TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Dr. Roberto Rodrguez Della Vecchia Profesor de Neurociruga Facultad de Medicina Universidad Autnoma de San Luis Potos Correo electrnico: neuroscope@yahoo.com Los traumatismos de columna y su contenido, son menos frecuentes que los de crneo, sin embargo el 20% de los pacientes con traumatismo craneoenceflico presentan una lesin raquimedular asociada. La gran mayora son causados por trauma cerrado (accidentes automovilsticos deportes y accidentes industriales). Se debe sospechar lesin de columna vertebral en todo paciente con trauma craneoenceflico y prdida del conocimiento y en pacientes con traumatismo por arriba de las clavculas, Estos pacientes deben de inmovilizarse adecuadamente hasta confirmar o descartar la lesin pues en caso de su existencia un manejo inadecuado provocar una lesin mayor. CONSIDERACIONES ANATOMICAS La columna cervical alta (C1-3) es muy mvil, permite movimientos extremos de flexin, extensin, y rotacin. La porcin baja (C4-7) tiene menor movilidad. Esto hace ms vulnerable a la lesin que otros segmentos. La columna torcica est protegida por las costillas, por lo que para lesionarla se requiere de fuerzas de mayor intensidad. Habitualmente los sitios ms comunes de lesin son los segmentos C5-6-7 y T11-12-L1. MECANISMO DE LESION I. Traumatismo Cerrado.

Los traumatismos cerrados normalmente son una combinacin de fuerzas de contusin, compresin y rotacin y distraccin. Los sitios ms frecuentes de lesin raquimedular son columna cervical en el segmento C5-6-7 y la unin toracolumbar en el segmento T11-12-L1, las lesiones cervicales altas, torcicas puras y lumbares puras son menos frecuentes. A. Cervical Alto. 1. Fractura y subluxacin del odontoides: En las lesiones de C2 normalmente se encuentra desplazamiento posterior de la apfisis odontoides, ya

que hay ruptura del ligamento transverso que fija esta al arco anterior de C1. Las fracturas del odontoides se clasifican en tres tipos. a) Fractura por arriba de la base del odontoides. Generalmente estable. b) Fractura a nivel de la base. Habitualmente inestable c) Fractura que se extienden a travs del cuerpo vertebral 2. Fractura de Jefferson: La fractura de C1 generalmente se presenta como un estallamiento del su anillo. El mecanismos de esta es por carga de tipo axial. Es una fractura inestable, en la cual debemos de proceder a la inmovilizacin inmediata. 3. Fractura del Colgado: Es la fractura de los elementos posteriores de C2, puede existir o no listsis. Fue descrita inicialmente en los paciente que morian en la horca, actualmente la observamos en accidentes automovilsticos tipo colisin o volcadura a alta velocidad. Su mecanismo de produccin es la distraccin y extensin. Generalmente este tipo de fracturas tienden a ser instables y deber de inmovilizarse la columna de inmediato, para posteriormente tomar una decisin de tratamiento definitivo. Cervical Bajo. En las fracturas de columna cervical baja, los mecanismos de lesin son resultado de la combinacin de: 1. Flexin compresin 2. Flexin distraccin 3. Extensin-compresin 4. Extensin-distraccin 5. Compresin vertical 6. Flexin lateral C. Columna Torcica La columna torcica es el sitio de menor lesin dentro del TRM pues esta protegida y ferulizada por la parrilla costal, generalmente los mecanismos de lesin ms comunes a este nivel son la flexin con compresin y el trauma directo sobre ella. Estos mecanismos condiciona fracturas con acuamiento del cuerpo vertebral que se puede o no acompaar de listsis y desplazamiento anterior de los elementos posteriores por mecanismo de traslacin. D. Unin toracolumbar. La unin toracolumbar es el segundo sitio ms frecuente de lesin raquimedular, es un sitio de alta movilidad subyacente a una zona rgida como es la columna torcica, lo cual condiciona una mayor carga a este nivel. Los mecanismos de lesin a este nivel son flexin compresin, flexin distraccin, extensin-compresin, extensin-distraccin, flexin lateral y trauma directo. La mayora de los casos las lesiones a este nivel se acompaan de listsis y estn involucradas de las estructuras neurales.

Columna lumbosacra Es un sitio poco frecuente de lesin y los mecanismos de esta son semejantes a los involucrados en el nivel toracolumbar. II. Traumatismo penetrante.

Es causado generalmente por arma blanca y proyectil de arma de fuego. Debemos de dividirlas en aquellas que involucran el cordn medular (de C1 a L1) y aquellas que involucran el cono medular y la cauda equina. El tipo de lesin que encontrada generalmente es contusin o seccin medular. La seccin puede ser parcial o total, sin embargo en el caso del proyectil de arma de fuego en ocasiones no hay evidencia fsica de que haya penetrado dentro del canal medular y el paciente tiene secuelas neurolgicas, estas se atribuyen a la onda expansiva del proyectil en su paso cercano al canal medular. En el caso de aquellas lesiones que involucran el cono medular y la cauda equina generalmente encontramos contusin o avulsin de las races nerviosas. En los casos de lesin penetrante tenemos riesgo de fstula de lquido cerebroespinal e infecciones secundarias, motivo por el cual se utilizan antibiticos profilcticos. EVALUACION RAQUIMEDULAR La evaluacin deber de seguir los patrones establecidos por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en su curso de Atencin Avanzada del Trauma. Es decir debemos de controlar e inmovilizar la columna cervical en todos los pacientes politraumatizados, adems de mantener la columna torcica, lumbar y sacra totalmente inmovilizada preferentemente mediante tabla larga o corta hasta no haber descartado cualquier tipo de lesin a ese nivel. Las lesiones del raquis generalmente se asocian a dolor local y deformidad, por lo cual se deber palpar la columna completa con el paciente acostado e inmovilizado, en caso de ser necesario moverlo para poder hacer una inspeccin adecuada del dorso, se deber movilizar en bloque. An cuando el dolor generalmente esta localizado, puede existir irradiacin a brazos, trax, abdomen o miembros inferiores, dependiendo del sitio de la lesin. Se debe recordar que las lesiones raquimedulares pueden enmascarar lesiones intrabdominales o en miembros inferiores, por lo que en muchas ocasiones esta indicado realizar una lavado peritoneal ante la sospecha de lesin abdominal.

Dentro de la valoracin se debern de seguir los siguientes pasos: A. Historia orientada 1. Mecanismo de la lesin (flexin, extensin, trauma directo, etc) 2. Prdida de la conciencia 3. Debilidad de brazos o piernas en algn momento despus del trauma 4. Adormecimiento u hormigueo posterior al trauma B. Palpacin de la columna vertebral en busca de aumento de volumen, crepitacin, edema o signo del escaln. C. Valoracin del nivel motor. 1. Examen muscular por dermatomas 2. Examen rectal para valoracin de la contraccin voluntaria del esfnter anal D. Examen sensitivo. 1. Sensacin de piquete con alfiler por dermatomas incluyendo la cara 2. Sentido de posicin y vibracin para la valoracin de cordones posteriores E. Evaluacin de reflejos 1. Reflejos de estiramiento muscular 2. Abdominocutneos 3. Cremasteriano 4. Sacros a) Bulbocavernoso b) Anal-cutneo F. Signos de disfuncin autonmica 1. Patrn de transpiracin alterado 2. Incontinencia urinaria y/o fecal 3. Priapismo CORRELACION ANATOMOCLINICA En la exploracin fsica del paciente con sospecha de lesin medular, es importante examinar las siguientes vas nerviosas: 1. Tracto corticoespinal lateral. Fibras motoras descendentes que inician en la corteza motora, decusndose en la pirmide bulbar y viajan a travs del los funculos laterales de la mdula. Es responsable de la funcin motora en el hemicuerpo contralateral a su origen. 2. Tracto espinotalmico. Fibras sensitivas ascendentes que entran a la medula espinal por las astas posteriores decusndose para viajar por los funculos laterales hasta llegar a los ncleos posteriores del tlamo y corteza sensitiva. Su funcin es la percepcin del dolor, temperatura y presin superficial. 3. Tractos o Cordones posteriores. Formados por el fascculo gracilis y el fascculo cuneiforme, son fibras sensitivas que sin decusarse, ascienden a travs de

los funculos dorsales hasta el ncleo gracilis y cuneiforme del bulbo respectivamente. Estn encargados de la propiocepcin, es decir el sentido de movimiento y posicin, as como de la presin profunda y vibracin. 4. Va autnoma. Las alteraciones en la presin arterial por prdida del tono vascular, sudoracin, la falta del control de esfnteres, as como el priapismo son datos que nos hablan de una lesin de las vas simpticas, cuando la lesin es completa podemos hablar virtualmente de una simpatectoma total. Los sndromes que observamos ms comnmente en las lesiones raquimedulares son: 1. Seccin medular. Es una seccin horizontal completa, que causa la prdida de todo tipo de sensibilidad y movimientos voluntarios por debajo del sitio de la lesin. Las funciones voluntarias tanto de la vejiga como los intestinos estn fuera de control. En su fase inicial tenemos un perodo de choque medular, que dura desde varios das hasta semanas, en donde esta abolida toda actividad somtica refleja y visceral, al retornar la actividad refleja hay espasticidad muscular y reflejos de estiramiento muscular aumentados. 2. Hemiseccin medular. Tambin llamado Sndrome de Brown-Squard, aunque es poco frecuente, es una lesin instructiva desde el punto de vista anatmico. Los signos neurolgicos que se presentan con caudales a sitio de la lesin. El sentido de posicin, discriminacin tctil y la sensacin de vibracin se pierden en el lado de la lesin y hay anestesia al dolor y la temperatura en el lado opuesto. 3. Sndrome Central Medular. Generalmente por una hiperextensin aguda en pacientes mayores con estenosis del canal cervical de tipo adquirido. Presentan debilidad motora de los miembros superiores con menor afectacin de miembros inferiores, existen tambin alteraciones sensitivas por debajo del nivel de la lesin y hallazgos mielopticos tales como retencin urinaria. 4. Sndrome Espinal Anterior. Es secundario a la infartacin del territorio irrigado por la arteria espinal anterior. Su cuado clnico cursa con paraplejia bilateral, con alteracin de la sensibilidad al dolor y temperatura con cordones posteriores conservados (discriminacin, posicin y presin profunda). 5. Sndrome Espinal Posterior. Es muy raro, y se caracteriza por dolor y parestesias en cuello, extremidades superiores y torso, generalmente los tractos posteriores se encuentran conservados. 6. Cono medular. Clnicamente presenta de forma sbita y bilateral, hay poco dolor localizado hacia el perin, hipoestesia en silla de montar con disociacin sensorial, as como incontinencia urinaria y solamente los reflejos aquileos estn diminuidos.

7. Cauda equina. Sus manifestaciones son graduales y preferentemente bilaterales, con retencin urinaria, disminucin del tono anal, anestesia en silla de montar, paresia de miembros inferiores que involucra ms de una mitoma que al igual que las alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimtricas, dolor lumbar que puede tener irradiacin citica, ausencia de reflejos patelares y aquileos, adems de disfuncin sexual. DIAGNOSTICO Generalmente se integra en base a la historia, el mecanismo de la lesin, hallazgos clnicos y estudios de gabinete. El choque espinal es un hallazgos frecuente en los pacientes traumatizados con lesin medular. Son pacientes que presentan hipotensin asociada a bradicardia, a lo que pueden asociarse alteraciones del tono simptico como piloereccin, flacidez y ausencia de reflejos superficiales y osteotendinosos. ESTUDIOS DE GABINETE A. RADIOGRAFIAS SIMPLES. La mayora de las lesiones vertebrales pueden ser valoradas en placas simples en proyecciones anteroposterior y lateral. Es importante recalcar que en los estudios de columna cervical en proyeccin lateral se deber visualizar hasta la primera vrtebra torcica, en caso de no ser posible se realizara un estudio en posicin de nadador. B. TOMOGRAFIA LINEAL. Es un buen mtodo de evaluacin de lesiones de columna cuando no se cuenta con Tomografa Computada o Resonancia Magntica. C. MIELOGRAFIA. Es un estudio que nos permite ver el contorno medular y evaluar la presencia de un bloque de la columna de contraste que nos indica como dato indirecto la ocupacin del canal medular. D. TOMOGRAFIA COMPUTADA. Es el mtodo ideal para la evaluacin de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, as como para la valorar el grado de compresin del canal medular. E. IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA. Es un excelente estudio que nos permite evaluar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, canal medular y la mdula espinal, proporciona informacin que ningn otro estudio actual puede dar. El nico inconveniente es que la realizacin del estudio tiene un tiempo mayor al de la Tomografa Computada. TRATAMIENTO Los pacientes con trauma que presenten alguno de los datos abajo enumerados, deben ser tratados como si tuvieran una lesin raquimedular hasta demostrar lo contrario:

1. Todas las vctimas de un trauma importante 2. Pacientes con prdida del alerta 3. Vctimas de trauma menor que presente molestias en su cuello o espalda, o que en su defecto tengan sntomas como adormecimiento, hormigueo, debilidad o parlisis de una o varias extremidades 4. Datos sugestivos de TRM a. Respiracin abdominal b. Priapismo I. General. Dentro de las medidas generales para los pacientes con traumatismo raquimedular se contemplan las siguientes: 1. Inmovilizacin. Debe mantenerse al paciente inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de lesin. Esto se realiza mediante collarn cervical o bolsas de arena, conjuntamente con una tabla larga larga, una vez que se tiene el diagnstico se puede movilizar al paciente de la tabla, para as disminuir el riesgo de formacin de lceras de decbito. 2. Asegurar la va area con adecuada ventilacin. Es necesario tener una buena va area con adecuada oxigenacin, por lo que es conveniente la monitorizacin mediante oximetra de pulso y en caso necesario gasometra arterial. Podemos mantener al paciente con oxgeno por puntas nasales o mascarilla y en los casos que as lo amerite (lesiones cervicales altas) recurrir al manejo avanzado de la va area y el uso de ventiladores volumtricos. 3. Manejo de la hipotensin y lquidos paraenterales. Debemos de identificar la causa de la hipotensin, la cual puede estar dada por hipovolemia o choque medular, en este ltimo se explica por una prdida del tono simptico que provoca bradicardia y vasodilatacin. En estos casos se recomienda el uso de agentes presores tales como la dopamina en caso necesario, adems de una administracin de lquidos muy cuidadosa ante el riesgo de sobrehidratar al paciente y provocar edema pulmonar. Tambin esta indicado el uso de atropina en los casos de bradicardia asociada a hipotensin. Con respecto al tipo de soluciones utilizadas se prefieren las soluciones Mixtas (Salino-Glucosado) y Hartman. 4. Monitorizacin. Estos pacientes deben ser sometidos a monitoreo electrocardiogrfico, de la presin arterial, oximetra de pulso, diuresis horaria, temperatura y control estricto de lquidos. 5. Sonda nasogstrica. Adems de prevenir el vmito y las posibilidades de broncoaspiracin, permite descomprimir el abdomen el cual puede interferir en los movimientos ventilatorios en caso de distensin. 6. Sonda vesical. Es importante para el control de lquidos, as como para evitar la retencin urinaria con distensin vesical, en los casos en los cuales se requiera su utilizacin por periodos prolongados se recomienda la utilizacin de sondas de silastic. 7. Temperatura. La prdida simptica puede provocar poiquilotermia (incapacidad para controlar la temperatura), por lo cual se debe de monitorizar la temperatura del paciente y en caso necesario utilizar cobertores calientes.

8. Esteroides. Esta demostrado que el uso de la Metilprednisolona puede beneficiar al paciente con TRM. Se ha observado mejora sensorial y motora a las 6 semanas, seis meses y un ao en pacientes con lesiones completas e incompletas en los que se administr Metilpredinosolona en las primeras 8 horas posteriores al trauma 9. Prevencin de las complicaciones de la inmovilidad. Debido a la naturaleza y cuadro clnico de esta patologa, existen una serie de problemas relacionados con la falta de movimiento como son tromboflebitis que puede desencadenar una tromboembolia pulmonar, acumulacin de secreciones pulmonares que conllevan a neumona, ulceras de presin que provocan escaras de decbito, disminucin de la motilidad intestinal que inicialmente se manifiesta como leo reflejo y posteriormente como estreimiento e impactacin fecal y finalmente anquilosis de las articulaciones que posteriormente puede dificultar la rehabilitacin, motivo por el cual es conveniente tomar las siguientes medidas: a) Profilaxis antitrombtica. Se deber utilizar vendaje de miembros inferiores en espiga o en su defecto medias elsticas, adems de ejercicios pasivos de miembros inferiores para favorecer el retorno venoso. Complementariamente podemos utilizar heparina o algunos derivados de esta a dosis profilcticas como medida de prevencin. b) Prevencin de las complicaciones pulmonares. Debido al reposo obligado, as como a la incapacidad en los pacientes con lesiones cervicales para tener un adecuado esfuerzo tusgeno con mal manejo de secreciones, es frecuente la acumulacin de estas provocando as un proceso neumnico. Con este fin se recomienda el uso de nebulizador, fisioterapia pulmonar exhaustiva, posicin de drenaje bronquial, aspiracin frecuente de secreciones y en casos extremos en que sea imposible un adecuado manejo de secreciones la realizacin de traqueostoma. c) Cambios frecuentes de posicin. En este tipo de pacientes es conveniente la utilizacin de colchn de cscara de huevo o de agua, as como el uso de camas especiales y evitar los puntos de presin mediante los cambios frecuentes de posicin para prevenir la aparicin de lceras de decbito que posteriormente se pueden convertir en escaras ocasionando serios problemas en el manejo del paciente. d) Motilidad intestinal. Estos pacientes habitualmente presentan problemas de motilidad gastrointestinal, en las etapas iniciales pueden presentar leo reflejo y tardamente estreimiento, el cual puede llevar a la impactacin fecal. Por este motivo es recomendable el uso de procinticos, conjuntamente con laxantes de volumen. e) e)Terapia de Rehabilitacin. Es necesario desde las etapas ms tempranas iniciar la fisioterapia mediante ejercicios activos y pasivos, adems de mantener las articulaciones en una posicin fisiolgica para su posterior rehabilitacin, se recomienda el uso de prismas, frulas o zapatos tenis tipo bota para mantener los tobillos en un ngulo de 90 grados. 10. Prevencin de la Enfermedad Acido-Pptica. Debido la gran tensin que presentan este tipo de pacientes, aunado al uso de esteroides se ha observado frecuentemente gastritis y lceras por estrs que pueden provocar sangrado de tubo

digestivo alto. Por este motivo es necesario proteger al paciente desde su ingreso utilizando bloqueadores de los receptores H2 como la ranitidina, o en su defecto inhibidores de la bomba de protones p. Ej.: omeprazol. II. Definitivo. El tratamiento definitivo ser de acuerdo al tipo de lesin, este puede ser quirrgico o mdico. El tratamiento quirrgico puede ser inmediato o tardo, todo esto depender del estado del paciente, si la lesin es completa o incompleta, lesiones concomitantes. Generalmente la teraputica quirrgica consta de dos partes la descompresin del canal medular que puede estar ocupado por hueso, fragmentos de disco o un hematoma, y la posterior estabilizacin de la columna mediante alguno de los mltiples sistema de artrodesis con que se cuenta actualmente, esto con el fin de mantener la columna firme y evitar un dao secundario a la inestabilidad, estos dos procedimientos se realizan habitualmente dentro de un mismo tiempo quirrgico. Desde el punto de vista mdico podemos realizar la reduccin de la fractura o listsis mediante diversos procedimientos como la traccin esqueltica y la posterior colocacin de algn tipo de rtesis de acuerdo al sitio de la lesin, p. Ej.: la utilizacin de Halo vest en caso de lesiones cervicales o de un cors tipo Taylor o Jewett en lesiones torcicas bajas o de la unin toracolumbar, ya sea como tratamiento nico o complementario a una ciruga. Los procedimientos quirrgicos ms comunes son: 1. 1. Columna cervical. Dependiendo el sitio y tipo de la lesin el tratamiento puede ser desde un alambrado en lesiones atlas axis, colocacin de un tornillo en las fracturas de odontoides, disectoma con o sin corporectoma por va anterior con artrodesis mediante injerto autlogo y colocacin de placa en lesiones cervicales bajas, Columna colocacin de placas y tornillos transfacetarios por va posterior, hasta una ligamentopexia en un esguince cervical. 2. Columna torcica. Por va posterior se puede realizar una laminectoma descompresiva seguida de instrumentacin para artrodesis. Por va anterior se llevan a cabo corporectomas con fijacin mediante injerto seo ya sea por tcnica convencional o laparoscpica. 3. Unin toracolumbar. Dependiendo el tipo de lesin podemos hacer descompresin por va anterior mediante corporectoma y colocacin de injerto y placa, o laminectoma descompresiva e instrumentacin con alguno de los sistemas existentes en el mercado. 4. Columna lumbosacra. Generalmente se maneja por va posterior mediante descompresin y artrodesis con un sistema adecuado al tipo de patologa.

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Debemos de considerar como un apartado especial las heridas por proyectil de arma de fuego. Este tipo de lesiones se presentan por dos mecanismos, el primero dado por el proyectil al lesionar directamente la columna vertebral y su contenido y el segundo es dado por la onda expansiva creada por el proyectil a pesar de que este no cruce por el tejido neural. Esta indicado el tratamiento quirrgico en los siguientes casos: 1. 1. Lesin de la cauda equina 2. 2. Deterioro neurolgico que nos sugiere la posibilidad de un hematoma epidural 3. 3. Compresin de una raz nerviosa 4. 4. Fstula de lquido cefalorraqudeo 5. 5. Lesiones incompletas Adems de que en estos casos debemos de utilizar antibiticoterapia profilctica por el alto riesgo de presentar una infeccin del SNC secundaria a la lesin.