar global se producen a travs de modificaciones de los subsistemas familiares. En cualquiera de los casos o de las situaciones es el "sistema de funcionamiento de la familia", o camino por el que los miembros de la familia se interrelaciona e intercomunican, el que dirige la terapia y no el estado mental de los miembros individuales. En los casos en los que la psicopatologa de los padres o del nio as lo necesiten debe realizarse, adems de la terapia de familia, el tratamiento psiquitrico preciso.
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13. Trastornos psiquitricos. Psicoterapia de grupo

Terapia de grupo Los nios pueden comunicarse unos con otros con gran facilidad y, a menudo, sin palabras y sin elaboraciones verbales complejas. El camino a travs del cual los nios interactan en un grupo juega un papel muy importante en formar y en influenciar las conductas sociales de los nios y en modelar sus identidades personales. Esta peculiaridad, cuando se realiza en un grupo, aporta al terapeuta una oportunidad nica para observar la conducta actual del nio, para clarificar el diagnostico y para una interpretacin gradual de los significados del juego o de las interacciones. La utilizacin de grupos de tratamiento es particularmente ventajosa dada la especifica necesidad de relacin que tienen los nios o adolescentes para con personas de su misma edad. En los grupos infantiles la esencia del proceso es permitir a los miembros ayudarse unos a otros a travs de las interacciones y del modelamiento reciproco y la funcin del terapeuta es facilitar un intercambio constructivo y beneficioso. La relacin entre los nios se ha mostrado como el factor pronostico ms importante a largo plazo para nios y adolescentes con problemas emocionales. Los comentarios miembro-a-miembro son los ms importantes para el resultado final del grupo y, la mayora de las veces, tienen ms influencia que los del terapeuta. El proceso grupal ha sido comparado con el que ocurre en los test proyectivos pero con la diferencia que, en el grupo, el material es vivo y multidimensional y cada nio participa activamente. Si bien, tanto los nios como los padres con trastornos psiquitricos pueden ser tratados en grupo, este tipo de terapia est particularmente indicada en nios que tienen graves dificultades para las relaciones interpersonales. El foco de la terapia de grupo son los problemas del nio y su manejo y el nfasis debe ser puesto sobre las soluciones ms bien que sobre la clnica actual o sobre la bsqueda de las posibles causas. La terapia de grupo con nios pequeos tiene altos componentes de terapia de juego mientras que en los grupos de adolescentes suele predominar la discusin. La teora y las tcnicas grupales oscilan entre las aproximaciones psicoanalticas, psicodinmicos, psicodramticas, gestlticas, transaccionales, conductual cognitiva y sistmica. La eleccin de una u otra depende tanto de la preparacin del terapeuta como del estadio evolutivo, tipo de problema y grado del dficit intrapsiquico o interpersonal que presente el nio. Las aproximaciones actuales a la terapia grupal son el resultado evolutivo de la terapia de actividad grupal, de la terapia de actividad-entrevista y de la psicoterapia grupal psicoanaltica (9). Las demandas comunitarias han conducido a la introduccin de modelos de grupo a corto-plazo (27) y a la introduccin de modificaciones estructurales y tcnicas en relacin con las composiciones de los grupos (edad, homogeneidad, heterogeneidad, frecuencia), el papel de los miembros y las funciones y contratransferencias a las que se enfrentan los terapeutas. Se han descrito aproximaciones grupales especificas tales como "clown club" (donde el terapeuta se viste como un payaso y proporciona la situacin de fantasa necesaria para estudiar las proyecciones emocionales de nios pequeos), uso de
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tcnicas de video (los nios actan, graban y repiten sus propios videos), grupos de tcnicas psicomotrices (uso de periodos motrices seguidos de periodos variables de discusin), uso de genogramas (el nio ayuda al terapeuta a construir la estructura familiar). Tambin se han descritos aproximaciones especficas a poblaciones especiales: grupos de habilidades sociales (enfatiza los modelos cognitivos y conductuales y se dirige a nios tmidos, inmigrantes o procedentes de otras localizaciones sociales), grupos de nios con bajos rendimientos (usan juegos de ordenador, videos y tcnicas de modelamientos y se dirigen a nios con coeficientes intelectuales limites o con trastornos por dficit de atencin), grupos escolares para nios con problemas, grupos de hijos de padres divorciados (el nio se enfrenta a una serie de historias basadas en frases del tipo: "un padre le dice a su hijo que su madre es una mala persona. .Podra ocurrir esto?", que posteriormente se discuten entre subgrupos de nios o adolescentes que defienden las distintas posibilidades) (11), grupos de nios vctimas de abusos o negligencias, grupos de intervencin en crisis. Los grupos de padres pueden realizarse con una amplia variedad de estilos, que oscila desde estructuras muy organizadas, a grupos de autoayuda. Los grupos pueden ser utilizados para ensenar a los padres sobre tcnicas especficas para modificar la conducta de sus hijos, para aumentar o establecer un adecuado sentido de autoestima, en padres con sentimientos de fracaso en la bsqueda de soluciones para sus hijos.
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14. Trastornos psiquitricos. Psicofarmacologa (1/2)

Psicofrmacos Durante mucho tiempo, los psiquiatras infantiles han sido clasificados en grupos extremos: los que empleaban sistemticamente la terapia farmacolgica y los que no recurran a ella. (21) La psicofarmacologa infantil puede definirse como el uso de sustancias qumicas para la modificacin de las funciones conductuales, emocionales o intelectuales de nios o adolescentes (30). A pesar de que en la actualidad el uso de frmacos para el tratamiento de los trastornos psiquitricos de los nios o adolescentes todava no est bien definido, los psicofrmacos pueden ser un tratamiento efectivo en muchos trastornos psiquitricos entre los que predominan el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, la enuresis, la depresin del adolescente, el trastorno de Gilles de la Tourette severo y las psicosis graves. Las investigaciones clnicas llevadas a cabo en los ltimos aos en este campo de la psicofarmacologa han motivado una tendencia creciente al uso de los psicofrmacos en la prctica de la psiquiatra infantil. Un mayor y mejor conocimiento de las propiedades farmacolgicas de estas sustancias, de sus efectos beneficiosos y riesgos potenciales, de sus indicaciones y de su eficacia teraputica han dado como resultado una disminucin del cociente riesgo/beneficio y un uso ms racional y adecuado de las mismas. Sin embargo, existen aspectos aun no bien establecidos, en parte justificados por el retraso existente respecto al estado de los conocimientos de esta disciplina en la poblacin adulta. A la hora de prescribir medicacin psicotrpica a nios y adolescentes, hemos de tener en cuenta que los fenmenos de diferenciacin, crecimiento y desarrollo, caractersticos de los miembros de esta poblacin, pueden tener una influencia significativa en su perfil farmacocintica y la respuesta farmacodinamia. Si bien se puede asumir que, en general, la velocidad y la tasa de absorcin de estos frmacos es similar a la observada en adultos, se establecen diferencias a nivel de los procesos de distribucin, metabolismo y excrecin. A efectos prcticos, los nios tienen una menor proporcin de tejido graso que los adultos y, por lo tanto, un menor volumen de distribucin para sustancias liposolubles; metabolizan y eliminan estos frmacos mas rpidamente que los adultos y adolescentes, requiriendo una mayor dosis por kilogramo de peso para alcanzar la misma respuesta. Todo esto determinara, asimismo, una gran variabilidad interpersonal en las concentraciones sricas que se alcanzan. A nivel farmacodinamico, existen aspectos diferenciales que se relacionan con la evolucin y desarrollo de los sistemas neurotransmisores. As, la actividad del sistema noradrenergico se detecta ya en la vida fetal, mientras que el serotoninergico y el dopaminergico se desarrollan ms lentamente, alcanzando su plenitud funcional en la infancia y en la pubertad, respectivamente.
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15. Trastornos psiquitricos. Psicofarmacologa (2/2)

En la Tabla 2 se describen las categoras clnico-diagnosticas para las cuales puede estar teraputicamente indicada la farmacoterapia. Ante toda prescripcin con psicofrmacos en nios y adolescentes han de considerarse una serie de circunstancias tales como realizar una historia clnica adecuada y una evaluacin cuidadosa tanto de los aspectos mdicos, como psicolgicos y sociales del nio y su familia. Deben definirse adecuadamente el cuadro clnico y los sntomas diana sobre los que se quiere actuar y deben tenerse presente una serie de determinantes de la prescripcin (conocimientos mdicos actuales, factores ligados al paciente y los padres, factores ligados al terapeuta, factores sociales, factores econmicos y el "poder" placebo). Adems se debe informar al nio y a la familia de los beneficios y riesgos de un tratamiento farmacolgico, as como de posibles modalidades teraputicas alternativas. La prescripcin del psicofrmaco siempre debe integrarse en el marco de una formulacin clinico-terapeutica general (tratamientos mdicos, psicoteraputicos, psicoeducativos, medidas socio-familiares y ambientales). Tabla 2. Psicofrmacos en la infancia y adolescencia. Posibles indicaciones (Green (15), modificado)
Trastorno psiquitrico Retraso mental
Frmaco y comentarios Neurolpticos: si agitacin, psicosis o insomnio grave Litio: si conducta agresiva o trastorno afectivo Antidepresivos: si depresin Haloperidol Flufenazina(?) Naltrexona(?) Fenfluramina(?) Estimulantes: Metilfenidato, anfetaminas, pemolina Antidepresivos triciclicos Neurolpticos Clonidina(?) Neurolpticos: si conducta con alteraciones severas
Trastorno generalizados del desarrollo
Trastorno dficit de atencin hiperactividad
Trastorno de conducta Litio, propranolol(?) Carbamazepina(?)
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Trastorno por Imipramina ansiedad de separacin Clordiazepoxido (Fobia escolar) Trastorno por ansiedad excesiva Trastorno de la Tourette Enuresis funcional Esquizofrenia Mana(fase aguda y profilaxis) Difenhidramina Benzodiazepinas(?) Haloperidol Pimozide Clonidina Imipramina Antipsicoticos Litio Antipsicoticos Antidepresivos Depresin mayor Fluoxetina(?) Paroxetina(?) Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por estrs postraumtico agudo Insomnio Terrores nocturnos Clorimipramina Fluoxetina(?) Propranolol(?) Benzodiazepinas Benzodiazepinas Imipramina(?) Benzodiazepinas Sonambulismo Amineptino(?) Imipramina(?)
Como norma general, utilizar la menor dosis efectiva posible, comenzando con dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta encontrar una adecuada relacin riesgo/beneficio. Igualmente, la suspensin del medicamento debe llevarse a cabo mediante una reduccin gradual. La duracin del tratamiento depender de factores como el cuadro clnico, el(los) sntoma(s) diana(s), la edad del nio, el frmaco prescrito y los rasgos especficos de la situacin clnica. La ausencia de respuesta despus de 1-2 meses de tratamiento a dosis adecuadas debe seguirse de su suspensin. En la mayora de los nios con respuesta teraputica se requiere un tratamiento de una duracin de 3 a 6 meses, aunque en ocasiones son necesarios periodos ms prolongados.
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Los efectos secundarios deben ser cuidadosamente monitorizados ya que algunos nios no tienen capacidad verbal para describirlos y referirlos. Hay que hacer una vigilancia especial de las quejas somticas antes y durante el tratamiento para establecer su relacin con el uso del psicofrmaco. Los nios pueden experimentar los mismos efectos secundarios que los adultos (Tabla 3) aunque hay que sealar la posibilidad de reacciones paradjicas (p.e. excitacin y agitacin con las benzodiacepinas). En todos los pacientes tratados, y especialmente en aquellos que precisan de un tratamiento a largo plazo, hay que evaluar continuamente la relacin coste/beneficio y los potenciales efectos a nivel de los sistemas neuroendocrinos y en el aprendizaje. Por otra parte, y dada la escasa informacin disponible en el uso de psicofrmacos en pediatra, se recomienda el control de las concentraciones sricas, sobre todo en indicaciones clnicas diferentes de las habituales y en pautas con dosis superiores o prximas al limite mximo establecido. Para un estudio ms pormenorizado de las indicaciones especficas de los distintos grupos farmacolgicos especficos puede consultarse la reciente revisin de Gonzlez y col. (13).
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16. Internacin psiquitrica (1/2)

Institucionalizacin Con el trmino institucionalizacin hacemos referencia a diferentes modalidades de tratamiento en las que el programa teraputico se aplica permaneciendo el nio o adolescente en un centro asistencial. Se incluyen tres modalidades distintas (tratamiento hospitalario, tratamiento de da y tratamiento residencial) que difieren en el tipo de vinculacin del nio con el centro, el cual viene determinada por el cuadro clnico, las circunstancias ambientales, la implicacin de la familia y los objetivos teraputicos. El tratamiento hospitalario o en rgimen de ingreso se refiere al tratamiento administrado a nios o adolescentes con trastornos psiquitricos dentro de una unidad de un hospital. Las unidades psiquitricas actuales estn totalmente integradas dentro de la estructura del hospital general y mucho mas condicionados por el ambiente medico que los antiguos hospitales psiquitricos. Este tipo de tratamiento se realiza por un equipo interdisciplinar formado por psiquiatras infantiles, pediatras, psiclogos y trabajadores sociales y su sistema de trabajo se basa en una aproximacin medica con abundancia de mtodos diagnsticos sofisticados (laboratorios, electroencefalografa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, anlisis cromosmicos, etc.) y en el uso de tcnicas teraputicas basadas en la terapia de familia exploratoria, psicoterapia individual y en la utilizacin, a corto plazo, de psicofrmacos. Tabla 3. Efectos adversos de algunos psicofrmacos en pediatra
Frmaco
Efectos a corto plazo Disminucion del apetito Trastornos del sueno
Efectos a largo plazo
Efectos al suspender
Alteracion test hepaticos Alteracion crecimiento (?) Deterioro conductual "Rebote conductual"
Estimulantes
Trastornos del humor Aumento pulso y tension arterial Cefaleas Dolor abdominal
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Aumento apetito y peso Efectos Neurolepticos Somnolencia anticolinergicos Efectos extrapiramidales Fotosensibilizacion Cefaleas Abdominalgias Mareos Alteraciones del sueno Disminucion del Antidepresivos apetito Heterociclicos Alteraciones del pulso Sudoracion excesiva Alteraciones del sueno Cambios en ECG Sintomas gastrointestinales Poliuria y polidipsia Endocrinos (tiroides) Alteracion metabolismo Ca++ Sintomas gastrointestinales Discinesias de suspension Movimientos distonicos transitorios
Litio
Los ingresos de un nio o de un adolescente suelen realizarse para definir un diagnostico o para aplicar un tratamiento especifico. Se producen cuando los aspectos etiopatogenicos son excesivamente complejos y cuando es necesaria una observacin intensiva (es tpica la necesidad de descartar una determinada patologa orgnica), o la valoracin de la influencia de las dinmicas familiares en un nio, condicionamientos geogrficos de nios que viven a gran distancia del centro, presencia de alteraciones conductuales o emocionales muy graves o de peligro vital para el nio o para otros (agresividad, ideacin suicida, anorexia nerviosa grave) o presencia de circunstancias ambientales muy deterioradas (pobreza, negligencia o otros).
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otros).
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17. Internacin psiquitrica (2/2)

Entre las variables que influyen en la gran diferencia que puede existir entre los distintas unidades de ingresos para nios o adolescentes con trastornos psiquitricos podemos citar el nivel de restrictividad del tratamiento, la duracin del ingreso, el tipo de trastorno psiquitrico, el nivel de desarrollo del paciente, la dependencia administrativa de la institucin y la filosofa que subyace en el tratamiento. Adems, los nios y adolescentes pueden ser tratados en una gran variedad de instituciones no hospitalarias. El tratamiento residencial puede definirse como aquel tratamiento que se lleva a cabo en instituciones no hospitalarias cuyo propsito primario es la provisin de programas individuales de servicios de salud mental y asistencia psiquitrica junto con cuidados especficos para los residentes bajo la forma de un programa clnico y donde la razn principal para la admisin es la presencia de una enfermedad mental. En los centros residenciales se plantean problemas relacionados con la definicin del equipo (psiquiatras infantiles, psiclogos, mdicos, enfermera, trabajadores sociales y profesores), administracin, higiene y tratamientos mdicos generales, problemas escolares de los nios, tratamientos psiquitricos especficos y manejo de los relaciones padres-hijos. Dado que el tratamiento en centros residenciales conlleva un aislamiento de la familia, este tipo de estructuras deben ser consideradas como estructuras asistenciales de ultima eleccin y solo utilizarse en aquellos casos en los que el medio ambiental del nio este muy desestructurado y no sean posibles otros tratamientos. Los centros residenciales son el marco adecuado para nios o adolescentes que requieren durante un tiempo sustancial un entorno altamente estructurado y supervisado, pero no una vigilancia estrecha e intensiva. Aunque la gama de problemas psiquitricos en los que se indica este tipo de internamiento es muy amplia, suelen indicarse cuando hay un mal control de los impulsos y un ambiente familiar disruptivo con trastornos psiquitricos previos y dificultades financieras o problemas de pareja. La mayora de los nios remitidos a tratamiento residencial han sido valorados previamente por uno o varios profesionales relacionados con salud mental que han llevado a cabo intentos infructuosos de tratamiento en rgimen externo. La combinacin de profesionales que forman parte del grupo teraputico de los centros residenciales incluye a cuidadores infantiles, maestros, asistentes sociales, pediatras, asistentes tcnicos sanitarios, psiclogos y psiquiatras, lo que hace muy elevado el coste de esta modalidad de tratamiento. El centro y los miembros del grupo ofrecen un entorno estructurado para el nio, constituyendo su medio teraputico. Para mantener una consistencia y equilibrio, debe existir un conocimiento profundo y global de la problemtica del nio, as como una comunicacin entre los distintos integrantes del equipo. El nio suele seleccionar a uno o varios miembros del personal con los cuales establece una relacin que expresa, consciente o inconscientemente, gran parte de los sentimientos hacia sus figuras ms significativas. El personal debe estar preparado para reconocer estas reacciones de transferencia y responder a ellas de forma adecuada e, incluso, hacer una interpretacin cuando sea oportuno. Generalmente, los nios o adolescentes de los centros residenciales suelen
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Generalmente, los nios o adolescentes de los centros residenciales suelen presentar dificultades de aprendizaje y de la conducta que impiden su participacion en una comunidad escolar estandar por consiguiente, es preciso disponer de un escuela especial dentro del centro. La mejora de las relaciones de objeto, de la adaptacion socio-familiar y de la capacidad para desarrollar una actividad fuera de la escuela y, posteriormente, en un puesto de trabajo son objetivos pretendido con estos programas de tratamiento tanto para el nio como para sus padres. Entre las opciones al alta se incluyen la vuelta a la vida familiar con tratamiento externo o sin l, los tratamientos de da, el ingreso en una escuela especial, el tratamiento en otro centro residencial y los cuidados de custodia. Algunos centros han incorporado algunas de estas opciones como parte integrante de sus propios programas. Muchos han sido los estudios efectuados para una valoracin de resultados. Aunque los numerosos problemas metodolgicos (criterios de investigacin, tipos de tratamiento y distintas valoraciones de los resultados) han dificultado la investigacin en esta rea la impresin clnica sugiere que el desarrollo de buenos programas de tratamiento residencial han determinado un resultado ms satisfactorio que el que podra haberse obtenido de no haber ingresado al nio. La indicacin primordial para el tratamiento de dia es la necesidad de un programa de tratamiento ms estructurado, intensivo y especializado que los ofrecidos en rgimen externo, sin que requiera un internamiento residencial u hospitalario dado que el entorno socio-familiar es contenedor y no destructivo. Los nios incluidos en esta modalidad de tratamiento reciben una terapia ambiental y una aproximacin multimodal durante la mayor parte del da. La tcnica general consiste en la asistencia al centro durante cinco das a la semana en un horario de las 8 a las 16 horas. La principal ventaja que presentan los tratamientos de da es que los nios pueden permanecer junto con sus familias por lo que se implican ms en la consecucin de los objetivos teraputicos. Sin embargo, han de tenerse presentes los potenciales riesgos derivados del aislamiento del sistema social estndar y de que el desarrollo del nio y la relacin con pares se realiza casi exclusivamente con otros nios con problemtica psiquitrica. Este tipo de tratamiento es muy ventajoso desde el punto de vista econmico y se utiliza para una amplia gama de trastornos psiquitricos: autismo infantil, trastornos de conducta, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, disfunciones cerebrales leves o retraso mental y adolescentes con trastornos psicticos compensados. Se excluyen aquellas situaciones clnicas en las que se evidencien conductas auto o heteroagresivas, nios que son peligrosos para ellos mismos o para otros, nios que puede ser tratados en forma ambulatoria, nios con padres seriamente perturbados o abusivos y nios con enfermedades fsicas o handicaps graves que necesitan cuidados continuos. Dada la diversidad de nios y de sndromes clnicos que se benefician de los tratamientos de da, se precisa de un amplio espectro de modalidades teraputicas (psicoterapia individual, grupal o familiar y terapias farmacolgicas). Los mtodos utilizados son esencialmente similares a los empleados en centros residenciales. La mayora de los hospitales de da tienen profesores en sus plantillas, por lo que, se pueden suplir las necesidades educativas del nio.
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El hospital de da tiene como metas generales las relacionadas con evitar los ingresos, ofrecer una situacin de transicin para nios o adolescentes que han sido dado de alta de instituciones o de unidades de ingreso, ofertar un tratamiento ambulatorio intensivo para los pacientes en los que una sesin semanal es insuficiente y tratamiento de soporte y de mantenimiento para nios con alto riesgo de hospitalizacin. En otros casos, el hospital de da ofrece la posibilidad de observacin, evaluacin, identificacin de reas problemticas, diagnostico y planificacin teraputica. Una alternativa al tratamiento institucional pueden ser las familias alternativas o familias donde los problemas emocionales del nio pueden enfrentarse adecuadamente. En estos programas asistenciales las familias son especialmente seleccionadas, entrenadas y pagadas. Recogen en sus casas nios con trastornos mentales y estn provistas de ayudas y consulta profesional.
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18. Trastornos psiquitricos. Servicios asistenciales

Modelos de servicios asistenciales En el presente, el complejo sistema de asistencia en salud mental infantil y juvenil es extremadamente fragmentado y descoordinado. Presenta zonas con servicios infantiles adecuados pero que son inaccesibles para muchos nios y para sus familias por lo que, en general, el sistema fracasa en satisfacer las necesidades de la poblacin que debera beneficiarse de sus servicios. Una visin general de los servicios psiquitricos para nios y adolescentes aparece representada en la Figura 1. Figura 1 CONTINUUM DEL MODELO DE CUIDADOS EN PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Parte de la inadecuacin de cuidados se relaciona con la falta de recursos, pero otra parte se debe a la falta de un conocimiento bsico sobre las causas y tratamiento de los trastornos mentales de los nios o adolescentes. La mayora de los nios con trastornos mentales no son vistos por especialistas en salud mental infantil. En el momento actual disponemos de poca informacin sobre como los mdicos de atencin primaria o los psiquiatras de adultos reconocen, diagnostican y tratan a los nios y adolescentes con enfermedad mental. La importancia del papel de la escuela como lugar para la identificacin precoz de los trastornos mentales y como fuente de tratamiento debe ser valorada, entendida y potenciada. Estas mismas quejas pueden realizarse con relacin a los sistemas judiciales juveniles donde los adolescentes con trastornos mentales o con altos riesgo pueden estar desproporcionadamente representados. Los cinco pilares bsicos de la asistencia psiquitrica a nios y adolescentes son: el psiquiatra infantil, el psiquiatra general, el psiclogo, el trabajador social y el ATS-psiquitrico. Las actividades de promocin de salud deben evitar duplicaciones y deben promover la colaboracin entre grupos de profesionales o grupos proveedores de servicios. Esta colaboracin debe realizarse a nivel estatal, regional y local. En el caso especfico del psiquiatra infantil se debe promover la relacin con los psiquiatras de adultos, con los comits escolares y asociaciones de profesores, con los pediatras, con los servicios de urgencia y con los sistemas de atencin y de ayuda social. BIBLIOGRAFIA
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Trastorno psiquitrico Retraso mental

Trastorno generalizados del desarrollo

Trastorno dficit de atencin hiperactividad

Trastorno de conducta Litio, propranolol(?) Carbamazepina(?)

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