De: Dra. Mercêdes Alves [mailto:dramercedes@uol.com.

br]

Enviada em: quarta-feira, 19 de julho de 2006 00:16

Para: Secretária Diretoria ABP

Cc: Maurício Viotti; jose; seke; Walter Camargos; Rodrigo Nicolato

Assunto: Reforma psiquiátrica e últimos acontecimentos

Senhor Presidente, Srs Diretores / ABP,

Diante das situações recentemente deflagradas, envolvendo nosso Presidente/ABP e o

evento de âmbito nacional ocorrido em Belo Horizonte (UFMG), no último final de semana, já do
conhecimento de vocês, julgamos por bem, enquanto Federada / ABP (Associação Acadêmica
Psiquiátrica de Minas Gerais), manifestar nossa preocupação com os rumos do que
equivocadamente tem sido chamada de Reforma Psiquiátrica.

É do conhecimento de todos que há 27 anos foi criado em Belo Horizonte um grupo que se
intitula "LAMA" - LUTA ANTI-MANICOMIAL. Este grupo, formado por profissionais de várias
categorias, inclusive psiquiatras, vem se manifestando em situações diversas, sempre numa posição
contrária aos preceitos éticos e técnicos do que entendemos ser a nossa Especialidade. Como
exemplo dessa prática, posso citar que em Salvador, durante o Congresso Brasileiro de Psiquiatria,
o grupo esteve presente denegrindo a imagem de profissionais sérios e competentes, preocupados
com o enriquecimento de sua bagagem teórica, frente à população e a mídia. Também em Belo
Horizonte, durante nosso último Congresso Brasileiro, lá esteve, sempre com o mesmo propósito.
Manifesta-se de maneira grosseira e deselegante, buscando a destruição de nossos recursos
terapêuticos, seja a eletroconvulsoterapia, seja nossa farmacopéia ou a internação hospitalar, como
se tais recursos fossem "instrumentos de tortura" ou que tenham se tornado obsoletos para dar lugar
à "escuta terapêutica" - termo amplamente usado, mas nebuloso e sem uma tradução
compreensível, pois distancia-se muito de nossa prática médica. Possui braços políticos, ideológicos,
partidários e não fundamentados na ciência ou na pesquisa, nem tampouco na epidemiologia. Mas,
se do ponto de vista fenomenológico, o movimento se assemelha à figura do PROCESSO, muito nos
preocupa sua evolução que passa a se assemelhar mais ao DESENVOLVIMENTO.

Assim, quando, na semana passada, nosso Presidente / ABP se viu obrigado a se posicionar
tão veementemente contra um Grupo de trabalho criado pelo Exmo Sr. Ministro da Saúde, à mim, à
toda a Diretoria da AAP-MG e à maioria de nossos sócios, não surpreendeu. Não é coincidência que
quase concomitantemente estivesse ocorrendo um Encontro Nacional de Núcleos de Direitos

1
Humanos e Saúde Mental ( vejam que a proposta do Ministro é criar um Núcleo BRASILEIRO de
Direitos Humanos e Saúde Mental!). A nós, nos parece que apenas legitimaria os diversos grupos já
existentes em todo o País, pautados pela mesma filosofia.

Colocamos anexado o Parecer da Câmara Técnica de nosso Conselho Regional, frente à

tentativa de se criar em Belo Horizonte, o que chamam de Hospedagem Noturna - Projeto da
prefeitura de BH, que propôe o funcionamento de CERSANS SEM MÉDICO PLANTONISTA durante
a noite. Tal parecer data de 12 de novembro de 2005. À revelia deste Parecer, o grupo LAMA faz um
encontro nacional e tenta tirar desse encontro um consenso que abona tal prática...E outras, tão
descabidas quanto. (De longa data, tem-se notícia de MEDICINA PRATICADA por enfermeiras em
Postos de Saúde e outras distorções criminosas de nossa profissão). Temos que lembrar que foram
fechados 1200 leitos psiquiátricos, sendo substituídos por 7 CERSANS de funcionamento diurno,
totalizando 42 leitos, ainda sem atuar em sua plenitude.

Vale ressaltar que este encontro foi tutelado pelos Conselhos Federal e Regional de
Psicologia, onde o nosso Conselho de Medicina não tem qualquer tipo de ascendência, embora
tenha contado com a presença de vários psiquiatras. Insistimos em esclarecer que não emitimos
nenhum juízo de valor com relação à categoria profissional, que aliás, merece todo o nosso respeito,
mas sim à Entidade Jurídica que "escapa" às recomendações de nosso Conselho.

Acreditando que já estamos atrasados, propomos que a questão seja refletida em conjunto (
ABP, Conselhos Federal e Regionais, Federadas, Ministério Público, etc) e medidas contundentes
sejam tomadas, já que recomendações até de nosso Conselho Regional vêm sendo descumpridas,
para surpresa de todos nós.

Atenciosamente,

Dra Mercêdes Jurema Oliveira Alves

Presidente da AAP_MG

PARECER DA CÂMARA TÉCNICA DE PSIQUIATRIA DO CRM-MG A RESPEITO DO

PROJETO "HOSPITALIDADE NOTURNA", DA PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO
HORIZONTE.
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 RELATOR: Cons° Eduardo Lopes Tavares de Lima - Coor denador da Câmara Técnica

Nota do Editor: Esse documento se encontra no CRMMG a disposição de todos os

médicos de MG.

I - PREAMBULO:
O presente parecer é oriundo de solicitação do plenário do CRM MG e tem como objetívo
apreciar os aspectos técnicos e ético-legais do modelo de assistência aos portadores de transtornos
psiquiátricos, no.período noturno, proposto pela Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) para implantação
no município. Inicialmente, é preciso ressaltar que, apesar de insistentes solicitações do CRM MG, a
PBH jamais encaminhou qualquer documento oficial descrevendo o projeto em discussão, limitando-
se a explicá-lo em apresentação oral ocorrida neste Conselho.
O projeto da PBH:
A assistência aos portadores de transtornos psiquiátricos é realizada em BH em diferentes
esferas, supostamente organizadas em níveis de complexidade e realiza-se:
Nos Centros de Saúde (CSs), por equipes de atenção básica, com a participação de um
médico generalista.
Em alguns CSs, por equipes de Saúde Mental, com participação de um ou mais médicos
psiquiatras.
Nos CERSAMs, Centros de Referência em Saúde Mental, onde atuam equipes
multiprofissionais compostas por médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais,
enfermeiros, auxiliares e técnicos. Em dois deles há funcionamento noturno, com plantão médico e
auxiliares de enfermagem, com seis leitos de observação.O plantão recebe as demandas
espontâneas noturnas e pacientes da própria unidade ou de outros CERSAMs com indicação de
observação e acompanhamento no período noturno.
Há ainda a participação dos hospitais psiquiátricos da Rede FHEMIG, Instituto Raul Soares
(IRS) e Hospital Galba Velloso (HGV). Estes hospitais comportam os únicos leitos para internação
psiquiátrica, de curta e média permanência, ligadas ao SUS no município, funcionando com plantão
médico de urgência em período integral. Recebem pacientes por demanda espontânea e através de
encaminhamento das unidades de saúde dos municípios de MG, para avaliação e posterior retorno
ao sistema ambulatória!, internação hospitalar ou regime de observação que pode variar de horas a
dias.
Na nova proposta, a assistência no período noturno seria organizada de seguinte forma:
A demanda espontânea seria recebida num novo serviço de atendimento psiquiátrico,
localizado na Santa Casa de Belo Horizonte, que contaria com um médico e equipe de enfermagem
e onde cinco "leitos" estariam instalados, para funcionamento exclusivo no período noturno.
Continuaria ainda a ser recebida nos hospitais psiquiátricos da FHEMIG, que seguiriam funcionando
como atualmente. ,

3
 Já aos pacientes sob tratamento nos CERSAMs, que necessitarem de observação e
acompanhamento, seria prestada assistência muito diferente da atual:
Seriam mantidos em cada um dos sete CERSAMs do município cerca de seis leitos. Os
pacientes que neles permanecerem durante a noite serão acompanhados por um grupo de técnicos
e auxiliares de enfermagem, exclusivamente. No caso de quaisquer intercorrências com estes
pacientes, o médico lotado na Santa Casa receberia dos profissionais de nível médio as informações
sobre o quadro, e prescreveria através destes as indicações terapêuticas, incluindo aí tratamento
farmacológico e contenção mecânica. Todo o processo se daria por telefone, em ligações gravadas.
Em casos extremos, os pacientes poderiam ser transferidos pelo SAMU ou por ambulâncias da PBH
para os "leitos" da Santa Casa, havendo a obrigatoriedade de retorno ao CERSAMs às 07 horas.
DISCUSSÃO:
Introdução:
A mudança na estruturação da assistência psiquiátrica ocorrida em todo o mundo é uma
conquista da humanidade. A afirmação dos direitos civis e da cidadania dos portadores de transtorno
mentais e de comportamento é uma conquista política decorrente de múltiplos esforços. Os avanços
na assistência médica a estes pacientes, nas últimas quatro décadas, estão intimamente
relacionados a este processo.
Diferentes entidades, ligadas à Organização Mundial de Saúde (OMS) ou a diferentes
governos e da comunidade científica vêm acumulando conhecimentos sobre as diversas
modalidades de intervenção sanitária em Saúde Mental, de forma a evidenciar a melhor forma de
sua organização. Tais estudos visam garantir que a pretendida transformação da assistência seja
levada a cabo com sucesso. Uma má conduçãq da desospitalização, em vários países, levou a altas
taxas de reinternação, aumento do número de doentes vivendo nas ruas e elevação dos índices de
pacientes nas prisões.
Para tanto, uma adequada rede de assistência, tanto em sua magnitude quanto em sua
estruturação, é fundamental. A experiência de vários países, inclusive dos que convivem com uma
estratificação social muito mais justa, com um modelo de assistência social muito mais desenvolvido
e com um volume muito maior de recursos destinados à saúde que o Brasil mostrou que apenas com
muitos investimentos aplicados numa rede equilibrada de serviços isto se torna possível. Hoje, na
Europa, aproximadamente 5 a 10% de todo o gasto com saúde é destinado à saúde mental.
São fatores que influenciam na construção de um modelo adequado de saúde mental:
O número de serviços ambulatoriais disponíveis para uma dada população.
O número de serviços substitutivos, tanto para casos agudos quanto de longa permanência,
disponíveis para uma dada população.
O número de leitos para tratamento psiquiátrico, para uma dada população.
A adequada estruturação física e de equipamentos e a articulação entre os serviços,
garantindo assistência em todos os níveis.
O número de psiquiatras destes serviços, em relação à população e seu treinamento para o
exercício de suas funções.
4
 O número de outros profissionais de saúde, em relação à população, e a capacitação destes
para o tipo de trabalho a ser desenvolvido.
Em vários destes indicadores, o Brasil tem desempenho muito ruim, se comparado a outros
países de sistemas mais estruturados e ao considerado desejável por pesquisadores e pela OMS.
O atendimento aos casos agudos:
Estudos de órgãos ligados à OMS mostraram não haver evidencias de que um serviço de
saúde mental adequadamente balanceado possa funcionar sem leitos de internação para pacientes
com quadros psiquiátricos agudos. Várias publicações indicam que uma parcela que varia de um
quarto a metade destes pacientes pode ser adequadamente tratada em serviços de base
comunitária, dispensando o tratamento hospitalar. Entretanto, aqueles com necessidade de urgente
acompanhamento médico, com comorbidades clínicas ou dependência de substâncias, portadores
de graves crises sintomáticas ou quadros neuropsiquiátricos graves e com alto risco de suicídio ou
violência necessitarão de tratamento intensivo em nível nosocomial.
Revisões sistemáticas amplas mostraram não haver evidências de que centros de saúde
mental, sem participação de médicos, possam trazer quaisquer benefícios aos pacientes com
transtornos psiquiátricos.
Do plantão sem a presença do médico:
O projeto da PBH vale-se da premissa de que a presença física do médico, nos plantões
noturnos dos CERSAMs, não é essencial.
O fundamento basilar de toda a prática médica é a chamada relação médico-paciente,
construída fundamentalmente na confiança e respeito mútuos. Ao manejar esta relação, o médico
realiza seu trabalho semiotécnico, através da coleta da historia e do exame do paciente. Salvo
exceção, apenas em tal situação é possível praticar eticamente a Medicina. O Código de Ética
Médica (CEM) contempla tal necessidade, em seu artigo 62, onde se lê que é vedado ao médico:
"Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em
casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo
imediatamente cessado o impedimento. "
Atualmente, com a incorporação da tecnologia de informação, em constante expansão, à
prática médica, existem situações em que o médico não mantém contato direto com o paciente para
realização de determinadas ações, o que se convencionou chamar de Telemedicina. A despeito das
consequências positivas da Telemedicina, existem muitos problemas éticos e legais decorrentes de
sua utilização. A prática não pode servir ao desgaste e insuficiência da relação médico-paciente,
devendo ser usada em situações especificas, que basicamente se enquadram nas seguintes
modalidades:
-Interação entre o médico e o paciente geograficamente isolado.
-Interação entre o médico e o paciente, onde se transmite informação médica
eletronicamente, ou Televigilância.
-Interação onde o paciente consulta diretamente o médico, utilizando qualquer forma de
telecomunicação.
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 -Interação entre dois médicos.
Logo, o ponto comum entre as situações é a de que não é possível a presença do médico
junto ao paciente, seja devido à distância imprevista ou intransponível, à necessidade de transmissão
constante de dados ou no caso em que um médico junto ao paciente solicita uma outra opinião ou
orientação.
Considerando que o sistema de assistência à saúde mental no município é insuficiente desde
a assistência básica até a carência de leitos hospitalares para casos agudos, e ainda a ousada
orientação oficial de evitar a todo custo a hospitalização, podemos avaliar o perfil dos pacientes dos
CERSAMs. Geralmente, os pacientes que ali permanecem durante a noite são portadores de
exarcebações agudas de quadros psiquiátricos graves, com alto risco de suicídio e violência, e em
grande parte portadores de comorbidades clínicas ou psiquiátricas, além de abuso de substâncias.
Quase todos em uso de diferentes psicofármacos em dosagens elevadas.
Portanto, são pessoas em alto risco para apresentação de urgências ou emergências
médicas.
Diferentemente do preconizado para a utilização de Telemedícina, o caso em análise diz
respeito à realização de diagnósticos e tratamentos destes pacientes, acomodados em unidades
sanitárias onde se pratica a Medicina diariamente.
Os profissionais de enfermagem não possuem formação nem habilitação legal para a
realização de diagnósticos de enfermidades e indicações terapêuticas. Dos de nível médio, sequer
pode-se exigir conhecimento sobre a descrição de sinais e sintomas físicos e mentais, exceto os
mais simples. A não ser em situações excepcionais, pacientes com suspeita de urgências ou
emergências médicas devem ser examinados por médicos, e o tratamento instituído acompanhado e
avaliado por estes. Caso contrário, poderia o médico infringir o artigo 30 do CEM, em que se veda a
ele:
"Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão
médica." -.
Portanto, o sistema de atendimento por telefone, neste caso, criaria situação de risco para o
exercício profissional, propiciando uma assistência insuficiente ou inadequada, prejudicando a
eficácia e a correção do trabalho do médico. Este estaria, com isso, ameaçado a infringir o artigo 29
do CEM, em que a ele é vedado:
"Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como
imperícia, imprudência ou negligência "
Quanto à instalação de um serviço de urgências psiquiátricas no Hospital Geral:
Não seria apenas correto, mas desejável, uma política de abertura de leitos psiquiátricos para
agudos em hospitais gerais. Tais leitos deveriam surgir em serviços organizados através da
discussão e sensibilização dos corpos clínicos destes hospitais, permitindo sua incorporação integral.
São necessárias equipes realizando assistência horizontal, de modo intensivo, para permitir a
melhora dos pacientes e reencaminhamento à rede substitutiva.

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 Entretanto, infelizmente, não é o que se pretende com o projeto da PBH. O serviço a ser
implantado na Santa Casa de Belo Horizonte não foi discutido e articulado com os outros setores do
hospital. Nem sequer disporá de leitos, pois os pacientes devem ser desalojados as 7 h, qualquer
seja o quadro que apresentem.

CONCLUSÃO:
- O funcionamento de toda a rede de assistência psiquiátrica de Belo Horizonte precisa ser
melhor discutida com as entidades representativas da classe médica, especialmente o dos
CERSAMs.
- O CRM MG deve recomendar a PBH a adequação dos CERSAMs à legislação sanitária
vigente e as normas emanadas do CFM , inclusive solicitando o registro das unidades e a nomeação
de seus responsáveis técnicos junto ao CRM.
- O CRM MG deve recomendar que a assistência aos pacientes com quadros psiquiátricos
agudos seja realizada em um sistema balanceado que contemple também as necessidades de
pacientes graves candidatos a tratamento intensivo hospitalar.
- O CRM MG deve considerar o projeto de Hospitalidade Noturna como
incompatível com o exercício ético da profissão médica, pelos riscos que traz à saúde da
população do município.
- O CRM MG deve orientar os médicos da PBH a não prestarem assistência conforme
preconizado pelo projeto de Hospitalidade Noturna, por não considerá-la prática ética da
Telemedicina, alertando-os do risco de responderem perante ao Conselho caso o façam.
- O CRM-MG poderá sugerir a realização de pesquisa cientificamente conduzida, com
participação do próprio Conselho, para avaliar o perfil dos pacientes assistidos nos Cersams e o
acesso destes aos profissionais de saúde, no intuito de embasar propostas que contemplem as
necessidades da assistência em discussão
- O CRM MG deve alertar o Ministério Público e os Poderes Executivo e Legislativo estaduais
e municipais das conclusões deste parecer, e solicitar apoio destes à luta pela melhoria da
assistência médica em todo o estado
.
Belo Horizonte 12 de Novembro de 2005 Cons° Eduardo Lopes Tavares de Lima CRM MG
36996
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(*) Este documento pode ser obtido por telefone no CRMMG (falar com Fernanda da
Câmara Técnica)