GUIAS DE MANEJO EN MEDICINA INTERNA

EXTRAIDO DE

POR ALFREDO VASQUEZ MEZA UNIVERSIDAD DEL VALLE (COCHABAMBA)

NEUMONA AGUDA
DEFINICIN: ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LOS PULMONES producida por diferentes microorganismos infecciosos con sntomas y signos de afectacin pulmonar, alveolar, intersticial o pleural y presencia de una radiografa de trax compatible con neumona. Es la sexta causa de mortalidad global. Es en general de manejo EMPRICO. CLASIFICACIN En base a los siguientes criterios: 1. Epidemiolgicos-Estadsticos: Neumona de La Comunidad o Intrahospitalaria 2. Evolutivo: Aguda: 15 das Subaguda: menos de 2 meses Crnica: mayor de 2 meses 3. Datos de la anamnesis y Exmen Fsico 4. Severidad del estado del paciente en el momento de la consulta. Si es necesario internar o no. 5. FACTORES DE COMORBILIDAD presentes o no. Ellos son: a. Mayor de 65 aos de edad b. Enfermedad de Base: EPOC - INSUF.RENAL - ENF. NEUROLGICA DIABETES - NEOPLASIA Alcoholismo Internacin Previa 1 ao antes. NEUMONA DE LA COMUNIDAD GRUPO 1: -Sin Factores de Comorbilidad -Menor de 65 aos -Clnica Leve a Moderada -Atencin domiciliaria -Antibiticos orales CAUSAS: Estreptococo Pneumoniae-Virosis Respiratoria(Influenza, Parainfluenza,Respiratotio Sincitial,otros)-Mycoplasma Pneumoniae-Clamydia Pneumoniae-Legionella Pneumoniae. TRATAMIENTO: Claritromicina 250 mg c/12 hs o Roxitromicina 150 mg c/12 hs durante 15 das. Alternativa puede usarse ampicilina. GRUPO 2 : -CON FACTORES DE COMORBILIDAD -MAYOR DE 65 AOS -Clnica leve a moderada -Atencin domiciliaria -Antibiticos orales CAUSAS: Estreptococo Pneumoniae-Virosis RespiratoriasHemphilus Influenza-Clamydia Pneumoniae-Mycoplasma Pneumoniae-Legionella Pneumoniae. TRATAMIENTO: CEFALOSPORINAS VO. 2 Generacin: Cefuroxime 500 mg c/12 hs durante 15 das o de 3 Generacin: Cefixime 400 mg c/24 hs por 15 das. Si se sospecha Legionella, ASOCIAR Eritromicina 4 gramos diarios.

GRUPO 3: SEVERAMENTE ENFERMOS Hospitalizacin -SIN FACTORES DE COMORBILIDAD: Se trata de una Neumona de la Comunidad muy agresiva: Estreptococo pneumoniae-Estafilococo-MycoplasmaClamydia-Influenza. TRATAMIENTO: INTERNAR si la TA es < de 100 mmh, est sptico o hay sepsis a distancia-O PO2 menor a 55 en aire ambiente. Se usa CEFALOSPORINAS DE 2 o 3 GENERACIN EV(CEFUROXIMA-CEFTRIAZONA o CEFOTAXIME). -CON FACTORES DE COMORBILIDAD: Pensar en BACILOS GRAM (-): Klebsiella o Esquerichia Coli. TRATAMIENTO: cefalosporina de 3 generacin + aminoglucsidos Alterternativas: Piperazilina/Mezlocilina + Aminoglucsido Piperazilina/Surbactn o Clavulnico + Aminoglucsido Ampicilina/Surbactn + Aminoglucsido GRUPO 4 : GRAVE: SPTICO.Disfuncin Multiorgnica: TA menor de 90 mmhg-FR > de 30 x min-PO2 < de 55 mmhg-Fi < 250Diuresis < de 20 ml/h o < de 80 ml en 4 hs. Alteraciones mentales. ARM. INTERNACIN EN UTI RX TRAX: INFILTRADOS MULTILOBULARES O PROGRESIN RPIDA EN 2 DAS. CAUSAS: ESTAFILOCOCO-ESTREPTOCOCO PNEUMONIAEVIROSIS-CLAMYDIA-MYCOPLASMA-GRAM (-): PSEUDOMONA TRATAMIENTO: CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN EV (O B-LACTMICOS CON INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS.SOSPECHA DE LEGIONELLA: AGREGAR ERITROMICINA O RIFAMPICINA. NEUMONA BRONCOASPIRATIVA: ANAEROBIOS PPLTE (B. FRGILIS 15%). SE TRATA CON CLINDAMICINA 600 A 900 MG EV C/8 HS ASOCIADO A AMINOGLUCSIDO. COMPROBACIN DIAGNSTICA 1.- RADIOGRAFA DE TRAX-LABORATORIO GENERAL 2.- ESTUDIOS BACTERIOLGICOS: 1- Esputo: Especificidad 85 % Sensibilidad 62 % Siguiendo los criterios de la Mayo Clnica: Mayor de 25 Polinucleares por campo y menos de 10 clulas epiteliales por campo. Para el neumococo da diagnstico en el 85 % de los casos. Cultivar nicamente cuando hay flora predominante. 2- Hemocultivo: siempre hacerlo. Dos muestras reiteradas. Hay un 25-30 % de positividad.

3- Broncoscopa: Principalmente en inmunodeprimidos o en neumona asociada al ARM. Se debe hacer con CEPILLO PROTEGIDO. Si es positivo el cultivo debe ser de 103 a 10 4 UFC. Es til en anaerobios pplte porque se evita la contaminacin bucal. LAVADO ALVEOLAR: da reacciones de hipoxia. Se usa en SIDA o ARM. Es positivo cuando el cultivo desarrolla 10 410 5. Ambos procedimientos tienen un 90 % de efectividad en TBC miliar. 4.- Biopsia Pulmonar: diagnstico en el 95 % de los casos. Hemorragia o neumotrax en 30 %. La transbronquial es de menor complicaciones y sino, a cielo abierto. Exmen de lquido pleural: un Ph menor de 7 y glucosa menor de 40 mg.% indica COLOCACIN de tubo de drenaje pleural porque vira a empiema 5.- Estudios Serolgicos: de suero y secreciones. Reaccin de Elisa o Inmunofluorescencia para Mycoplasma y Clamydia. En esputo hay positividad temprana: 6 a 7 das. NEUMONA NOSOCOMIAL Constituye el 15 % de las infecciones hospitalarias. El 20 % de ellas se las adquiere en UTI., Es la principal causa de muerte de infeccin adquirida en el hospital. Tiene una mortalidad del 25-50 %. FACTORES PREDISPONENTES 1. Intubacin endotraqueal 2. UCI 3. ATB previo 4. Ciruga (Torcica y abdomen superior) 5. EPOC 6. Edad avanzada 7. INMUNOSUPRESIN CLNICA: Cambio del estado clnico Cambio del patrn de fiebre NUEVOS INFILTRADOS A LA RX DE TRAX Hipoxia ( PO2 menor de 45 %) Aumento de secreciones purulentas Leucocitosis ( A veces es lo primero que llama la atencin) TRATAMIENTO: EMPRICO ASOCIADA A VENTILADOR PRECOZ (primeros 4 das): Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis Bacilos GRAM (-): E. Coli, Enterobacter, Serratia Estreptococo Pneumoniae TARDIA (despus del 4 das): BACILOS GRAM NEGATIVOS: Pseudomonas - Acynobacter Multirresistentes en el 66 % de los Casos ANTIBITICOS Celalosporinas de tercera generacin + Aminoglucsidos Beta Lactamicos/Inhibidores betalactamasas + Aminoglucsidos Ciprofloxacina + Inipemenen 2 G Pseudomonas: Ceftaxidime o Cefepina o Cexpirona + Aminoglucsidos Neumococo: Penicilina. Si Hay resistencia moderada rotar a cefotaxime o Vancomicina

con tratamiento y se acompaa de hiperreactividad bronquial. SNTOMAS: Tos Silbidos Dificultad Respiratoria Opresin Torcica Condiciones asociadas: Rinitis, sinusitis, etc. Forma de los Sntomas: Estacionales, continuos o episdicos. Comienzo, duracin, Frecuencia, Variaciones diarias y nocturnas (Entre la 01 h y 05 h pensar en Reflujo GE) Impacto de la Enfermedad: Nmero de consultas a la guardia. N* de internaciones. N*de intubaciones (UTI). Prdida de das laborales o escuela. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Citolgico Rx de Trax Exmen de Esputo Estudio de Reflujo GE Estudio de vas respiratorias altas ESTUDIOS FUNCIONALES Espirometra PFE (Pico de Flujo) Curva Flujo-Volumen TEST DE PROVOCACION: Meticolina- Alergenos ocupacionales DIAGNSTICO: ESPIROMETRA A) OBSTRUCCION: DA DIAGNOSTICO DE ASMA B) SIN OBSTRUCCION: Se hace MONITOREO de pico de flujo durante 2-3 semanas a la maana, tarde y noche: Alterado: con coeficiente de fluctuacin mayor del 20 %, da diagnstico de asma. Normal: cuando el coeficiente de fluctuacin es menor de 10 %. Se hace el Test DE PROVOCACION BRONQUIAL: Ejercicio Aire fro Histamina METICOLINA por nebulizacin Alergenos esperados Si el test es positivo y hay Historia Clnica compatible (+) = ASMA Si es negativo y Hay Historia Clnica compatible con asma: hacer DD con otras enfermedades de clnica similar. MANEJO DEL ASMA CRNICA ESTADO I Asma espordica o episdica. Sntomas mnimos o, la mayor parte de los das no tienen sntomas Usan Broncodilatadores de vez en cuando No tienen asma nocturna PEF mayor de 80 % de su terico y oscilaciones diarias menores de 20 % TRATAMIENTO: Beta 2 adrenrgicos a demanda ESTADO II Asma leve. Disnea 2 a 3 veces por semana. Usan broncodilatadores 2 veces por da hasta 3 veces por semana Un episodio de asma nocturna 1 a 2 veces por mes PEF NORMAL o mayor de 80 % de su terico con oscilaciones entre 20 a 30 % durante el da TRATAMIENTO: Menores (< de 20 aos): BECLOMETASONA 200 mcg cada 12 hs o CROMOGLICATO 20 mg 3 veces por da Adultos: BECLOMETASONA 200 mcg cada 12 h + B2 ADRENERGICO a demanda (no usar el B2 en forma crnica porque puede reagudizar la hiperreactividad bronquial) ESTADO III Asma moderada. Disnea y tos diariamente Requieren tratamiento con B 2

PAUTAS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA BRONQUIAL SERVICIO DE CLNICA MDICA

DEFINICIN: Es UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA de las vas areas en la cual, muchas clulas como mastocitos y eosinfilos juegan un papel importante. Puede presentar obstruccin al flujo areo que cede espontneamente o

Episodios frecuentes de asma nocturna PEF 60 a 80 % de su normal. (Calcular como normal el mximo personal porque casi nunca llegan a la normalidad) TRATAMIENTO: BECLOMETASONA 400mcg cada 12 hs + SALBUTAMOL 200 mcg cada 8 hs en forma regular y cotidiana ESTADO IV Asma Severa. Disnea permanente diaria PEF menor de 60 %. Fluctuaciones entre el 30 y 50 % de la maana a la noche Asma nocturna seguida TRATAMIENTO: BECLOMETASONA 800 mcg cada 12 h + SALBUTAMOL 200 mcg cada 3-4 h sin pasar las 6 dosis por da. Si en 2 das no responde: DELTISONA B 0,5 mg/Kg./da por 3-4 das. Si mejora, suprimir la VO y pasar a la va inhalatoria Medir pico de flujo diariamente. MANEJO DEL ASMA AGUDA SEVERIDAD I: PEF 50 A 70 % DE SU mximo PERSONAL. ( Si el PEF es igual a 120 ml es grave!). Disnea permanente TRATAMIENTO: 1) SALBUTAMOL 100 mcg + BECLOMETASONA 50 mcg dos disparos cada 15 min. hasta un mximo de 6 dosis 2) S a la hora y media: PEF alcanza el 75 % de su normal: I disparo de Salbutamol+ Beclometasona cada 3 hs por 24 hs. 3) Si a las 24 hs el PEF se mantiene en el 75 %: retomar el tratamiento CRNICO SEVERIDAD II Si no mejora el caso anterior a las 24 hs: BECLOMETASONA inhalatoria a altas dosis: 250 mcg cada 15 min. + SALBUTAMOL 200 mcg cada 15 min. durante una hora y media Si a la hora y media no aumenta el PEF en ms del 10 % de su normal: DELTISONA VO 1 mg/Kg./Da y consulta a la guardia hospitalaria. SEVERIDAD III: Disnea de reposo PEF: 30 % TRATAMIENTO: SALBUTAMOL 100 mcg + BECLOMETASONA 50 mcg, 2 disparos cada 10 min., con mximo de 6 dosis + DELTISONA B 1 mg/Kg./Da y consulta a la guardia

Hipotermia: Temperatura oral menor de 35,5 Hipertermia: Temperatura oral mayor de 40 grados C FIEBRE: Elevacin de la Temperatura corporal que supere las variaciones diarias normales. Temperatura ORAL: Febrcula es menor de 38 G. Para evaluar la T REAL corporal se mide en la ARTERIA PULMONAR, y la mas parecida es la Temperatura oral por la proximidad con rama carotdea que pasa bajo la lengua. Temperatura Axilar: Vlida en nios menores de 1 ao. Entre 1 a 12 minutos. Lo normal es hasta 37 8 con variaciones diurnas de 0,6 C: Mx normal: 37 tarde y 36,5-36,4 maana Temperatura Rectal: no hacerla en nios, por razones de seguridad. Lo mismo en gente que no colabora. Es 0,4 a 0,6 mayor que la T axilar. Temperatura Timpnica: la ms exacta. Por arteria del peasco fuente de la cartida. Temperatura diferencial: > de 1 * C de diferencia axilorectal. T. Axilar Normal: 36,8 +- 0,4 No en pediatra T. Rectal: 37 +- 0,8 T. Timpnica: 37,2 +- 0,4. Es la ideal T. Axilar-Inguinal: 36,4 +- 0,4 T. Cutnea: no se aconseja Variaciones fisiolgicas: Las mujeres siempre tienen 0,5 mas que los hombres (ovulacin) Ojo en mujeres lactante: temperatura axilar no sirve. Tienen 38-39 grados. La Temperatura oral aumenta en posprandio. En fiebre ficticia... La temperatura axilar en parto, puerperio, lactancia: hay 1,5 * de diferencia por congestin mamaria. FIEBRE Porqu se altera la temperatura? 1. Infecciones 2. Fenmenos inflamatorios inespecficos.(Colagenopata, complejos inmunes, etc.) 3. Neoplasias 4. Enfermedades autoinmunes 5. Miscelneas SNDROME FEBRIL Aumento de la temperatura corporal por encima de valores esperados, considerando adems: Aumento de la FC (6 a 10 latidos por grado de T) Aumento de la FR (10 % por grado de T) Disminucin de la diuresis por vasoconstriccin Cefalea Incremento reactante de faz aguda Astenia. Somnolencia La mayora de las veces: Son de corta duracin (7 das o menos) Se autolimitan No requieren investigaciones especiales ni terapias especficas En ocasiones la fiebre se hace prolongada y difcil de aclarar. Frustra al mdico. Lleva 3 a 4 semanas en llegar al diagnstico: Petersdorf (1961) lo llama SINDROME FEBRIL PROLONGADO: Puede ser: CLASICO NOSOCOMIAL INMUNOCOMPROMETIDO RELACIONADO A HVI SINDROME FEBRIL PROLONGADO CLSICO Fiebre de 38 grados o mayor en dos o ms oportunidades en el curso de 3 semanas en ambulatorio, dos visitas en el consultorio o 3 das de internacin en el Hospital sin diagnstico y los estudios bsicos no hacen diagnstico definitivo. Los estudios bsicos dependen del centro donde se est. La mayora tienen manifestaciones subagudas o crnicas y pueden ser manejadas ambulatoriamente. No hace falta

SINDROME FEBRIL PROLONGADO

FIEBRE Alteracin: elevacin de la temperatura corporal que frecuentemente, pero no necesariamente, es respuesta defensiva (Fenmenos inflamatorios) a elementos patgenos. En los tumores participan citoquinas. Definicin en 2001: Respuesta febril: compleja reaccin fisiolgica a enfermedades, que involucra a citoquinas (CITOQUINAS: ILI y F. Necrosis Tumoral), la generacin de reactantes de faz aguda y la activacin de numerosos sistemas fisiolgicos, inmunolgicos y endcrinos. El tiempo de termometra en axila va de 6 a 12 minutos. Lo normal es 4 min. como mnimo. En va oral, limpiar termmetro con alcohol. Hipertermia: elevacin de temperatura en las que no participan citoquinas pirgenas, en las que los antipirticos no tienen accin. Es un fracaso del centro termorregulador hipotalmico y hay incremento descontrolado de la termorregulacin sin el correspondiente aumento de la termlisis (EJ: hipertermia maligna postanestesia). Tambin en traumatismo de crneo.

internar. La media para llegar a diagnstico es de 40 das. En general son enfermedades comunes de presentaciones atpicas. Causas Mayores 1) Infecciosas 2) Neoplasias 3) Colagenopata 4) Miscelneas 5) Enfermedad sin diagnstico AR juvenil del adulto: fiebre por mas de 6 meses (No neoplasia ni Infecciones) Cncer renal. Feocromocitoma: causas mas frecuentes de SFP de los tumores slidos.

INFECCIONES: >65 aos: las ms frecuentes. 25-50 % <65 aos: 2 o 3 lugar. 25 % a) MAYOR DE 40 AOS + SFP + ERITROSEDIMENTACION MAYOR DE 50 mm = DESCARTAR NEOPLASIA b) Abscesos de cualquier localizacin (Abscesos intraabdominales) c) Endocarditis: Hemocultivos(+) a 48-72 h. OJO! Clamydia o Mycoplasma cultivos positivos a 7 das 3 semanas. ECOCARDIOGRAMA: 56 % da diagnstico transtorxico 96 % da diagnstico intraesofgico d) TBC: por demora en la consulta en nuestro pas. Hacer esputo a toda tos mas de 15 das. e) Infecciones virales: citomegalovirus + Ebstein Barr. En adulto da ASTENIA FEBRIL. Inmunocomprometidos. Dolores musculares. Fatiga a la actividad muscular. Hay Leucopenia + linfomonocitosis+hipertransaminasemias f) Infecciones de vas biliares g) Otras infecciones: Chagas postransfusional. Sndrome mononucleosiforme + Ganglios + Fiebre COLAGENOSIS Menor de 30 aos AR juvenil o variantes, seronegativas o seropositivas. LES. En > 60 aos pensar en Arteritis temporal o Polimialgia reumtica. Mayor de 60 aos con eritrosedimentacin de 50 mm + Cefalea + Trastornos de la visin pensar en ARTERITIS TEMPORAL. La respuesta a los corticoides es espectacular usndose durante 1 ao. NEOPLASIAS: LINFOMAS: Citoquinas. Necrosis tumoral. Fenmenos obstructivos. Infecciones. LEUCEMIAS AGUDAS Y CRNICAS TUMORES SLIDOS: RENALES (Cncer de Ces renales) FEOCROMOCITOMA CNCER DE COLON CNCER DE PULMN (fenmenos obstructivos) MISCELNEAS: Hepatitis alcohlica. Alveolitis alrgica. Mixoma auricular. Enf de Bechet. Meningitis Carcinomatosa. TBC miliar Histoplasmosis Diseminadas producen SFP SARCOIDOSIS Coccidiodomicosis La sarcoidosis compromete el hipotlamo: secrecin de HAD: DIABETES INSIPIDA. Cirrosis. Neutropenia crnica. Fiebre por drogas. Fiebre familiar del mediterrneo. Enfermedad del suero: fiebre, urticaria, ganglios, bazo. Prpura trombocitopnica trombtica: Es la expresin en el adulto del sndrome urmico hemoltico, ES PARANEOPLASICA!. La nica droga que no produce fiebre es la digital todas las dems si pueden producirla!! Hepatitis granulomatosas. Anemia hemoltica. TTROMBOEMBOLISMO PULMONAR (37 a 39). Astrocitosis X. Sndrome hipereosinoflico. Linfadenopata inmunoblstica. Enf inflamatoria intestinal. Fiebre

peridica de Newmer (Termorregulador). Fibrosis retroperitoneal. FIEBRE DOLOSA: inyeccin de grmenes FIEBRE FICTICIA; simulada. Mujeres jvenes ligadas a la salud. Enfermeras. FIEBRE INDUCIDA En nio: <1 ao: Infeccin respiratoria 12 aos o adolescencia: Enf de Still Compromiso articular menor de 12 aos: Leucemia. Endocarditis. Colagenosis En nios: Dr Jacob. 1998. 146 casos.Se lleg a diagnstico en el 57,7 % de los casos. En el 43,8 % fue de causa infecciosa: Ebstein Barr, osteomielitis, Bartolinitis, ITU, etc. En ancianos: Autoinmunes frecuentes. Arteritis temporal. Polimialgia reumtica. Endocarditis. Enfermedades malignas. En viajeros que retornan: Malaria. Enf parasitaria.. Fiebre Tifoidea. Dengue. TBC. Sndrome retroviral agudo: ulceras en boca + 3 a 6 semanas contacto sospechoso + HIV (-). Si da Monotest (-) pedir IgG-IgM anticapside para Ebstein Barr. Luego pedir HIV. La PCR se positiviza a las dos semanas en HIV y en este caso (Sale 350 pesos) (Accidentes. Relaciones extraparejas) SNDROME FEBRIL PROLONGADO NOSOCOMIAL Temperatura mayor de 38 grados, por 3 das, ausente al ingreso, ni incubando al ingreso Se lo asocia con FACTORES DE RIESGOS HOSPITALARIOS: Infecciones quirrgicas ITU Infecciones respiratorias con o sin respirador Catteres EV: a los 7 das es por infeccin en partes blandas. Despus de 14 das es intraluminal Drogas Inmovilizaciones prolongadas Sinusitis nosocomial (Clostridium difficile): se da en ms de 7 das de sonda nasogstrica Los ms frecuentes son: CIRUGA. ITU. RESPIRATORIO. VIA CENTRAL. Tambin diarrea asociada a ATB: Clostridium dificcile, a veces, sin diarrea. Posquirrgico Precoz (24-48 h): Trauma quirrgico Reaccin transfusional Atelectasia Reacciones a drogas Origen central Supresin de drogas (Corticoides) Infeccin: temprana es por Clostridium Hipertermia maligna Neumona aspirativa qumica No relacionada (Enfriamiento) Posquirrgico Tardo: mas de 72 h Tromboflebitis profundas ITU Abscesos (rgano espacio) Neumona nosocomial Fiebre por drogas Fiebre no relacionadas Sinusitis nosocomial Infeccin incisional SNDROME FEBRIL PROLONGADO EN INMUNOCOMPROMETIDO Fiebre mayor de 38 grados, por ms de 3 das, con cultivos negativos despus de 48 hs Se tratan de infecciones en el 40-60 % de los casos Quimioterapia Enfermedades inmunosupresoras de base Examinar: PIEL CATETER PULMONES AREA PERIANAL

Se hacen estudios por imgenes. Rx trax. Cultivos Trat: ATB en forma emprica Tener en cuenta Neutropenia, trasplantado, etc. SNDROME FEBRIL PROLONGADO EN VIH-SIDA Temperatura mayor de 38 grados, mas de 3 semanas en ambulatorios o ms de 3 das en internados, con confirmacin serolgica. Causas Infecciones primarias Micobacterias tpicas y atpicas. CMV Linfomas Toxoplasmosis Criptocococis Examinar: Piel. Boca. SPN. Ganglios. Ojos. Pulmones. REGIN PERIANAL.

100 PMN Sin Enf. Comrbida Rx Trax normal Evaluacin: Signo-sntoma inflamatorio mnimo o nulo: induracin, eritema, pus. En 5 lugares: 1. Boca 2. Perianal 3. Piel 4. Abdomen (Diarrea=Tiflitis) 5. Catter Buscar datos indirectos: DOLOR en Faringe, Esfago inferior, Perin, pulmones, ojos, piel. Urocultivo: indicado en sntomas urinarios, sonda vesical, sedimento patolgico. Ex Fsico. Laboratorio: 1 hemocultivo perifrico y 1 retrocultivo Rx Trax: a todos A) Terapia Emprica Inicial 1. Neutropenia Afebril con 1 foco infeccioso clnico: 60-70 % son por bacterias GRAM (+) ATB: evaluar prevalencia y susceptibilidad de flora intrahospitalaria. 2. Vancomicina emprica: ante a. Infeccin severa asociada a catter b. Colonizacin documentada con neumococo (Resistente a penicilinas) < 3 % a 1 % c. Cultivos iniciales con cocos GRAM (+) d. Hipotensin arterial u otra evidencia de deterioro cardiovascular (Sch0oock) e. Mucositis severa g 4 Vancomicina: 4-5 das de iniciada y no hay foco ni germen identificado se retira la Vancomicina y se deja esquema doble Efectividad del tratamiento emprico: Tiene bacteriemia? Neumona? Fiebre resuelta? Deterioro del Estado General? Si el paciente an persiste febril incluso, deber esperarse 5 das para rotar el ATB. Para la Klebsiella productora de B.lactamasas desde 2003 se usa: Colistin, amikacina, imipinemem que son los nicos sensibles. B) Tratamiento en Neutropnicos febriles con germen identificado Se trata como mnimo 7 das con ATB o hasta que PMN superen los 500. Salvo que se espere Neutropenia prolongada, se suspenden ATB cuando: 1) Observacin cercana del pte 2) Indemnidad de mucosas y tegumentos 3) No se preveen procedimientos invasivos ni QMT ablativa Sin foco ni germen identificables: Rotar ATB a VO luego de 48 hs de ATB EV. En nios, sin sepsis, etc, Fiebre hasta 3-5 das del tratamiento: Bajo riesgo: ATB vo y ambulatorio Alto Riesgo: Continuar igual Fiebre mas de 3-5 das de tratamiento persistente Infecciones no bacterianas (Cndida) Mucositis Severa Infecciones bacterianas de baja respuesta a ATB Emergencia de una segunda infeccin Niveles inadecuados sricos y tisulares de ATB Fiebre por drogas Infeccin en sitio avascular: absceso (Boca, Perianales!Buscarlos!), catter No hay causa de fiebre persistente > de 5 das: Continuar con ATB Cambiar/agregar ATB Agregar ANTIFNGICOS con o sin cambio de ATB (Vancomicina por ej.) Continua mismo ATB en caso de esperar pronta recuperacin hematolgica (5 Das) ROTACIN DE ATB

NEUTROPENIA FEBRIL
Generalidades: El 50 % tiene una infeccin oculta o establecida 1/5 tiene Bacteriemia Los sitios de infeccin primarias son: GASTROINTESTINAL: MUCOSITIS CUTNEO: CATETER Fiebre: un registro igual o mayor de 38,3 o mayor-igual 38 durante mas de 1 hora. Definicin de Neutropenia 1. Neutropenia: < 500 PMN 2. Mucositis: 4 grados 3. Alteraciones orgnicas 4. Anticuerpos Monoclonales Tasa de mortalidad actual 1. Global: 21 baja al 7 % 2. Tasa de mortalidad: Bacilos Gram (-) 10 % Cocos Gram (+) 6 % 3. Tasa de sepsis en: Enf. Hematolgica: 35 5 Tumores slidos 20 % 4. Elevada tasa de mortalidad en neumona e infecciones polimicrobianas. La fiebre neutropnica sin foco evidenciable es de mejor pronstico Etiologa 1. Antes de la dcada del 90: Bacilos Gram (- ) 2. Despus de la dcada del 90: Cocos Gram (+) 3. Tasa actual de bacteriemia: 28 % 4. Incremento de tasa de bacteriemia por bacilos Gram (-) 5. Situaciones especiales: SAMR ( Estafilococo) ERV (Enterococo resistente a Vancomicina) K6 y Pseudomonas Factores de riesgo para infecciones severas en pacientes neutropnicos febriles (Trat. Ambulatorios) Recuento absoluto > 100 PMN Rx Trax Normal Funcin renal y heptica normales Duracin de Neutropenia < de 7 das Resolucin de la Neutropenia esperada en < de 10 das Sin infeccin del catter Evidencia temprana de recuperacin medular Enfermedad Hematolgica en Remisin Temperatura < 39 C Sin compromiso neurolgico o de la Consciencia Sin dolor abdominal (Tiflitis) Sin apariencia de toxicidad (Txico) Sin complicaciones comrbidas: Schock. Hipoxemia. Neumona. Infeccin de rgano profundo. Vmitos o diarrea Sin EPOC No diabetes Sin lesiones micticas recientes Sin hemorragias ni deshidratacin Sin antifngicos en los 6 meses previos Nios:

Ante sospecha de enterocolitis. Tiflitis Dao nuevo o mayor de mucosas Secrecin o reaccin pericatter Infiltrados pulmonares Sospecha de colonizacin intrahospitalaria La Vancomicina se puede discontinuar. Agregar antifngicos. Descartar infeccin fngica con biopsia, Rx senos paranasales. Rx Trax.< Cultivos. TAC Toracoabdominal SIEMPRE AL CAMBIAR ATB HACER HEMOCULTIVO Y CULTIVO PARA HONGOS Tac: DA DIAGNSTICO DE HONGOS POR DOBLE HALO. Si se puede, hacer lavado bronquioalveolar. En la candidiasis Hepatoesplnica hay ndulos en hgado y bazo Duracin de la terapia con ATB Depende de los PMN CONTINUAR: Neutropenia profunda (<100) prolongada Mucositis Inestabilidad de signos vitales Otros factores de riesgo Mientras el paciente sigue neutropnico, los ATB no se tocan SUSPENDER ATB: Neutropenia prolongada sin poder anticipar recuperacin hematolgica se pueden suspender los ATB luego de 2 semanas si no hubo foco infeccioso y si se puede observar de cerca al paciente. CUANDO DISCONTINUAR ANFOTERICINA B. Neutropenia por Klebsiella Paciente clnicamente estable TAC Toracoabdominal normal En Neutropenia prolongada a 2 semanas si no hay evidencia clnica ni de estudios (Raro que infeccin por hongo con 800 mg/da de Anfo B no responda) Miscelneas: Aminoglucsidos: MONODOSIS a excepcin de NEUTROPNICOS ENDOCARDITIS BACTERIANA Que se usan cada 12 h El amoxiclavulnico se usa cada 8 h

Con Terapia antivirca, el 98 % no llega a tener SIDA Es peligrosa porque contagia C) ETAPA MODERADA: 350 A 200 CD 4 ZOSTER: dos episodios o que afecte dos dermatomas Leucoplasia vellosa oral asintomtica Candidiasis orofarngea sin causas aparentes Dermatitis Seborreica brusca. (CARA./ Trax) en prpado Molusco contagioso en CARA (Inmunodeficiencia celular por HIV): Ndulo perlado umbilicado en el centro D) SIDA: MENOR DE 200 CD4 El dosaje de HIV se debe pedir ante: Antecedentes de factores de riesgos Ante enfermedad de transmisin sexual comn (Uretritris gonoccica, etc.) Hepatitis B Las primeras enfermedades marcadoras de SIDA son: Pneumocisti Carinii: 27 % OJO!!! Son neumonas lentas: subagudas o crnicas. Tos insignificante prolongada y luego, disnea progresiva (Bactrin VO) TBC Pulmonar y extrapulmonar (15%): Infiltrados basales atpicos., con CD 4 entre 350 a 200. Cuando es menos de 200 CD4, hacen sepsis por bacteriemia, miliar, etc que cursan a veces con RX trax normal. Hay baciloscopa (+) Sndrome de desgaste o consuntivo (Prdida del > 10 % del peso corporal en 3 a 6 meses): 8 %. Asociado a Sndrome febril prolongado o diarrea de ms de 1 mes de evolucin. Candidiasis esofgica 9, 3 %: da disfagia Toxoplasmosis sistmica 6,7 %: persona jven que hace ACV: pensar en Toxoplasmosis por HIV (Foco neurolgico o convulsiones) Generalmente con CD4 < 100. Hacer TAC cerebral y RMN. Criptocococis 5,3 %: mortalidad del 80 %. Es un paciente con CD4 < 100 con fiebre, cefalea, cambios de la conducta de ms de 1 semana: hacer puncin lumbar + tinta china. Se trata con Anfotericina B

PAUTAS VIH SIDA

A) ETAPA DE INICIO: El 10 % de las personas ante contagio con HIV hace un Sndrome retroviral agudo. Contagio: incubacin de 3-4 semanas. Aparece linfocitosis mayor de 50 % y Ces de irritacin mayor del 10 % --90 % tiene IgM anticapside del virus de Ebstein Barr --10 % tiene: a) Citomegalovirus : IgM antiCMV b) HIV

HEPATITIS VRICA
Que tipo de Hepatitis Virus Hepatotropos primarios: A B (l969) C D (Relacionado a hepatitis B) E (Epidmica como la A. Son las nicas!) F (Picornavirus) G (Coinfeccin con hepatitis B) TTV (Virus transfusional) SEN-V (Hepatitis no A no E. Virus del nuevo ciclo en hepatitis B) Virus hepatotropos secundarios: Hepatoviridae Herpes simple I y II en primoinfeccin Varicela-Zoster (En la varicela siempre suben las transaminasas) Citomegalovirus HIV Trasplantados hepticos, cardacos, renales,etc. Flavivirus Fiebre Amarilla. Fiebres hemorrgicas. HIV Hepatitis Tienen caractersticas diferentes 1. Epidemiologa 2. Clnica 3. Serologa 4. Histologa 5. Teraputica 6. Pronstico

B) ETAPA PORTADOR ASINTOMATICO: ms de 500 CD4 Dura ms de 8 aos Control y tratamiento

Cronicidad: Hepatitis A: 0 % . Puede ser fulminante en nios menores de 2 aos o cuando hay hepatopata previa (0,50%) Puede ser recurrrencial pero no crnica ni evolutiva. (En 6 meses se resuelve: 4-5 % de los adultos) Hacen 3 a 4 reagudizaciones y a los 6 meses se resuelve. Pero ojo! IgM anti_ VHA (+) + Ig G (-) + Curva de Transaminasas recurrentes puede ser inductor de hepatitis autoinmune En mujeres mayores de 15 aos y en la premenopausia, despus de los tres meses de una hepatitis A, pedir AC AntiMsculo Liso y Antimitocondriales, Factores antinucleares, etc.: si son positivos, 90 % de hepatitis autoinmune Tipo I. Un 10 % son de tipo II 1 y 2 con AcAntiLKM (+) (Rin, Hgado, Msculo). Hepatitis B: 5-10 % van a cronicidad. Puede dar el Hepatocarcinoma antes de la cirrosis. Hepatitis C: Ms del 85 % pasa a cronicidad. El Hepatocarcinoma lo hace despus de la cirrosis. Anticuerpo AntiC (+) tiene viremia en el 90 % de los casos. Menos del 10 % tienen formas de presentacin aguda. Se ignora la hepatitis en general!.(No se diagnostica la faz aguda) Se hace Interfern + Ribavirus en la fase aguda! Hepatitis D: 45 % de cronicidad. Co-infeccin de hepatitis B + D (Transfusin). Hepatitis E: 0 % Hepatitis F, G: ? HEPATITIS A Cmo me contagio? Nivel sanitario Quin la puede adquirir? Cualquiera sin hepatitis previa. Residentes en Instituciones cerradas Cmo s que tengo hepatitis A? Qu debo hacer? Avisar al mdico. Llenar C2 Cmo la puedo prevenir? Vacuna. Infraestructura El 80 % de la poblacin a los 20 aos de edad ha tenido hepatitis A en Argentina. Tiene la misma incidencia que las diarreas agudas: curva a los 5-6 aos y, la mayora antes de los 12 aos. Principalmente en marzo y mayo (Al inicio de las clases). Deja inmunidad definitiva. El contagio es Hidroalimentario. Ig G Anti-VHA (+) en trastornos alimentarios. Si son negativos, vacunarlos. En nios, solo da clnica en el 20-30 % de los casos. El 510 % presentan ictericia. Pasa como una gripe. En adultos es mucho ms frecuente la ictericia ( 30 % en adultos) y la clnica. Contagia desde 15 a 30 das antes hasta 10 das despus aunque este ictrico. Da Ig G (+) pervitam. Vacuna: Nio: 740-ut, 2 dosis/nios cada 30 das Adultos: 1480-ut, 2 dosis/adultos cada 30 das Da inmunidad vitalicia (A partir del ao de vida) HEPATITIS B

4. Mas de 300.000 enfermos de VHB + VHD 5. Factores socioeconmicos hacen perpetuar esta y otras infecciones 6. Seroprevalencia HBS-Ag 0,3 a 13 % 7. Hay 25 a 150 casos por 100000 hab. Por ao (EEUU < 10 casos) 8. 25 a 67 % de las hepatitis crnicas 9. 10 a 70 % de los Hepatocarcinoma primarios 10. 140000 a 400000 casos nuevos por ao 11. 440 a 1000 son fulminantes (> asociada a D) 12. 60000 cirrosis por ao. 30000 Hepatocarcinoma por ao 13. Anticore (+) en trazadores de salud 15 a 20 % (Vacuna hepatitis B Casar): tres dosis o dos dosis adolescentes da 10 aos de inmunidad. Revacunar con 1 sola dosis a los 10 aos (Efecto Buster). En equipo de salud revacunacin cada 5 aos (20 microgramos). En Inmunocomprometidos cada 3 aos y doble dosis (40 microgramos) Marcadores Diagnsticos ENFERMEDAD: Ig M anti HBc (+) (AnticuerpoAnticore) REPLICACION: Ag HBe. (+) (Antgeno e). DNA-VHB .DNA polimerasa (No se hace) INFECCION: Ag HBs (+).(Antgeno Australiano). Anti-HBc (+). Anti-Hbe (+) El 94 % de los casos tiene el Ag HBs (-) a los 6 meses. CURACION: Ag. HBs (-) (Antgeno Australiano o de Superficie) Anti-HBc (+) (Anticuerpo antiantgeno core) Anti-Hbe (+) (Anticuerpo antiantgeno e) En general el criterio de curacin lo da el anticuerpo antiantgeno de superficie positivo (Anti HBs (+)). Puede demorar en aparecer: 6 meses a 2-3 aos despus. PORTADOR CRONICO: AO. Aguda es hasta los 6 meses. AgHBs (+) (Antgeno Australiano o de Superficie +) Anti-HBc (+) (Anticuerpo antiantgeno core +) AgHBe (+) (Antgeno e +) Curso Clnico de la Hepatitis B: Forma Aguda A) Resolucin espontnea 94-95 % B) Hepatitis Fulminante (Mortalidad 50 % por trasplante) C) Portacin Crnica Antgeno HBs 4-5 % restante (En Cba, la tasa de portacin en UNC es de 0,9 %) D) HEPATITIS CRONICA ACTIVA 2 % El50 % va a cirrosis (1-2 % de las Hepatitis crnicas) HEPATOCARCINOMA (Alfa Feto-Protena o angiografa) Criterios de Hepatitis Crnica A) Serologa: Ag. HBs (+) Ag. Hbe (+) o (-) DNAVHB/DNA Polimerasa B) Bioqumica: alteracin de Transaminasas C) PBH: Definicin del estado del Hgado Exclusin de otras enfermedades o comrbidas. KNODELL: Score Inflamacin: 0-4 Necrosis: 0-4 Fibrosis: 0-4 Es la que se trata nicamente (Terapia antiviral con Lamivudina) Riesgo de cronicidad: en menores de 3 aos de edad y en inmunocomprometido. En embarazo: vacunar si son negativos al final del embarazo. 27 Servicio de Clnica Mdica Hospital Domingo Funes. Ao 2006 Objetivos del tratamiento: Mximo: Negativizar DNA-VHB, AgHBc y AgHBs en forma definitiva. Mnimo: Negativizar Ag. Hbe y normalizar transaminasas.

CONDUCTAS DE RIESGO: Drogas EV Promiscuidad Sexual Tatuajes Anticore (+): riesgo de contagiar y peligro de HIV ventana GRUPOS DE RIESGO: Equipo de Salud Tcnico Pareja Sexual SITUACIONES DE RIESGO Transfusin de sangre y derivados Ciruga Sexualidad Tareas con sangre Acompaantes Hepatitis B en Amrica Latina: 1. Obtencin de datos dificultoso 2. Portadores de VHB: mas de 6 millones (300 millones en el mundo) 3. VHD de mayor prevalencia tropical

B) Detectar ANTIGENO: RNAVHC por PCR. En 1 semana detecta el virus Si los anticuerpos dan (+), o tuvo contacto con la enfermedad, o est enfermo. El 90-95 % tienen VIREMIA (Contagian). El 30 % de ellos hacen Hepatitis Crnica Activa y un 15 % hacen Cirrosis.( Son los que tienen fibrosis en la biopsia, por eso se tratan. La hepatitis crnica activa nunca hace cirrosis. Sacar el alcohol!). El 5 % hacen Cncer de Hgado en la cirrosis. En Cruz del Eje y Villa Mara hay pico de Hepatitis C.

10 Pautas de Hepatitis virales 3. A quien tratar? En hepatitis B crnicas Alteraciones elevadas persistente de transaminasas AgHBs detectable AgHBe detectable DNA-VHB positivo Hepatitis crnica por PB Heptica Hepatitis descompensada La evaluacin del tratamiento se hace a los 6 meses de terminado el mismo Factores predictivos de resultados a largo plazo Enfermedad de corta duracin Transaminasas sricas elevadas Enfermedad heptica activa Bajo nivel de DNA-VHB srica Virus Salvaje (AgHBe (+)) Ausencia de inmunosupresin El tratamiento se hace con LAMIVUDINA. Tolerancia absoluta. No se usa el Interfern: da efectos indeseables: Sndrome gripal. Anorexia Depresin (Contraindicacin absoluta) Disestesias Cada de cabello Leucopenia. (Marcador continuidad de tratamiento).Trombocitopenia Contraindicaciones: Depresin, Trastornos tiroideos no compensados, Enfermedad heptica descompensada, Trombocitopenia Leucopenia (Neutrfilos menor de 1500). Enfermedad coronaria. Enfermedad renal LAMIVUDINA: 100 mg/da. Inhibe la transcriptasa reversa. Baja toxicidad. El Bactrim disminuye su clearence. Rpida cada de la carga viral (>90% en 2 semanas) Slo 5-12 % persiste (+) al suspender el tratamiento. Bajan las transaminasas en 1 mes. Disminuye la necrosis y la inflamacin-fibrosis progresiva. A los 2-3 aos deja de actuar por resistencia del virus.. Recurrencia al suspender el tratamiento general HEPATITIS C Cundo pensar en ella? Transfusin de sangre antes de 1991-92 En hemodilisis Crnica Parejas sexuales mltiples (1-3 %) Convivencia domiciliaria con HVC estrecha Inhalacin nasal de cocana Equipo de salud (7 veces ms que en la poblacin general) Marcadores de enfermedad A) Detectar ANTICUERPOS: 1) ELISA 2) RIBA I,II,III 3) LIA: Se (+) en 3 semana y confirma diagnstico

Tratamiento No dar Hierro por la anemia porque aumenta la replicacin viral. Dar Eritropoyetina. INTERFERN 2A 2B + RIBAVIRINA: Perintron : 1 vez por semana. 80 Microgramos semanales No hay vacunas para el virus C. PERGINTERFERON + RIBAVIRINA: Actual. Evolucin natural: Inmunocompetente y no toma alcohol: en 18 a 30 aos va a la cirrosis HIV o toma alcohol: en 10 aos hacen cirrosis Genotipo Ia Ib: tratamiento durante 1 ao con Interfern Curacin: 1) Fase aguda de la enfermedad cura con tratamiento en el 90 % (Pero solo se la detecta en el 10 % de los casos) 2) Evitar la progresin de la enfermedad 3) Tratar las manifestaciones extrahepticas: CRIOGLOBULINEMIA 50 % Tiroiditis Autoinmune Glomerulonefritis Membranoproliferativa Eritema Nodoso con aumento de Transaminasas Ulceras Corneales (Mooren) Vasculitis Isquemia cerebral

ARTRITIS REUMATOIDEA.
Definicin: Es una enfermedad crnica, de curso variable, de tipo sistmica e inflamatoria de etiologa desconocida y etiopatogenia multifactorial, con manifestaciones autoinmunes, poliarticulares, simtrica, aditiva y progresiva con afeccin de partes blandas y extraarticulares. Etiopatogenia: 1. Factores genticos: en el 90 % de los enfermos. Son predisponentes, facilitadores.

2. Ambientales o desencadenantes 3. Disfuncin inmunolgica Se habla de un ANTGENO ARTRITOGNICO (Desconocido an), de orgen endgeno o exgeno (Virus) ANTIGENO DESCONOCIDO activa al MONOCITO Activa las distintas lneas celulares Afeccin sinovial Se produce un desequilibrio en las citoquinas proinflamatorias vs. antiinflamatorias:

Lo mismo el derrame pericrdico. Es lo ms importante Problemas clnicos que surgen en el curso de la enfermedad AMILOIDOSIS: 5 % (Sndrome Nefrtico) Osteopenia. Osteoporosis Compromiso Gastrointestinal Riesgo de infecciones por inmunosupresin o frmacos Clasificacin Funcional Clase I: Completamente capacitado Clase II: Cuidado personal y actividades vocacionales pero no, no vocacionales Clase III: Cuidados personales Clase IV: nada 12 Pautas de Artritis Reumatoidea 2. Pronstico. Indicadores de severidad Compromiso de mas de 10 articulaciones eritrosedimentacin acelerada persistente Ndulos subcutneos Factor Reumatoideo (+) Lesiones radiolgicas en los 2 primeros aos de la enfermedad Educacin baja Marcador gentico (+) Causas de mortalidad de la AR Cardiovasculares: 40 % de los casos Infecciones: neumona en 10 % Cncer. Procesos linfoproliferativos 15 % Hemorragia digestiva Laboratorio: Anemia Normoctica normocrmica o microctica hipocrmica (Trastornos del Fe) Leucocitosis Leucopenia (Sndrome de Felty). Eosinofilia Trombocitosis (Frecuente) Reactante de faz aguda (+): Fibringeno Protrombina Haptoglobina F de Complemento (C3) Alfa 2 globulinas Eritro acelerada Protena C reactiva Laboratorio inmunolgico: FACTOR REUMATOIDEO: es un autoanticuerpo IG M producido por Plasmocitos. Seropositivos: 80-85 % Seronegativos: 15-20 % OJO! El Chagas da factor reumatoideo positivo El 5 % de la poblacin general tiene Factor Reumatoideo Positivo ANTICUERPOS ANTINUCLEARES O FACTOR ANTINUCLEO: 25 % de los casos son positivos. Se dan en AR severas y dan el patrn MOTEADO ANTICUERPO ANTICITRULENO: de ms precoz incorporacin ANCA. Etc. LIQUIDO SINOVIAL: inflamatorio. SIN Glucosa Siempre pedir Radiografa de columna cervical en flexin. Tener cuidado con intubacin anestsica Cuidado con fisioterapia cervical Tratamiento NO FARMACOLOGICO: Educacin, Reposo relativo, Fisioterapia, Terapia ocupacional, Psicoterapia de apoyo. (OJO! Contraindicado el calor!) FARMACOLOGICO: AINES y ANALGESICOS (Discutidos estos ltimos) ESTEROIDES (Sistmicos o locales) y ACTH DROGAS INDUCTORAS DE REMISIN (DIR) DROGAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD (DARME) O MODIFICADORAS DE LA AR QUIRRGICO:

La artrosis se diferencia en que es una inflamacin irritativa secundaria a dao del cartlago Clnica Inicio: hay manifestaciones generales: ASTENIA Febrculas Anorexia A nivel articular, hay inflamacin o artritis: SIGNOS MATINALES de manos. RIGIDEZ MATINAL (Signo del anillo, signo del calzado, etc.) que dura mas de 30 min. A nivel visceral: pericarditis, pleuritis, etc. En semanas o meses: Articulares: POLIARTRITIS (> 5 articulaciones) Incidiosa OLIGOARTITIS (1 a 5 articulaciones) Poliartritis subaguda 20 % Monoartritis aguda 5 % Manifestaciones no articulares (Tenosinovitis)o Sndrome del tnel carpiano. Tenosinovitis dorsal o palmar de mueca y carpo con tnel carpiano. Manifestaciones extraarticulares: Pleuritis o pericarditis Debe haber participacin inflamatoria de las articulaciones La afeccin articular es: Simtrica y sincrnica Puede ser por Monoartritis aguda, subaguda o crnica. Oligoartritis o Poliartritis, simtricas o asimtricas. Agudas o subagudas. Afectar grandes articulaciones Afectar pequeas articulaciones Evolucin: 1. Policclico 70 % 2. Monocclico 20 % 3. Progresivo 10 % El compromiso atloideo-axoideo (C1/C2) se da en el 40-50 % de los casos y puede producir la muerte! Fase aguda: La MONOARTRITIS FUSIFORME DE DEDO DE MANO es la manifestacin ms precoz de Artritis Reumatoidea Tambin la tumefaccin en casquete, etc. En la faz crnica da las lesiones en botonera, en ojal, en cuello de cisne, en martillo, etc. La Poliartritis de la faz inicial no puede diferenciarse del LES, en su comienzo poliarticular. (En el LES la Poliartritis es no erosiva) En piel: Ndulos subcutneos VASCULITIS Pleuresa (1-2 %) Pericarditis (2-10 %). En ecocardiograma se ve en el 20 % y en autopsias, en un 50 % de los casos. Mononeuritis mltiple como en el diabtico (No polineuritis) Miositis Sjogren 21 % Hiperplaquetosis: hasta 1000000 x mm3 Derrame articular: NO TIENE GLUCOSA!

 SINOVIOARTRESIS CIRUGIA AINES: NO USAR AAS!!!!!!! NO COX2 SELECTIVOS: Indometacina; Diclofenac; Naproxeno; Ibuprofeno; Ketoprofeno; Piroxicam (Ms txico). Otros. En general, no se los aconseja a ninguno Pe: us ee dr Celecoxib: 200-400 mg/da. Se usa Rofecoxib: retirado Meloxicam: 15 mg/da. Se prefiere. Es el aconsejado Etoricoxib Valdecoxib: retirado Cuando usamos AINES, controlar la funcin Heptica y no asociar los dos grupos. CORTICOIDES: Demoran 1 hora en actuar y muchos das para tener efecto antiinflamatorio. Con prednisona > 7,5 mg/da se anula el eje hipotalamohipofisiariosuprarrenal. Es til manejarlos a la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible NO SUSPENDER los corticoides ante infecciones!! Debe aumentarse la dosis En las infiltraciones articulares, usar dosis bajas de corticoides (4 a 5 dcimas) sino hacen artritis por cristales! OTROS FARMACOS: Oro: solo criptin. No se usa. Respuesta leve Cloroquina: En el LES con fotosensibilidad. Poco uso en AR. Respuesta leve Sulfasalazina: respuesta leve D-Penicilamina: quelante. Se usa. Dosis de 125 mg hasta 500-750 mg/da METOTREXATO (Ametopterina): Es la droga de mas xito VO o IM entre 7,5 a 25 mg por semana (En general, no usar mas de 10 mg) en una sola toma (MICROPULSOS) en funcin de su eficacia y/o toxicidad. Es un antiflico. Cuidado en Insuficiencia Renal o Dilisis. Puede dar depresin medular, fibrosis pulmonar, Nodulosis, alopecia. Debe seguirse el tratamiento con citolgico, plaquetas, GOT,GPT,FA. Se da Acido Flico 1 mg/da o 5 mg por semana CICLOSPORINA: Es txica. Se deja para trasplante y produce Uveitis anterior aguda. No se usa en AR. Dosis Mayores de 3 mg/Kg/da produce I.RENAL + HTA LEFLUROMIDA: Es bueno. 100 mg/da durante 3 das seguido de 20 mg/da en 7 tomas semanales o 100 mg en 1 semana en una sola toma Produce HTA. Aumento de creatinina. Aumento de enzimas hepticas, etc. Es teratognico. La combinacin METROTREXATO + LEFLUNOMIDA es ms efectiva. TRATAMIENTOS BIOLOGICOS: Inhibidores de TNF alfa: drogas de segunda lnea. Actan en citoquinas. Son de ingeniera gentica. Son carismas. ETANERCEPT: SC 25 mg por semana. Puede favorecer infecciones. INFLIXIMAB ETC.

Metablicas Deficiencia de CII apoproteina Hipercalcemia Insuficiencia renal Trasplante renal Embarazo Pancreatitis hereditaria INFECCIONES: Virus: parotiditis, hepatitis vrica, Coxsackievirus, echovirus,. Ascaridiasis. Mycoplasma, Salmonella, Campilobacter Jejuni. SIDA FARMACOS: AZT en HIV principalmente. AINES. Antibacilares. Ciclosporina Conectivopatas con Vasculitis: LES. Angeitis Necrotizantes. Prpura trombocitopnica trombtica. Ulcera pptica penetrante Obstruccin de la ampolla de Vater Enteritis regional Divertculo Duodenal Tumores pancreticos primarios y secundarios Pncreas divisum Definicin segn Simposio Internacional de Pancreatitis aguda (1992) Pancreatitis aguda: inflamacin aguda del pncreas con variable afectacin de otros tejidos regionales o sistemas remotos LEVE: mnima disfuncin orgnica con recuperacin completa y ausencia de los hallazgos que caracterizan a la pancreatitis grave 18 GRAVE: asociada a fallo multiorgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. COMPLICACIONES: Colecciones Lquidas agudas: aparecen tempranamente, cercas del pncreas y carecen de paredes de granulacion o tejido fibroso Necrosis pancretica: reas difusas o localizadas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociadas a necrosis grasa peripancretica Pseudoquiste agudo: coleccin de jugo pancretico encapsulado mediante una pared de tejido fibrtico o de granulacion, un traumatismo pancretico o una pancreatitis crnica Absceso Pancretico: coleccin de pus circunscripta a la cavidad abdominal, gralte prxima al pncreas que contiene poco o nulo tejido necrtico y es consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancretico. CLINICA Dolor abdominal(50 %): disminuido en diabticos! En Epigastrio hacia ambos hipocondrios, pplte izquierdo y dorsal Distensin, leo VOMITOS (80%): biliosos primeros y luego gstricos. En el Sndrome pilrico el vomito mejora el dolor. En la pancreatitis, no. Masa abdominal palpable en ocasiones (10 %), fiebre, taquicardia, Leucocitosis y enzimas pancretica elevadas en sangre y orina Equimosis periumbilical (Cullen)caractersticas pero no exclusiva, es tarda.. En los flancos, se llaman de GrayTurner Necrosis grasas subcutneas piernas smil a eritema nodoso o panvasculitis supurada. LABORATORIO: AMILASEMIA: se eleva inmediatamente al inicio de los sntomas y empieza a bajar a partir del tercer da. AMILASURIA: Comienza a subir cuando baja la amilasemia, es decir, a partir del tercer da LIPASEMIA: aumenta a partir del tercer dia Falsos negativos en amilasemia en las pancreatitis de origen biliar no en las alcohlicas

PANCREATITIS AGUDA
Definicin: Es la inflamacin aguda del pncreas que puede comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes. Etiologa: COLELITIASIS ABUSO DE ALCOHOL HIPERTRIGLICERIDEMIA Postoperatorio (Abdominal, By-pass aortocoronario) CPRE Traumatismo cerrados de abdomen

SCORE RANSON: Al ingreso: Edad: > 55 aos GB > 16000 Glucemia > 200 LDH > 400 UI/l AST >250 UI/l (GOT) A las 48 hs Hcto: >10 % BUN > 5 mg% PaO2 <60 Dficit de base >4 Dficit de volumen >6L CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW INICIO A LAS 48 HS Glucemia >180 mg/dl

Se aplica el score de APACHE II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (Ver al Final del capitulo) Muy usado en UTI. Se aplica al ingreso o dentro de las primeras 48 hs, permitiendo diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. Su uso en cualquier momento de la evolucin es indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro producido por la pancreatitis. TRATAMIENTO A) MEDICO Medidas generales: dieta, reposo gstrico (5 a 7 das), alimentacin enteral o parenteral (Cuidado en esta ltima en el hgado graso: esteatohepatitis cuando se usa alimentacin parenteral a largo plazo). ANALGESIA: no usar diclofenac!! Usar Meperidina (Relaja el esfnter de Oddi) Fentanilo FLUIDOTERAPIA: solucin fisiolgica 6 litros (8 a 10 litros) para estabilizar al paciente. Cada 3 litros de solucin fisiolgica dar albmina o plasma Sonda Nasogstrica aspirativa Antagonistas H2 o IBP (Pantoprazol EV). La Ranitidina puede producir pancreatitis. 21 Inhibidores de proteasas y lipasas Antisecretorios : somastotatinas, anlogos ANTIBIOTICOS: uso discutible. Indiscutibles en la pancreatitis de origen biliar: se usan QUINOLONAS: tiene mejor difusin pancretica. El; inipemen demostro reducir la infeccin pero no baj la mortalidad. En las formas graves siempre usar antibiticos. Ante sospecha de infeccin de la necrosis pancretica, tomar Hemocultivos. Eventualmente puede hacerse puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico inmediato [por alta probabilidad de infeccin por traslocacin bacteriana.
Bacilos Gram (): Enterobacterias (50-75%) Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp. Proteus spp. 25 35% 10 25% 3 7% 8 10%

Leucocitosis >15000

Urea >45 mg/dl

Uremia >45 mg/dl

PaO2 <60 mmhg

Calcemia < 8 mg/dl

Albmina < 3,2 g/dl LDH SERICO >600 UI/L

AST o ALT > 200 UI/L

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LA INFLAMACION PANCREATICA (BALTAZAR) Grado A: PANCREAS NORMAL Grado B: Agrandamiento Focal o difuso del pncreas, incluyndose los limites glandulares irregulares, el aspecto heterogneo, la dilatacin del Wirsung y las pequeas colecciones intrapancreticas. No hay afectacin periglandular Grado C: igual a B asociado a aspecto heterogneo de la grasa peripancretica que implica el compromiso de la misma Grado D: coleccin lquida acuosa Grado E: 2 o mas colecciones lquidas poco definidas o gas entre o peri pancretico La TAC (Principalmente dinmica) tiene una sensibilidad del 80 % y especificidad del 90 % para detectar pancreatitis. La necrosis pancretica y la infeccin la detecta con sensibilidad del 50 a 100 % y del 20 al 50 % respectivamente.

Otros Bacilos Gram (-)

Pseudomonas spp.

11 16%

Cocos Gram (+)

Staphylococcus aureus Enterococcus spp.

14 15% 4 7%

Complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda Es importante el rol del internista. Van a UTI: Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia renal aguda Schock Fallo multiorgnico Sepsis no pancretica Coagulacin intravascular diseminada Hipoglucemia. Hipocalcemia Hemorragia digestiva Encefalopata pancretica Derrame pleural

Anaerobios

Enterococcus spp.

6 16%

Hongos

En aumento

Cuadro de frecuencia de grmenes en la pancreatitis aguda Medidas Individualizadas Colangiografa oral retrgrada: mtodo diagnstico y terapetico en la coledocolitiasis con papilotoma endoscpica!!!. En la pancreatitis + clculo: hacer endoscopa y PAPILOTOMIA al 5-7 da de iniciada Lavados Peritoneales: tener cuidado! Tratamiento de soporte:

Ventilacin mecnica Drogas vasoactivas (Discutido) Hemodilisis Nutricin parenteral

DEPRESIN: antecede en mucho tiempo previo PALIDEZ Etapas Etapa I: slo en pncreas Etapa II: se ha diseminado a tejidos y rganos circundantes como los conductos biliares o intestino delgado Etapa III: se ha diseminado a los ganglios linfticos cerca del pncreas y puede haber afectado el tejido y los rganos circundantes, como los conductos biliares o intestino delgado Etapa IV: se ha diseminado en otras partes del cuerpo. Se divide en A: rganos y tejidos circundantes al pncreas (Estmago,Bazo,Colon) pero no a rganos distantes (Pulmones). Puede haber afectado los ganglios linfticos cerca del pncreas B: se ha diseminado a rganos distantes.(Pulmones, huesos, etc) Es probable que tambin se halla diseminado a rganos vecinos Mtodos complementarios

B) TRATAMIENTO QUIRURGICO Ciruga Precoz en Pancreatitis Aguda: Abdomen agudo con hemorragia pancretica Masiva Infeccin precoz de la necrosis Perforacin Intestinal Necrosis pancretica extensa con persistencias de complicaciones sistmicas Temporalizacin: Pancreatitis moderada a severa de origen biliar se ha discutido el tiempo ptimo de ciruga: Precoz: en la primera semana Tarda: en la 3 a 4 semana. La morbimortalidad es del 11,8 % vs 48 % con una tctica a otra. TRATAMIENTO QUIRURGICO Eliminar Clculo Reseccin, necrosectoma pancretica seguida de Packing/lavado . Drenaje del conducto torcico Absceso pancretico: cada vez se preconiza ms el drenaje percutneo con radiologa intervencionista, pero aun falta experiencia, dependiendo del centro. Pseudoquiste pancretico: drenaje en forma percutnea, por va endoscpica o asa en Y de ROUX por ciruga Ante antecedentes de colecistectoma (aunque sea por mas de 20 aos) y pancreatitis, pensar en LITIASIS IN NOVO!!!!!! CANCER DE PNCREAS Generalidades Generalmente es de diagnstico tardo Es el cuarto tipo de cncer que ms muerte produce en EEUU Es ms comn en HOMBRE que en mujer levemente y el riesgo de padecerlo aumenta con la edad. Es ms comn en FUMADORES y en los OBESOS. Un 1/3 de los casos se pueden atribuir al cigarrillo. Hay controversias con la diabetes tipo II. Las minoras van con sndromes hereditarios Causas Tabaquismo. Diabetes de larga data. Pancreatitis crnica. Pancreatitis hereditaria. Neoplasia endocrina mltiple tipo I. Etc Clnica Prdida de peso DOLOR ABDOMINAL: aparece en epigastrio postingesta alimentaria Prdida de apetito ICTERICIA Nuseas y vmitos Debilidad y FATIGA Diarrea Dispepsia: acompaa por mucho tiempo al cncer de pncreas Dolor de espalda: a veces consultan al traumatlogo Deposiciones de color arcilla

CPRE (Colangio retrgrada) Biopsia Pancretica TAC abdominal: helicoidal principalmente Ecografa abdominal RMN abdominal TEP Ecografa endoscpica OJO! Ante Diabetes in novo sin antecedentes familiares, fumador y mayor de 65 aos: pensar en cncer de Pncreas!!! Complicaciones Prdida de peso. Cogulos sanguneos (CIVD), disfuncin heptica por invasin o sobreagregado por tumor de la ampolla de Vter. Infecciones, dolor y depresin Dolor: se puede manejar. Generalmente con tratamiento agresivo del mismo Tratamiento Al momento del diagnstico el 20 % puede extirparse por ciruga nicamente: 1) Pancreatoduodenectoma (Procedimiento de Whipple) 2) Pancreatectoma total 3) Pancreatectoma distal Ante obstruccin biliares inoperable. Se hace paliativa Ciruga con Stent biliar simil a las coronarias para calmar el prurito y el malestar general a travz de CPRE Anastomosis biliar quirrgica Anastomosis gstricas QUIMIOTERAPIA Se utiliza, sola, cuando el tumor se ha extendido a otro rganos como el Hgado (metstasis). Se utiliza GEMCITABINA Brinda un mejoramiento clnico en el 25 % de los pacientes. RADIOTERAPIA

Irradiacin externa o interna: radiosensibilizadores colocados por endoscopa Cncer de pncreas recurrente Quimioterapia Ciruga paliativa Radioterapia paliativa Analgesia. Bloqueo del dolor SCORE APACHE
Variables fisiolgicas Temperatura rectal (Axial +0.5C) Presin arterial media (mmHg) Frecuencia cardaca (respuesta ventricular) Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado) Oxigenacin : Elegir a o b a. Si FiO2 0,5 anotar P A-aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2 pH arterial (Preferido) HCO3 srico (venoso mEq/l) Sodio Srico (mEq/l) Potasio Srico (mEq/l) Creatinina srica (mg/dl) Doble puntuacin en caso de fallo renal agudo Hematocrito (%) Leucocitos (Total/mm3 en miles) Escala de Glasgow Puntuacin=15-Glasgow actual +4 41 160 180 50 +3 39-40,9 130-159 140-179 35-49 Rango elevado +2 +1 38,5-38,9 110-129 110-139 25-34 Rango Bajo +2 32-33,9 50-69 55-69 10-11 6-9 40-54

0 36-38,4 70-109 70-109 12-24

+1 34-35,9

+3 30-31,9

+4 29,9 49 39 5

500

350-499

200-349

< 200 > 70

61-70

55-60

<55

7,7 52 180 7 3,5

7,6-7,59 41-51,9 160-179 6-6,9 2-3,4 155-159 1,5-1,9

7,5-7,59 32-40,9 150-154 5,5-5,9

7,33-7,49 22-31,9 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4

7,25-7,32 18-21,9 120-129 2,5-2,9 <0,6

7,15-7.24 15-17,9 111-119

<7,15 <15 110 <2,5

3-3,4

60 40

50-59,9 20-39,9

46-49,9 15-19,9

30-45.9 3-14,9

20-29,9 1-2,9

<20 <1

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuacin por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos) C. Puntuacin por enfermedad crnica (ver ms abajo) Puntuacin APACHE II (Suma de A+B+C)