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ASOCIACION PSICOANALITICA
INTERNACIONAL
UNA REVISON DE PUERTAS ABIERTAS DE LOS ESTUDIOS DE RESULTADOS EN
PSICOANALISIS
CO-AUTORES:
______________________________________________________________________
INDICE
PARTE 1 . INTRODUCCION
Introducción
Conclusiones
Introducción
1
Los problemas epistémicos actuales del psicoanálisis
Técnicas de medición
Otras consideraciones
Estudios de seguimiento
Estudios experimentales
Estudios de proceso
Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisión de las Historias Clínicas de 765 Casos
Tratados con Psicoanálisis o Psicoterapia (AFC2)
2
Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clínica Psicosomática de Heidelberg- Estudio
Naturalístico Prospectivo de Resultados y Seguimiento (HSA)
Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de Personalidad
(NSW)
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
3
Estudio Jungiano de Berlín: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanálisis y la
psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios Un estudio catamnésico (BJS)
Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos analíticos
de niños (AFC3)
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino dependiente de
inicio temprano (AFCI)
El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura (LAS)
Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del psicoanálisis
y la psicoterapia en niños (AFC5)
ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES (FRMS)
Estudio de Buenos Aires - Estudio empírico de una terapia psicodinámica exitosa de seis
años de duración con una paciente anoréxica (BAS)
4
proceso terapéutico de múltiples canales (SSEE)
BIBLIOGRAFIA
5
PARTE 1 INTRODUCCION
Este documento fue producido en un esfuerzo colaborativo del Comité de
Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Cubre muchos de los
estudios sobre los resultados del tratamiento psicoanalítico que se han llevado a cabo en
Europa y América en las últimas décadas. El documento tiene como intención ser un
recurso para aquellos que desean mejorar o profundizar sus conocimientos en este área.
No pretende ser mucho más que una recolección de resúmenes de trabajos realizados
por investigadores psicoanalíticos. No pretende, por ejemplo, proveer una narrativa
coherente e integrada de la investigación de resultados, ni tampoco tiene la intención de
ofrecer conclusiones en cuanto a la eficacia del Psicoanálisis como una forma de
tratamiento para el trastorno mental. Estas las revisiones están disponibles en otras
publicaciones y tienden a llegar a condiciones radicalmente diferentes (Bachrach,
Galatzer-Levy. Skolnikoff, & Waldron, 1991; Crits-Christoph,1992; Fisher &
Greenberg,1996; Lazar,1997; Roth & Fonagy,1996).
Hemos decidido comenzar la revisión (parte 2) con un contrapunto al marco de
referencia epistemológico dentro del cual muchos de los estudios que comentamos
fueron realizados.
Roger Perron, provee un brillante resumen de las reservas que el Psicoanálisis
podría tener razonablemente en cuanto a las investigaciones empíricas respecto a su
tarea. En este contexto, esto sirve como una especie de "alerta" o "prevención de
accidentes" en cuanto al resto del informe. Esto es seguido por un planteo
epistemológico hecho desde la posición empiricista de Peter Fonagy. Luego de esta
sección, algunos de los temas metodológicos de la investigación en Psicoterapia de
particular relevancia para el Psicoanálisis son brevemente revisados por Fonagy.
La parte 3 del reporte contiene resúmenes de los principales estudios organizados
siguiendo el criterio de agruparlos según el diseño de investigación que utilizaron. La
parte 4 ofrece una descripción más extensa de estos estudios. Estas partes representan
el núcleo del documento, el cual está basado en trabajos de todos quienes han hecho
estos estudios, con datos tomados en algunos casos de resúmenes enviados por los
investigadores mismos. La parte 5 contiene los resúmenes y conclusiones. Estos son un
poco más optimistas que algunas de las otras revisiones similares llevadas a cabo en el
pasado, lo cual refleja tanto los resultados de investigaciones más recientes, como los
estudios que están aún en curso y que parecen muy prometedores.
Lo que este informe deja en claro es la necesidad de que el esfuerzo para
demostrar el valor del Psicoanálisis sea de tipo internacional. El trabajo ha estado
desarrollándose en distintos países, y muchos estudios actuales -de hecho- se llevan
adelante traspasando las fronteras nacionales. Lo que es aún más importante, los
psicoanalistas están llegando a darse cuenta de que sus intereses nacionales e
individuales quedan mejor cubiertos al aunar recursos y trabajar juntos hacia el logro de
demostraciones contundentes del valor de su abordaje en Salud Mental. Aún cuando
esta colaboración tan explícita no es posible, mucho puede obtenerse de poder
aprovechar la experiencia pasada y no "reinventarla" otra vez. En vez de hacer esto, los
estudios que buscan replicar otros deberían ser planeados sistemáticamente, para
examinar los problemas metodológicos y conceptuales de los trabajos ya realizados,
extendiendo el conocimiento donde han quedado espacios vacíos, o trabajando hacia la
integración de la investigación psicoanalítica en sus esfuerzos por poder evaluar los
resultados. Esperamos que este libro sea una contribución a este tipo de esfuerzos.
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Este documento es de "puertas abiertas". No se pretende que sea abarcativo o
exhaustivo, ni siquiera de que los datos incluyan toda la información disponible en la
actualidad. Nuestra intención es que el documento pueda estar disponible en forma
electrónica en Internet, y que todos aquellos que trabajen en el campo, puedan enviar al
editor material ya sea faltante en la revisión inicial, o nuevos hallazgos de trabajos ya
presentados, a medida que éstos van pudiendo ser resumidos e incluidos en un reporte
global. El Comité de Investigación de la API. toma la puesta en día regular de este
documento como tarea, y también intentará asegurar que el acceso al mismo por parte
de los miembros de la organización o de otros con interés en este tema sea irrestricta.
Esperamos que esta compilación sea valiosa para los miembros de la organización
alrededor del mundo. Los comentarios sobre este documento deben enviarse al editor
actual: P.Fonagy@ucl.ac.uk.
Este texto ha sido preparado en base a una encuesta de amplio alcance realizada
por Roger Perron entre psicoanalistas de habla francesa que son miembros de la API
(Societé Psycchanalytique de Paris, Association Psychanalytique de France, Sociedades
Belga, Suiza y Canadiense).
Los puntos de vista expresados en este capítulo son ampliamente compartidos por
los psicoanalistas que contestaron a la encuesta. Parece haberse logrado un acuerdo
sobre los siguientes dos puntos:
a) Se expresa un acuerdo general con el deseo de Otto Kernberg, de que la API y las
sociedades miembros puedan trabajar en programas de investigación que apunten a
obtener más credibilidad para el Psicoanálsis como disciplina y como área de ejercicio
profesional entre el público general, el público informado y los científicos (incluyendo en
éstos a los que se dedican a las llamadas "ciencias duras", como la Física y otras).
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El presente texto, que refleja el punto de vista de su autor, hizo surgir dos
preguntas:
a) una pregunta preliminar: ¿qué se entiende por el término "investigación" dentro de
lo que es el Psicoanálisis?
b) y, sobre esa base, ¿cómo podemos delimitar las áreas o el terreno de la
investigación y, para cada uno de estos temas (o tipos de tema), cuáles pueden ser los
métodos apropiados?
La Investigación Clínica
Definición
Este abordaje de investigación está asentado en el caso individual. Se focaliza en
la comprensión de la especificidad del funcionamiento global de una persona. El
abordaje está, entonces, guiado por el esfuerzo de comprender una estructura funcional,
pero que es tomada en sí misma como estructura. Podemos recordar que, de acuerdo a
Freud y a la mayoría de los psicoanalistas que lo siguieron, podemos entender el
funcionamiento de una estructura conceptualizando los sucesivos pasos que llevaron a
su comprensión. Un caso es comprendido a través de un estudio simultáneo de su
estructura y de su historia. El abordaje estructural y el abordaje evolutivo no pueden ser
separados.
Por supuesto, no puede limitarse el estudio a un caso individual. Es necesario
comparar distintos casos similares para hallar parecidos y diferencias.(1) Una "familia" de
casos es entonces establecida, dentro de la cual distinguimos variables. De esto,
podemos entonces abstraer un modelo funcional, que es estructural a la vez que
evolutivo. Es siguiendo este abordaje que Freud, en base a la amplia experiencia clínica
que poseía, y a sus reflexiones sobre ella, ilustró y definió más precisamente su modelo
de la neurosis obsesiva con el Hombre de las Ratas (Freud, 1909b), su modelo de la
paranoia con Schreber (Freud, 1911), etc. El Psicoanálisis, subsiguientemente, ha
procedido de la misma forma al proponer nuevos modelos, y no hay razón para descartar
este abordaje.
(1) El estudio clínico comparativo de similitudes y diferencias entre casos de la
investigación clínica como se lo plantea en este texto, es un paradigma de investigación
fundamental, el cual incluye también las técnicas de las así llamadas ciencias exactas.
8
desarrollo de esta definición por parte de M. Mahler (1952), D. Meltzer (1954), etc. Aquí
debemos distinguir el trabajo que conduce a la delimitación de un sindrome, y su
descripción en términos de síntomas (los cuales entran en el terreno de la psiquiatría o
de la psicopatología), del intento de identificar un modelo funcional de este sindrome,
usando el marco de referencia teórico y práctico del Psicoanálisis. Por ejemplo, en el
caso del autismo, debemos distinguir la imagen descriptiva del autismo infantil del
modelo de desmantelamiento que sugiere Meltzer en su modo de comprensión estos
estados. Por supuesto, esto genera la pregunta de si es posible una nosología
psicoanalítica sin violar el núcleo de lo que es la metapsicología psicoanalítica.
9
experiencia, a la autoridad científica de Freud, etc. Si nos conformamos con señalar la
actitud de nuestros oponentes como un signo de "resistencia" hacia sus propias ideas
inconscientes, la consecuencia más probable es que, además del escepticismo, nos van
a mirar con ironía. El Psicoanálisis llega a ser entonces mirado como un acto de fe, y el
analista es comparado con un creyente (o un espectador). Puede entonces parecer
atractivo que viremos hacia métodos que pudieran proveer una base epistémica más
clara para el Psicoanálisis.
(2) Sin embargo, ver D. Tuckett (ed.) “Grounded Theory” (1996) (Teoría Fundamentada)
Quizás el Psicoanálisis es una ciencia, pero la pregunta sigue en pie: ¿qué tipo de
ciencia? El problema puede ser visto a tres niveles: a) epistemológico, b) de construcción
10
de teorías, y c) de las técnicas usadas para recoger y procesar los datos dentro del
marco de esta teoría.
Podríamos listar más criterios de este tipo. En las "ciencias duras" estos criterios
están abiertos a discusión. De esta forma, muchas disciplinas son aceptadas como
ciencias, aún si la cuantificación no es instrumental, y los experimentos no se pueden
repetir, tal como sucede en la Paleontología; la teoría de Newton no puede ser
demostrada como falsa, etc. Más aún, es evidente que, más allá de un cierto punto de
generalidad, una teoría no puede ser probada, sólo puede ser aceptada o no como modo
de organizar un amplio conjunto de hechos. Esto se aplica a las teorías post-darwinianas
sobre la evolución.
En el campo de la investigación psicoanalítica, la pertinencia de estos criterios
varía ampliamente de acuerdo a los objetivos de una categoría específica de
investigación (como se resume más abajo). Debería enfatizarse aquí que los
psicoanalistas de habla francesa parecen estar generalmente de acuerdo que el criterio
de "ciencias duras" no puede ser aplicado a los datos y procesos de los tratamientos
psicoanalíticos "clásicos" (sillón-diván). Todos los procedimientos que trataran de usarlos
destruirían el objeto mismo de estudio. Este punto de vista será justificado en base a
fundamentos epistemológicos.
11
Debemos ser cuidadosos en distinguir el hecho psicoanalítico de un suceso
histórico. Por ejemplo, si el analista plantea la hipótesis de un trauma psíquico de un
paciente, ese trauma psíquico, evidentemente, es algo distinto que el suceso de su
infancia que el paciente relata, aún si este último es aceptado como "real" por el analista
y es asumido como raíz de su organización psíquica traumática.
Como se ha señalado más arriba, los "hechos psicoanalíticos" son organizados a
nivel del individuo a través de dos dimensiones que son su estructura y su historia, pero
hay un acuerdo general de que esta historia no es la historia de "sucesos reales" que
ocurrieron en la vida del paciente, como podrían haber sido observados por un
observador neutral (si creemos por un momento que tal tipo de observador puede existir).
Esta historia es remodelada por acciones posteriores y, más aún, "reconstruida" en el
curso del tratamiento por el proceso psicoanalítico mismo. En este sentido, las ideas de
Serge Viderman (1971) tuvieron gran impacto sobre el Psicoanálisis francés.
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En este segundo camino, podemos darnos por satisfechos diciendo que tenemos un
modelo útil, un modelo que nos ayuda para organizar las observaciones (este tema fue
desarrollado en términos particularmente enfáticos por André Green, al oponerse al
punto de vista al de Daniel Stern, entre otros (en prensa)).
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por profesionales que han pasado por un buen análisis pero no desearon formarse como
psicoanalistas propiamente dichos, y por gente en todos los abordajes de "Psicoanálisis
aplicado" (tal como el Psicoanálisis aplicado a la Literatura, al arte, a la Historia, etc.).
b) análisis de los motivos de consulta, del diagnóstico inicial y de las razones para iniciar
un tratamiento.
c) estudios comparativos de los medios usados para obtener un diagnóstico, por ejemplo
comparación del esquema propuesto por el DSM-IV y la "Clasificación Francesa de los
Trastornos Mentales de Niños y Adolescentes" elaborada por S. Lebovici, R. Micès y N.
Quemada, que toma en cuenta un abordaje psicoanalítico de estos trastornos.
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acuerdo puede reflejar un buen sesgo en común.
d) algunos aspectos importantes del cambio son difíciles de evaluar por medio de la
cuantificación (reducción del estrés vital, el cambio de un estado de "desgracia psíquica"
a una cierta "infelicidad del hombre común", etc.).
e) por último, tenemos que tomar en cuenta los casos bastante frecuentes donde la cura
llega a su fin sin ninguna mejoría observable, pero donde nos sentimos justificados en
pensar que la situación podría haber sido mucho peor sin ese tratamiento (como es el
caso de pacientes que pueden de esa forma haber evitado una internación psiquiátrica).
CONCLUSIONES
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SECCION B: REFLEXIONES SOBRE LOS
PROBLEMAS INHERENTES A LA INVESTIGACION EN
PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES
ANGLOSAJONES
PROLOGO
En contraste con los aportes provenientes de los países franco-parlantes, esta visión
alternativa, esbozada por Peter Fonagy, no se presenta como muestra significativa de las
posturas de los psicoanalistas de los países de habla inglesa. Esto no se debe a una
falta de oportunidad para hacerlo ni tampoco ciertamente refleja una falta de interés o
preocupación por el tema. En realidad, la razón por la cual las ideas que se presentan
son solamente las del autor es porque es claro que en la actualidad el mensaje radical
que se quiere dirigir al psicoanálisis es sostenido sólo por una pequeña minoría de
psicoanalistas o, por lo menos, el autor así lo cree en ausencia de datos y evidencias
que demuestren lo contrario. No es imposible que esta situación esté por sufrir
modificaciones. Las nuevas generaciones de psicoanalistas que recibieron su formación
profesional cuando ya se había planteado la revolución en las ciencias biológicas y
cognitivas que presenciamos en los años 70 y 80 probablemente estén más renuentes a
desprenderse de los principios generales y modos específicos de comprensión de los
hechos con los cuales se les equipó desde la perspectiva de estas disciplinas en rápido
crecimiento. Lamentablemente, a los psicoanalistas que se formaron originalmente en las
décadas de los 50 y 60 les sucede lo mismo que le sucedió a Freud: no tuvieron la
oportunidad de entrar en contacto con un marco de conocimientos en relación al
funcionamiento mental que pudiera imponerse con fuerza y que no fuera el psicoanálisis.
La situación dentro de la cual el psicoanálisis tiene que vivir hoy día ha cambiado
radicalmente respecto a las condiciones que prevalecían hace 30 0 40 años. Hay dos
aspectos fundamentales de este cambio: (a) han ocurrido avances de gran envergadura
en las ciencias básicas que sostienen el trabajo clínico en el campo de la salud mental;
b) ha habido un rápido desarrollo de abordajes relativamente "efectivos" para el
tratamiento de diversos trastornos mentales que antes eran campo exclusivo del
psicoanálisis clínico. En la primer categoría, uno señalaría la revolución biológica, en
especial en lo referente a nuestra creciente comprensión del funcionamiento cerebral, y
en la segunda categoría se destaca la revolución que trajeron las ciencias cognitivas a la
Psicología.
Este resumen se divide en tres partes. La primera revisa los problemas epistémicos
actuales del psicoanálisis, incluyendo algunas señales preocupantes de fragmentación
dentro de esta disciplina. La segunda parte discute un abordaje epistemológico
alternativo que, de ser adoptado, cambiaría radicalmente el status del psicoanálisis como
disciplina en sí mismo. La tercera parte considera algunos de los problemas filosóficos y
dificultades que acarreen los estudios de eficacia en psicoanálisis. Nuestra conclusión
será que los estudios de eficacia son necesarios -pero constituyen, en realidad, la
respuesta correcta a una pregunta equivocada y, en consecuencia, es poco probable que
puedan proveer de resultados plenamente satisfactorios.
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LOS PROBLEMAS EPISTEMICOS ACTUALES DEL PSICOANALISIS
17
modo creciente ignorando los desarrollos contemporáneos.
Lo que hallamos son tendencias estadísticas y estoy seguro que podrían ser
interpretadas de múltiples formas. Es probable que el psicoanálisis no sea la única
disciplina en que se manifiesta esta tendencia y, pese a que ajustamos las cifras a la
tendencia general de citar menos los artículos más recientes, puede haber ciertas
disciplinas - incluyendo el psicoanálisis- que se caracterizan por la misma tendencia.€ Es
posible que esta tendencia descendente aparezca solamente en relación a las dos
publicaciones citadas (IJPA y JAPA) y sea, en realidad, producto de la emergencia y
creciente presencia de nuevas publicaciones en el período que cubrió el estudio
realizado. De ser así, la tendencia decreciente sólo mostraría una disminución en la
"porción de mercado" de las publicaciones o revistas consideradas "clásicas". Sin
embargo, la reducción en términos absolutos del número de citas sigue siendo una
observación relevante, aún si se mantiene la idea sugerida de que una causa de la
fragmentación puede ser la gran multiplicación de canales de publicación. Puede
también ocurrir que, contrastando las publicaciones en inglés con las que aparecen en
español, francés o alemán, no se halle un efecto similar. Otras explicación posible -y
ciertamente más preocupante- es que los artículos más recientes sean realmente de peor
calidad; también puede ocurrir simplemente que la gente no lea las revistas científicas.
Estudios realizados por la Asociación Psicológica Americana muestran que la mayoría de
los psicólogos clínicos no llegan a leer un nuevo artículo por año. Temo que la
explicación más plausible de este fenómeno resida en que estamos frente a un problema
epistemológico mayor centrado en las fragmentación conceptual y en la pérdida de un
paradigma organizador.
Desde esta perspectiva, el libro de Victoria Hamilton "The Analyst's Preconscious" (El
Preconsciente del analista), que explora en profundidad los marcos de refencia
conceptuales de más de 80 psicoanalistas clínicos eminentes constituye una lectura que
aporta una visión sensata y ponderada sobre el tema (Hamilton, 1996).
€
El Dr Stephen Ellamn se ha referido a un estudio similar realizado por él y sus colegas en el
campo e las neurociencias, en el cual observaron al misma tendencia
decreciente.(Comunicación personal)
18
Esta fragmentación y ausencia confusionante de referencias conceptuales compartidas
es lo que -a mi modo de ver- puede conducir inevitablemente a la muerte del
psicoanálisis en forma mucho más relevante que cualquiera de los desafíos que se nos
presentan desde afuera. En ausencia de un lenguaje común, nos vemos forzados a
ocupar un terreno intelectual cada vez menor. La creciente fragmentación de la base
sustentadora de conocimientos psicoanalíticos ha sido, en definitiva, un rasgo diferencial
del psicoanálisis desde su misma creación. Llevado a las últimas consecuencias, esto
significa que cada uno de nosotros nos veremos aislados, defendiendo con uñas y
dientes nuestro retazo privado del Psicoanálisis. ¿Qué es, entonces, lo que podríamos
considerar como responsable de la tendencia hacia la entropía teórica en Psicoanálisis?.
Roger Perron (en este mismo texto), en su incisivo y erudito análisis epistemológico,
jerarquiza este aspecto en su análisis de las ventajas y desventajas del abordaje clínico
en la investigación en Psicoanálisis. Identifica la falta de fuerza que tienen los criterios
funcionalistas (el hecho de que un modelo determinado sea de suficiente utilidad para un
número significativo de clínicos) como una desventaja significativa del abordaje de la
investigación centrado en la clínica. Yo concuerdo con Perron y sugeriría que un análisis
un poco más profundo del problema puede ser lo indicado.
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Sostenemos simplemente que los argumentos inductivos son aceptables clínicamente
porque sirven en la práctica. Aún si nuestras premisas no garantizan lógicamente
nuestras conclusiones, normalmente resultan ciertas de cualquier manera. Argumentar
que las inducciones son generalmente aceptables porque nuestra experiencia ha
demostrado que, por el momento, funcionan es -por supuesto- un argumento inductivo en
sí mismo. Aún si los patrones observados han tendido a mantenerse como válidos hasta
determinado punto, ¿qué garantiza que lo seguirán siendo? Como Bertrand Russell
(Russell, 1967) argumentó, es dudoso que sea útil observar que lo que en el pasado aún
estaba por ocurrir (los futuros del pasado) estuvo en concordancia con lo que
efectivamente sucedió (los pasados del pasado). Lo que queremos saber es si lo que
vaya a suceder en el futuro (los futuros del futuro) está de acuerdo con lo que ya haya
sucedido cuando llegue ese futuro, es decir, con los futuros del pasado. El argumento de
que algo ocurrió en concordancia con otra cosa en el pasado tiene escaso valor
probatorio (es meramente retórico, no prueba nada).
El punto central aquí es que la función clave de la teoría para quienes practican el
Psicoanálisis es dar un sentido a los fenómenos clínicos. En otras palabras, es una
herramienta meramente heurística, más que una herramienta para una genuina
deducción. Este abordaje, aún en su rol crítico desde el punto de vista de la práctica
clínica cotidiana, es de valor limitado en términos de construcción y elaboración de
teorías. El valor de la teoría basada en la investigación clínica está en el hecho de que
pueda sostener el trabajo clínico. Su debilidad es su excesivo apoyo en la inducción y,
por lo tanto, su dramático fracaso en ayudar a construir una base de conocimientos
coherente, integrada y sólida que pueda sistemáticamente evolucionar en su definición
del abordaje psicoanalítico.
Hay tres condiciones que deberían cumplirse para que la investigación clínica sea
una metodología adecuada y pueda ser la única metodología aceptada en la
construcción de teorías psicoanalíticas. Estas son: a) una conexión lógica estrecha entre
la teoría y la práctica, b) un razonamiento deductivo apropiado en relación al material
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clínico, y c) el uso no ambiguo de términos. La primera de estas condiciones es una
precondición esencial para que podamos asumir que la teoría no está generada por la
técnica. Para poder confiar de que no hay una confusión irreparable entre técnica y
teoría debemos poder mostrar que la técnica está sostenida por la teoría, es decir, que la
técnica tiene una relación conocida y especificable con la teoría y que, por lo tanto, la
contaminación de las observaciones por parte de la técnica (aún sabiendo que no es
posible descartarla) puede ser detectada y especificada. El segundo criterio, de
razonamiento deductivo, debe ser cumplido si queremos mostrar que las observaciones
sirven tanto para ratificar como para rectificar las premisas teóricas. El tercer criterio se
vincula a la posibilidad de poder dar una categorización confiable de las observaciones.
En las siguientes secciones trataré de demostrar que ninguno de estos criterios está
cubierto por las estrategias de investigación clínica actuales.
a) La técnica psicoanalítica ha surgido en gran parte a partir del ensayo y error, más
que de las propuestas surgidas de la teoría. Freud (1912) aceptó esto de buena gana
cuando escribió: "Las reglas técnicas que estoy proponiendo han sido recogidas de mi
propia experiencia en el curso de muchos años, después de que muchos resultados
desafortunados me llevaron a abandonar otros métodos" (pág. 112).
21
naturaleza de la acción terapéutica del Psicoanálisis es un tema reiterado en los
congresos psicoanalíticos -comenzando quizás con el congreso de API en Marienband
(Panel, 1937). Desde esa época, en intervalos de aproximadamente 10 años, ha habido
un congreso mayor dentro del Psicoanálisis sobre este tema, ya sea a nivel de la
asociación americana, o de la asociación internacional, y probablemente, otro en el
medio de alguna de las organizaciones miembros más importantes. Si la práctica
estuviera lógicamente engarzada en la teoría, indudablemente tendríamos una
explicación teórica para la acción terapéutica.
22
Los problemas del razonamiento inductivo explican la superabundancia de
teorización
Pero, recordando las palabras de Bertrand Russell una vez más, no es muy
persuasivo mostrar que los pasados del pasado concuerdan con los futuros del pasado;
que una asociación que ya hayamos observado, es un ejemplo más de una familia
conocida de asociaciones. Lo que la mente del clínico encuentra mucho más difícil de
manejar es la identificación de instancias negativas -cuando A no fue seguido por B- las
cuales pueden llevarle a cuestionar la premisa de que A siempre es seguido por B.
Para tomar un ejemplo deliberadamente simple, los signos de una ira inconsciente
con un objeto ambivalentemente catectizado son rápidamente identificados en los casos
de depresión (Freud, 1915). Pero ¿qué sucede con los casos en los cuales la dirección
hacia el sujeto del enojo no parece conducir a la depresión? Si tales casos fueran
abordados con igual atención como los casos en los cuales se mantiene claramente la
premisa, el desarrollo de la teoría de la depresión podría haber sido más ordenado.
Pedirle a los clínicos que presten atención a tales situaciones negativas, sin embargo,
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me parece que es pedirles que hagan algo profundamente antiterapéutico, y creo que es
estar planteando una situación clínica en que los objetivos terapéuticos y de
investigación ya no pueden ser seguidos en igual medida. La limitación del razonamiento
humano, identificado por Watson, Johnson-Laird y sus colegas, puede ser una limitación
esencial y nuclear de la metodología de la investigación clínica.
Dado que el material clínico es usado en forma limitada por los teóricos, que son a
su vez clínicos, las nuevas teorías tienden a ser desarrolladas y a obtener rápidamente
confirmación. Lamentablemente, este proceso tiende a suceder sin una referencia
sistemática a los conceptos previos, y queda en carácter de "complementaria" a la teoría
original. De esta forma, se ha observado que las nuevas teorías tienden a superponerse
a la formulación original más que a reemplazarla. (Sandler, 1983). Esto muy rápidamente
da origen a formulaciones parcialmente incompatibles, las cuales, sin embargo,
necesitan ser empleadas al mismo tiempo y en forma paralela. Para dar simplemente un
ejemplo, el movimiento que hizo Freud desde el modelo topográfico al estructural,
reconfiguró completamente la naturaleza y el rol del objeto. Dado que los psicoanalistas
todavía precisan hablar a sus pacientes de temas que surgen del contexto de un modelo
topográfico (por ejemplo sueños, fijaciones pulsionales), al mismo tiempo que quieren
manejar con ellos temas vinculados a la adaptación y los vínculos (usando ideas
derivadas de la teoría estructural), se han visto forzados a extender la definición de la
noción de objeto.
Esta estrategia fue usada en amplia medida para manejar las muchas situaciones
en las que varios marcos de referencia, parcialmente compatibles o parcialmente
aplicables, precisaban ser usados paralelamente (Sandler, 1983). Nuevamente, esto no
es ni inusual, ni reprobable. Es la forma en que el lenguaje humano y, de hecho, todos
los sistemas conceptuales humanos se manejan con la complejidad de fenómenos a los
que les pedimos que le den un significado. Rosch (1978) desarrollando el trabajo de
Wittgenstien (1969) denominó a estos conceptos de bordes difusos, conceptos
polimorfos. No pueden ser definidos por rasgos claramente establecidos (un conjunto de
rasgos suficientes y necesarios). En vez de esto, los ejemplares de una categoría dada
son identificados en términos de un nivel requerido de similaridad con un prototipo. De
esta forma, las "sillas" representan una categoría tan heterogénea que no pueden ser
definidas ni en términos de su función, ni de su estructura, ni de sus propiedades
constitutivas, ni de su forma, etc. Por ejemplo, ¿qué tienen un banco de bar y un asiento
de avión en común, que los haga diferentes del asiento en una parada de ómnibus? Sin
embargo, la mayoría de la gente identificaría a los dos primeros como sillas, pero
raramente consideraría de esta forma al tercero. El problema del lenguaje psicoanalítico,
no es en esencia peor que el problema que tenemos en este sentido con el lenguaje
cotidiano.
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usado con diferentes sentidos científicos muy definidos, la tendencia a la fragmentación
se verá reforzada dado que el uso del mismo término en contextos muy diferentes atenta
contra la posibilidad de explicar importantes diferencias entre distintos abordajes
teóricos. Precisamos ir más allá de la investigación clínica si queremos sobreponernos al
problema de los múltiples significados.
La perspectiva histórica
El Psicoanálisis se ha desarrollado en formas en cierto modo diferentes en la
mayoría de los países donde ha sido ejercido. Dependiendo del contexto cultural
particular, se ha integrado en mayor o menor medida con los servicios de Salud Mental
locales institucionales, tales como los servicios de psiquiatría, psicología, servicio social,
etc. En algunos países, como Inglaterra, la integración entre el Psicoanálisis y la
asistencia en Salud Mental oficial ha sido mínima. En otros, tales como Escandinavia,
Alemania o Canadá, la integración con la psiquiatría ha sido amplia, con Estados que
financian los tratamientos médicos psicoanalíticos y, en algunos casos, incluso proveen
apoyo financiero para la formación de los técnicos. En Estados Unidos, las compañías
aseguradoras han sido responsables de la financiación hasta hace relativamente poco
tiempo.
Estas diferencias eran casi imperceptibles hasta que ocurrieron los cambios en
asistencia en Salud Mental que han tenido efectos muy diferentes, si bien siempre
profundos, en ambos tipos de grupos psicoanalíticos. El foco aquí se planteará sobre
aquellas sociedades que están intensamente integradas con la provisión de servicios de
Salud Mental, ya que éstos son los grupos más afectados por la presión en proveer
información sobre resultados.
Primero revisaremos los desarrollos mayores que han tenido lugar en los últimos
50 años y que implican un desafío para el Psicoanálisis en el campo de la Salud Mental,
y luego propondremos un reacomodamiento de la relación entre el conocimiento
psicoanalítico y otros campos de los desarrollos e investigación en Salud Mental.
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Los psicoanalistas en los últimos 50 años han intentado definir su campo
independientemente de las dos ramas mayores de la actividad científica, que se vinculan
con dicho campo: a) la neurobiología, y b) la psicología. Analizaremos cada uno de estos
dos campos por separado.
Psicoanálisis y Neurobiología
Las objeciones originales - Con notables excepciones, los psicoanalistas desde la
época de Freud, han repudiado la relevancia que tiene la Neurobiología para las ideas
psicoanalíticas. Las presiones que implican la asistencia de pacientes y la inadecuación
de la neurociencia, se han combinado para hacer a la ciencia psicoanalítica
primariamente una forma de psicología que, en definitiva, parece sólo preocupada con
asegurar que el tratamiento psicológico sea provisto de la forma más disciplinada y
sistemática posible. El rechazo de la biología no ha sido arbitrario, sino razonado; no
político, sino conceptual. Estas pueden haber sido algunas de las razones:
c) Los neurocientíficos estaban en gran medida poco preocupados por los problemas
de Salud Mental, siendo su foco de atención los déficits del funcionamiento cognitivo
más que la regulación de los afectos.
e) Una distinción poco útil entre los trastornos así llamados funcionales y los así
llamados orgánicos fue aceptada dentro de la Psiquiatría y otras profesiones de la Salud
Mental, lo cual, si bien muy pocas veces fue analizado en detalle desde este punto de
vista, en definitiva implicaba la aceptación de un dualismo cuerpo-mente.
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de construir un modelo neural del comportamiento. Mucho se sabe ahora en cuanto a la
forma en que funciona el cerebro, incluyendo el desarrollo de las redes neurales, la
ubicación de las capacidades específicas a partir de la existencia de la tomografía
funcional por emisión de positrones, y difícilmente puede decirse que quienes se dedican
a las neurociencias estén exclusivamente preocupados por las discapacidades
cognitivas y los así llamados trastornos orgánicos (Kandel, 1998; LeDoux, 1995; y
LeDoux, 1997).
27
haciendo análisis, la extendiéramos a la suposición de que un analista que lee ciencia
también puede no estar vibrando en su trabajo, y por lo tanto puede no estar ejerciendo
bien su tarea de analista. Hay un elemento obvio de verdad en esta actitud, en la medida
en que leer y mantenerse al día con los descubrimientos científicos, lleva mucho tiempo y
roba tiempo de aquel que se dedica al trabajo clínico. Sin embargo, postular que ambas
actividades son incompatibles, es claramente una expresión de prejuicio más que de
hechos reales, y muestra en parte una actitud de autosuficiencia por parte de aquellos
que no quieren vincularse en este tipo de actividades. Afortunadamente, las nuevas
generaciones de clínicos psicoanalíticos cuya formación profesional de origen ya se
había acompasado a los rápidos avances que estamos planteando aquí, ni comprenden
ni tienen simpatía por este abordaje de no integración.
28
la sociología, así como al progreso dentro de su propio terreno (Chomsky, 1968).
29
una marcada línea divisoria entre los estudios observacionales y la teoría psicoanaliticas
como un asunto de principios parece, en los tiempos que corren, arbitrario, poco
científico y contraproducente. No hay una fundamentación racional discernible excepto
las aparentes incompatibilidades entre las teorías psicoanalíticas que surgen de la
observación psicoanalítica y las que atesoran ciertos teóricos. El hecho de que
determinadas observaciones sean descartadas porque dejan de calzar con determinados
preconceptos es ciertamente discordante con lo que nos enseñó Freud sobre la ciencia.
El modelo evolutivo científico ciertamente nunca ha sido metafórico -ni tampoco ha
estado nunca antes tan cerca de la validación empírica (ver, entre otros, Westen, en
prensa). Por ejemplo, mientras Anna Freud y Glover criticaban a Klein por las
extravangancias evolutivas que implicaba su teoría, la evidencia que surge de
observaciones más recientes es ampliamente consistente con sus planteos,
especialmente los referidos a las capacidades cognitivas del infante humano
(Gergely,1991).
30
componentes efectivos dentro del marco de las terapias psicoanalíticas (Goldfried, 1995)
o procurando identificar los elementos efectivos de cada una de ellas (por ej, Jones,
1997). Todavía hay una brecha sustantiva en lo que hace a una posible integración entre
Psicoanálisis y Psicología, particularmente si se toman en cuenta los grandes avances
que los estudios controlados experimentales respecto a los procesos de la mente
humana han aportado a la psicología del lenguaje, la percepción, la memoria, la
motivación, las emociones, el desarrollo y las relaciones sociales, entre otros.
El genetista Eric R. Kandel (1998) argumentó en forma convincente que "el futuro del
Psicoanálisis, si es que ha de tenerlo, se encuentra en el contexto de la Psicología
empírica sustentada por las técnicas imagenológicas, los métodos neuro-anatómicos y la
genética humana. Estando -como están- engarzadas en las ciencias de la cognición
humana, las ideas del Psicoanálisis pueden ser probadas, y es en este terreno que estas
ideas pueden tener su mayor impacto" (p. 468).
31
disciplina, con gigantes de la talla de Erik Erikson, Anna Freud o Melanie Klein y con
figuras actuales tales como Kit Bollas, Charles Hanly y muchos otros. Se han integrado al
trabajo en la Salud Mental, que adecuadamente Freud abrió en su momento para todos
los que quisieran acercarse (Freud, 1926). El hecho de que no se precisara una
formación de base en ciencias para practicar el Psicoanálisis en las primeras décadas de
este siglo, no implica, sin embargo, que esto siga siendo así. Las sociedades que forman
individuos sin una formación de base en Salud Mental, normalmente se aseguran de que
estas personas adquieran experiencia en el terreno de la Salud Mental. Podría
plantearse lo mismo para asegurarse que aquellos psicoanalistas en ejercicio, y por lo
tanto en una posición en la que pueden desarrollar el área, tengan una adecuada base
en las ciencias sociales y biológicas pertinentes. Esto quizá es menos importante que
una iniciativa concertada para identificar y cuidar especialmente a un grupo especial de
quienes ejercen el Psicoanálisis que pueda mantener vivo el desarrollo de la ciencia
psicoanalítica dentro del marco de referencia de las nuevas ciencias (Kernberg, 1993).
32
introspección. Hay ilustraciones impactantes de esto, y algunas de las más contundentes
son las de Rainer Krause (1997), que ha estudiado las expresiones faciales del afecto en
la psicoterapia cara a cara, y las de Beatrice Beebe (1997) y Ed Tronik (1989) trabajando
en interacción madre-bebé.
Estudios imaginativos que hicieran uso de los avances en las técnicas de registro
y codificación, y en particular de los análisis del lenguaje desde el punto de vista fonético
y lingüístico, podrían indudablemente adelantar nuestros conocimientos del proceso
psicoanalítico (Fonagy y Fonagy 1995). Prohibir el ingreso de tales procedimientos, es
atarnos las manos detrás de las espaldas en la competencia con otros procedimientos
psicoterapéuticos. Para mí, el tema del registro en audio depende fuertemente de cuáles
son las preguntas que la investigación se plantea. En la medida en que sea mantenido
en perspectiva, exclusivamente en su lugar de una de las muchas ventanas para el
estudio de los procesos psicológicos y sus cambios en el contexto de un tratamiento
psicoanalítico y dados tanto la disposición del paciente como del analista a aceptar la
grabación, es difícil pensar de qué forma podría ser deletéreo. Sin embargo, si
terminamos confundiendo la grabación con el Psicoanálisis mismo -es decir,
confundimos la observación del fenómeno con el fenómeno mismo-, estamos en
problemas en un gran número de aspectos, no solamente aquellos que tienen que ver
con la validez de nuestras observaciones.
Si bien estos debates son muy importantes, pienso que no logran ubicarse en la
esencia del tema por tres razones. Primero, aún si lográramos cumplir los criterios de
cientificidad, no hay garantía de que nuestras teorías sean tomadas seriamente. Hay
muchos ejemplos de teorías científicas que no le importan a nadie. El tema es quizá,
tanto el tener la etiqueta de ciencia como el de ser asignados una relevancia percibida.
Segundo, como lo demostró la revisión de Roger Perron, hay obviamente un límite a
cuán lejos la disciplina del Psicoanálisis puede ir en cumplir estos criterios sin dejar de
ser Psicoanálisis. Tercero, los criterios están abstraídos de las propiedades de
disciplinas que generalmente se acuerda colectivamente en denominar como ciencias,
pero hay muchas excepciones. ¿Cuáles son los criterios que el Psicoanálisis debe tomar
33
seriamente? ¿Y cuáles son los que puede dejar de lado? ¿Y quién decide cuáles son
cuáles?
Hay otro problema lógico mayor, que tiene que ver con la posición
reconstruccionista, adoptada por la mayoría de los clínicos (ver la revisión de Perron). En
el nivel más simple, las teorías clínicas del desarrollo se basan en los relatos de
individuos que en la actualidad tienen síntomas y que intentan recordar eventos que
ocurrieron durante la temprana infancia, siendo que la mayor parte de ésta está ocupada
por los estadíos preverbales del desarrollo. El Psicoanálisis ha contribuido
significativamente a nuestra actual sofisticación en cuanto a la comprensión de las
fuentes de sesgos que puedan distorsionar los recuerdos de la experiencia temprana
(Brewin, Andrews, & Gotlib, 1993). El claro peligro aquí es la falacia lógica de asumir que
algo debe haber andado mal durante la infancia, puesto que de otra forma estos
individuos no se hallarían en los problemas en que se encuentran. De esta forma, la
mayoría de las teorías psicoanalíticas del desarrollo apelan a varios errores de omisión o
comisión por parte de la madre, que serían difíciles de verificar. Lo opuesto también es
cierto: la presencia de aspectos "saludables" en un individuo que independientemente de
34
esto tiene trastornos graves, puede llevar a los clínicos a postular la presencia de
factores moderadores, tales como la presencia de "un objeto bueno" en un entorno
interpersonal que en sus otros aspectos ha quedado devastado. Como hemos visto, hay
un sesgo confirmatorio inherente al inductivismo numerativo que las teorías clínicas del
desarrollo hallan difícil soslayar.
No debería, sin embargo, asumirse muy livianamente que los datos empíricos (que
son más útiles en el contexto de la justificación, que permiten un control óptimo de las
variables, minimizando las amenazas a la validez interna, y maximizando la posibilidad
de inferencia causal), sean también de más ayuda en la construcción de la teoría
psicológica. Westen (1991) señala la escasez de teorías ricas de contenido dentro de la
psicología o la psiquiatría actuales que estén basadas en estudios controlados. De
hecho, muchas teorías psicológicas de la psicopatología explícitamente reconocen su
deuda con las ideas psicoanalíticas, las cuales han inspirado líneas específicas de
investigación empírica. Los datos clínicos claramente ofrecen un campo fértil para la
construcción de teoría, pero no para distinguir buenas teorías de teorías malas, o de
otras aún mejores. La proliferación de teorías clínicas actualmente en uso es la mejor
evidencia de que los datos clínicos son más adecuados para generar teorías e hipótesis
que para evaluarlas. La convergencia de las evidencias de diferentes fuentes de datos -
clínico, experimental, conductual, epidemiológico, biológico, etc.- proveerá el mejor
soporte para las teorías de la mente propuestas por los psicoanalistas (Fonagy, 1982).
35
sino que más bien busca elementos patógenos específicos que se conecten con
subclases específicas dentro de grupos diagnósticos. La orientación de los casos únicos
dentro de la investigación clínica no ha sido muy útil para el Psicoanálisis en este
contexto. Es difícil generar una nosografía específica, usando muchos casos únicos,
todos observados desde puntos de mira levemente diferentes. El estudio de series de
casos en referencia a un plan único puede ser más productivo en este sentido. El trabajo
de John Clarkin (1994) en Westchester, buscando subclasificaciones del trastorno de
personalidad borderline desde la perspectiva combinada del marco de referencia del
DSM-IV y de las relaciones de objeto estructurales, es un excelente ejemplo del valor de
este abordaje.
36
mueve a un proceso mental más específico. Por otro lado, la inexactitud del nivel global
de análisis, en definitiva, puede causar una fragmentación que impida integrar hallazgos
provenientes de diferentes estudios.
37
pasada de ambivalencia no resuelta o traumas inaccesibles que con el estrés actual que
experimentan los individuos borderline.
Hay otro aspecto en el cual las visiones psicoanalíticas de las influencias ambientales
carecen de sofisticación. El contexto social y cultural más amplio, dentro del cual las
relaciones de objeto se desarrollan, son a menudo ignorados por los teóricos del
Psicoanálisis. Esta observación es solamente parcialmente exacta, en el hecho de que
muchos teóricos individuales han prestado atención específica a factores culturales (ver
por ejemplo Erikson, 1950; Lasch, 1978; Sullivan, 1973). Sin embargo, el impacto de la
raza y la cultura en el desarrollo y la patología está raramente en el foco de las
teorizaciones psicoanalíticas, quizás como residuo del origen biológico de las ideas
psicoanalíticas.
38
psicoanalistas han tradicionalmente enfatizado en sus teorías generales del desarrollo la
idea del Self individual (ver por ejemplo, Kohut y Wolf, 1978; Mahler, Pine y Bergman,
1975). Al generalizar estos modelos para otras culturas, podemos estar ignorando el
grado en el cual estas ideas están enraizadas en el pensamiento occidental. En las
culturas no occidentales, el Self relacional tiene una representación mucho más amplia
que el Self individual (Sampson, 1988). El Self relacional se caracteriza por límites entre
el Self y el otro más permeables y fluidos, y por un énfasis en el control social que
incluye a la persona pero va más allá de ella. La unidad de identidad para el Self
relacional no es una representación interna del otro, o su interacción con un Ideal del Yo,
sino más bien con la familia o la comunidad. En las teorías psicoanalíticas tradicionales,
una persona que es excesivamente dependiente, o influenciada por cambios minuto a
minuto en su experiencia interpersonal, puede ser considerada inmadura, o aún
patológica. Sin embargo, no hay nada universal en esta visión del Self. Estas ideas han
emergido gradualmente aún en el mundo occidental en los últimos 200 a 300 años
(Baumeister, 1987). La bien conocida asimetría entre los géneros en el diagnóstico del
trastorno de personalidad borderline, puede ser interpretado como consecuencia del
mayor desafío que implica para las mujeres que para los hombres el enfrentarse al ideal
occidental de un Self con un adecuado grado de individuación (Gilligan, 1982). Ubicar al
Self individual implícitamente o explícitamente en el pico de la jerarquía evolutiva puede
hacernos correr el riesgo de etnocentrismo, así como de patologizar un modelo de
funcionamiento que puede ser extremadamente adaptativo en determinados contextos
sociales.
39
sistema de categorizaciones mejorado para describir la influencia ambiental. Los
modelos transaccionales del desarrollo prestan más atención a los factores culturales,
muestran más conciencia respecto a su contexto cultural y dan un paso más allá del
etnocentrismo.
Contrario a la idea de que una proximidad mayor con las ciencias con áreas de interés
similares a los nuestros, pueda destruir al Psicoanálisis, Kandel (1998) planteó con
firmeza que las ricas posibilidades de comprensión de la mente humana que aporta el
Psicoanálisis tienen su mejor oportunidad de ser preservadas a través de una integración
más cercana con la psiquiatría biológica. Basó su argumento en tres principios
generales:
a) Todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro. Este principio
puede ser mantenido aún si se encuentra que para muchos aspectos del comportamiento
un análisis biológico puede no aportar información específica. Los psicoanalistas pueden
tener una cierta sensación de molestia en cuanto a esta idea de dos registros del mismo
fenómeno. Primero, el hecho de que un registro biológico invariablemente es reducible a
los aspectos genéticos y, segundo, que la transmisión genética no deja espacio a la
causación ambiental. Kandel, sin embargo, contraviene estas ideas, y convincentemente
demuestra que la capacidad de un gen dado de controlar la producción de proteínas
específicas en una célula está sujeto a los factores ambientales, y el hecho de que sólo
el 10 al 20% de los genes se transcriben o se expresan en cada célula deja un amplio
espacio para los factores sociales: "Las influencias sociales estarán incorporadas
biológicamente en las expresiones alteradas de los genes específicos de las células
nerviosas específicas en las regiones específicas del cerebro" (pág. 461).
40
genéticos sustanciales. Por otra parte, los estudios del aprendizaje en animales simples
han demostrado hace un tiempo que la experiencia puede producir cambios duraderos
en la efectividad de las conexiones neuronales al alterar la expresión de los genes. Estas
interacciones sugieren que las distinciones tradicionales entre trastornos orgánicos y
funcionales, son hoy en día insostenibles. Toda enfermedad mental es orgánica, desde
que las técnicas de imagenología funcional, pueden confiablemente demostrar que la
estructura biológica del cerebro está alterada (Jones, 1997). Esta observación es una
consecuencia trivial del principio previamente planteado. La cuestión relevante aquí -que
tiene una doble vertiente- es cómo los procesos biológicos modulan los eventos
mentales, y cómo la estructura biológica es modulada por los factores sociales. Es en la
respuesta a la segunda de estas preguntas que un psicoanálisis científico tiene un rol
claro para jugar.
c) Las alteraciones en la expresión de los genes que surgen como consecuencia del
impacto del aprendizaje sobre el cerebro, al causar cambios en los patrones de
conexiones neuronales. Siguiendo el mismo razonamiento, las intervenciones
psicológicas, tales como el Psicoanálisis, también deben producir cambios en la
expresión de los genes, los cuales alteran las fortalezas de las conexiones sinápticas. Es
posible argumentar que tanto las intervenciones farmacológicas como psicoterapéuticas
producen cambios funcionales y estructurales en los circuitos neuronales. Las
intervenciones farmacológicas pueden ser menos específicas que las psicoterapéuticas
y, por lo tanto, más efectivas para algunos trastornos mentales que otros.
Alternativamente, las dos pueden funcionar en forma sinérgica, cada una actuando sobre
sistemas levemente diferentes, pero fortaleciendo el beneficio que surge de la otra. La
evidencia que surge de los estudios sobre intervenciones combinadas (farmacológicas y
psicoterapéuticas) muestra que hay un considerable beneficio cuando se hace un
abordaje terapéutico integral (Roth y Fonagy, 1996).
El mismo tipo de argumentos podría plantearse para lograr una mayor integración de la
Psicología y el psicoanálisis. Ya en 1982, propuse que todavía hay mucho por aprender
de la Psicología sobre los procesos mentales, que puede ser aplicado al psicoanálisis, y
debería ser integrado a él (Fonagy, 1982). Desde esa época, junto con un grupo de
colegas, he estado trabajando en buscar la integración de la función mental vinculada a
la representación y comprensión de los estados mentales, por un lado, con las ideas
psicoanalíticas, por el otro. Este es solamente uno de la amplia gama de procesos
mentales o módulos (Fodor, 1983) que pueden ser estudiados en este sentido. Un
estudio sistemático podría lograr un alto nivel de integración y una gran sofisticación
siguiendo los planteos del psicoanálisis sobre la memoria, la imaginación, el discurso
hablado, el pensamiento, el soñar, etc.
Todo lo que se requiere para ambas iniciativas que apuntan a la integración es una
actitud más científica, un arsenal de métodos más amplio, y una apertura a las nuevas
ideas con todo el apasionamiento que puede implicar abordarlas.
41
SECCION C: LA JUSTIFICACION DE LOS ESTUDIOS
DE EFECTIVIDAD EN PSICOANALISIS
En esta sección consideraremos la postura actual en los servicios de salud, la cual
es en gran parte responsable por el empuje que se ha dado a la investigación de
efectividad, y revisaremos brevemente algunos de los problemas metodológicos que
enfrentan estos estudios. En la última parte del apartado, haremos una visión
panorámica de los estudios realizados en relación a las psicoterapias de orientación
psicoanalítica.
42
relación costo-beneficio, dada una gama de tratamientos posibles. Los gobiernos, y
quienes sostienen económicamente la asistencia, hallan que la noción de adjudicar los
recursos de salud en base a las evidencias científicas es muy atractiva. En Norte
América, D.K. Eddy, en un editorial relevante, sugirió que los fondos para asistencia de
salud deberían poder exigirse para cubrir internaciones sólo si había suficientes
evidencias de que se puede esperar que produzcan los efectos deseados (Eddy, 1996).
El Ministro de Salud de Australia, Dr. Michael Wooldridge, adoptó una posición muy
similar, diciendo: "Pagaremos sólo aquellas operaciones, medicamentos y tratamientos
que, de acuerdo a la evidencia disponible, hayan demostrado que funcionan" (Downey,
1997).
Preocupaciones filosóficas -
43
angustia (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) o una sintomatología global (Derogatis,
1983). Una objeción válida a tales medidas (si son usadas sin la suficiente sofisticación)
es que son reificadas, y los investigadores pueden confundir la medida con el fenómeno
que tenían por objeto cuantificar. De esta forma, el puntaje de depresión del Inventario
de Depresión de Beck NO es la depresión en sí misma, y el puntaje total de trastornos
subjetivos generados por los síntomas que aparece en el Symtom Check List SCL-90, no
es equivalente al dolor psíquico. Al tener estas medidas, no hemos hecho en absoluto
justicia a los complejos procesos cognitivos, afectivos y fisiológicos que subyacen a cada
una de estos términos.
Aún si se hallaran mejores formas de medir algunas de las áreas en las que
aparecen resultados dentro del tratamiento psicoanalítico, otros aspectos tales como los
valores y la ética personal, el sentido de la vida o el sentido de justicia social, pueden ser
inconmensurables en forma inherente a su esencia. Aún más complejos son áreas claves
que aún no han sido bien definidas y, por lo tanto, ni remotamente medidas. Una de ellas
es la llamada "calidad de vida". Se han hecho intentos de proveer una forma de medición
para esto. Sin embargo, en ausencia de un consenso en cuanto a lo que podría significar
una razonable calidad de vida, es difícil imaginar cómo podría medirse lo que aún no se
ha logrado definir.
El filósofo Bernard Williams (1972) señaló que los valores que pueden ser
cuantificados en términos económicos pueden requerir comparaciones con valores que
no son cuantificables. Estos comentarios pueden ser fácilmente extrapolados a la
situación actual del Psicoanálisis en algunos países. "Una y otra vez los defensores de
tales valores se encuentran con el dilema de, o bien negarse a cuantificar el valor en
cuestión, en cuyo caso desaparece de la cuenta totalmente y no se consigue ninguna
financiación, o de tratar de adherirle al concepto algún elemento cuantificable, en cuyo
caso se da una idea errónea del tema central; en ese caso, también suele perderse la
pelea, ya que el valor cuantificado ha hecho disminuir el valor original y no alcanza para
ser incluido en la escala de elementos a ser considerados para un posible
financiamiento" (pág. 109). Algunos resultados del Psicoanálisis pueden sin duda ser
incluidos en estas listas y costeados, pero éstos pueden ser algunos de los menos
importantes. El costo ahorrado según la visión de las agencias financiadoras, puede
entonces no inclinar la balanza en favor del Psicoanálisis.
44
investigador quien decide en beneficio de quién formará la base de evidencias
considerada como resultado, en la cual después se basarán las futuras acciones
prácticas de la disciplina. De esta forma, todos los investigadores de resultados, quizás
particularmente más los del Psicoanálisis, serán arbitrarios y limitados por la selección
de los individuos sobre quienes se miden los resultados.
Preocupaciones éticas
Finalmente, se afirma habitualmente que un abordaje de los tratamientos basado
solamente en el enfoque de las evidencias, puede llevar a acciones que estén reñidas
con la moral común. Un buen ejemplo de esto es el éxito del condicionamiento aversivo,
y otras técnicas basadas en castigos para el control conductual de los individuos con
"conducta desafiante". El hecho de que haya evidencias que sostienen la eficiencia de
estas técnicas, no puede y no debe hacer que se vuelvan éticamente correctas.
45
En términos más generales, las preocupaciones éticas surgen de la
implementación de las pruebas controladas y randomizadas. Mientras que tales pruebas
tienen el potencial de evitar la propagación de tratamientos poco valiosos (por ejemplo,
la terapia por coma insulínico), generan o ponen sobre el tapete temas éticos mayores,
en el contexto de lo que son la selección de sujetos, el consentimiento informado, la
randomización y la continuación de la asistencia de los pacientes una vez que se
completa el tiempo previsto para la investigación. Las pruebas controladas randomizadas
requieren que el clínico actúe simultáneamente como médico y como científico
investigador. Los pacientes son simultáneamente personas enfermas y sujetos de
investigación. Es cuestionable que las responsabilidades morales del médico hacia sus
pacientes puedan ser consistentes con la recomendación de que el paciente participe en
una prueba de control randomizado, principalmente debido a este conflicto de intereses
(Hellman y Hellman, 1992). Se ha sugerido que tales pruebas pueden ser recomendadas
por el médico si los clínicos están en estado de "equilibrio terapéutico", es decir, están
genuinamente en duda en cuanto al valor de diferentes intervenciones (Lilford y Jackson,
1995). Tal equilibrio puede ser logrado en el caso de tratamientos con efectos
moderados, cuyas diferencias entre sí podrían de otra forma quedar oscurecidos por el
sesgo y los efectos de la randomización. Sin embargo, la actitud de equilibrio puede no
ser posible cuando las intervenciones tienen grandes beneficios y riesgos y, en ese
caso, los procedimientos clínicos alternativos deben ser investigados por otros métodos.
46
El Psicoanálisis no está solo entre los tratamientos médicos que tienen una base
de evidencias débil. La evidencia, de acuerdo a los estándares requeridos, es fácil de
obtener para un número relativamente bajo de intervenciones médicas (Kerridge, Lowe y
Henry, 1998). La búsqueda de una base de evidencias para seleccionar las
intervenciones terapéuticas inevitablemente va a conducir a una adjudicación de
recursos sesgada hacia aquellos tratamientos para los cuales la evidencia rigurosa de
efectividad no significa un obstáculo en cuanto a su obtención, o para aquellos en los
que los fondos están disponibles en forma independiente, lo cual les permite llevar a
cabo investigaciones de efectividad más prolongadas y complejas. La terapia breve se
beneficia de lo primero, y la farmacoterapia de lo segundo. El Psicoanálisis está más aún
en desventaja todavía, dada la oposición a muchos de sus postulados elementales entre
muchos profesionales de la Salud Mental y líderes de opinión influyentes (Crews, 1995;
Grümbaun, 1984-1986; Webster, 1997). Este tipo de consideraciones nos lleva a
relativizar nuestra preocupación y aceptar la solución imperfecta de la investigación de
resultados, tal como podemos plantearla, basados en el objetivo supremo de preservar
nuestra disciplina.
La mejor estrategia factible es, desde nuestro punto de vista, recoger todos los
datos disponibles, más que entrar en un debate epistemológico entre nosotros. El debate
es inaudible para quienes están fuera de la disciplina. Más aún, absorbería nuestras
energías, que se requieren para un esfuerzo colaborativo, a fin de hacer la mejor defensa
posible del Psicoanálisis como método clínico. Aún aquellos de nosotros que estamos
dedicados a recoger las evidencias de la efectividad de la disciplina, tenemos
preocupaciones metodológicas y epistemológicas mayores. Estas no deben ser dejadas
de lado ni olvidadas, pero no deberían tampoco volverse un foco alternativo.
Debería recordarse que el debate sobre la efectividad del Psicoanálisis es de
orden pragmático y no de principios. Hay un claro peligro de que la terapia que "carezca
de evidencia sustantiva" será considerada colectivamente como "sin valor sustantivo"
(Evidence Based Care Resource Group,1994). Una vez que se permita que esta idea
florezca, es inevitable un cambio cultural, el cual, por lo menos en forma temporaria,
tiene el poder de hacer detener el desarrollo de nuestra disciplina, a través del rechazo
del Psicoanálisis como opción terapéutica, a través del desestímulo a la gente joven de
ingresar a la profesión, y a través de hacer que las contribuciones psicoanalíticas a las
disciplinas de la Salud Mental y otras áreas, pierdan reputación.
47
SECCION D: CONSIDERACIONES
METODOLOGICAS RESPECTO A LA EVALUACION DE
RESULTADOS EN PSICOANALISIS
Problemas metodológicos inherentes a la investigación centrada en la evaluación
48
medicamento. En la prueba de laboratorio, los niveles en sangre del medicamento están
cuidadosamente monitorizados y los sujetos cuyos niveles en sangre indican que no
toman la droga adecuadamente son excluidos del estudio. Lo mismo se aplica a las
pruebas de tratamientos psicológicos. Frecuentemente, la psicoterapia no es llevada
adelante en la práctica de la forma tan prolija como lo es en el contexto de una prueba
cuidadosamente monitorizada. Por contraste, las pruebas pueden subestimar los efectos
de una terapia, al asignar al azar a los pacientes a tratamientos que no desean tener,
mientras que en la práctica clínica su preferencia sería cuidadosamente tomada en
cuenta por parte de los técnicos tratantes.
Remisión espontánea
Dado que son relativamente pocos los individuos que sufren de morbilidad
psiquiátrica significativa que tienen el beneficio de recibir algún tipo de ayuda
profesional, debe resultar obvio que hay muchos caminos de recuperación que no
involucran al psicoanálisis, la psicoterapia, o algún otro tipo de intervención sistemática.
Lo que cualquier tratamiento debe demostrar, por lo tanto, es que es más efectivo que
los procesos naturales de curación que provee la sociedad humana (es interesante
notar, por ejemplo, los famosos comentarios de Freud, sobre el potencial terapéutico de
Lourdes) (Freud, 1933). Desde el punto de vista histórico, Hans Eysenck (1952) fue el
primero que planteó este tema en conexión con la terapia psicoanalítica. Declaró en base
a las estadísticas de las compañías de seguros, así como al primer estudio de Berlín de
Fenichel (basado en los resultados de los tratamientos realizados en el Instituto
Psicoanalítico de Berlín), que más individuos se recuperaban a lo largo de un período de
dos años cuando estaban esperando un tratamiento pero sin recibirlo, que cuando eran
tratados en un Psicoanálisis. Más recientemente, fue demostrado que aún usando los
datos de Eysenck, un análisis más sofisticado revela que mientras que la mitad de los
pacientes tratados mejoraban en un par de meses, sólo un 2% de aquellos que no
recibían tratamiento mejoraban en el mismo período de tiempo (McNeilly y Howard,
1998).
Cualquiera sea la situación de las cifras que aportó de Eysenck, no hay duda que
las tasas de mejoría espontánea deben ser tenidas en cuenta y son reales para la
mayoría de los trastornos psicológicos (Bergin, 1981; Lambert, 1976; Subotnik, 1975).
Por ejemplo, a partir de los estudios de seguimiento naturalísticos, sabemos que los
individuos con trastornos de personalidad borderline, tienden a tener un “apagado”
("burnout") de su patología en la edad media de la vida (Stern, 1990). De esta forma, las
afirmaciones en cuanto a la efectividad del Psicoanálisis, no pueden ser hechas en base
a los reportes clínicos de los casos individuales, no importa cuán exitosos -y ciertamente
no sin tener un conocimiento inequívoco sobre el curso del trastorno. En una situación
ideal, la evolución de los individuos no tratados debería ser comparada con la de
aquellos que sí reciben tratamiento. Es poco práctico y poco ético negarle el tratamiento
a un individuo durante todo el tiempo que dura un tratamiento verdadero, como lo es el
Psicoanálisis, y esto ha generado problemas mayores para aquellos que tienen la
intención de realizar estudios de resultados. Dado que el Psicoanálisis no está
disponible de forma universal, parece sensato comparar su efectividad con ya sea el
mejor tratamiento alternativo disponible, o el así llamado "tratamiento habitual". El
primero tiene la ventaja de ofrecer una comparación aparentemente significativa desde el
punto de vista de quien deriva el paciente, pero igualmente tiene el potencial de generar
comparaciones sin significado, dado que objetivos de los tratamientos puedan no ser
49
comparables, y estemos comparando manzanas con naranjas. Tales comparaciones
también requieren que el investigación tenga un dominio comparable de ambos métodos
de tratamiento, así como muestras grandes, dado que las diferencias entre los métodos
muy probablemente sean pequeñas. El contraste alternativo con un grupo que tenga el
tratamiento de rutina, tiene la ventaja de decirnos cuánta diferencia haría un tratamiento
si se agregara a la asistencia habitual, pero tiene la desventaja de tener potencialmente
una gran heterogeneidad en el grupo control y una información inadecuada en cuanto al
tratamiento recibido por éste (Roth y Fonagy, 1996).
Los estudios de casos únicos tienen una serie de rasgos atractivos. Pueden ser
50
realizados en forma paralela a la práctica clínica rutinaria en el consultorio privado, no
requieren (necesariamente) el aparato de investigación y el personal normalmente
asociado a la investigación de grupos y pueden ser llevados adelante en forma bastante
rápida. Mientras que son de gran importancia en la demostración o el refinamiento de la
técnica clínica, y especialmente en las innovaciones de los tratamientos, los resultados
de los estudios de casos únicos pueden ser difíciles de generalizar a una población
clínica más amplia (de hecho, el diseño no tiene tal intención). Los pacientes pasan a
menudo una selección importante (en forma inevitable), dado que los estudios apuntan a
mostrar la efectividad de una técnica para un tipo particular de pacientes. Más
fundamental aún, la interpretación de los resultados se limita al hecho de que (como se
volverá evidente en el cuerpo del presente informe) las intervenciones terapéuticas
tienen impactos tanto generales como específicos sobre el estado de los pacientes.
Sería necesaria una intervención de contraste para dejar en claro que cualquier beneficio
demostrado es atribuible a técnicas específicas terapéuticas -lo cual es exactamente la
estrategia que ha adoptado la prueba controlada randomizada.
51
paciente como una intervención psiquiátrica creíble. Muchos estudios recientes se
restringen a la comparación de tratamientos activos entre sí. A medida que se han ido
acumulando las evidencias en relación a la eficacia general de las psicoterapias, los
comités de ética de las instituciones se han vuelto progresivamente poco dispuestos a
sancionar pruebas que pudieran ser vistas como deprivación de ayuda para algunos
pacientes (por ejemplo, ver Elkin, 1994).
52
tipo de tratamiento.
e) Proveer una idea del margen de variabilidad natural en la provisión del
tratamiento, y dentro de esto cuáles aspectos del tratamiento se asocian con
consecuencias felices, y cuáles conducen a resultados no deseados.
TECNICAS DE MEDICION
53
a) diferentes perspectivas (tales como las que provienen del paciente, familiares
cercanos o amigos del paciente, el terapeuta u observadores independientes)
b) diferentes áreas sintomáticas (tales como los afectos, la cognición y el
comportamiento)
c) diferentes áreas de funcionamiento (tales como la laboral, social y de pareja)
Hay, sin embargo, poco consenso en cuanto a las técnicas precisas de medición que
deben ser utilizadas. Esto conduce a dificultades a la hora de hacer comparaciones entre
estudios y, a veces, a problemas de interpretación en el marco de un mismo estudio, en
el cual se observa que medidas que se suponía iban a converger sobre objetivos
similares terminan dando resultados discordantes.
54
lamentable y sólo será corregido por medio de un esfuerzo concertado por parte de los
terapeutas dinámicos para identificar -en forma consensual y mensurable- los resultados
que se espera que produzca el tratamiento, así como validar estos criterios en
contraposición a los que otras personas involucradas (tales como pacientes, agencias
financiadoras y otros profesionales) puedan considerar importantes.
55
Instrumentos estructurados:
Sandell, R. (1987b). Assessing the effects of psychotherapy III. Reliability and validity of
"Change after psychotherapy". Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 44-52.
Instrumentos psicométricos:
*DOCUMENTACION BASICA (Broda, Dahlbender, Schmidt, von Rad, & Schors, 1993)
56
*INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE FRIBURGO (FPI-R) (Fahrenberg, Hampel, &
Selg, 1985)
*ESCALA DE EVALUACION GLOBAL (Endicott, Spitzer, Heiss, & Cohen, 1976; Luborsky
& Bachrach, 1974)
57
Los siguientes instrumentos se aplican a entrevistas clínicas diagnósticas registradas en
audio:
OTRAS CONSIDERACIONES
Seguimiento -
Para la mayoría de las patologías, el éxito de la terapia puede ser medido por su
capacidad de mejorar el funcionamiento del paciente, por un lado, y mantener esa
mejoría luego del alta, por otro. Aunque la mayoría de las investigaciones informan sobe
datos de seguimiento, el tiempo de seguimiento puede variar sustancialmente de un
estudio a otro, siendo a veces sólo de semanas y, otras veces, de años. La longitud de
tiempo de un seguimiento para considerar que se ha logrado un efecto a nivel clínico
está gobernada por la historia natural de la patología en cuestión, lo cual indicará las
probabilidades de recaídas y el tiempo que habitualmente transcurre entre un episodio
agudo y otro. La eficacia terapéutica sólo puede ser demostrada en el contexto de ambos
factores ya que, por ejemplo, sería claramente inadecuado plantear un seguimiento de
tres meses en una patología que tiende a tener ciclos de recaída anuales. Este aspecto
del diseño de las investigaciones es particularmente relevante para las investigaciones
psicoanalíticas, en las cuales se ha informado reiteradamente sobre los así llamados
"efectos retardados" ("sleeper-effects", por ej. Kolvin y cols, 1981). El término se refiere a
mejorías observadas luego de la terminación de los tratamientos. La terminación en sí
misma implica un período difícil dentro del tratamiento con recurrencia de los motivos de
consulta originales planteados al inicio del proceso.
Pese a que esto puede hacer pensar que la norma deberían ser los seguimientos a largo
plazo, también es cierto que cuanto más tiempo pase desde la terminación el tratamiento
58
es más difícil atribuir los cambios al efecto de la terapia original. Esto es en parte porque
los pacientes pueden buscar otros tratamientos en el período intermedio (e.g. Shea et al.,
1992), y también porque el efecto relativo del impacto del tratamiento en el contexto de
las experiencias vitales disminuye con el tiempo. Paradojalmente, los resultados de un
seguimiento muy a largo plazo, a pesar de ser deseables, pueden ser difíciles de
interpretar.
Deserciones
Todas las pruebas clínicas pierden pacientes en diferentes momentos del tratamiento: el
punto en el que se pierden tendrá diferentes impactos sobre la validez. Las deserciones
tempranas pueden afectar la randomización, amenazando la validez interna. Aún cuando
no haya diferencias en la cantidad de deserciones entre un tratamiento y otro, un grado
significativo de abandonos puede llevar a que los resultados sean aplicables sólo a un
sub-grupo de pacientes que tienden a permanecer en los tratamientos, quedando
entonces amenazada la validez externa. Por otra parte, la deserción diferencial entre un
tratamiento y otro puede no ser simplemente producto del azar y puede reflejar el grado
de aceptabilidad de las diferentes terapias, sugiriendo entonces que la deserción puede
ser una variable a ser tomada en cuenta por sí misma.
Meta-análisis
En los últimos 15 ó 20 años se han desarrollado técnicas que han permitido una revisión
cuantitativa de los estudios sobre las psicoterapias. El metanálisis es un procedimiento
que permite considerar en forma conjunta datos provenientes de diferentes estudios a
través del cálculo de los que se ha llamado "tamaño del efecto" (effect size) de cada uno
de los estudios (Rosenthal, 1991).
Los tamaños del efecto (effect sizes) se calculan de acuerdo a la siguiente fórmula:
59
ES = M1 – M2
D.S.
siendo que
Las referencias M1 y M2 pueden ser usadas para las medias de cualquier par de grupos
de interés, tales como un grupo al que se le aplicó determinado terapia versus la lista de
espera como grupo control, o la comparación de dos formas de terapia. Dado que esta
técnica convierte las medias de resultados a una métrica común, pueden agruparse los
tamaños del efecto individuales de cada estudio. Además de poderse analizar qué peso
han tenido en los resultados algunos elementos que han tenido un mayor efecto (como
podría ser el tipo de terapia estudiado), pueden calcularse los tamaños del efecto para
cualquier variable, tales como el impacto que pueda tener en los resultados finales la
calidad metodológica o el grado en que los investigadores adhieren a las pautas
establecidas del tipo de terapia que se busca evaluar (por ej., Robinson, Berman, &
Neimeyer, 1990; Smith, Glass, & Miller, 1980).
La medida de los tamaños del efecto se refiere a las diferencias entre los grupos
medidas en unidades de desviaciones estándar a partir de la distribución normal. Una
captación intuitiva de su significado se hace más evidente cuando se los traslada a
percentiles, indicando de esta forma el grado en el que el paciente tratado promedio ha
recibido un beneficio que le coloca por encima del paciente control. De esta forma, un
tamaño del efecto de 1.0 corresponde a un resultado en el que un 84% del grupo tratado
está mejor que el grupo control.
Una dificultad mayor es, sin embargo, que la estadística de los tamaños del efecto sólo
puede aportar datos sobre los efectos del tratamiento en relación al cliente promedio y,
pese a que esto provee información respecto a los efectos generales de un determinado
60
tipo de tratamiento, en general es necesario seguir procesando los datos sobre
resultados del tratamiento para poder describir en detalle los efectos más específicos de
determinado tratamiento.
Gran parte de este informe se basa en trabajos publicados en revistas científicas que
buscan analizar la verdad de la hipótesis negativa, es decir, el postulado de que el
psicoanálisis no tiene ningún efecto terapéutico, o que éste no es mayor que el del
tratamiento del grupo control. En forma convencional suele traducirse la significatividad
estadística de las diferencias entre tratamientos en términos de un nivel de confianza de
p<0.05 o <.01. Sin embargo, los investigadores pueden rechazar la hipótesis negativa
con niveles relativamente altos de significatividad estadística sin demostrar
simultáneamente que este hallazgo sea merecedor de atención desde el punto de vista
clínico (Kukla, 1989).
a) Comparación de los cambios que han ocurrido en los pacientes respecto a muestras
tomadas de la norma
El grado de significatividad clínica del cambio es esencial para hacer una evaluación de
resultados terapéuticos; pese a que las investigaciones más recientes tienden a publicar
sus resultados de esta forma, no siempre es posible tener acceso a ese tipo de medidas.
61
estén intercorrelacionadas. Cada una de estas variables podría ser examinada
separadamente, aunque en realidad hay sólo dos hipótesis siendo investigadas – el
impacto del tratamiento sobre la angustia y su efecto sobre las capacidades de
afrontamiento. Más de dos análisis estadísticos son, por lo tanto,
redundantes y representan una superabundancia de datos que el investigador deberá
luego manejar. Un ejemplo de la vida real de este proceso es el muy citado estudio del
Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU sobre el tratamiento de la depresión
(Elkin, 1994), el cual muestra significación estadística sólo en algunas de la
relativamente amplia gama de variables vinculadas a los estados emocionales
disfuncionales. Una consecuencia de usar conjuntos de datos interrelacionados que
multiplican las muestras (multiply-sampling) es que incrementan el riesgo de errores de
tipo I – rechazar la hipótesis negativa- cuando dicha hipótesis es falsa (en la práctica,
por ejemplo, declarando que un tratamiento funciona mejor que otro cuando, en realidad,
ambos tienen resultados equivalentes).
Dado que es un hecho bien reconocido que una serie de medidas que obtienen
información de terrenos similares pueden estar interrelacionadas, los investigadores a
menudo emplean pruebas multivariadas, las cuales permiten cierta comprensión de las
relaciones entre medidas dependientes. Pese a que este procedimiento resuelve alguno
de los problemas citados, pueden surgir problemas en los casos en que las pruebas
multivariadas que indican la significatividad global son luego seguidas por pruebas
univariadas. Esto no sólo incrementa el riesgo de cometer el error de tipo I, sino que
además los resultados pueden ser difíciles de interpretar, también debido a posibles
relaciones entre variables que están siendo estudiadas.
Análisis ateórico
Dar y cols (1994), en una revisión sobre el uso de pruebas estadísticas usadas en
investigación en psicoterapia entre las décadas del 60 y el 80, notan un alto nivel de
pruebas de significatividad inapropiadas, lo cual atribuyen a lo pragmático de los temas
que preocupan a quienes hacen investigación en psicoterapia. Entienden la
determinación de hallar asociaciones estadísticas significativas como motivada por "una
huída de la teoría hacia lo pragmático". Dado que la investigación en psicoterapia
frecuentemente tiene como guía muy pocos lineamientos teóricos que puedan conducirle
a la elaboración de hipótesis y predicciones comprobables, ha habido una eclosión de
procedimientos exploratorios, lo cual ha llevado a un estado de las cosas en que -aún en
las mejores publicaciones- "mucho de lo que se utiliza actualmente de las pruebas
estadísticas es imperfecto". Lamentablemente, no puede decirse que la investigación de
resultados psicoanalítica sea una excepción a esta tendencia y muchos de los estudios
que se presentan en este informe han, sin duda, exagerado el uso de sus datos.
Poder estadístico
(a) el criterio que se use para determinar la significatividad estadística, o nivel alfa
62
(b) el tamaño de la muestra
(c) el tamaño del efecto (effect size), o la magnitud de la diferencia que existe entre los
grupos.
Debería quedar en claro que todos los temas antedichos amenazan la validez externa de
la investigación en psicoanálisis. Dar y cols (1994) detallan una serie de estrategias para
asegurarse que tales riesgos queden minimizados; por ejemplo, empleando predicciones
guiadas por la teoría, decisiones estadísticas planeadas más que desarrolladas a
posteriori, uso reducido de técnicas multivariadas de ómnibus, un control más estricto del
monto de errores de Tipo I al usar pruebas simples más que pruebas múltiples,
empleando "familias" más que un agregado de hipótesis, evitando procedimientos
estadísticos por pasos (step-wise) y probando las hipótesis no en relación a un nivel cero
sino en contraste con un intervalo predeterminado. Mientras que, por un lado, este tipo
de sugerencias es bien recibido, las oportunidades de concretamente llevar a cabo
investigaciones en psicoanálisis son, por el momento, tan escasas, que muchas de estas
delicadezas metodológicas tendrán que permanecer en una "lista de deseos" en espera
de que las puedan implementar los estudios en curso.
63
a ese solo fin.
64
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II).
International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141.
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III).
International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262.
Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome
of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389.
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of
outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-
371
Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales habían sido
cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedicó al tratamiento
psicoanalítico y psicoterapéutico de niños bajo la dirección de Anna Freud desde 1952
hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro han sido
confeccionados en un grado de detalle inusual y están en gran parte estandarizados
siguiendo el perfil diagnóstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando
el índice de Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clínicas de 765 casos fueron
65
revisadas por investigadores independientes y se prestó cuidadosa atención a la
obtención de una confiabilidad razonable en los juicios obtenidos. Los hallazgos fueron
publicados en tres trabajos. Los niños con trastornos disruptivos tuvieron buenos
resultados tanto en los tratamientos psicoanalíticos como en psicoterapia y parecía más
adecuado para ellos el análisis si sus problemas eran más graves y complejos. En
términos generales, los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio de los
tratamientos que los de más edad.
El PRP fue lanzado en los años 50 y fue el primer estudio prospectivo de psicoterapia
psicoanalítica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols., 1972). Cuarenta
y dos pacientes originalmente derivados a terapias expresivas o de apoyo tuvieron, de
hecho, varias combinaciones de ambos tratamientos a lo largo de las tres décadas que
duró el estudio. La investigación, que ha sido descrita en varios libros y trabajos
científicos, fue concluída cuando Robert Wallerstein elaboró un informe definitvo en base
al seguimiento a largo plazo, el cual mostraba la historia de estos pacientes a lo largo de
30 años (Wallerstein, 1986). La muestra fue demasiado pequeña como para permitir un
análisis adecuado del gran número de mediciones y patrones de tratamiento registrados.
Los hallazgos indican que algunos pacientes con trastornos severos de la personalidad
pueden necesitar terapia psicoanalítica si se desea que tengan una mejoría significativa.
66
y grupales en pacientes tanto externos como internados, así como psicoterapias
psicodinámicas y psicoanálisis realizados con pacientes ambulatorios. El interés
específico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo,
psicológicas), tres a cinco objetivos terapéuticos individuales se habían predeterminado
sistemáticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de
Obtención de Objetivos). Luego del final del tratamiento y en el momento del seguimiento
(3.5 años después), la obtención de estos objetivos fue analizada por un evaluador
independiente. Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron
evaluados de acuerdo a su diagnóstico (trastorno neurótico, funcional o psicosomático) y
el tipo de tratamiento recibido. El psicoanálisis tuvo mejores resultados que la
psicoterapia, pero los resultados tendieron a emparejarse en el seguimiento a los 4 años.
La Escala de Obtención de Objetivos también marcó claramente la eficacia del
psicoanálisis. Una investigación complementaria demostró una muy fuerte relación dosis-
respuesta entre tratamiento y resultado.
Este otro trabajo del grupo de Heidelberg fue una contribución al desarrollo de
nuevas estrategias para la metodología del seguimiento, las cuales se apoyan en
estrategias de análisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento
individualizados. Se comparó el grado de logro de objetivos terapéuticos personalizados
en psicoterapias de orientación psicoanalítica (N=33) y psicoanálisis (N=33) evaluados
con la metodología de análisis de textos en base a una entrevista realizada por lo menos
dos años después de la terminación. En total, se consideró que 72% de los pacientes en
análisis y 56% de los que hicieron psicoterapia habían cumplido con los objetivos
terapéuticos en el seguimiento dos años después del alta.
Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40.
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199.
67
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostichen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43,193-199
Este fue uno de los exitosos productos del programa de investigación que condujo el
Ministerio de Tecnología (BMFT) en los primeros años de la década de los ochenta. El
estudio de Berlín III fue un estudio de campo que recogió en forma sistemática datos de
pacientes que recibieron tratamientos de orientación psicoanalítica en condiciones de
internación o ambulatoria.
a) pacientes que habían terminado su psicoanálisis, el cual se había realizado con cuatro
o cinco sesiones semanales y había tenido una duración no menor a dos años, siendo
conducido por un miembro de API o de la Federación Internacional de Psicoanálisis.
68
b)pacientes que habían terminado una psicoterapia individual prolongada de una o dos
sesiones por semana durante más de dos años con profesionales que habían recibido su
licencia oficial como terapeutas
c) pacientes que habían terminado varios tipos de psicoterapias de baja dosis, tales
como terapia de apoyo de baja frecuencia, terapia breve (de tiempo definido o no) terapia
de grupo, terapia de pareja o familia
d)pacientes que no habían estado en ningún tipo de psicoterapia recientemnete (sin
embargo, resultó que 70% de estos pacientes habían estado en terapia poco tiempo
antes de la derivación)
Este estudio fue impulsado por los miembros de la DGPT, una organización
psicoanalítica alemana que engloba a varias otras. Dos muestras de 36 pacientes cada
una con trastornos graves tratados ya sea con psicoanálisis (3-4 veces por semana) o
psicoterapia cara a cara de una o dos veces por semana están siendo estudiados
actualmente por un grupo de investigadores que no están directamente involucrados con
los tratamientos. Se realiza una entrevista con los pacientes cada tres meses y se
registran los resultados de evaluaciones sistemáticas en relación a las modificaciones
sintomáticas y estructurales obtenidas. El estudio usa el Diagnóstico Operacional
Psicodinámico como herramienta mayor para medir los cambios estructurales y está
desarrollando una adaptación creada en Heidelberg del APES diseñado por Stiles como
técnica de evaluación de obtención de objetivos terapéuticos. Se está reclutando a los
pacientes, habiéndose completado la inclusión de los 36 pacientes de psicoanálisis y no
habiéndose terminado la confección de la lista del brazo de psicoterapia. El sustento
financiero para el estudio lo proveen los miembros de la DGPT, con cierto monto de
ayuda por parte de la DFG.
69
Lancelle, G., Bernardi, R. & Epstein, R. (1996). Planning a long-term psychotherapy
research study. Experience from the pilot phase of the Latin American Multicenter Study.
Stuttgart Kolleg. Forschungsstelle für Psychotherapie. Stuttgart
Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.
Stevenson, J., & Meares, R. (May 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper
presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of
Psychiatrists, Cairns, Australia.
70
Se trató de un estudio naturalístico sobre la efectividad de la psicoterapia
psicodinámica basado en principios de las relaciones objetales y de la psicología del
Self. Usó un diseño pre-post con una evaluación de base que se extendió a lo largo de
12 meses. Treinta pacientes fueron tratados durante un año con una frecuencia de dos
sesiones por semana. Los resultados fueron buenos tanto en términos objetivos (criterio
de número de consultas médicas) como según lo observado en medidas conductuales
(por ej., episodios de autoagresión), los cuales fueron evaluados a través de entrevistas.
En el seguimiento a los cinco años, las mejorías se mantenían en forma estable.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I: SCHJELDRUP (1955) - Un temprano
investigador de la combinación de los cuestionarios y la entrevista
de seguimiento personal
71
Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109-
133
72
Este estudio ha logrado acercarse a todos los miembros de la Asociación Psicoanalítica
Alemana (DPV) para solicitar su participación en la investigación de seguimiento
(N=751). Esto generó una muestra de 1380 pacientes tratados con terapia psicoanalítica
de una o dos sesiones por semana, 420 pacientes tratados con psicoanálisis de tres
veces por semana y 600 pacientes que recibieron psicoanálisis de cuatro a cinco veces
por semana. Estas cifras proveyeron buena base para lograr una muestra probadamente
representativa. El estudio incluirá también 120 ex-pacientes de análisis y 70 ex-pacientes
de psicoterapia vistos en entrevistas, mientras que el grupo mayor será evaluado a
través de cuestionarios.
73
ESTUDIO JUNGIANO DE BERLIN: EFECTIVIDAD Y EFICACIA
DEL PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA JUNGIANOS CON
PACIENTES EXTERNOS - ESTUDIO CATAMNESICO
Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., & Rohner, H. H. (1998). Studt and the study group on
empirical psychotherapy research in analytical psychology. Berlin: Department of
Psychosomatics and Psychotherapy, University Medical Center Benjamin Franklin, Free
University of Berlin.
El objetivo fundamental del estudio fue probar la efectividad de los análisis de largo plazo
(más de 100 sesiones) en el marco de la práctica rutinaria de tratamiento, y examinar la
estabilidad de los resultados a través de un estudio de seguimiento realizado 6 años
después del fin de la terapia. Los resultados mostraron mejorías impactantes tanto en las
medidas objetivas como subjetivas. Hubo un incremento medible en relación al tema de
las demandas contra los seguros de salud y mejorías en los instrumentos estandarizados
de sufrimiento psíquico (SCL-90). Los datos de la etapa previa al tratamiento, sin
embargo, no son lo suficientemente confiables para poder realizar comparaciones en
base a las medidas subjetivas.
74
dos años.
Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Paper
presented at the Vulnerable Child Symposium at the American Psychoanalytic
Association, Toronto, Canada, May 1998.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE
BOSTON
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., &
Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and
implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563.
75
la psicoterapia expresiva condijo a mayores mejorías en el funcionamiento psíquico.
Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the
psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935.
Este es un estudio poco habitual, que se enfoca sobre niños con una discapacidad
evolutiva específica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinámicas fueron
utilizadas para establecer una relación dosis-efecto entre la intensidad del tratamiento
psicoanalítico y los resultados. Los tratamientos menos intensivos condujeron en un
primer momento a resultados más rápidamente pero, a largo plazo, los niños vistos con
mayor frecuencia mejoraron más y tuvieron modificaciones psicodinámicas.
76
Este estudio, que está actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la
primera prueba clínica con asignación al azar que compare la efectividad del
psicoanálisis y otras formas de terapia para niños más ampliamente utilizadas. La
investigación se enfoca en niños que tienen trastornos emocionales complejos y graves,
y están en el rango de entre los 6 y los 12 años de edad. Todos estos niños, como la
mayoría de los casos más difíciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental
Infantil, tienen trastornos paralelos, además de sus síntomas de angustia o depresión,
los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del niño. Las medidas
de resultado se refieren a aspectos sintomáticos, adaptativos, relacionales y vinculados a
las capacidades emocionales y cognitivas. Se realizará un contraste entre psicoterapia
psicodinámica, terapia cognitivo-conductual y tratamiento habitual con referencia tanto a
los aspectos sintomáticos como de costo-efectividad.
Además, cada sesión será registrada en audio y brevemente evaluada por el terapeuta
para proveer una base para la investigación de proceso a nivel de cada sesión. Para
disponer de otra fuente de datos del proceso en curso, se le pide al terapeuta que cada
seis meses provea una evaluación global de los más importantes parámetros del proceso
terapéutico, es decir, temas de la transferencia, resistencias, alianza terapétuica,
capacidad para el trabajo terapéutico, etc. A su vez, se le pide al paciente que evalúe la
calidad de la alianza terapéutica, los cambios sintomáticos y el logro de sus objetivos
individuales.
77
ESTUDIO COLABORATIVO DE MUNICH Y NEW YORK:
TRATAMIENTO PSICODINAMICO DEL TRASTORNO DE
PERSONALIDAD BORDERLINE (MNYS)
Buchheim, P., Dammann, G., Lohmer, M., Martius, Ph. (Munich) & Kernberg, O., Clarkin,
J. (New York)
78
Es necesario replicar este estudio utilizando muestras más amplias, pero los resultados
sugieren que el hospital de día puede ofrecer una alternativa válida en el tratamiento de
estos pacientes en forma no ambulatoria. Aún queda por evaluar si este tipo de abordaje
es más efectivo que la terapia intensiva en condiciones ambulatorias.
Se trata de un estudio controlado realizado a gran escala que procura comparar dos
formas de terapia breve y dos de larga duración, siendo el psicoanálisis una de éstas
últimas. Se busca contrastar la terapia de resolución de problemas (problem-solving
therapy), la terapia dinámica breve, la terapia psicoanalítica prolongada y el psicoanálisis
en tres grupos de pacientes asignados al azar a cada uno de los tres primeros
tratamientos, más los pacientes en psicoanálisis, que ingresan por autoselección. Las
medidas de resultados incluyen evaluaciones de síntomas, diagnósticas y de
funcionamiento tanto psicológico como social. Se planea realizar un seguimiento de
hasta cinco años a intervalos de medio año.
ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES
Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of
FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274.
Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R.
Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington,
DC: American Psychological Association Press.
Este programa de trabajo tiene sus raíces en la teoría de las emociones. Lo que se
denomina FRAMES (marcos) son modelos de comprensión de las estructuras mentales,
los cuales tienen la capacidad de ser instrumentos adecuados para trasmitir las
predicciones clínicas y los modelos de cambio en los pacientes a lo largo del proceso
clínico. Este programa de trabajo aporta un constructo de sistematización innovador
pero, hasta ahora, su aplicación ha estado limitada a un monto restringido de material
clínico, estando en proceso una ampliación de esta tarea.
79
Luborsky, L., Barber, J., & Diguer, J. (1993). The meanings of the narratives told during
psychotherapy: The fruits of a new operational unit. Psychotherapy Research, 2, 277-
290.
Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship
theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183.
El CCRT aporta la metodología que ha tenido más tiempo de aplicación para descifrar el
patrón relacional central del paciente a partir del material clínico. La transferencia del
pacientes es, en general, inferida a partir del material de las sesiones y codificada en
términos de una tipología estandarizada que la identifica como (a) deseos, (b)
anticipación de las respuestas del otro, (c) respuesta propias. El CCRT tiene una
adecuada confiabilidad y validez y ha sido ampliamente usado para explorar los patrones
de relacionamiento que se dan en contextos que trascienden la relación terapéutica,
incuyendo las narrativas referidas a los sueños y las experiencias vividas durante la
infancia.
Este grupo de investigadores propone una formulación alternativa sobre la forma en que
transcurre el proceso terapéutico en el marco de un psicoanálisis, el cual se centra en la
noción de creencias patológicas. El postulado es que las creencias interpresonales
patológicas son sistemática aunque inconscientemente probadas por el paciente a lo
largo del trabajo psicoanalítico, lo cual es estudiado a través del análisis de las
trasncripciones textuales de sesiones de acuerdo a un sistema de codificación del
proceso que ha sido especialemnte diseñado. Un ejemplo del tipo de materail que se
evalúa la situación en que el paciente tiende a traer al análsiis nuevas ideas o
sentimientos no en función de que se haya levantado la represión, sino más bien por la
experiencia de seguridad que le brinda poder testar sus presunciones patológicas en
cuanto a cúal será la reacción del analista.
80
Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for
case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.
Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139.
Los modelos de relaicón de roles también provienen de las ciencias cognitivas y de los
modelos de procesamiento de la información. Estos modelos son intrapersonales y
esquemáticos y contribuyen a elaborar formulaciones para facilitar el estudio de la
personalidad y los trastornos de personalidad. El aspecto más destacable de este
abordaje es que establece una conexión sólida entre el psicoanálisis y los diagnósticos
psiquiátricos.
Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New
York: Guilford Press.
La teoría de los códigos múltiples, que deriva de las ciencias cognitivas, denota las
conexiones entre los sistemas verbales y no verbales tal como se establecen en el curso
de un psicoanálisis. Este programa de trabajo muestra que un proceso terapéutico
exitoso sigue un patrón cíclico predecible a lo largo del curso de todo el análisis y de
cada una de sus sesiones. Más recientemente, se ha informado sobre el uso de métodos
computarizados de evaluación de transcripciones de sesiones.
Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases
of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.),
Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New
York: Basic Books.
81
Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley
Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy
Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington,
DC: American Psychological Association.
Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in
psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of
Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological
Association Press.
Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-
316.
Este abordaje adopta una propuesta psicométrica innovadora para la medición del
proceso terapéutico. Los jueces entrenados utilizando el Q-Set pueden distinfguir entre
los resultados exitosos y los no exitosos en los tratamientos psicoanáliticos y
psicodinàmico. Más recientemente, el método ha sido utilizado exitosamente para
identificar estructuras de acción repetitivas en la relación terapéutica, las cuales a veces
parecen ser puestas en acto o ilustraciones del patrón de comportamiento al que quiere
apuntar con la interpretación.
Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the
patient. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Este estudio a pequeña escala busca detectar las relaciones entre la alianza terapéutica
y las interpretaciones. Las intervenciones previas de carácter soportativo favorecieron la
efectividad de las interpretaciones en los pacientes borderline.
82
Luborsky (Luborsky y Crits-Cristoph, 1990) para la exploración de los cambios en las
relaciones objetales. Se ha diseñado un instrumento especial para el estudio de las
ansiedades a partir de la teoría de la angustia de Freud, el trabajo desarrollado en la
Universidad de Ulm y estuidios que ha realizado este grupo de investigadores. El estudio
sistemático de las defensas se hará en base a las concepciones freudianas sobre
angustia y mecanismos de defensa, a lo cual se le ha agregado los estudios sistemáticos
de Perry y otros estudios aún inéditos. La investigación se está realizando en al
actualidad y no dispone aún de resultados para publicar.
83
observándose el desarrollo en el tiempo de los intercambios afectivos y de las narrativas
a lo largo de las 15 sesiones. En uno, se observó el nivel más alto de reciprocidad y éste
fue el que tuvo el peor resultado; en el otro, se obtuvo el mejor resultado y apareció el
nivel más alto de compensación de los afectos por parte del terapeuta. En el tratamiento
exitoso, el terapeuta mostró, a lo largo de la narrativa del paciente, aquellos afectos que
se hubieran esperado que éste manifestara. Una organización temporal claramente
delineada dentro de este tratamiento exitoso, incluyó un período de puesta en acto, un
período de inestabilidad y otro de consolidación; esto queda en claro contraste con una
distribución de expresiones de los afectos homogénea en el tratameinto no exitoso.
Este estudio está conducido por un grupo de psicoanalistas activos del Instituto de
Psicoanálisis de Noruega. Es parte de un estudio multicéntrico con participantes de
Finlandia (Helsinski), Suecia (Estocolmo), Países Bajos (Amsterdam) e Italia (Milán). El
diseño, los métodos y el soporte teórico del proyecto son desarrollados en parte por
actividades colaborativas de los participantes del estudio multicéntrico, pero el grupo de
Oslo ha desarrollado especialmente los aspectos vinculados al proceso y los resultados,
dado que es el área en que han centrado su interés. Este aspecto específico de la
investigación más amplia se centra tanto en la naturaleza del cambio en el psicoanálisis
como en las interacciones entre diferentes medidas de cambio. Algunos de los
tratamientos analíticos serán registrados en audio y se hará un seguimiento tanto de los
terapeutas como de los pacientes en base a evaluaciones anuales.
84
Giessen: Psychosozial Verlag.
Leuzinger-Bohleber, M., & Kächele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial
intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H.
Kächele, & H. Thomä (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306).
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer.
85
determinación de la destreza terapeútica y el grado de adherencia al manual de cada
terapeuta individual. Hasta el momento se han recogido los datos de cuatro casos
(cuatro en el tratamiento de Kernberg y 4 en el tratamiento habitual). La adherencia al
tratamiento parece ser adecuada. La muestra es todavía muy pequeña para poder sacar
conclusiones respecto al valor específico de los contratos.
86
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132.
Este estudio, que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es
citado en muchos trabajos y ha sido resumido por Elkin (1994), evaluó la eficacia de la
psicoterapia cognitivo-conductual, por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno de los
tratamientos es psicodinámico en sentido estricto, y el estudio es considerado aquí
solamente en términos del reanálisis que realiza Blatt sobre los hallazgos. Un grupo de
pacientes con trastornos del carácter tuvieron resultados relativamente pobres en estos
tratamientos breves, siendo en particular aquellos pacientes con una estructura
introyectiva autocrítica los que tuvieron los peores resultados. Otros estudios han
mostrado que estos sujetos se benefician del tratamientos psicoanalítico.
87
Høglend, P. (1993). Suitability for brief dynamic psychotherapy: Psychodynamic variables
as predictors of outcome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 104-110.
Høglend, P., Sørlie, T., Heyerdahl, O., Sørbye, Ø., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic
psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of
Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241.
Se trató de un estudio naturalístico con pacientes que pasaron a una psicoterapia luego
de un período de internación. Treinta y siete pacientes mujeres que cumplían con los
criterios diagnósticos de trastornos de personalidad borderline fueron reclutadas
subsiguientemente y se les brindó psicoterapia psicodinámica una o dos veces por
semana. Se realizaron evaluaciones diagnósticas de base a la salida de la internación y,
luego de esto, al año, dos y tres años. En términos generales, las pacientes mejoraron, si
bien tendieron a tener una evolución fluctuante.
PARTE 4 DESCRIPCIONES
DETALLADAS DE LAS
INVESTIGACIONES
Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con
pacientes internados se refiere a internaciones psicoterapéuticas, es decir, en
instituciones cuyo objetivo es exclusivamente terapéutico y la internación es hecha a ese
solo fin.
88
Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal
Verlag.
Muestra
En el primer estudio (Erle, 1979) se siguieron 40 casos, de los cuales 75% eran
mujeres. La mayoría de los pacientes eran adultas jóvenes, y sus diagnósticos fueron
revisados por un número de analistas con experiencia, los cuales las ubicaron dentro del
espectro neurótico. En el segundo estudio, un grupo similar de pacientes fue tratado por
analistas con experiencia, y se informaron los estudios de 160 casos. En esta muestra,
60% eran hombres, y el margen era considerablemente más amplio. Había algunos
pacientes con trastornos más graves en esta segunda muestra, pero igualmente era una
minoría.
Tratamientos
89
terapeutas eran todos analistas con experiencia.
Evaluación
Estos estudios son principalmente de interés histórico, dado que las evaluaciones
de resultados por parte de los clínicos generalmente son consideradas como carentes de
validez. No hubo intentos de evaluar la confiabilidad o validez de las medidas y es
dudoso si muchos de los constructos usados podrían realmente ser considerados
confiables de acuerdo a los instrumentos disponibles en la actualidad. Quizás el aspecto
más interesante del estudio es la fuerte relación demostrada entre el establecimiento del
proceso psicoanalítico (por lo menos, tal como lo juzgó el terapeuta), y los resultados. De
interés lateral es la falta de superioridad demostrable en las tasas de éxito si se compara
el trabajo hecho por clínicos con experiencia comparado con los candidatos. La ausencia
de diferencia, sin embargo, podría explicarse porque los casos más graves eran en
general tomados por los terapeutas más experimentados, y la discutible mayor
sensibilidad a los problemas clínicos por parte de un técnico experimentado.
90
PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE
COLUMBIA (CURP)
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II).
International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141.
Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of
psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III).
International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262.
Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome
of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389.
Muestra
Se derivaron y trataron 700 casos con Psicoanálisis y 885 con psicoterapia. Los
investigadores excluyeron los casos en los cuales la información en cuanto a las
circunstancias de la terminación eran incompletos y los juicios clínicos independientes
sobre los resultados eran inciertos. Estos criterios excluyeron 405 casos del estudio; de
los restantes 295, 32 terminaron el tratamiento por razones ajenas al mismo como, por
ejemplo, cambio de residencia.
Medidas
91
Resultados
Evaluación
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of
outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144
92
Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-
371
Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales habían sido
cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedicó al tratamiento
psicoanalítico y psicoterapéutico de niños, bajo la dirección de Anna Freud, desde 1952
hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro, han sido realizados
en un grado de detalle inusual y, en gran parte, estandarizados, siguiendo el perfil
diagnóstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando el índice de
Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clínicas de 763 casos fueron revisadas por
investigadores independientes, y se prestó cuidadosa atención a la obtención de una
confiabilidad razonable en los juicios obtenidos.
Muestra
Los 763 casos representaban el 90% de los casos vistos en el centro. Algunas
fichas no estuvieron disponibles para la investigación, por razones de confidencialidad, y
menos del 5% de las fichas estuvo incompleta. La muestra era, en cierta forma, poco
representativa de la población psiquiátrica de niños y adolescentes, ya que tenía un peso
más acentuado de familias profesionales de clase media. Los niños tenían entre 3 y 18
años al inicio del tratamiento.
Tratamiento
Medidas
Resultados
Entre los niños con trastornos emocionales que recibieron tratamiento durante por
93
lo menos 6 meses, 72% mostraron mejorías clínicas confiables o significativas en su
adaptación, y sólo 24% mantenía trastornos diagnosticables al momento de la
terminación. Los trastornos fóbicos tenían alta probabilidad de cambiar, y lo opuesto
ocurría con los trastornos depresivos. Las fobias, los trastornos de angustia y los
trastornos de exagerada ansiedad (over-anxious disorders), se resolvieron en el 85% de
los casos, pero el trastorno obsesivo-compulsivo fue más resistente, permaneciendo en
un nivel de diagnóstico comprobable en el 30% de los casos. Los niños depresivos
fueron los que tuvieron menos chance de remitir. La frecuencia de tratamiento y la
duración estuvieron ambas asociadas positivamente al buen resultado. El tratamiento de
alta frecuencia, sin embargo, parecía ser selectivamente ventajoso para los niños con
trastornos más graves (diagnósticos psiquiátricos múltiples, desarrollo de personalidad
atípico y trastornos generalizados en la adaptación que afectaban las funciones sociales,
cognitivas y emocionales). Estos individuos se benefician como ninguno del tratamiento
intensivo. Por otro lado, este grupo fue en donde se hallaron los mayores resultados
negativos cuando se les ofreció un tratamiento de menor intensidad.
Los niños con trastornos disociativos no tuvieron tan buenos resultados como
aquellos que tenían trastornos emocionales, cuando se emparejaban las variables
demográficas y el grado inicial de trastorno. Una gran proporción de estos niños
terminaron el tratamiento precozmente (33%) pero era más frecuente que esto sucediera
cuando estaban en psicoterapia que en psicoanálisis. Si los niños permanecían en
tratamiento, el 70% de ellos tenían alta probabilidad de mejorar, hasta un punto en el
cual ya no se les aplicaba el diagnóstico inicial. El trastorno de ansiedad comórbida se
asoció con una aumentada probabilidad de mejoría, lo mismo que el tratamiento más
intensivo y de mayor duración.
Cuando los niños emparejaban las variables demográficas, de gravedad del
disturbio, y de diagnósticos agrupados a grandes rasgos, y se los contrastaba en tres
grupos de edad, aparecía que los niños de 6 años o menos, o entre 6 y 12 se
beneficiaban relativamente más del psicoanálisis que del tratamiento psicoterapéutico.
Aquellos que tenían más de 12 años, sin embargo, parecían mejorar en igual grado con
el tratamiento intensivo que con el no intensivo. En general, los niños más pequeños
mostraban un efecto al tratamiento mucho mayor que los niños de más edad.
Evaluación
94
ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASI
EXPERIMENTALES
PROYECTO DE INVESTIGACION DE PSICOTERAPIA DE LA
CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972).
Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's
Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic,
36, 1-275.
Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and
psychotherapy. New York: Guildford Press.
El PRP fue lanzado en los años 50, y fue el primer estudio prospectivo de
psicoterapia psicoanalítica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols.,
1972). La investigación fue concluída con el informe de Robert Wallerstein sobre el
seguimiento a largo plazo con pacientes cuyas historias ya tenían 30 años de evolución
(Wallerstein, 1986).
Muestra
El tratamiento
95
internados.
Medidas
Resultados
96
introyectivas, obtenían mejores resultados cuando eran tratados con psicoanálisis.
Evaluación
ESTUDIO DE HEIDELBERG A -
Estudio de la clínica psicosomática de Heidelberg - un estudio de
resultados y seguimiento prospectivo y naturalístico (HSA)
Rad, v M., Senf, W., Bräutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der
Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
Psychosom. med Psychol 48, 88-100
Muestra
97
tratamiento recibido. No hubo intenciones de comparar los casos entre distintos grupos.
Tabla 1
Descripción de los tratamientos ofrecidos
Outpatient treatment 69
Psychoanalysis (x 3/week) 36
Dynamic psychotherapy (x 1/week) 33
Inpatient 139
Group therapy 63
Group + individual 60
Individual 16
Resultados
t2 - t4 27 18
No or negative change 6 (22.2%) 2 (11.1%)
Moderate success 13 (48.1%) 6 (33.3%)
Good success 8 (29.6%) 10 (55.6%)
98
t2: Beginning of treatment; t3 = end of treatment; t4 = follow-up
Muestra y métodos
99
209 pacientes con trastornos psicosomáticos y psiconeuróticos, para quienes se planificó
un tratamiento de largo aliento. Junto con la clasificación internacional de enfermedades
(ISD-9) se obtuvieron datos de evaluación realizados por los terapeutas (evaluaciones
de mejoría sintomática, escalas de obtención de objetivos modificada) y de los pacientes
(test de Giessen y test de motivos de consulta de Giessen). Estos fueron recogidos
alrededor de 6 semanas después de la última sesión terapéutica. El tratamiento duró 2.6
años como media, e incluyó un promedio de 146 sesiones.
Resultados
Evaluación
Este otro trabajo del grupo de Heidelberg, fue una contribución al desarrollo de
nuevas estrategias para la metodología del seguimiento, que se apoyan en estrategias
de análisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento
individualizados.
Muestra
100
91% de la muestra pudo ser convocado para este estudio de seguimiento. De los
pacientes analizados, 77% acordaron participar en la entrevista detallada que se realizó,
y contestaron el cuestionario que se les aplicó. La muestra es descripta en la Tabla 1.
Resultados
101
tratamiento para un paciente determinado. Lo siguiente ilustra la codificación de
respuestas en la escala ITG:
1. Deterioro: "He cortado todo contacto con él".
2. Incambiada: "Mi padre es todavía una persona terrible, le tengo tanto miedo como
antes. Cada tanto nos peleamos y me pongo a llorar."
3. Leve mejoría: "Ahora en cierta forma tengo más distancia con mi padre, aunque
todavía no puedo dejar de temerle cuando estoy junto a él."
4. Buena mejoría: "Ya no tengo el mismo miedo a mi padre que le tenía antes. Puedo
verlo en forma más realista. Mi relación con él ya no domina mis vínculos con otros
hombres."
5. Muy buena mejoría: "He establecido una distancia cómoda respecto a mi padre.
Puedo ver su lado positivo y su negativo, y me siento libre de vincularme con él cuando
tengo ganas".
Usando la escala de ITG se obtiene un encuadre levemente diferente en relación
a la eficacia relativa de la psicoterapia y el psicoanálisis (Tabla 3).
Tabla 3: Results
of goal attainment scaling of follow-up interviews in
Heidelberg Project at 2 year follow-up
Expert outcome rating Psychoanalysis Psychoanalytic psychotherapy
based on scoring of ITG 100 % (n = 33) 100% (n = 20)
Very good / good 72% 55.6%
Slight 18.7% 22.2%
Deteriorated 9.6% 22.2%
Evaluación
102
ESTUDIO DE BERLIN III -
Estudio multicéntrico de los tratamientos de orientación
psicoanalítica: la alianza terapéutica. Investigaciones de proceso y
resultados de las terapias psicoanalíticas (b) IIa.
Rudolf, G. (1991). Free University of Berlin: Berlin Psychotherapy Study. In L. Beutler &
M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research. An International Review of Programmatic
Studies. Washington: American Psychological Association.
Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40.
Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen
Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP,
Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199.
Muestra y tratamiento
103
Inpatient 164 2.6 months ( 1-12 months) 12%
psychotherapy
Medidas
a) El cambio global fue evaluado por los terapeutas, usando para ello una evaluación
de la situación mental del paciente así como de sus "capacidades sociales y
comunicativas", es decir, la comunicación entre terapeuta y paciente (PSKB=Psychischer
und sozialkommunikativer) (Rudolf, 1981)
c) Escalas que el terapeuta usó para hacer las evaluaciones pronósticas en cuanto
al paciente, en base a su motivación, la posibilidad de cambio estructural de las defensas
y de la dinámica de las relaciones.
Resultados
Pacientes internados
104
Psicoterapia con pacientes ambulatorios
Evaluación
105
Resultados de terapias psicoanalíticas (BIIIB)
Rudolf, G., Manz, R. & Ori, C. (1994) Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien.
Zsch Psychosom Med, 40, 25-40
Resultados
106
Out–patient 30% 60% 90%
psychotherapy
Tabla 2: Effect sizes for specific dimensions for therapist ratings and
self ratings
PSKB Self Rating PSKB Therapist Rating
Bodily anxieties 1.36 Anxious symptoms 1.08
Depressive-suicidal
complaints .94 Depressive impotence 1.0
Functional complaints .80 Over-protectiveness .75
Social phobic symptoms .78 Bodily symptoms .66
Regressive clinging .62 Poor relationships .66
Orderliness .65 Anxiousness .56
Diseño y métodos
Resultados
107
Los resultados sugirieron que la perspectiva del terapeuta sobre la alianza
terapéutica fue la más relevante para predecir el eventual resultado. La evaluación inicial
de la alianza estuvo influenciada por, o puede haber influenciado los juicios diagnósticos.
A su vez, esas dichas evaluaciones predecían el resultado terapéutico eventual. La
perspectiva del paciente sobre la alianza terapéutica fue un predictor de resultados
relativamente débil.
108
financiándolo de otras formas después de que terminara el subsidio. De 1990 a 1993,
unos 70 a 140 tratamientos fueron subsidiados anualmente, de una lista de espera que
eventualmente era de más de 110 personas en total.
Diseño
Pacientes
La muestra inicial de pacientes consistía de: a) 255 pacientes que habían sido
subsidiados en 1990 ó 1991, y b) las primeras 50 ó 60 personas en la lista de espera
para recibir el subsidio, asumiendo que algunos de éstos, ya estaban en tratamiento. De
las más de 700 personas, un poco más de 400 respondieron el cuestionario en forma
adecuada, en las tres ocasiones. 74 eran pacientes psicoanalíticos que llevaban dos o
más años de tratamiento. 331 estaban en psicoterapia de largo plazo, de 2 o más años, y
13 en varias terapias de baja dosis, de baja frecuencia o corta duración.
Para evaluar la significatividad clínica de nuestros hallazgos, se incluyeron dos
grupos controles en el diseño, ambos categorizados como "saludables" y "normales". En
total, éstos reunían 650 personas. El diseño es ilustrado en la Tabla 1. En base a las
evaluaciones de pretratamiento, los sindromes de diagnóstico del Eje 1, se hallaron en
forma bastante habitual (63%) GAFL (M = 57. DS 13) y SPDS (M = 54. DS 24) estaban
en la zona límite. El puntaje GAF estaba dentro del rango de la neurosis (M = 64. DS 8).
Los grupos variaban en relación a los factores sociales. En particular, los pacientes que
recibieron psicoanálisis (PSA) era más probable que fueran más personas con nivel
universitario de educación.
109
Procedimientos de evaluación
Entre varias secciones que se vinculaban con los temas de la familia, la salud, el
trabajo y otros elementos, la batería de cuestionarios contenía los siguientes
instrumentos estándar: el Symptom Check List (SCL/90), la Escala de Ajuste Social
(SAS), y la Escala de Sentido de Coherencia (SOCS). La batería se distribuyó a todos
los pacientes tres veces: en mayo del 94 y del 96, y los grupos de contraste completaron
el cuestionario en mayo del 94.
Para tener una idea general del ambiente terapéutico en el cual se realizaron los
tratamientos, se distribuyó un cuestionario a los 313 analistas y terapeutas que tenían
pacientes en el proyecto. El cuestionario incluía preguntas en cuanto a la formación y
experiencia en psicoterapia, el análisis o terapia didácticos, y la orientación terapéutica.
Otras tres sesiones se incluyeron con la intención de realizar una gráfica (al juntar 75
escalas de autoevaluación) de las creencias de los terapeutas en cuanto a los factores
curativos de la psicoterapia, el estilo general de los terapeutas de trabajo en terapia, y
las presunciones más básicas de los terapeutas sobre la naturaleza de la psicoterapia y
de la mente humana. A fin de lograr una estandarización, el cuestionario también se
distribuyó a una muestra al azar de 325 terapeutas certificados a través de Suecia.
Resultados
Resultado terapéutico
La figura 1 muestra los puntajes resumidos del índice de gravedad global del SCL-
90 en las diferentes clases de tratamiento, tanto para el tratamiento psicoanalítico (n =
110
74) como psicoterapéutico (n = 313). Los puntajes de SCl-90 fueron altos al inicio del
tratamiento. Estaban muy por encima de la línea que separa el 10% peor del grupo
normal combinado, del resto, el cual está 1.28 desvíos estándar por encima de la media
del grupo de pacientes de personas normales. Esta línea puede ser considerada "la línea
de significatividad clínica". Hubo una declinación pareja global cuando empezó el
tratamiento, y después del fin del tratamiento ambos grupos estaban claramente dentro
del rango normal. Los dos grupos comenzaron en casi exactamente el mismo nivel, pero
emergió una gran diferencia después de que el tratamiento había terminado. El grupo de
psicoterapia se emparejó después de la terminación, mientras que el grupo de
psicoanálisis continuó mejorando, y se acercó mucho a la media del grupo normal a
medida que pasó el tiempo. Esto fue un efecto muy amplio, pre-post, que según
cualquier criterio que se utilizara, aún en ausencia de un grupo control, mientras que
este mismo efecto fue moderado en el grupo de psicoterapia. Aún cuando las diferencias
iniciales entre los dos grupos fueron controladas, las diferencias se mantuvieron, o más
bien aumentaron. Asumiendo que un mayor desarrollo continuara en forma lineal, les
tomaría a los pacientes de psicoterapia 9 años alcanzar lo que los analizandos
alcanzaron en 3. Los pocos pacientes (n = 13) en terapias breves mostraron un leve
empeoramiento en el mismo período.
Figura 1: Mean
SCL-90 Global Severity Index before treatment, during
therapy and during follow-up
En la escala de ajuste social (SAS), la mejoría fue bastante relativa, casi la misma
en ambos grupos. Los datos actuales sugieren que el psicoanálisis es muy poderoso en
la producción de un alivio de los síntomas duradero y creciente. Fue una sorpresa hallar
que el desarrollo del ajuste social era virtualmente el mismo, ya fuera que el paciente
hubiera estado en psicoterapia o en psicoanálisis. El SAS es una medida de las
relaciones sociales, más que de las relaciones de objeto. Las subescalas de SAS sí
dieron otras informaciones interesantes. Las mejorías más relevantes se observaron en
la escala laboral. La escala referida a familiares (padres, hermanos, familia extendida),
casi no mostraron cambios. Hubo un deterioro inicial en todas las escalas, except o en la
111
de trabajos y amigos. Esto puede reflejar un retiro narcisístico inicial respecto a las
relaciones objetales, un distanciamiento que en primera instancia sería en relación a los
vínculos íntimos. En algunos casos, como en el caso de los niños, el nivel de pre-
tratamiento casi no se recupera.
Los autores resumen sus hallazgos contando cuántos pacientes en cada grupo, en cada
punto del tiempo, se movieron por debajo de la línea de significatividad en las tres
escalas. Esto es un criterio muy exigente para lo que llamamos "resultados clínicamente
significativos". Hubo un marcado incremento, de alrededor del 12%, hasta un poco más
del 70% en el grupo de análisis, y un aumento moderado, desde un poco más del 30%
hasta el 55% en el grupo de psicoterapia. En comparación, 84% del grupo normal
combinado estaba por debajo de la línea clínica en las 3 medidas. De esta forma, todos
excepto 15% de aquellos que fueron tratados con psicoanálisis, se volvieron
comparables a la población normal, en términos de síntomas psiquiátricos, ajuste social,
y autoestima.
112
certificación como terapeuta (en supervisión) y otro después de obtener la certificación,
fue sólo el período de post-certificación el que hizo la diferencia. Estos hallazgos indican
que simplemente ejercer la psicoterapia no es suficiente. Es necesario un entrenamiento
formal, si uno no va a ser capaz de hacer uso de la experiencia clínica que ha adquirido.
La formación psicoanalítica no pareció ser beneficiosa para la práctica efectiva de
la psicoterapia. La cantidad de pacientes previo a que hubieran sido vistos previamente
a la psicoterapia individual, no pareció tener relevancia, ni tampoco la experiencia como
terapeutas en el sistema de Salud público. El estar en supervisión en el momento del
estudio, y haber pasado un largo período (en este caso más de 10 años) en terapia o
análisis didáctico, tuvo una asociación negativa a los resultados de las terapias y los
análisis de cada uno. La supervisión y una larga terapia didáctica, tienen sin duda
efectos de selección, en los cuales los terapeutas con problemas personales o
profesionales, son particularmente propensos a buscar supervisión, o reanálisis, o
reterapia, y resultan ser los menos adecuados en su funcionamiento como profesionales
de la Salud Mental. Más aún, es posible que los "buenos pacientes" (aquellos que es
más probable que mejoren) estén mejor equipados para seleccionar a los terapeutas de
más experiencia. En ausencia de un asignamiento al azar de pacientes a terapeutas, las
conclusiones causales en este terreno deben mantenerse dentro de lo especulativo.
El cuestionario de terapeutas incluyó una batería de alrededor de 35 ítems
diferentes de autoevaluación, en cuanto a estilo terapéutico, creencias en cuanto a
factores curativos, y supuestos en cuanto a la naturaleza humana. El análisis factorial
mostró 9 factores octogonales. El análisis de clusters de los puntajes de factores, llevó a
la identificación de cuatro tipos de terapeutas o de analistas en base a sus creencias y
valores. El primer cluster de terapeutas valoraba el dominio, el apoyo, la gentileza y la
apertura en la psicoterapia bastante poco, mientras que valoraba la neutralidad técnica y
el insight por encima de todas las cosas. En este cluster, hay una representación mayor
de gente con formación psicoanalítica, aunque también hay un número amplio de
psicoterapeutas. Ese grupo muestra los ideales psicoanalíticos clásicos. El segundo
cluster, que no estuvo representado en esta muestra de terapeutas, puso altos valores
en la capacidad de manejo, apoyo, gentileza y apertura, pero no valoró la neutralidad y el
insight tanto (era, fundamentalmente, terapeutas cognitivos o conductuales). Los otros
dos clusters, fueron llamados eclécticos, puesto que puntuaban alto en todas las
escalas, tanto en las de mayor peso en los factores interpersonales, como en las de
insight. La diferencia entre los dos clusters, es fundamentalmente un tema de su actitud
hacia la apertura, hacia una actitud abierta, lo cual parecía estar asociado a la formación.
Había algunos analistas que pertenecían a estos clusters, además de los terapeutas
comunes.
Esto es lo que se halló para el SCL/90, cuando las trayectorias de los resultados
para los pacientes de los tres diferentes clusters de terapeutas fueron graficados.
Independientemente de cuál fuera la modalidad (terapia o análisis), el cluster de
psicoanalíticos se desviaba negativamente de los otros dos.
113
Prácticamente no hubo cambios en los pacientes tratados por terapeutas que
suscribían a los valores clásicos analíticos. Estos tratamientos fueron sin embargo no
todos análisis ni los terapeutas eran todos analistas, pero sus actitudes eran, sin duda,
clásicamente psicoanalíticas. Cuando la muestra de pacientes se dividió en pacientes de
psicoterapias y analizandos, y los terapeutas en los tres clusters fueron comparados, se
halló que mientras que el psicoanálisis es prácticamente igualmente efectivo con
terapeutas con valores clásicos o valores eclécticos, la psicoterapia no lo es.
Prácticamente no hay cambios en los pacientes de psicoterapias tratados por los
terapeutas del cluster 1, y terminan sus tratamientos bastante por encima del límite de
significatividad clínica. Los tipos de actitudes terapéuticas clásicamente psicoanalíticos,
no parecen conducir a cambios en las psicoterapias, si bien son efectivos en el
psicoanálisis. El asunto crítico parece ser que el punto de vista psicoanalítico clásico -
bajo el pretexto de la regla de abstinencia- parece dejar de lado, o desvalorizar los
componentes relacionales positivos de ser cálido, personal y demostrar una actitud de
cuidado del otro. Esto parece importar menos en el encuadre psicoanalítico, pero parece
ser decisivo para determinar el suceso de la psicoterapia.
Evaluación
114
ESTUDIO DE HEIDELBERG-BERLIN SOBRE LA TERAPIA
PSICOANALITICA A LARGO PLAZO (HBS)
Grande, T., Rudolf, G., & Oberbracht, C. (1997). Die Praxisstudie Analytische
Langzeittherapie. Ein Projekt zur prospektiven Untersuchung struktureller
Veränderungen. In: Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U. (Eds). Psychoanalytische
Katamnesenforschung. Psychosozial Verlag, Giessen
Al planear este estudio, los autores asumieron que los efectos específicos de la
terapia psicoanalítica de largo plazo (por ejemplo, cambios estructurales de la
personalidad), llevan tiempo para desarrollarse y que éstos son raramente medidos por
los instrumentos psicométricos convencionales, tales como el SCL/90
Medidas
Diseño
Muestra
115
Para demostrar las variedades de procesos analíticos comunes, el estudio
compara tres o más tratamientos psicoanalíticos de tres o más sesiones por semana, con
psicoterapia de una hora por semana, cara a cara. La muestra, que todavía no está
terminada de recoger, agrupará 36 pacientes en cada grupo. Para poder maximizar las
diferencias esperadas en los resultados, el estudio apunta a seleccionar pacientes
severamente perturbados (aunque los criterios de gravedad no están especificados).
Hipótesis
Situación actual
116
tratamientos no institucionales).
Diseño y métodos
Muestra
Evaluación
Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality
disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect
117
consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.
Muestra
Tratamiento
Los pacientes recibieron psicoterapia psicodinámica una o dos veces por semana,
basada en principios de las relaciones de objetos, y de la psicología del Self. Los autores
indican que el foco de las terapias estuvo puesto en las relaciones interpersonales, la
conciencia respecto a la vida afectiva, la imagen de sí y las imágenes parentales. El
tratamiento fue a largo plazo, con un promedio de duración de un poco más de dos años.
La mayoría de los pacientes había recibido otras formas de tratamiento menos
intensivas, antes de que se les ofreciera la psicoterapia psicodinámica.
Medidas
Resultados
Evaluación
118
psicodinámica se mantienen en el largo plazo. Las mejorías demostradas son
clínicamente significativas, tanto en términos de los tipos de cambios logrados, y la
magnitud de estos cambios.
Stevenson, J., & Meares, R. (mayo 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper
presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of
Psychiatrists, Cairns, Australia.
Muestra
Treinta pacientes fueron entrevistados por tres psiquiatras, usando una entrevista
clínica estructurada y estandarizada para el trastorno de personalidad borderline
(Gunderson, Kolh y Austin, 1981). Los pacientes habían estado involucrados en otras
formas de terapia, sin éxito, por un período no menor de 6 meses, y esto era un requisito
para ser elegidos para este estudio. Además de reunir los criterios del DSMII-R para
trastorno de personalidad borderline, los pacientes también presentaban disfunciones
sociales persistentes y tenían una cronicidad de por lo menos 12 meses.
Tratamiento
Medidas de resultados
119
Resultados
Evaluación
Muestra
Tratamiento
120
en supervisión.
Medidas
Resultados
Evaluación
Muestra
121
violentos o de autoagresiones. Alrededor del 20% había tenido internaciones
psiquiátricas previas.
Tratamiento
Medidas
Resultados
Figura 1: Significant
and non-significant improvement in patients
completing intensive and non-intensive treatment
122
El escrutinio preliminar de los datos indica que los casos con mejorías, en
términos de evaluaciones psiquiátricas, podrían diferenciarse de los que no las tienen,
en base a algunos aspectos del proceso analítico, particularmente los reportes del
analista de las agresiones que aparecen en la transferencia, y el grado y diversidad de
las reacciones emocionales reportadas por los pacientes.
La transferencia en los tratamientos exitosos se caracterizó por los siguientes
elementos: angustia, culpa, miedo al rechazo, idealización, y agresión proyectada. En
contraste, los tratamientos fracasados se asocian típicamente con vergüenza,
humillación, angustia existencial, y un sentido de aburrimiento y desapego por parte del
analista. Hubo una tasa relativamente alta de terminaciones prematuras, y esto fue más
común en el grupo de tratamientos no intensivos. De importancia fue la observación de
que los tratamientos no exitosos mostraron diferentes tendencias a medida que se
desplegaba el análisis. Por ejemplo: en los tratamientos de resultados pobres, la calidad
del material analítico se deterioró gradualmente, los afectos decrecieron en intensidad,
las funciones mentales inmaduras aumentaron junto con las transferencias primitivas y el
uso de las fantasías sexuales para sostener la identidad. Lamentablemente, aparecieron
evidencias de que en esos casos el analista respondía con un progresivo desapego del
caso fallando, por ejemplo, en señalar las llegadas tarde y concentrándose en temas
fuera del análisis. La Tabla 1 resume aspectos de los análisis asociados con resultados
pobres.
Tabla 1 - Tendencias que aparecen los procesos analíticos asociados con resultados
pobres
123
* disminución de interpretaciones sobre la agresión
* disminución en la interpretación de los problemas en mantener el horario de la
sesión
* incremento de la importancia asignada al mundo externo
Evaluación
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I -
Schjeldrup (1955) - Un temprano investigador de la combinación
de los cuestionarios y la entrevista de seguimiento personal (OIS)
Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109-
133
"La evaluación de los resultados terapéuticos es una tarea de largo plazo que sólo
puede ser lograda en base a un material muy abarcativo y críticamente analizado. Es
extraño que ninguno de los analistas de más edad y que han tenido experiencia durante
un período considerable de tiempo, no haya hasta el momento realizado ningún estudio
sistemático de seguimiento de su material de pacientes. Creo que tales investigaciones,
aunque puedan no satisfacer los estándares ideales de metodología, harían una
significativa contribución a la evaluación de la terapia analítica". (Schjeldurup, 1955, pág.
110).
Resultados
124
Evaluación
En 1946, entre las ruinas del Berlín de las postguerra, Kemper y Schultz-Hencke
abrieron una nueva era fundando el Instituto Central de Enfermedades Psicógenas, el
cual fue sostenido económicamente por la sociedad de seguros local, que luego se
llamaría Seguros de Salud Comunales Generales (Allgemeine Orskrankenkasse).
Baumeyer (1971) y Dräger (1972) tienen razón en enfatizar la gran significatividad social
de este avance pionero: "Este fue el primer paso en el reconocimiento de la neurosis
como una enfermedad por parte de una institución pública alemana. Por primera vez, una
de las instituciones en el sistema de seguros sociales pagó los costos del psicoanálisis y
otros tratamientos psicoterapéuticos" (Dräger, 1972, pág. 267). Por primera vez, los
pacientes asegurados podían recibir psicoterapia de orientación psicodinámica sin pagar
directamente un costo, y esto fue así en una escala mucho mayor que lo se daba en la
clínica de pacientes externos en el viejo Instituto Psicoanalítico de Berlín (Thomä y
Kächele, 1987).
Muestra y tratamiento
Debe asignarse gran mérito a Dührssen (1962) por su análisis pionero del
seguimiento de 1004 pacientes, quienes habían exitosamente recibido psicoterapia
psicoanalítica en el Instituto Central, estudio en el cual ella mostró la efectividad y
eficiencia del tratamiento. (Sin embargo, los 152 pacientes que se juzgaron como
habiendo tenido un mal resultado, no entraron en el seguimiento). La duración de los
tratamientos fue de un promedio de alrededor de 100 sesiones (10 a 15% hasta 200
sesiones, 10 a 15% sólo 50 a 60 sesiones).
La muestra original consistía en 1004 que habían mejorado, y 152 que no habían
125
mejorado. En el seguimiento (5 años después) sólo se buscó a los pacientes con
mejorías. De estos pacientes, el 84% (845 pacientes) fueron vistos, 10% (101 pacientes)
no pudieron ser ubicados, 45 pacientes (5%) no se presentaron a las citas de
seguimiento, y 13 habían muerto.
Resultados
Tabla 1
Outcome % termination % follow-up
Very much improved 43.0 28.5
Much improved 9.0 17.0
Satisfactorily improved 3.0 13.0
Little improved 41.0 26.0
Not really improved 2.0 4.0
Not Improved 0.0 9.0
Without statement 2.0 0.0
Unclear 0.0 2.0
Misdiagnosed 0.0 0.5
126
seguimiento fueron más diversificadas. Dado que 151 pacientes no exitosos fueron
omitidos de la tabulación de Dührssen en 1972, esto no puede ser considerado un
intento de abordar el tema del análisis; asumiendo, como lo hace Dührssen, que no
habían mejorado, deberían ser incluidos en una evaluación final para obtener una
estimación realista. La Tabla 2 contiene las cifras ajustadas para estos individuos. La
tasa de mejoría permanece justo debajo del 50%, pero se aumenta hasta 82% si
incluimos aquellos cuya mejoría fue satisfactoria.
127
Evaluación
La tasa de éxito global del tratamiento psicoanalítico parece ser alta, aunque en
ausencia de un grupo de comparación, estas cifras son difíciles de interpretar. Esta
investigación demostró, con datos directos referidos a los días de hospital disponibles de
los archivos de la compañía de seguros, la capacidad superior para el trabajo de los
individuos que habían tenido el beneficio de recibir una psicoterapia analítica, en
comparación con el grupo control no tratado de la población normal. El grupo no tratado
probablemente recibió algún tipo de tratamiento, y la asignación a los grupos no fue al
azar. Sin embargo, la comparación con un grupo control no neurótico es impactante.
Reclutamiento y muestra
128
En los primeros meses de 1997, se envió un cuestionario a todos los miembros de
la DPB para testear la factibilidad del estudio. Los investigadores se esforzaron en
asegurar la cooperación de los miembros de la DPB para poder estimar el número total
de pacientes disponibles para el estudio, y cuán representativo podía ser este grupo. En
forma global, 91% de los miembros respondió a esta "evaluación de base". Una gran
mayoría (89%) estuvo en favor del estudio. El encuentro de la DPB en Köln en mayo de
1997, oficialmente respaldó el estudio.
Diseño y métodos
129
Sashin, J., Eldred, S., & Van Amerowgen, S. T. (1975). A search for predictive factors in
institute supervised cases: a retrospective study of 183 cases from 1959-1966 at the
Boston Psychoanalytic Society and Institute. International Journal of Psycho-Analysis, 56,
343-359.
Sujetos
Medidas
Resultados
130
Evaluación
ESTUDIO DE STUTTGART -
Estudio del seguimiento del Hospital Psicoterapéutico de Stuttgart
(TSS)
Teufel, R., & Volk, W. (1988). Erfolg und Indikation stationärer
psychotherapeutischer Langzeittherapie. In W. Ehlers, H. C. Traue, & D. Czogalik (Eds.),
Bio-psycho-soziale Medizin (pp. 331-346). Berlin: Springer- PSZ.Drucke.
Antecedentes
Método
Muestra y tratamiento
131
b) reducción de los síntomas por comparación de un cuestionario de síntomas de los
pacientes aplicado al inicio del tratamiento con otro al seguimiento,
c) bienestar general de acuerdo al informe del paciente en el seguimiento.
d) capacidad para el trabajo de acuerdo al informe del paciente en el seguimiento.
Resultados
La Tabla 1 contiene las tasas de éxito de los pacientes en términos del porcentaje
de objetivos obtenidos, y el porcentaje de remisión de síntomas comparado con el
momento del inicio del tratamiento. Alrededor de dos tercios de los pacientes lograron
más del 50% de sus objetivos terapéuticos, y casi la mitad lograron dos tercios. En
términos de reducción de síntomas, un cuarto de la muestra logró 75% de reducción de
síntomas, mientras que la mayoría logró el 50% de reducción de síntomas o más.
Tabla 1: Patients
attaining required percentage of treatment goals and
percentage of symptom reduction
Attainment of treatment goals Symptom reduction
Number of patients
N % N %
95% 9 6.12 13 8.84
85% 11 7.48 10 6.80
75% 14 9.52 11 7.48
65% 30 20.41 13 8.84
55% 25 17.01 11 7.48
45% 16 10.88 31 21.09
35% 11 7.48 9 6.12
25% 16 10.88 14 9.52
15% 6 4.08 9 6.12
5% 9 6.12 27 17.69
Total 147 100% 147 100%
132
El tercer criterio de resultados, "bienestar general", se dividió en cuatro grupos:
bueno, satisfactorio, moderado y pobre. Casi la mitad (46%) de la muestra de
seguimiento tuvo una calidad entre buena y satisfactoria de bienestar, y sólo 20%
informó que su bienestar era limitado.
133
Un resumen global de los hallazgos se muestra en la Figura 3, dividiendo los
resultados de acuerdo a los 4 criterios, de modo que los pacientes caen, ya sea dentro
del grupo de mejoría, o de empeoramiento. Casi un cuarto de la muestra mejoró de
acuerdo a todos los criterios, y 63% mejoró en por lo menos dos. Sólo 18% no mejoraron
en ninguna de las áreas estudiadas.
Evaluación
134
Los pacientes respondieron menos bien en términos de reducción de síntoma s. Esto
puede o no reflejar el foco psicoanalítico verdadero de este hospital, a lo largo de los
años en que duró la investigación (1969-75) en los cuales la reducción de síntomas casi
nunca era considerado una prioridad. No se administró medicación psicotrópica y muy
pocas intervenciones paramédicas fueron usadas, indicando que el tratamiento
psicoanalítico con el paciente internado puede ser relativamente beneficioso en cuadros
graves, aún sin tratamientos anexos que estén dirigidos más específicamente a la
reducción de síntomas. El estudio tiene limitaciones importantes, al no usar medidas
estandarizadas y los resultados de las escalas de obtención de objetivos individuales es
difícil de interpretar en ausencia de un grupo de comparación. Sin embargo, los buenos
resultados respecto al funcionamiento son fuertes y compensan tales críticas, en
especial la capacidad de trabajar. El trabajo es el aspecto más importante de adaptación
social en términos de costos sociales, y el hecho de que cuatro años después del
tratamiento la gran mayoría de este grupo, severamente discapacitado, pudiera cumplir
una función social, habla bien de la efectividad de la terapia psicoanalítica con pacientes
internados.
(1) Dirigida hasta marzo de 1988 por Hermut Enke, y desde entonces por Horst
Kächele.
Objetivos
135
terapia.
b) Evaluar algunos efectos de la relación costo-beneficio.
c) Implementar estrategias de investigación en el área de la asistencia
psicoterapéutica de pacientes externos con fines de poder presentar a los seguros, en
términos de controles de calidad.
Terapeutas Pacientes
n(%) n(%)
Nº total de pacientes contactados - 223 (100%)
Terapeutas que devolvieron el
cuestionario de invitación - 174 (100%)
136
Terapeutas que evaluaron la
situación de pretratamiento de sus
casos terminados en 1987-1988
(incluyendo abandonos de tratamiento) - 55 (24.6%) 353 (100%)
Terapeutas que contactaron los pacientes
que habían terminado en 1987-88 - 42 (18.8%) 259 (73.4%)
Terapeutas que proveyeron el acuerdo
escrito de participación de sus pacientes
que terminaron en 1997/98 - 35 (15.7%) 152 (43.1%)
Terapeutas que proveyeron una evaluación
de seguimiento completa de sus
pacientes que terminaron en 1987/88 - 35 (15.7%) 111 (31.4%)
Medidas y muestra
En base a sus anotaciones clínicas, los terapeutas que ejercían la práctica privada
de la profesión documentaron todos sus casos (incluyendo los abandonos) que habían
terminado en 1987-88. Completaron un cuestionario básico en relación a los datos
clínicos y socio-demográficos, y las características del encuadre al inicio de la terapia, y
dieron una evaluación global retrospectiva del estado de sus pacientes al final de la
terapia.
En base al diagnóstico dado en el formulario que se presentaron a las
instituciones financiadoras de los tratamientos por parte de los ex-terapeutas, dos
evaluadores independientes alcanzaron un consenso en relación a una clasificación de
los pacientes retrospectiva, de acuerdo a los criterios del ICD-10. En forma adicional, la
gravedad de la patología antes del tratamiento fue evaluada usando el método de
Schepank, según el índice de gravedad del trastorno (BSS, 1987, 1994). En 1994, 111
ex-pacientes que habían terminado, ya fuera su psicoanálisis o su psicoterapia de larga
duración, en 1987-88, y que estuvieron de acuerdo en participar del estudio, recibieron
un cuestionario de seguimiento que incluía medidas de satisfacción con la vida,
bienestar, funcionamiento social, rasgos de personalidad, problemas interpersonales,
utilización de los servicios de salud según su autoevaluación, y algunos tests
psicométricos (SCL-90R, VEV, Test de Giessen). En 33 casos (en la región de Berlín) se
realizó una entrevista de seguimiento, y el estado de salud real del paciente fue
evaluado por dos psicólogos independientes formados en el psicoanálisis junguiano.
Además, se tomaron datos objetivos sobre la utilización de servicios de salud
registrados en las compañías de Seguro de Salud (número de días de ausentismo por
enfermedad y número total de días de internación en el hospital), tomando dos medidas:
5 años antes y después de la terapia. Los datos no estaban disponibles para un
porcentaje significativo de pacientes de la muestra total. En esta comparación, sólo
aquellos casos que tenían datos completos pre y postratamiento fueron incluidos. De
esta forma, para este cálculo, la muestra se redujo a 47 (para el análisis de los días de
licencia y enfermedad) y a 58 (para el análisis de los días de internación). Ningún
subgrupo difirió de la muestra global en cuanto a datos sociodemográficos,
características de pretratamiento y otros criterios de éxito de tratamiento.
137
terapeutas que participaron en el estudio fue controlada por una encuesta independiente
de todos los miembros de la DGAP, la cual estudiaba las características de los
terapeutas y del encuadre. No hubo diferencia entre los grupos, lo cual sostiene el
postulado de que la muestra del estudio fue representativa de la población clínica.
Psychotherapy (%) 16
138
Treatment length (0.8-8.3 yrs.) 2.4 (1.9)
Number of therapy sessions (range 30-200) 78.3 (40.5)
TABLA 5: ICD-10 Classification prior to treatment (retrospective expert rating n=100 main
groups only)
n %
F3 Affective disorders F31 bipolar affective disorder 1 1.0
F32 depressive episode 13 13.0
F33 recurrent depressive episode 13 13.0
F34 cyclothymia 19 19.0
F5 Behavioural disturbance
with physical symptoms F50 eating disorder 3 3.0
F52 sexual dysfunction 3 3.0
139
Resultados
¿Cómo ve su stiuación
afectiva ahora? 111 94% 5% 1%
140
físicos que le trajeron a terapia? 63 83% 10% 7%
El estado general de salud de los pacientes, tal como ellos mismos lo informaron
en el seguimiento, se comparó con una muestra de comparación representativa tomada
al azar de la población denominada como "normal" (Gerdes y Jäckel, 1992), adaptada al
estudio respecto de sexo y edad. En sentido global, el 88% de los puntajes de la muestra
de seguimiento cayeron dentro del percentil 75 de la muestra de referencia, indicando
que el estado de salud global del 88% de la muestra podría ser visto como personas con
"salud normal" tal como se puede evaluar en comparación con el 75% de la muestra para
calibrar los resultados.
141
La evaluación global por parte de los ex-terapeutas
La evaluación global por parte de los ex-terapeutas del estado de los pacientes al
final de la terapia muestra un acuerdo comparativamente bueno, en términos de
distribución, con la evaluación de los propios pacientes en el momento del seguimiento,
6 años después (terapeuta: 64.9% bueno, 29.7% moderado, 5.4% sin cambios o
deteriorado en el estado general; los pacientes: 70.3% bueno, 22.5% moderado, 7.2%
sin cambios o deteriorado).
142
Los puntajes de gravedad global, y los puntajes de subescala de la muestra del
estudio de Jung, indican que 6 años después del tratamiento, este grupo era un conjunto
de pacientes con diagnósticos pre-tratamiento de relativa gravedad, y que en ese
143
período de evaluación eran un grupo de personas bastante bien adaptadas, tal como lo
mostraban todas las escalas de psicopatología, y se parecían más al grupo de
comparación normal, que a cualquiera de los grupos clínicos con los cuales compartían
diagnósticos previo a la terapia.
Con una estandarización en relación a sexo y edad, las escalas del test de
Giessen (valores - T), se ubican dentro de los valores de calibración de 2 desvíos
estándar, a partir de 50 para la muestra normal. Los trastornos clínicamente significativos
quedan indicados por desviaciones mayores de 2 desvíos estándar, a partir del punto
medio de 50. Los resultados obtenidos en el estudio junguiano, muestran en el
seguimiento que las medias de estos sujetos quedaban dentro de los rangos normales
en todas las escalas.
144
Cambios en el puntaje de gravedad de los trastornos (BBS)
145
Utilización de Servicios de Salud
146
La frecuencia de consultas médicas en el año anterior al seguimiento estuvieron
sustantivamente por debajo de lo que se esperaría en base a dos estudios
representativos con pacientes privados (Hoffmeister, 1988; Schacht, 1989) (Fig. 7).
Quizá el índice más significativo del uso de recursos es de los días perdidos de trabajo
por causa de enfermedad (licencia médica) junto con el costo de hospitalización. Un
análisis de los datos registrados por las agencias financiadoras (seguros nacionales)
antes y después del tratamiento revelaron una sustantiva disminución de los días de
trabajo perdidos por licencia médica, la cual bajó 50% (de un promedio de 16 días pasó a
8). Al mismo tiempo, se observó una disminución aún más radical en los días de
internación hospitalaria. La reducción fue de 87.5% a partir del promedio de 8 días por
año de antes de la terapia, el cual pasó a un promedio de 1 día por año (figuras 8 y 9).
147
Figura 9: Mean number of days of hospitalisation (one year before and after
psychotherapy)
Conclusión y evaluación
148
reduccción de los costos vinculados directa e indirectamente a la salud. la relación costo-
efectividad se va volviendo cada vez más un criterio relevante para evaluar resultados
desde el punto de vista de las agencias financiadoras y los proveedores de servicios de
salud. Este estudio retrospectivo también mostró que el psicoanálsis tiene efectos
duraderos en el bienestar subjetivo de los pacientes. Hay numerosos problemas
metodológicos de relevancia en relación a estos datos, incluyendo la falta de una
muestra de comparación, la no representatividad de la muestra, la poca confiabilidad de
los datos previos al tratamiento, la alta tasa de deserción, la necesidad de utilizar
estadísticas multivariadas y la incerteza respecto a las caracterísiticas reales y concretas
de los tratamientos realizados. Sin embargo, dejando de lado las limitaciones de diseño y
metodología, los datos presentados proveen argumentos convincentes en cuanto a la
efectividad del psicoanálisis. Esto es estimulante, ya que el diseño de investigacón
puede ser fácilmente replicado con otras poblaciones de pacientes.
149
Muestra
Se le pidió a los 90 terapeutas que enviaran 979 cuestionarios (789 a ex-pacientes de
terapia individual y 190 a ex-pacientes de terapia grupal). La tasa de completamiento fue
de 66%. Cuarenta y dos tratamientos fueron excluídos porque la fecha de terminación
era previa al plazo de seis años hacia atrás. Esto hizo que el análisis final se basara en
N = 604 pacientes.
150
Tratamientos
Resultados
151
La Tabla 2 muestra la media de los puntajes de bienestar tal como fueron evaluados
retrospectivaemnte por los sujetos estudiados. Parece haber un movimiento sustancial
en relación al bienestar , que pasa de niveles bajos a altos en relación con la terapia. Es
interesante que el cambio aparezca en forma más marcada en lo referente a la salud
física. También es interesante notar que el impacto pleno sobre la variables de las
relaciones sociales emerge fundamentalmente en el seguimiento, mientras las otras dos
dimensiones mejoran sólo hasta cierto punto durante el tiempo que pasó entre la
terminación y el seguimiento.
La Tabla 4 presenta los valores promedio para las consultas médicas al inicio de la
terapia, al momento de la terminación y durante el período de seguimiento. Hubo
reducciones tanto en las consultas a nivel de atención primaria como de especialista, las
cuales llegaron casi a disminuir a la mitad al momento del seguimiento. En forma
consistente con estas observaciones, se redujo la licencia médica en un 60% al
seguimiento, con un descenso de los días de hospital de un 66%.
152
Las generalizaciones de estos hallazgos pueden ser problemáticas puesto que puede
haber varios sesgos actuando. Puede haber una representación excesiva de terapeutas
exitosos a consecuencia del procedimiento utilizado para el reclutamiento y una muestra
excesiva de "buenos pacientes" aportados por estos terapeutas. También puede haber
habido un sesgo en la autoselección de los pacientes, dado que quienes tuvieron
mejores resultados en la terapia pueden ser los más dispuestos a participar de la
investigación. Para detectar el sesgo de selección debido a que los terapeutas hubiera
elegido para presentar a sus "buenos pacientes", se registró la correlación entre la media
de las tasa de éxito de cada terapeuta y el número de cuestionarios que envió. Esto no
proveyó evidencias de que quienes tenían mejores resultados hubieran mandado menos
cuestioonarios. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con cierta cautela.
153
versus adlerianos) o aún entre pacientes y terapias individuales y grupales. Por lo tanto,
los resultados son en muchos sentidos similares a los que aparecen en el estudio del
Consumer Report. Los ahorros en la utilización de los servicios de salud fueron
evaluados en cuanto a costos y la reducción de los días de trabajo; su consecuente
contribución al producto bruto nacional fue tenida en cuenta y se demostró que en los
dos años (de promedio) entre el fin de la terapia individual y el cuestionario de
seguimiento, los beneficios monetarios de la psicoterapia, por sí mismos llegaban a
cubrir una cuarta parte de los costos que había representado (ver Tabla 5).
Ahorros obtenidos como resultado de la terapia individual y grupal en los primeros dos
años después de la terapia
Estas cifras sugieren que la psicoterapia de grupo analítica ofrece una mejor
relación costo-beneficio que la psicoterapia individual analítica, en una relación de casi
13 a 1. La principal fuente de esta diferencia son los mayores costos que implica la
psicoterapia individual analítica en oposición a la terapia grupal: 7.5:1. Esto es resultado
tanto del mayor costo por unidad como del mayor número de sesiones individuales (2.5
veces en relación a la terapia grupal). La reducción de los costos médicos es menos
dramática en este estudio: los pacientes de grupo resultaron tener 1.7 costos menores
que los pacientes en terapia individual. La muestra de pacientes en terapia grupal fue sin
embargo demasiado pequeña (n = 59) para justificar generalizaciones sobre el relativo
costo-beneficio de estos tratamientos.
EVALUACION
Este estudio es una interesante réplica del bien conocido estudio del Consumer
154
Report, realizado en Estados Unidos hace varios años. Seligman (1995) en su informe
no incluyó tratamientos de largo plazo o intensivos. El informe actual demuestra que la
terapia de largo plazo funciona y que puede demostrar que paga por sus propios costos,
en términos de menores costos de Servicios de Salud, siempre y cuando se realicen
estudios de seguimiento de suficiente longitud en el tiempo. Las debilidades de la
metodología de investigación de los consumidores han sido extensamente discutidas en
la literatura. La ausencia de un grupo control comparativo hace que la atribución de
mejoría, y los ahorros que se suponen proveyó la experiencia psicoterapéutica, sea
problemático. Los estudios controlados de psicoterapia tienen sus propios problemas
metodológicos, sin embargo, y las encuestas de consumidores indudablemente agregan
una importante perspectiva a las evaluaciones de eficacia de la terapia psicoanalítica.
Tomando una perspectiva psicoanalítica, los problemas de un abordaje orientado
al consumidor pueden rápidamente ser vistos bajo una luz diferente. Los tratamientos de
largo plazo, particularmente aquellos interrumpidos como consecuencia de las
restricciones de financiación, es probable que dejen transferencias no resueltas
significativas, las cuales podrían sesgar la evaluación subjetiva en formas que
desconocemos. Desenmarañar la relación entre medidas objetivas y los informes
subjetivos en el contexto de las terapias de largo plazo, puede ser un campo importante
de investigación, en la medida en que se incluya la metodología de los informes de
consumidores dentro del campo de las evaluaciones de resultados.
Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Trabajo
presentado en el Vulnerable Child Symposium en la Asociación Psicoanalítica
Americana, Toronto, Canada, mayo 1998.
155
de eventos de la vida, una medida sobre la calidad de la posibilidad de planificar,
particularmente durante las transiciones de la vida, un estudio del funcionamiento de la
personalidad adulta, y diagnósticos psiquiátricos de adultos. El hallazgo clave del
proyecto fue que el trastorno psiquiátrico en la infancia se asociaba con una creciente
frecuencia de sucesos negativos graves durante la vida adulta. Estos no podían ser
vistos como la consecuencia de un trastorno psiquiátrico presente en la adultez o una
continuación del contacto con la familia de origen, ni tampoco podían ser simplemente
descalificados por considerar que habían sido provocados por el sujeto (por ejemplo, el
divorcio puede ser autoinducido, pero la pérdida de un empleo luego del cierre de una
fábrica es difícil que pueda concebirse de esta manera). Es más probable que las
secuelas de los trastornos psiquiátricos en la infancia (tal como la dificultad de planificar,
o un hándicap en la capacidad de comprensión de la mente) lleve a estos individuos a
ponerse más que lo habitual en situaciones vitales de riesgo. Esto, a su vez, aumenta la
posibilidad de encontrar eventos de la vida negativos. La pregunta que busca responder
dicho estudio, es si la terapia en la infancia tiene la capacidad de reducir tales riesgos.
Claramente, tales efectos protectores solamente podrían esperarse de intervenciones
que hubieran sido relativamente exitosas en la infancia.
Muestra
Medidas
Resultados preliminares
156
reclutar sujetos no tratados hace que las comparaciones sean prematuras para este
grupo. Los investigadores se sienten en cierta forma más confiados de las
comparaciones entre hermanos tratados y no tratados, y entre sujetos tratados que
lograron un cambio clínico significativo y aquellos cuyos resultados terapéuticos en la
infancia fueron pobres. La figura 1 muestra los números que se refieren a los sujetos
ubicados hasta ahora, y sobre los cuales se basan estos estudios preliminares.
157
En términos del funcionamiento de la personalidad, en el área laboral todos los
grupos en la muestra actual, con la excepción de aquellos cuyo resultado en la infancia
fue pobre, están funcionando bien. En el área de las relaciones amorosas, los individuos
con trastornos psiquiátricos exitosamente tratados en la infancia parecerían estar
funcionando un poco mejor que sus hermanos o los controles no tratados. Sin embargo,
ninguno de aquellos que fueron tratados en la infancia sin éxito, parece tener relaciones
amorosas adecuadas. En términos de amistad, aún aquellos tratados exitosamente
parecen estar en cierta desventaja en relación a sus hermanos (ver figura 3).
158
En términos de la seguridad en el apego, aquellos niños cuyo resultado fue
relativamente bueno, parecen manejarse tan bien como sus hermanos en términos de la
probabilidad de un apego seguro. Aquellos que han sido no exitosamente tratados,
parecen estar predominantemente preocupados y enredados en sus vínculos, mientras
que aquellos que no han sido tratados, parecen ser predominantemente rechazantes (ver
figuras 4, 5 y 6, las cuales presentan clasificaciones de 3 vías y de 5 vías en cuanto al
apego, y examinan la clasificación de 3 vías de acuerdo al resultado terapéutico,
respectivamente).
159
160
En términos de la capacidad de mentalizar, o de función reflectiva en cuanto a los
estados mentales, tal como se había predecido, el grupo con tratamiento exitoso se
maneja en forma relativamente mejor que todos los demás, mientras aquellos cuyos
resultados fueron pobres en la infancia parecen seguir siendo incapaces de representar
los estados mentales en forma exacta (ver figura 7).
161
En resumen, el tratamiento exitoso en la infancia, sí parece funcionar en parte
como un factor protector, aunque quizás en forma menos impactante que lo que podría
esperarse. Sin embargo, en los casos en que el tratamiento no tuvo éxito, esto parece
representar un factor de riesgo, en el cual los individuos tratados sin éxito se manejan
quizás peor que aquellos cuyos trastornos no recibieron tratamiento. Debería recordarse
que las muestras son todavía pequeñas, y que más entrevistas pueden proveer
observaciones bastante diferentes.
Como parte de este estudio, los investigadores pudieron hacer otras
observaciones preliminares de interés. Por ejemplo, pudieron comparar la información
sobre la infancia, obtenida de estas entrevistas retrospectivas, en contraste con las
observaciones originales registradas por clínicos que estaban bajo la supervisión de
Anna Freud. Parece que la concordancia en el recuerdo entre la evocación adulta y el
registro de las fichas clínicas fue relativamente alto, particularmente en lo que se refiere
al abuso físico y discordias en la relación entre los padres (ver figura 8).
162
problemas de memoria surgen menos de un simple proceso de olvido, que de la
reinterpretación de experiencias negativas como positivas. La pregunta que surge, es si
es sensato conducir las terapias psicológicas conduciendo a los individuos a que
recuerden mejor, cuando el funcionamiento relativamente adecuado parece estar
asociado con la capacidad de olvidar.
Otra observación interesante, y que no fue prevista, fue que los traumas reales
recordados claramente en la vida adulta, y que las personas dicen nunca haber olvidado,
fueron sin embargo muchas veces no reconocidos por los clínicos que atendieron a estas
personas hace 10 ó 20 años. Algunos de los casos de malos resultados a largo plazo,
pueden estar asociados con el hecho de que los terapeutas interpretaban estas
informaciones que proveían los niños como fantasías, y que estos individuos luego
repitieron tales situaciones traumáticas en el desarrollo posterior. Quizás no es
sorprendente que tales individuos siguieron preocupados y enredados en sus
experiencias infantiles, con sus experiencias traumáticas no resueltas, con un
funcionamiento que no llega a niveles óptimos del punto de vista psiquiátrico, y una
incapacidad de adaptarse a situaciones, ya sea de trabajo o sociales.
Una observación complementaria relaciona los resultados de largo plazo, con la
técnica. ¿Cuáles son las técnicas terapéuticas que demostraron ser efectivas a largo
plazo? Nuevamente, viendo las cosas a grosso modo, parece que los niños borderline
que han sufrido situaciones traumáticas no reciben ayuda sustantiva si se realizan
interpretaciones centradas en el conflicto, ya sea edípico o preedípico. Las
intervenciones terapéuticas más simples, que se enfocan a la elaboración del estado
mental actual del niño, ya sea respecto a la situación terapéutica, o a la vida actual del
niño, parecieron ser de lejos más efectivas para estos problemas de la infancia. El
enfocarse en la vida emocional del niño, sus pensamientos y fantasías quizás no dichos
pero atemorizadores, pareció dar los mejores frutos desde el punto de vista terapéutico.
Evaluación
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
163
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE
BOSTON (BPSS)
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., &
Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and
implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563.
Muestra
Tratamiento
Resultados
La terapia de apoyo pareció ser relativamente de más ayuda, tal como se refleja
en medidas de resultados como la recaída y el número de días laborales asistidos versus
perdidos. El grupo de terapia expresiva tuvo mejores resultados en términos de
funcionamiento yoico, y mejoramiento cognitivo. Las capacidades en la exploración
dinámica, tal como se evaluó por parte de personas independientes, se asoció con una
mayor reducción en la psicopatología global, menos negación de la enfermedad, y
menos apatía. El 31% de los pacientes que se mantuvieron en la terapia que se les
había asignado fueron en los que se observó que tenían los mejores resultados a los 2
años. Sin embargo, es poco claro si este resultado no es simplemente un reflejo de las
mejores capacidades adaptativas e interpersonales, que son requeridas para mantener
los contactos terapéuticos a largo plazo.
Evaluación
164
El trabajo sobre la diabetes insulino-dependiente de inicio juvenil
(AFC1).
Fonagy, P., Moran, G.S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 58, 684-695
Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the
psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935.
Muestra
Tratamiento
Medidas
Resultados
165
166
Todos excepto uno de los pacientes tratados con psicoterapia mostraron cambios
clínicos significativos, lo cual sólo sucedió en tres de los once del grupo de control (ver
figura 2). También hubo una reducción en los días de internación durante el período de
seguimiento en el grupo tratado psicoanalíticamente. Dos estudios complmentarios
también aportaron información. Moran y Fonagy (1987) informaron que los cambios en el
control metabólico estaban fuertemente asociados en el tiempo con el material analítico,
tal como lo iban informando los terapeutas. En general, la emergencia de angustia
manifiesta en la sesión se asociaba con un conflicto psíquico y precedía a mejorías en el
control diabético, las cuales ocurrían en un período de hasta 2 semanas.
El segundo estudio que se ha presentado (en Fonagy y Moran, 1990) consistía en
una pequeña serie de 3 estudios de casos únicos experimentales. La muestra
experimental incluía 3 niños (una niña y dos varones), con un retardo de crecimiento
significativo (la altura por debajo del 5% del percentil para la edad). La tasa de
crecimiento fue cuidadosamente monitorizada para todos estos niños. Después de un
período de tiempo asignado al azar, los niños entraron en una psicoterapia
psicoanalítica. Las mejorías en la tasa de crecimiento se observaron en los tres casos
asociados con el inicio de la terapia, aunque éstos eran más marcados en los niños que
eran menores cuando comenzaron el tratamiento psicoterapéutico (ver figura 3). En el
caso de uno de los varones, un aumento de más de 10 cm se observó en la edad adulta
respecto a la altura prevista.
Evaluación
167
ESTUDiO DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS DE LECTURA
DE LOS ANGELES (LAS)
Heinicke. C. M., Ramsey-Klee. D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 247-253
Este es un estudio poco habitual, que se enfoca en niños con una discapacidad
evolutiva específica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinámicas fueron
utilizadas para establecer una relación dosis-respuesta entre la intensidad del
tratamiento psicoanalítico y los resultados.
Muestra
Los niños con edades entre 7 y 10 años que tenían trastornos de lectura
evolutivos y que iban a ser incluidos en este estudio, fueron asignados al azar a uno de 3
grupos. Todos los niños estaban bajo riesgo de perder el año lectivo en la escuela.
Tratamiento
El tratamiento fue de una sesión por semana, o de cuatro sesiones por semana
durante dos años, o de una vez por semana durante el primer año, y cuatro veces en el
segundo. La terapia estaba fuertemente influenciada por las ideas de Anna Freud.
Medidas
Los resultados fueron medidos en términos del problema que causó la derivación
(el nivel de lectura del niño) y el rendimiento académico general del niño, junto con un
perfil diagnóstico psicoanalítico estandarizado, basado en el trabajo de Ana Freud.
Resultados
Los niños que recibieron terapia con más alta frecuencia tuvieron mejores
resultados. Los niños que fueron vistos una vez por semana, mostraron una tasa de
mejoría mayor que sus compañeros en el primer año de tratamiento, aunque se
emparejaron en el segundo año. Los niños que fueron vistos con más frecuencia, sin
embargo, mostraron una mejor tasa de mejoría en la lectura en el año siguiente al final
del tratamiento, y se caracterizaron por ser más flexibles en su adaptación, y tener más
capacidad para el relacionamiento, tanto al fin del tratamiento, como en el año posterior
a esa terminación. El tratamiento más intensivo en el segundo año, tuvo un efecto
benéfico claro.
Evaluación
168
la muestra, sin embargo, no están bien descriptas, y la terapia ofrecida tampoco resulta
bien especificada en el informe de la investigación.
Este estudio, que está actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la
primera prueba clínica con asignación al azar que compare la efectividad del
psicoanálisis y otras formas de terapia para niños más ampliamente utilizadas. La
investigación se enfoca en niños que tienen trastornos emocionales complejos y graves,
y están en el rango de entre los 6 y los 12 años de edad. Todos estos niños, como la
mayoría de los casos más difíciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental
Infantil, tienen trastornos paralelos, además de sus síntomas de angustia o depresión,
los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del niño.
Método
Muestra
El estudio apunta a reunir 160 niños en un período de 2 a 3 años para formar una
prueba clínica de 3 formas manualizadas de terapia: psicoanálisis, en comparación con
la terapia de una vez por semana, la terapia cognitivo-conductual, y el tratamiento
habitual (cualquiera sea la intervención que normalmente sería dispuesta por las clínicas
participantes). La situación psiquiátrica del niño y el funcionamiento social y emocional
serán evaluados en forma abarcativa antes, durante y después del tratamiento, así como
dos años después de la terminación, usando una variedad de medidas validadas. Se
prestará especial atención a las posibles diferencias entre los tratamientos en áreas
específicas y clínicamente relevantes del funcionamiento del niño y la familia, así como
se buscarán evidencias en relación al costo-beneficio.
Diseño
169
sintomatología similar cuyos padres sí buscan ayuda). Un segundo problema es similar al
que aparece con el grupo no tratado pero sí derivado: podrían muy bien buscar, o ser
ofrecidos otro tipo de tratamientos durante el período del estudio, o bien los
investigadores podrían sentirse éticamente empujados a estimular a los padres a que
concreten una derivación. El uso del grupo control de tratamiento habitual se está
volviendo popular tanto en estudios de adultos y niños sobre resultados en psicoterapia
(Roth y Fonagy, 1996). La desventaja es que la comparación está provista por un
conjunto de tratamientos que pueden variar en gran medida. Sin embargo, la ventaja del
estudio es que debido a los recursos limitados, este grupo es probable que reciba
considerablemente menos tratamiento en promedio, que lo que reciben los niños de los
primeros tres grupos, permitiéndonos entonces monitorizar el normal resultado del
tratamiento clínico, o -en el caso de familias que reciben tratamientos mínimos por la
razón que sea- el curso de estos trastornos con evaluación pero sin un tratamiento
extensivo.
Método
Medidas de resultados
170
Monitorización del tratamiento
Evaluación
Diseño
171
comparando medidas de pretratamiento, postratamiento y seguimiento en los diferentes
grupos de tratamiento. El proceso terapéutico se evaluará por registros en audio y por
escalas de evaluación del proceso (Process Rating Scales), que se compararán con un
grupo de medidas de resultados. La inclusión de psicoterapia psicodinámica breve y de
terapia conductual como tratamientos para poder comparar está en consideración.
Los tratamientos
Randomización
Para poder comparar la efectividad de los tratamientos, los pacientes deben ser
asignados a los dos tipos de tratamiento ofrecidos al azar. Sin embargo, debido al
número relativamente pequeño de personas en cada grupo terapéutico, una
randomización estricta podría conducir a una falta de balance respecto a variables
críticas tales como el género o la situación socio-económica. Por lo tanto, se ha
adoptado una estrategia de estratificación con asignación al azar, pero apareando los
grupos en relación a edad, sexo, y gravedad de la sintomatología. Los pacientes son
asignados al azar a los dos grupos experimentales, pero no a los terapeutas para no
perturbar el buen calce entre terapeuta y paciente.
Un comité de 3 psicoanalistas experimentados decide, en base a una entrevista
clínica grabada en audio, si un paciente puede ser asignado de acuerdo al azar a uno de
los dos grupos experimentales. El proceso en el cual se llega a esta decisión, es
documentado en la forma más clara posible.
Los pacientes que no puedan ser asignados a los dos grupos al azar, también se
incluirán en la prueba, para poder evaluar la eficacia del criterio de selección. De esta
forma, el diseño es parcialmente randomizado, con algunas excepciones importantes. Se
ha planeado que cada grupo experimental reúna 30 pacientes.
172
el puntaje de la Escala de Depresión de Beck debería estar por encima de 18, con lo cual
se indica depresión grave. Cualquier tratamiento previo debe haber sido completado por
lo menos dos años antes de la selección para este estudio. Los pacientes no estarán
usando antidepresivos u otra medicación psicotrópica. Los terapeutas que participan en
el estudio habrán completado su formación psicoanalítica en un instituto psicoanalítico
aprobado. No se incluirán candidatos dentro de los terapeutas de la prueba. Se espera
que los terapeutas participantes habrán trabajado un promedio de 3 a 5 años en la
práctica privada antes de este estudio. El terapeuta solamente ofrecerá la terapia a la
que está acostumbrado, y con la cual se siente cómodo. Habrá aproximadamente 10
terapeutas para cada uno de los dos grupos.
Medidas
Los datos provienen de tres fuentes diferentes: autoevaluación por parte de los
pacientes, evaluación por parte de los terapeutas y evaluación por parte de los
investigadores (investigador externo). Para poder lograr una comparabilidad con otros
estudios, la batería nuclear de la SPR es la que será utilizada. Se prestará atención
especial a medir los efectos específicos de la modalidad del psicoanálisis y de la
psicoterapia psicodinámica con instrumentos adecuados, por ejemplo, aquellos que
miden cambio estructural.
Evaluación
El tratamiento
173
de un grupo de 30 terapeutas psicoanalíticos experimentados en el Centro de Munich
respecto a un tipo particular de tratamiento, vinculado a las relaciones de objeto: la
"psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)". El TFP fue conceptualizado y
elaborado por Kernberg, Clarkin y sus colaboradores como una psicoterapia
psicodinámica manualizada para pacientes con el diagnóstico de Trastorno de
Personalidad Borderline. El manual fue escrito por el equipo de investigación del
Programa de Psicoterapia de Cornell, en base al tratamiento de 55 casos. Los datos
disponibles para este proyecto incluyeron aquellos que surgieron del estudio sobre
psicoterapias financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU, en el cual
las sesiones fueron grabadas y cuidadosamente examinadas. Este trabajo es producto
tanto de la producción teórica sobre el tratamiento, como de la experiencia real de
conducir el tratamiento en el marco de un proyecto explícitamente diseñado para
manualizarlo.
Evaluación
174
particularmente amplio, y los terapeutas de este grupo de clínicos tienen considerable
experiencia en relación a la metodología de investigación en psicoterapia. Otro punto
fuerte está representado por el hecho de la colaboración internacional con el grupo de
Cornell.
Muestra
Tratamiento
El tratamiento control fue variable. Casi tres cuartos de los pacientes recibieron
atención de hospital de día, en un encuadre no psicoterapéutico. Además se
beneficiaron de centros diurnos, múltiples medicamentos, apoyo comunitario, servicio
para pacientes externos y, ocasionalmente, internaciones. El grupo experimental recibió
psicoterapia individual bajo una supervisión estrecha, psicoterapia psicoanalítica grupal,
terapia expresiva, y el equipo recibió un apoyo constante. El marco teórico incluía un
foco sobre el apego desorganizado, que se manifestaba como intolerancia a los vínculos
cercanos. Se buscaba abordar limitaciones graves de la capacidad de mentalización,
buscando dar asistencia en el desarrollo de un estado transicional de la mente, y se hizo
un foco estrecho sobre la contratransferencia.
Medidas
Resultados
175
Hubo un descenso impactante en el número de intentos de suicidio después de 6
meses de tratamiento, el cual se mantuvo durante los 18 meses de tratamiento con
Hospital de Día.
176
El número de ingresos al Hospital durante los 18 meses de la prueba permaneció
bajo para el grupo de internación de Hospital de Día, pero aumentaron nuevamente para
el grupo control (Figura 3).
177
En forma impactante, la depresión continuó disminuyendo para el grupo de Hospital de
Día, pero permaneció incambiada para el grupo que recibió el tratamiento habitual.
178
La gravedad de síntomas en el SCL-90 también declinó en forma marcada.
179
Otras medidas de autoevaluación (angustia autoevaluada), dieron resultados muy
similares (Figura 7).
Evaluación
180
Aalberg, V.,1 Hannula, J.,1 Julkunen, J.,2 Järvikoski, A.,3 Kaipainen, M.,1 Knekt, P.,4, 5
Lindfors, O.,1 Marttunen, M.,5 Mäkelä, P.,1 .Renlund, C.,1
Objetivos
Formas de psicoterapia
181
terapeutas después del final de la terapia. No hay registros de audio o video durante las
sesiones.
Los participantes potenciales son excluidos del estudio debido a las siguientes
razones: trastornos psicóticos o trastornos de personalidad grave, trastornos adaptativos,
abuso de sustancias, enfermedad orgánica del cerebro o de otro tipo de tipo grave, y
retardo mental. También los individuos tratados con psicoterapia en los dos años
anteriores, los empleados de servicios de salud psiquiátricos, y personas del
conocimiento personal de los miembros del equipo de investigación, son excluidos.
182
como tests psicológicos;
Evaluaciones de seguimiento
Control de calidad
183
Análisis estadísticos
Organización
Estudio piloto
Un estudio piloto para determinar la factibilidad en una prueba a gran escala fue
exitosamente conducido por 36 participantes en 1993-1994. Las evaluaciones iniciales
se comenzaron en 1995 y todos los pacientes habrán sido reclutados al final de 1999. El
seguimiento se completará a fines del 2004. Actualmente (agosto de 1998) se han
presentado al estudio 397 pacientes; 254 han sido aceptados, 182 han comenzado su
terapia y 93 la han terminado. De los pacientes, alrededor del 30% son hombres y 70%
de la totalidad sufre trastornos del humor.
Evaluación
184
recursos, no se han publicado estudios comparando los beneficios de psicoterapia
prolongada con aquellos de psicoterapia breve. Por lo tanto podemos esperar que el
estudio que se presenta aquí dé información de un enorme valor sobre la eficacia relativa
de las psicoterapias a largo plazo. El diseño actual del estudio, y el amplio apoyo que
recibe, parecen muestras de seguridad de que así será.
ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES (FRMS)
Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of
FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274.
Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R.
Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington,
DC: American Psychological Association Press.
185
FRAMES al final del tratamiento. La estructura y contenidos específicos del prototipo
FRAMES constituye la hipótesis que predice que la misma secuencia de eventos ocurrirá
otra vez. El FRAMES puede generar predicciones clínicas específicas y detalladas, que
pueden ser testadas y ratificadas o rectificadas. Dahl ha podido demostrar cambios en un
aspecto crucial de la estructura FRAMES: puede capturar en el nivel del microproceso,
aspectos clave del cambio terapéutico.
Resultados importantes
186
A pesar de que se ha llevado adelante bastante investigación usando FRAMES, el
trabajo está todavía en una etapa relativamente precoz y estos métodos precisan ser
aplicados a un rango mucho más amplio de pacientes y tipos de terapias para descubrir
las limitaciones y posibilidades del método. La mayoría de los estudios hasta ahora se
han conducido sobre el psicoanálisis de la señora C, y los esfuerzos en aplicar FRAMES
a muestras más grandes de tratamiento están recién comenzando. En segundo lugar,
FRAMES comparte con otras medidas vinculadas los problemas de inferencia general,
asociados con el hacer juicios de similaridad. Es decir, ¿lo que cuenta es "el mismo"
deseo, "la misma" acción, emoción o defensa? En ausencia de estudios de confiabilidad
completos, los investigadores manejan este problema haciendo público el texto original y
cada aspecto del contenido manifiesto, que fue resumido en los postulados de FRAMES,
de modo que cada lector pueda juzgar la adecuación de la clasificación. Sin embargo,
una estrategia para generar FRAMES como rutina en forma confiable y eficiente, es
todavía una carencia. Tercero FRAMES comparte con similares medidas el programa
fundamental asociado con la especificación de relación entre las representaciones
mentales conscientes y supuestamente inconscientes, así como los procesos de este tipo
(Dahl y Teller, 1994).
Otra limitación del modelo es que no contiene ninguna teoría explícita de cómo los
deseos y emociones cambian. Además, no parece poder establecer relaciones causales
entre clases particulares de intervenciones y cambios de los pacientes. La teoría de las
emociones parece unida cercanamente a las conceptualizaciones estructurales de la
pulsión en relación a la función mental, y no tiene en cuenta los aspectos interactivos
relacionales o intersubjetivos del proceso de cambio que se han vuelto importantes en la
teoría psicoanalítica contemporánea.
Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship
theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183.
El CCRT es el método empírico que ha sido establecido hace más tiempo para
establecer un patrón que muestre la relación central del paciente a partir del material
clínico. La transferencia del paciente habitualmente es inferida a partir del material de
sesiones terapéuticas. En los últimos años, ha habido una creciente toma de conciencia
de que los sistemas para formular la transferencia, que no son formulados de acuerdo a
pautas preestablecidas, no son confiables. De hecho, los analistas experimentados
187
muchas veces no llegan a un acuerdo entre ellos sobre el material reportado. Además, el
método usual de formular la transferencia es difícil de evaluar en cuanto a su
confiabilidad, dado que las formulaciones de cada terapeuta pueden diferir tanto en
cuanto al lenguaje que se usa como en los componentes que se utilizan para la
descripción. En contraste, el CCRT permite usar el mismo lenguaje y los mismos
componentes. Dado que se apoya en los principios básicos que los clínicos de formación
psicodinámica con experiencia usan típicamente al formular los patrones de la
transferencia, permite que los jueces clínicos se apoyen en vías compartidas para poder
hacer sus inferencias.
En primer lugar, están los Episodios de Relación (RE) o narrativas yo-otro, que se
ubican en las narrativas del paciente en relación a las interacciones con otros, en
general estudiados a partir de transcripciones literales, aunque también se han utilizado
entrevistas más estructuradas para obtención de información de este tipo. Un episodio
de relacionamiento se define como la parte de la sesión en la cual hay una narrativa
clara, que habla de las relaciones con otros, o a veces con uno mismo. Estos episodios
son ubicados y marcados en la transcripción de la sesión, por parte de un juez
experimentado. Una vez que los aspectos recurrentes de los episodios de relación son
identificados, son revisados con las siguientes preguntas en mente: a) ¿Cuáles son los
deseos del paciente?, b) ¿Cuáles son las respuestas que dan los otros?, c) ¿Cuáles son
las respuestas que da él mismo? Otra dimensión importante de la puntuación es la
distinción entre respuestas negativas y positivas. Las negativas son aquellas que el
paciente vincula con una frustración real o esperada de su satisfacción o sus deseos.
Las respuestas positivas se vinculan a la satisfacción real o esperada de sus deseos.
El método inicialmente se había apoyado en el uso de categorías idiosincráticas, o
tipos de componentes inferidos por cada juez clínico, en el lenguaje del propio juez, para
describir a través de él, cualidades internas del patrón de relación central de cada
paciente. En una etapa posterior, se agregaron categorías estándar a este método, es
decir, un conjunto limitado de categorías que se usan en común, por todos los
jueces,para todos los pacientes. El juez primero infiere una categoría preconcebida de
algún aspecto de la narrativa, y luego lo traduce en una o dos de las categorías
estándar. Listas de diferentes categorías han sido formadas a través de los años. La
primera, estaba formada por 15 categorías para cada tipo de componente, en la segunda
había 30 para cada uno; procedimientos de reducción de datos (análisis de clusters
común) finalmente llevaron a 8 categorías estándar para los deseos, 8 para respuestas
de los demás, y 8 para respuestas del self. El nivel de confiabilidad para las categorías
estándar tienen un rango que va de .61 a .70.
Resultados importantes
En las últimas dos décadas, numerosos artículos de investigación y dos libros han
sido publicados describiendo el CCRT en su desarrollo y aplicaciones. Se ha invertido un
esfuerzo significativo en la construcción y refinamiento del método CCRT, las categorías
estándar de Deseos y Respuestas y el establecimiento de su confiabilidad y validez
(Luborsky y Crits-Christoph, 1998). El CCRT operacionaliza la transferencia en una
forma clínicamente significativa, y en consecuencia, las investigaciones de alrededor del
mundo -literalmente- han adoptado este método, y ha sido traducido en varios lenguajes.
Luborsky y sus colegas también han probado una serie amplia de hipótesis en relación al
origen, las pulsiones, y los estímulos que activan la transferencia. Incluyen las
observaciones de que surgen de un patrón de relación central, que se origina en relación
188
a las figuras parentales tempranas, y que llega a involucrar al terapeuta, y que está
hecha en parte de elementos de la conciencia (Awareness) (Luborsky y Luborsky, 1995;
Luborsky, Popp & Barber, 1994a). En otro ejemplo del tipo de estudio realizado con el
CCRT, (Popp y cols, 1990) para poder testar la observación de que el patrón de relación
conflictiva central aparece en múltiples variedades, pudieron demostrar una similaridad
muy significativa del CCRT de los sueños en relación al CCRT de las narrativas
realizadas en la vigilia.
189
pueden actuar como elementos de destrucción tanto en la búsqueda como en el logro de
objetivos. La teoría asume que el paciente llega a la terapia con un plan inconsciente de
invalidar estas "creencias patógenas" debilitadoras. Uno de los medios principales por
los cuales el paciente intentará quitar fuerza a sus creencias patógenas es a través de la
relación con el terapeuta. La acción terapéutica se apoya en quitarle validez a las
creencias patógenas del paciente. La manera en que el individuo trabaja en la
psicoterapia para confirmar las creencias patógenas, sobreponerse a los problemas y
lograr objetivos, es llamada el "plan" del paciente. El plan describe áreas generales en
las cuales el paciente va a querer trabajar, y cómo es probable que lleve adelante su
trabajo (Weiss, 1995). El rectificar las creencias patógenas del paciente puede ser
logrado a través de una variedad de recursos, incluyendo la actitud global del terapeuta
hacia el paciente, superar los intentos del paciente de "probar" dónde está el terapeuta
parado en relación a sus creencias patógenas, y también a través de la interpretación. El
modelo tiene importantes implicaciones desde el punto de vista técnico. Weiss (1993),
sostiene que no puede haber un abordaje técnico en general. La técnica debe ser
específica para cada caso, y el terapeuta debe adaptar su abordaje a las creencias y
objetivos particulares de cada paciente.
Se pueden utilizar interpretaciones para una variedad de objetivos: para pasar las
pruebas del paciente, para ayudar al paciente a sentirse más seguro en la terapia, así
como para ayudarlo a volverse consciente de sus creencias y objetivos patógenos y, por
lo tanto, poder trabajar más efectivamente en rectificar estas creencias y obtener estos
objetivos. Una interpretación que adecuadamente muestra algo de la vida mental del
paciente puede no ser de ninguna ayuda si no es útil al paciente en relación a sus
esfuerzos para sobreponerse a las creencias patógenas. Si el terapeuta logra, a través
de medios no interpretativos, proveer al paciente de un sentido de seguridad, los
pacientes pueden comenzar a desarrollar insights por su propia cuenta.
En este modelo, no es necesario que el terapeuta sea neutral. De hecho, la visión
de Weiss (1993) sobre el terapeuta es que éste debería en general apartarse de una
actitud neutral; más bien debería funcionar como un aliado del paciente en el esfuerzo de
rectificar sus creencias patógenas y poder obtener sus objetivos. Weiss enfatiza que aún
si el terapeuta trata de ser neutral, el paciente no lo vivencia de esa forma, ya que la
tendencia del paciente es a vincular todo lo que dice el terapeuta con sus esfuerzos de
rectificar sus creencias patógenas. De hecho, el uso exitoso del paciente de la
interpretación, depende de la confianza que tenga sobre la autoridad del terapeuta para
ayudarle a hacer lo que inconscientemente desea.
Las formulaciones desarrolladas por esta teoría tienen cuatro componentes: los
objetivos del paciente para la terapia; las obstrucciones (creencias patógenas) que
inhiben al paciente de buscar y obtener estos objetivos; los insights que van a ayudar al
paciente a lograr los objetivos terapéuticos; y la manera en que el paciente trabajará en
la terapia para sobreponerse a estos obstáculos y lograr estos objetivos (pruebas)
(Curtis, Silberschatz, Samsung y Weiss, 1994).
El procedimiento para generar una formulación (el Método de Formulación de
Planes) tiene cinco pasos:
1) 3 ó 4 jueces clínicos, que realizan independientemente transcripciones literales de las
primeras sesiones de un tratamiento. Cada juez crea entonces una lista de objetivos
"reales o alternativos" de obstrucciones, de pruebas y de insights para ese caso
específico.
2) Las listas de los jueces son combinadas para armar listas maestras de objetivos,
obstrucciones, pruebas e insights.
190
3) Las listas maestras son retornadas a los jueces clínicos, que puntúan
independientemente los ítems en una escala de Likert de 5 puntos, en cuanto a su
relevancia para el caso concreto.
4) La confiabilidad es medida para cada uno de los cuatro componentes del plan,
calculando "alfas" para las evaluaciones de los jueces agrupadas.
5) Se desarrolla una formulación final por parte de un grupo de jueces que deciden por
consenso cuáles ítems que han puntuado alto deberían ser incluidos. La formulación del
plan incluye una descripción del paciente y de sus circunstancias de vida actuales,
seguidos por una narrativa de los motivos de consulta del mismo. Entonces, son listados
los objetivos, tests, obstrucciones e insights. Los grados de confiabilidad han puntuado
entre .84 y .90.
Resultados importantes
191
cuales han sido publicados, y algunos de los cuales son disertaciones doctorales sin
publicar, han testado sistemáticamente varias predicciones derivadas de la Teoría de
Control y Dominio (ver Weiss, 1995; Weiss y Sampson, 1986).
Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for
case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.
Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139.
192
Breve resumen del abordaje
Hasta hace poco tiempo las teorías clínicas, las formulaciones psicológicas de los
pacientes, y las inferencias sobre sus estados mentales podían ser evaluadas sólo
informalmente. Tales evaluaciones necesariamente se apoyaban, en gran parte, en la
comprensión y el juicio clínico. Grandes pasos se están dando ahora en la tarea
formidable de testar, en forma científicamente aceptable, las inferencias y suposiciones
hechas rutinariamente en la práctica clínica en relación a los procesos mentales de los
pacientes. Mardi Horowitz y sus colegas han desarrollado un método para generar
formulaciones psicológicas que son confiables y replicables, y ésta es una de las varias
importantes muestras de este desarrollo. Todos estos abordajes aplican un marco
organizador para determinados constructos y captan estructuras repetitivas de
motivación, cognición, emoción y transacciones interpersonales.
El Método Configuracional de Modelos de Relación de Roles, deriva de un
programa de investigación amplio, y durante los últimos 10 años una serie de
publicaciones ha aparecido presentando al modelo y sus aspectos teóricos subyacentes.
Se ha invertido un esfuerzo significativo en el desarrollo de este abordaje en relación al
diagnóstico y las formulaciones, que representa un paso hacia adelante en un intento en
marcha de operacionalizar constructos clínicos complejos y sutiles. Subyacente a este
nuevo abordaje de la formulación de casos, hay un ambicioso intento de crear una nueva
teoría de la mente, que tome estados, constructos, terminología y metáforas de la teoría
psicoanalítica, la ciencia cognitiva y los modelos del procesamiento de la información.
Sin embargo, permanecen en un estado preliminar en varios aspectos importantes: a) en
su suposición de que la ciencia cognitiva y la teoría psicoanalítica han sido
suficientemente integradas como para permitir una aplicación clínica directa, b) en sus
consecuencias para el manejo de la psicoterapia, y c) metodológicamente, en términos
de adecuación y replicabilidad de sus métodos científicos.
El constructo central de este abordaje de formulación de casos es el de esquemas
de referencia ("schemas"), las cuales son definidas como "estructuras de significado" que
afectan el pensamiento y la planificación y la acción, en relación a uno mismo y los
demás. Los esquemas de referencia son inconscientes y también parte del
procesamiento consciente, organizan procesos de control de las emociones a lo largo del
tiempo, ayudan a formar la experiencia consciente, son estructuras de creencias
(conscientes), son "sí mismo" y "el otro" en múltiples combinaciones, aportan guiones
para las secuencias de acción, y son formas del conocimiento que coordinan elementos
de percepción, pensamiento, emoción y acción.
Los Modelos de Relación de Roles (MRR) son un método para identificar los
esquemas de referencia, dándoles un marco de referencia organizador y presentándolos
en forma diagramada. Los MRR captan atributos del self (tal como es visto por el self
mismo) y atributos de las otras personas. También incluyen un guión en relación a la
interacción esperada entre uno mismo y los otros. Para decirlo con otras palabras, cómo
nos comportamos y actuamos en relación con los demás depende de cómo nos vemos
en relación con el otro. Cómo experimentamos un hecho que ocurre en la realidad,
depende de cómo se activa el esquema de referencia latente de esa persona por parte
de ese evento.
Resultados importantes
193
Horowitz (Horowitz y cols., 1995) argumenta correctamente que los diagnósticos
de trastornos de personalidad representan sólo un primer paso hacia el tratamiento y que
una formulación adecuada es esencial para una psicoterapia efectiva. El Análisis
Configuracional y el MRR, constituyen un método para la formulación sistemática. Un
objetivo de esta investigación es identificar las relaciones específicas entre los MRR y
los diagnósticos de Trastornos de Personalidad del Eje 2 del DSM. El método requiere
una transcripción o videograbación de una entrevista de evaluación o de una sesión
terapéutica. El primer paso para crear un MRR es identificar inconsistencias sistemáticas
en las palabras que un paciente usa para describirse a sí mismo. A pesar de que el
criterio y el procedimiento para identificar las inconsistencias no son explicitados, esta
tarea puede ser aparentemente revisada en forma confiable. En un ejemplo (Horowitz y
cols., 1995), dos equipos independientes crean libremente sus propias configuraciones
MRR. Un equipo llega a la siguiente MRR: "Paciente enfermo y tímido", y el otro equipo
genera la siguiente: "Socialmente incómodo". Estas formulaciones luego fueron
consideradas como "aceptablemente parecidas". Las formulaciones son representadas
por varias cifras, diagramas y planillas de ciclos, que ilustran el CMRR del paciente. En
un informe que describe en detalle un estudio de confiabilidad, el procedimiento
presentado implicaba evaluar la tasa de acuerdo entre un panel de jueces clínicos,
apareando el CMRR de cuatro pacientes, cuyas sesiones videograbadas habían sido
observadas y evaluadas. La confiabilidad para estos cuatro casos fue descripta como
"correcta a pobre". Más aún, mientras que este procedimiento evalúa el acuerdo entre
clínicos, en cuanto a cuál CMRR (previamente construído) se adecúa razonablemente
bien a cada paciente, no aborda el problema más difícil de determinar si las MRR pueden
ser construídas en forma confiable, en primer lugar usando el formato MRR, para generar
libremente configuraciones para los pacientes.
Un postulado importante parece ser que los trastornos de identidad son comunes
a todos los trastornos de personalidad. Una premisa central del método MRR es que el
trastorno de identidad puede ser evaluado a través de afirmaciones contradictorias sobre
uno mismo. El método de MRR requiere juicios en cuanto a los trastornos de identidad o
a las contradicciones intraindividuales en los pacientes que se describen a sí mismos
como siendo diferentes en diferentes situaciones. Desde el punto de vista práctico, no es
fácil juzgar la inconsistencia entre las descripciones de sí mismo de un paciente, y más
aún, no puede concluirse que tales inconsistencias sean indicadoras de la presencia de
un trastorno de personalidad.
194
sobre las motivaciones subyacentes de la conducta parecen excesivamente
simplificadas, posiblemente debido a un esfuerzo de acomodar tales descripciones a los
límites necesarios para formular las configuraciones MRR. Aún así, es como si todos los
trastornos de personalidad fueran similares, y sólo variaran de uno a otro en términos del
contenido específico de la "Configuración de Relaciones de Roles de cada individuo".
Horowitz afirma que los disturbios de identidad y en las relaciones interpersonales son el
signo definitivo de los Trastornos de Personalidad. El único Trastorno de Personalidad
que incluye "trastornos de identidad" en uno de sus criterios, es el de personalidad
borderline. La mayoría de los investigadores que han estudiado los rasgos que engloban,
o por lo menos describen, los diferentes trastornos de personalidad, no incluyen el
trastorno o la difusión de la identidad entre sus criterios. Las implicaciones para el
tratamiento a partir del CMRR, y sus orientaciones derivadas, son poco claras. ¿Cómo
podría un CMRR contribuir al abordaje de un terapeuta para un caso específico?
¿Ayudaría, por ejemplo, en hallar una forma más sistemática de juzgar cuándo hacer una
intervención o cómo enmarcar una interpretación?
Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New
York: Guilford Press.
195
a) una fase inicial, en la cual aparece en forma dominante un procesamiento no verbal y
subsimbólico; los esquemas de referencia emocionales son evocados, pero el paciente
todavía no puede colocarlos plenamente bajo una forma verbal;
El trabajo actual de Bucci usa tres listas básicas de palabras para modelar las
fases de los símbolos referenciales o simbolización: el Tono Emocional (TE), la
Abstracción (AB), y la Actividad Referencial medida por Computadora (RAC). Las listas
de palabras son contrastadas con las transcripciones de sesiones, y el número de
palabras que calzan en ellas y su proporción con el conteo total de palabras son
computadas.
Resultados importantes
196
volvió menos intelectualizado y dominado por racionalizaciones, y reflejaba en forma
creciente un mayor acceso a su experiencia emocional. Spence, Dahl y Jones (1993),
que usan otro tipo de análisis y contenido asistido por computadora, también
demostraron que la libertad asociativa de la señora C aumentó significativamente a lo
largo del tratamiento.
Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases
of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.),
Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New
York: Basic Books.
197
Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley
Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy
Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington,
DC: American Psychological Association.
Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in
psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of
Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological
Association Press.
Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and
cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306-
316.
198
tratamiento. Una serie de investigaciones (Jones y cols., 1993a; Jones y Price, en
prensa, Pole y Jones, 1998) ha usado un nuevo modelo para el estudio de los casos
únicos, para poder así tomar en cuenta la intervención de las múltiples variables o
influencias en los tratamientos clínicos usando abordajes estadísticos seriados en el
tiempo. Convencionalmente, las muestras de conductas del paciente y terapeuta, así
como el discurso hablado, son usados como predictores de resultados o para examinar
diferencias entre sesiones o contrastes entre terapias. Se presta poca atención a cómo el
patrón de intervención terapéutica cambia a lo largo del tratamiento. La estrategia
seguida en este abordaje se distingue de los estudios tradicionales de proceso por su
foco en los patrones de interacción paciente-terapeuta (estructuras de interacción
repetitiva -ver abajo-), y su exploración de la asociación de estas estructuras en relación
al cambio de los pacientes. La técnica P de Luborsky se aplica a las evaluaciones Q del
proceso terapéutico. La técnica P es un análisis factorial de mediciones repetidas, dentro
del mismo par paciente-terapeuta, para identificar potenciales y estructuras de
interacción subyacentes. El análisis seriado en el tiempo, una técnica cuantitativa, es
luego usado para evaluar cambios a lo largo del tiempo, esperando el despliegue
temporal de las variables. El análisis en secuencia temporal requiere la medición
repetida de un conjunto de variables a lo largo del tiempo dentro del mismo caso, e
intenta comprender las variaciones temporales o los cambios en los puntajes de algunas
de estas variables, en función de otras variables. A través de la aplicación de estos
métodos, estas investigaciones apuntan a identificar las condiciones causales en el
proceso terapéutico y el cambio en los pacientes.
Además del desarrollo de los métodos que componen el programa de
investigación, este estudio está testando el modelo de acción terapéutica que aborda los
roles complementarios de la interpretación y la interacción. Junta estas dos polaridades
en un nuevo marco de referencia que enfatiza la presencia y el significado de los
patrones repetitivos de interacción en el proceso analítico en marcha. Tiene como su
postulado central la idea de que las estructuras de interacción repetitiva (interacciones
repetidas de influencia mutua entre analista y paciente), son un aspecto fundamental de
la acción terapéutica. Las estructuras de interacción repetitiva proveen una manera de
formular y operacionalizar empíricamente aquellos aspectos del proceso analítico que
han llegado a ser nominados como intersubjetividad, actuaciones transferenciales y
contratransferenciales y respuestas de rol. En este modelo, el insight y el vínculo son
inseparables, dado que el conocimiento psicológico del self puede desarrollarse sólo en
el contexto de una relación en la cual el analista se esfuerza por comprender la mente
del paciente a través de la interacción entre ellos. El paciente y el terapeuta interactúan
en formas repetitivas. Estas se enlentecen para cambiar los patrones de interacción que
es probable que reflejen la estructura psicológica, tanto del paciente como del terapeuta,
ya sea que la estructura psíquica se conceptualice en términos de representaciones de
objeto, o formaciones de compromiso y configuraciones impulso-defensa. La acción
terapéutica es ubicada en la experiencia, el reconocimiento y la comprensión por parte
del terapeuta y paciente de estas interacciones repetitivas.
Resultados importantes
Más de una docena de estudios que usaron el PQS han sido completados, los
cuales identifican correlaciones entre proceso y resultados en pruebas clínicas
randomizadas de terapias psicodinámicas breves y cognitivo-conductuales. Un estudio
que compara estos dos tratamientos (Jones y Pulos, 1993), halló que la técnica
199
psicodinámica se correlacionaba significativamente con un resultado exitoso, tanto en los
tratamientos psicodinámicos como cognitivo-conductuales (TCC). En un estudio que
replicó éste (Ablon y Jones 1998), paneles de expertos desarrollaron prototipos de TCC
y terapia psicodinámica, usando PQS. Los prototipos fueron usados para evaluar el
grado hasta el cual los tratamientos se adherían a los prototipos, en tres muestras
relativamente amplias de casos. El grado en el cual los tratamientos seguían al prototipo
fue medido cuantitativamente, y se correlacionó con los resultados. El prototipo
psicodinámico construido por expertos estuvo consistentemente correlacionado en forma
significativa con resultados positivos tanto en la terapia psicodinámica como cognitivo-
conductual. El prototipo TCC no estuvo asociado en forma significativamente consistente
con los resultados positivos en ninguno de los dos tipos de terapia. Otro estudio, del muy
frecuentemente citado Programa de Investigación Colaborativa del Tratamiento de la
Depresión del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) (Ablott &
Jones, en prensa), sugiere que aún cuando los tratamientos sean "manualizados",
pueden ser más parecidos que diferentes, haciendo surgir un cuestionamiento en cuanto
a la utilidad de las pruebas clínicas randomizadas comparando diferentes tipos de
terapias.
Una investigación intensiva del tan estudiado caso psicoanalítico de la señora C
(Jones y Windholz, 1990) sirvió como prototipo para el estudio cuantitativo de
tratamientos de largo plazo. Transcripciones literales de las horas de análisis fueron
evaluadas al azar por jueces clínicos con el proceso del Q-set. Los resultados de estos
datos Q proveyeron una crónica de un curso de análisis basados en categorías
descriptivas confiables y mostraron cambios impactantes a lo largo del tiempo. A lo largo
del curso del análisis, el discurso de la paciente se volvió cada vez menos
intelectualizado, más reflectivo, y mostraba un mayor acceso a la vida emocional y a una
creciente capacidad para la asociación libre. A medida que pasaba el tiempo, el analista
también se volvió cada vez más activo en confrontar las percepciones de la realidad que
tenía la paciente, en identificar los patrones recurrentes de su experiencia en el
comportamiento, en interpretar las defensas, y en enfatizar los sentimientos de la
paciente que consideraba peligrosos o inaceptables. Estos hallazgos, que mostraban
cambios significativos a lo largo del tiempo en los diferentes conjuntos de ítems Q, no
contestaron una pregunta: ¿a qué se podía atribuir este efecto? Todos los cambios
podrían haber resultado simplemente del pasaje del tiempo. En un estudio subsiguiente
del mismo caso (Spence y cols. 1993), el análisis en secuencia de tiempo fue usado para
intentar identificar relaciones causales. Las transcripciones de las horas fueron
evaluadas por computadora, con una medición de la asociación libre, basada en la co-
ocurrencia de palabras que se asocian entre sí de un modo muy intenso en el uso normal
del lenguaje. Usando los ítems Q que puntuaban la actividad del terapeuta, podía
entonces demostrarse que categorías particulares de intervenciones llevaban a un
incremento significativo de la actividad asociativa de la paciente, refutando, por lo tanto,
la hipótesis de que los cambios en el proceso analítico eran simplemente debidas al
paso del tiempo.
La manera convencional de estudiar los procesos intenta identificar las formas en
que las acciones o técnicas del terapeuta influencian los cambios en los pacientes. Las
influencias causales se supone que fluyen principalmente en una dirección. En dos
estudios, Jones y sus colaboradores (Jones, Ghannam, Nigg y Dyer, 1993b; Pole y
Jones, 1998) informan de un paciente que sufría de depresión y que fue visto en una
terapia psicodinámica de dos veces por semana, durante dos años y medio. Una forma
de análisis secuencial se aplicó para poder captar procesos en los cuales la causalidad
200
es recíproca más que unidireccional. Este análisis de los procesos causales de la terapia
mostró que el terapeuta y el paciente se influencian mutuamente. Durante la fase inicial
de la terapia, los
datos mostraban que el terapeuta hacía menos juicios,
tenía una actitud facilitadora y era más neutral, y que
los afectos severamente depresivos del paciente parecen haber gradualmente llevado al
terapeuta a una postura más activamente desafiante, emocionalmente reactiva e
involucrada con el paciente. Este cambio en la naturaleza del proceso, fue predictivo de
la reducción gradual del paciente a nivel de su sintomatología.
En base a los hallazgos, la presencia de "estructuras de acción repetitivas" fue
hipotetizada, y el foco de la investigación se movió hacia el tema de si tales patrones de
interacción pudieran ser identificados, también buscando testar si estaban vinculados al
cambio en los pacientes. Los análisis estadísticos de los datos para la señora C, que
fueron informados antes, fueron tomados en cuenta para identificar la presencia de
estructuras de interacción. Los puntajes Q de cada una de las sesiones analíticas fueron
estudiados con un análisis factorial exploratorio, el cual mostró un factor que logró captar
tal "estructura interaccional". Fue claramente una interacción interpersonal lo que tanto
paciente como analista identificaron como repetitivo y recurrente. De hecho, el analista
tenía un nombre para esta "estructura interaccional": Hacerse la Estúpida. En esta
interacción repetitiva, los pensamientos de la paciente se volvían enredados y confusos
cuando hablaba de sentimientos sexuales, y de su deseo de excitar a los hombres. El
analista se oyó a sí mismo hablando más de lo habitual, en un esfuerzo por explicarle las
cosas a la paciente. La paciente tenía problemas en comprender lo que el analista le
decía, demostrando en la interacción lo que el analista había estado interpretando. La
cualidad recíproca de influencia mutua de estas estructuras de interacción repetitivas
podía verse en cómo la postura de la paciente evocaba en el analista su propia reacción
contratransferencial. Sus interpretaciones eran largas, cuidadosamente explicativas y
contenían algún grado de exasperación. La hipótesis de Jones de que es la experiencia,
la interpretación y la comprensión del significado de tales interacciones repetitivas lo que
constituye el componente más importante de la acción terapéutica (1977), sería la
explicación de este fenómeno. Estudios posteriores hallaron apoyo adicional en las
investigaciones para estas hipótesis, en dos casos de terapia analítica de largo plazo de
dos sesiones semanales (Jones y Price, en prensa). Las estructuras de interacción
repetitivas están formuladas como un constructo que establece un puente en el debate
sobre la naturaleza de la acción terapéutica, conectando los efectos mutativos de la
interpretación y el conocimiento psicológico con aquellos de la interacción interpersonal.
201
de los tratamientos. Un estudio actual (Jones y Ablon, en preparación) ha podido
determinar en términos cuantitativos el grado hasta el cual ocurren procesos que
podríamos considerar analíticos en tratamientos en curso.
Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., &
Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the
patient. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Este fue un estudio a escala pequeña, pero intensivo de tres pacientes con
diagnóstico de Trastorno de Personalidad Borderline, tratados con psicoterapia
psicoanalítica en la Clínica Menninger. Los investigadores exploraron las relación de las
interpretaciones y la alianza terapéutica. Grupos independientes de evaluadores
estudiaron las transcripciones de sesiones terapéuticas grabadas en audio. Un grupo
estudió cambios en la alianza terapéutica en respuesta a intervenciones específicas,
mientras el otro grupo evaluó las intervenciones mismas en base a una dimensión
soportativo expresiva.
Resultados
Evaluación
202
Breve resumen
Evaluación
203
tratamientos psicoanalíticos.
Muestra
Los pacientes serán reclutados de los centros locales para estudios piloto, usando
Entrevistas de Apego Adulto y CHAP. El material de entrevistas será traducido y
puntuado, y también sistemáticamente procesado por el grupo.
Medidas
Resultados
204
Anstadt, Th., Merten, J., Ullrich, B. & Krause, R. (1997). Affective dyadic behaviour, core
conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychotherapy Research, 7,
397-419
Krause, R. (1997). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre Bd. 1, Grundlagen.
Kohlhammer, Stuttgart
Evaluación
ESTUDIO DE OSLO II -
205
Estudio de Proceso y Resultados del Psicoanálisis (OIIS)
Varvin, S.
Antecedentes
206
Mentalización
207
de los procesos interactivos a lo largo del tiempo y, hasta cierto punto, los aspectos
contratransferenciales. Esto último también se espera que emerja en la exploración del
diálogo terapéutico.
Temas de investigación
Métodos
208
ilustren aquellas evaluaciones con una descripción de episodios biográficos específicos.
La entrevista es transcripta en forma textual, y se puntea de acuerdo al Manual de
Autorreflectividad. También puede ser puntuada para determinar los estilos de apego.
Esta entrevista será administrada antes del tratamiento, un año a lo largo del tratamiento,
y en el seguimiento.
e) El Rorschach, que será aplicado antes y después del tratamiento y en el seguimiento.
Será usado para construir un perfil hipotético de personalidad, si se piensa que el
resultado sea favorable (los cambios esperados en el seguimiento, tal como se supone
que aparecerían en un Rorschach, basados a partir de lo que se ha observado en el
protocolo de pretratamiento). Los datos a procesar serán obtenidos a través del registro
en audio de algunos de los análisis, las notas extensivas de las sesiones, notas
periódicas de las sesiones (por ejemplo una vez por mes), todo lo cual será evaluado de
acuerdo a la Escala de Evaluación Periódica. f) La Escala de Evaluación Periódica
(PRS), que se llena una vez por semana, o por mes, en los otros centros, es una forma
reducida de la Escala de Evaluación por Sesiones del Centro Ana Freud, y fue
construida por los miembros de Amsterdam del grupo multicéntrico (Beenen y Stoker,
1977), con la asistencia de Peter Fonagy. A través de la Escala de Evaluación Periódica,
uno puede recoger las opiniones subjetivas de los analistas en relación a la presencia
y/o ausencia en su relación terapéutica y a la categoría de sus intervenciones para más
de 200 ítems. Estos ítems son divididos en tres secciones:
a) contenido manifiesto: actitud general, observación del encuandre temporal de las
sesiones, sesiones perdidas, calidad de las sesiones, comportamiento físico, actividad
escolar, empleo, eventos de la vida actual, asuntos vinculados al género y la edad,
estados de ánimo, defensas y resistencias;
b) contenido consciente-inconsciente: en relación al cuerpo, la autoestima, las relaciones
objetales, la sexualidad y la agresión; c) parámetros del tratamiento: la forma de los
temas de la transferencia, los sentimientos del analista, estilos de intervención,
reacciones a las intervenciones, y sentimientos en un sentido general del analista.
El llenado del cuestionario PRS (con la ayuda del Manual de Instrucciones), se
supone que dará un cuadro del proceso en curso, en una forma que es un compromiso
entre una descripción ingenua y un reporte más teórico del tipo habitual en los informes
clínicos, todo lo cual resulta sistematizado y estandarizado. En la actualidad, la Escala
de Evaluación Periódica no está siendo usada en el Proyecto de Oslo (la Entrevista de
Apego Adulto y el Rorschach pueden ser vistos como datos de procesamiento indirecto).
En este punto, el muestreo para los propósitos del análisis estadístico no ha sido todavía
decidido. La cantidad de datos podría ser abrumadora, pero en este punto se ha
acordado mantener los registros en audio, y las notas de las sesiones de tantas sesiones
como sea posible, con la idea de archivarlas y poder después hacer un muestreo con
mejores fundamentos.
Los métodos para estudiar el diálogo que están en consideración son: SASB
(Henry, en prensa), CCRT (Luborsky y Crits-Christoph, 1990), Análisis FRAME (Dahl,
1988), Análisis Secuencial Dialógico (Leiman, 1997), Análisis de Asimilación (Stiles y
cols. 1990; Stiles y cols. 1992; Stiles y cols. 1991), Análisis Cíclico y Actividad
Referencial (Bucci 1997b, Mergenthaler, 1996), y Análisis de Enunciación (Rosenbaum,
1997). Los datos compatibles con estos procedimientos serán recogidos, pero serán
seleccionados uno o dos métodos cualquiera en base a la evidencia acumulada en el
tiempo intermedio. El objetivo es identificar las sesiones claves y los períodos
importantes en el proceso para el análisis con métodos que implican más tiempo para su
aplicación. La Tabla 1 incluye una visión global de estos métodos.
209
TABLA 1: Visión panorámica de las técnicas de medición y cuestionarios en
consideración para el Estudio de Oslo
INSTRUMENTO OBJETIVOS
DURANTE EL TRATAMIENTO
TERMINACION Y SEGUIMIENTO
210
Evaluación
Este es un proyecto en sus etapas más tempranas. La base teórica, las hipótesis,
y la aplicación de instrumentos y métodos, todavía no están plenamente desarrollados.
Tres análisis ahora están siendo estudiados dentro del proyecto (dos durante un año, y
uno desde hace muy poco tiempo). Hay un estudio piloto en curso, con uno de los casos,
usando datos clínicos y de investigación, para reflexión y discusión en el grupo. Más
datos se acumulan de un psicoanálisis en curso, y la información obtenida de los datos
del proceso (registros en audio), el protocolo de Rorschach, la Entrevista de Apego
Adulto y los cuestionarios, pueden ser considerados juntos con el objetivo tanto de lograr
una comprensión clínica más profunda como un refinamiento de la teoría y las hipótesis.
El objetivo general es hacer que la investigación se vuelva clínicamente relevante y
mantenerla cerca de la discusión clínica actual en la Sociedad Psicoanalítica de
Noruega. Esto se hará a través de una amplia participación de los miembros en el
proceso de investigación actual, con seminarios de investigación y presentaciones
regulares en los encuentros de la Sociedad.
Leuzinger-Bohleber, M., & Kächele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial
intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H.
Kächele, & H. Thomä (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306).
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer.
Breve resumen
211
un proceso psicoanalítico, es que los conflictos inconscientes puedan volverse
conscientes como precondición para poder alcanzar otros objetivos que tienen más
relación con el mundo externo, tales como la capacidad para trabajar, amar y disfrutar de
la vida. El paciente debería aprender a reconocer sus conflictos inconscientes, para
evitar que interfieran con la satisfacción de sus deseos y deberes. En esta forma
especial de tratamiento, se espera que desarrolle estrategias específicas de resolución
de problemas para manejar sus conflictos inconscientes. Por lo tanto, los cambios en los
procesos cognitivos de resolución de los problemas sirvieron como ejemplo de la forma
en que el paciente se maneja con el material inconsciente (por ejemplo, sus sueños).
En la primer fase del estudio se obtuvieron hipótesis, explorando asociaciones de
sueños tales como quedaban registradas en el diario de un paciente durante las
primeras y últimas 100 horas de su psicoanálisis (Leuzinger-Bohleber, 1987). En la
segunda fase, las hipótesis fueron testadas estudiando los materiales textuales
desgrabados de 4 casos psicoanalíticos tomados del banco de textos de Ulm
(Leuzinguer- Bohleber,1989), usando dos tipos de análisis de contenido guiado por
conceptualizaciones teóricas. Los reportes de sueños tomados de las primeras 100
horas, junto con aquellos de las últimas 100 horas de sesiones psicoanalíticas fueron
evaluados caso a caso. En este punto, las evaluaciones de resultado clínicas (provistas
por clínicos independientes) fueron comparadas con los hallazgos en relación con los
cambios cognitivos. En los cinco casos la estimación del cambio clínico se correspondió
muy bien con los cambios en las funciones cognitivas, medidas por el manejo que tenía
el paciente de sus sueños, lo cual resultó confirmatorio de las hipótesis del estudio.
Recientemente se ha realizado un estudio de extensión sobre material de uno de
los pacientes (Kächele, Eberhardt y Leuzinger- Bholeber, 1997). En este estudio, todos
los sueños fueron expuestos a un análisis de los cambios en los patrones vinculares en
la atmósfera del sueño y en la resolución de problemas. En este caso, no hubo una
variación sistemática de la constelación vincular a lo largo del curso del análisis. Sin
embargo, sí hubo un cambio impactante en el clima que se daba dentro del sueño, el
cual pasó de tener afectos más negativos a otros más positivos y a un grado más amplio
de variación temática, así como un cambio impactante en la variedad de actividades que
implicaban resolución de problemas.
Evaluación
ESTUDIO DE MEJICO -
psicoterapia psicodinámica de los trastornos borderline de
personalidad (MCS)
Cuevas, P. y López, N.
212
analistas, candidatos y terapeutas, a lo largo de un curso que abordó el tema de la
psicoterapia psicodinámica para pacientes con trastorno de personalidad de tipo
borderline, el cual fue dictado por Otto Kernberg y basado en su manual (Kernberg y
Clarkin 1993). Otros terapeutas fueron formados en México. Los pacientes fueron
seleccionados para el proyecto, con dos preguntas in mente:
a) ¿Puede enseñarse este manual a terapeutas con diferentes experiencias previas
de formación? y
b) ¿Hay diferencias en el proceso y el resultado de los tratamientos cuando se hace
contrato terapéutico siguiendo las pautas indicadas por Kernberg, o en los casos en que
estos contratos no son hechos o son hechos de la forma habitual?
Se decidió limitar la observación a un año de sesiones, con un mínimo de 25
sesiones, para considerar que el caso podía ser incluido.
Muestra
Resultados
213
variables de proceso específicas, y fácilmente controlables, en relación a los resultados
terapéuticos en un grupo de pacientes que representan una desafío.
Resumen
Diseño
214
también hace posible un intercambio extensivo de ideas, y la colaboración en el
desarrollo y testado de instrumentos de investigación. Antes de iniciar un estudio
empírico de largo plazo sobre la especificidad del proceso psicoanalítico y su resultado,
basado en un modelo de investigación naturalístico, se están comenzando estudios
pilotos en cinco países diferentes (Amsterdam-Países Bajos, Helsinski-Finlandia, Milán-
Italia, Oslo-Noruega, Estocolmo-Suecia) para probar los instrumentos que pueden ser
usados en la investigación del ejercicio terapéutico del psicoanálisis.
En una segunda fase, se recogerán datos de un número considerable de
tratamientos psicoanalíticos, que son llevados adelante en los mismos centros que están
involucrados en los estudios pilotos (Amsterdam, Helsinski, Milán, Estocolmo y Oslo), así
como en otras comunidades psicoanalíticas europeas que deseen unirse al estudio. Una
tercera fase de la investigación será hacer un seguimiento de los tratamientos hasta la
terminación, así como un nuevo seguimiento a los 2 y 5 años de la terminación. Las
preguntas que se plantean para esta fase del estudio serán:
a) ¿Hay ciertos elementos del proceso terapéutico que son específicos del
psicoanálisis?
b) Si los hay: ¿Cómo influencian el proceso de tratamiento y sus resultados?
c) ¿Cuáles son los efectos psicoanalíticos específicos, más allá de la reducción de
síntomas y el comportamiento desadaptativo?
Implementación
215
Salud Mental (NIMH) de los trastornos afectivos
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism
and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of
Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132.
Este estudio que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es
citado en muchos trabajos, y ha sido resumido por Elkin (1994), evaluó la eficacia de la
psicoterapia cognitivo-conductual (TCC), por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno
de los tratamientos son psicodinámicos en sentido estricto, pese a que la psicoterapia
interpersonal tiene sus raíces en las ideas del psicoanalista interpersonal Harry Stack
Sullivan (1953). La terapia interpersonal (TIP) se focaliza sobre los problemas
interpersonales actuales, más que sobre las relaciones pasadas, y es una terapia
pensada en términos acotados de tiempo. De esta forma, los hallazgos tienen una
relevancia limitada en cuanto a la eficacia del psicoanálisis, y el estudio es considerado
aquí solamente en términos del reanálisis que realiza Blatt sobre los hallazgos.
Muestra
Tratamientos
Instrumentos de medición
Los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento y nuevamente a las 4-8-12 y
16 semanas, y se realizó un seguimiento a los 6-12 y 18 meses. A lo largo de todo el
proceso se usaron instrumentos estandarizados para evaluar la sintomatología,
incluyendo el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y la Escala de Hamilton para
Depresión (HRSD). Después del alta, se evaluó el progreso del paciente usando un
cuestionario semiestructurado, diseñado para evaluar el curso longitudinal de los
trastornos psiquiátricos.
Resultados
216
los casos hubo una mejoría significativa, comparando el período pre y postratamiento,
incluyendo en esto también al grupo placebo (Elkin y cols. 1989). Usando un criterio
estricto de cambios clínicos significativos (Jacobson y Truax, 1991) con el Hodkings
Symptom Check List, 78%, 93% y 87% de los grupos de TCC, PIP e Imipramina
respectivamente, mostraron una mejoría clínica, en contraste con el 65% que se vio en el
grupo de placebo (Ogles, Lambert y Sawyer 1995). Pacientes más gravemente
deprimidos mejoraron un poco más con Imipramina que con TCC, y hubo una tendencia
similar en la que la TIP fue superior a la TCC para este grupo (Elkin y cols. 1995). El
seguimiento de los pacientes a lo largo de 18 meses, reveló que sólo el 20% de la
muestra original estuvieron libres de episodios de depresión de por lo menos 2 semanas
de duración (Shea y cols. 1992). Los grupos no fueron estadísticamente significativos en
términos de tasas de recaídas, pero el estudio mostró en forma inequívoca que la vasta
mayoría de los pacientes que se recuperan en tratamientos leves, tiende a recaer
rápidamente después.
El reanálisis de los datos por parte de Blatt y cols. (1995), indicó que los pacientes
introyectivos, autocríticos, no mejoraban en ninguno de los abordajes terapéuticos
propuestos en este estudio. Estos pacientes también era más probable que tuvieran
intentos de autoeliminación. Estos resultados son interesantes, cuando se los reúne con
los hallazgos del proyecto Menninger, así como con el proyecto informado por Blatt y
Ford (1994), el cual mostró que los pacientes perfeccionistas introyectivos mejoran
bastante en tratamientos psicoanalíticos y en psicoterapias de orientación psicoanalítica
intensivas, pese a que no se benefician de la psicoterapia breve. En el estudio de Blatt y
Ford, los pacientes fueron tratados 4 veces por semana durante 15 meses y tuvieron
mejores resultados que pacientes con una similar gravedad de la patología pero con una
estructura de personalidad anaclítica.
Evaluación
ESTUDIO DE HAMBURGO -
La terapia focal psicoanalítica versus la terapia centrada en el
cliente
Meyer, A.E. (ed.) (1981) The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment.
Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220.
217
ser considerada una terapia focal, aunque con un foco mantenido idéntico para todos los
pacientes. El foco de la TCC se podría definir en los siguientes términos: "Aprender a
percibir y expresar las experiencias emocionales (necesidades y reacciones) y aceptarse
a sí mismo, lo cual hará que pueda decirse que usted ha aprendido a vivir."
Método
Sujetos y selección
Instrumentos
218
autoevaluaciones del paciente (de cambio sintomático, bienestar y cambio interpersonal),
y evaluaciones a ciego realizadas por un grupo de expertos, en base a las
transcripciones de los dos seguimientos (para evaluar el cambio sintomático, el
bienestar, aspectos del insight, etc.), ajustadas para asegurar la confidencialidad en
relación a la identidad del paciente, en cuanto a la imposibilidad de determinar qué tipo
de terapia era y cuánto tiempo había transcurrido desde su finalización. Las escalas de
proceso incluían el cuestionario de sesión del paciente, el cuestionario de sesión de los
terapeutas, un catálogo de análisis de contenido para las intervenciones e interacciones,
y escalas de evaluación rogerianas (evaluando empatía, calidez, autoexploración, etc.).
La identificación y evaluación también fueron realizadas en relación a incidentes
cruciales (Rice y Greenberg 1984).
Procedimientos
Comparación de la eficacia de la terapia breve
Todas las variables de las pruebas que realizaron los pacientes fueron evaluadas
5 veces. Durante el período de espera antes de la asignación a cada terapia,
inmediatamente antes de comenzar la terapia, después de la terapia, en el seguimiento 1
(3 meses), y en el seguimiento 2 (9 meses). De esta forma, fue posible analizar los
resultados de los tests en dos formas diferentes. Para lograr una comparación al interno
de cada grupo, 13 pacientes de psicoterapia psicoanalítica, y 12 de TCC cuyos
tratamientos habían demorado en comenzar fueron utilizados. En este análisis, el
período de espera hasta que comenzó el tratamiento para cada uno de los dos tipos de
terapia, fue comparado por medio de un análisis de varianza de una vía (ANOVA). Para
los grupos intermedios, o grupos de referencia, los dos grupos de espera fueron
combinados y englobados en un solo grupo control sin tratamiento (E = 25) y
comparados con 21 pacientes de TP y 22 de TCC, que comenzaron su terapia
inmediatamente (ANOVA bifactorial).
Evaluación clínica
Investigación de proceso
219
otra entrevista, que fue conducida y codificada por expertos independientes. Los
pacientes nuevamente contestaron el FPI, un cuestionario de ansiedad (SAL) y un
cuestionario social en relación a los desarrollos posterapéuticos (cambios sintomáticos,
necesidad de asistencia médica luego de haber terminado el tratamiento, así como de
psicoterapia, vínculos, trabajo y sexualidad).
Resultados
Tests psicológicos
Evaluaciones clínicas
Cuando las variables dependientes producidas por las evaluaciones a ciego de los
clínicos fueron analizadas (Meyer, Bolz, Stuhr y Burzig, 1981), surgió un patrón de leves
diferencias entre los tratamientos. Primero, los pacientes de TP realizaron más insight en
relación a los conceptos descriptos, dentro y fuera de la formulación del foco, que lo que
sucedió con los pacientes de TCC. Segundo, en el momento del seguimiento 1, los
pacientes del TCC mostraron una mayor reducción de síntomas secundarios que sus
contrapartes de TP. Esta diferencia se desvaneció en el seguimiento 2, sin embargo,
como resultado de una reducción adicional libre de la sintomatología en los pacientes de
TP y un leve aumento de la sintomatología entre los pacientes de TCC. Tercero, en el
terreno amplio definido como Variables de Personalidad y Relaciones Humanas, los
pacientes de TP recibieron puntajes más altos que aquellos en TCC en relación a la
introspección en el seguimiento 1, y los pacientes en TCC recibieron puntajes más altos
en relación a sus actitudes hacia sí mismos en el seguimiento 1. Cuarto, hubo una
indicación general de que en el seguimiento 2, más pacientes de TCC que de los de TP
sentían que la terapia los había ayudado.
220
tratamiento. Este factor fue denominado "Ganancias en el Bienestar Subjetivo Orientado
a los Síntomas y en las Capacidades de Afrontamiento".
b) Las evaluaciones de los clínicos independientes (es decir, ciegos) emergía como
un segundo factor que reflejaba elementos de insight.
c) Las evaluaciones de los entrevistadores de ingreso, también emergían como un
factor separado, sin vinculación con el que habían definido los clínicos independientes,
pero igualmente reflejando elementos de insight.
d) El factor final describía la creencia del paciente de que otros actúan de forma
diferente que antes hacia él o ella, y además ven que se han producido cambios.
Diferencias de proceso
Relaciones proceso/resultados
Patrones de cambios
221
calzaban en ninguno de los clusters mencionados, sugiriendo que existía alguna
configuración de resultados altamente específica en el caso de ellos.
Evaluación
Høglend, P., Sørlie, T., Heyerdahl, O., Sørbye, Ø., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic
psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of
222
Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241.
Muestra
Tratamiento
Medidas
Resultados
223
libre y tenían un foco menos exclusivamente asignados a objetivos dinámicos
preestablecidos, tuvieron mejores resultados. Los niveles de insight logrados después de
2 años predijeron un cambio dinámico que fue evaluado 4 años después.
Evaluación
Muestra
Tratamiento
Mediciones
Resultados
224
PARTE 5
RESUMEN Y CONCLUSIONES
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
225
debilidad de las evidencias, sino más bien queremos enfatizar lo que podría ser
mostrado por estos estudios, y en qué dirección apunta actualmente la evidencia.
Muchos de los estudios en curso están metodológicamente en el nivel en que
actualmente están las cosas en este área ("state of the art"), y esto es por supuesto
estimulante desde el punto de vista de poder persuadir a los escépticos respecto de
nuestro campo. La presente revisión, sin embargo, está preparada para "consumo
interno". Como psicoanalistas todos sabemos que el psicoanálisis funciona. Nuestra
propia experiencia de análisis personal es probablemente suficiente en la mayoría de los
casos para persuadirnos de su efectividad. El propósito de esta revisión es colaborar en
hacer accesibles estudios que han explorado sistemáticamente los grupos de pacientes
que se benefician de los tratamientos administrados por miembros de nuestra
organización. En general, los hallazgos subrayan la efectividad del trabajo, y deberían
estimularnos para desarrollar más, y aún más rigurosas, exploraciones de los resultados
del tratamiento.
Hallazgos fundamentales
1.1 Las estimaciones de los porcentajes que se benefician del tratamiento varía
ampliamente de un estudio a otro, aún en patologías similares y usando medidas
equivalentes, lo cual probablemente esté en función de factores metodológicos.
226
efectivos (NPS, TSFC, BJS, TKS). Pero en algunos estudios la terapia grupal parece
tener aún una mejor relación costo beneficio (TKS).
1.9 El psicoanálisis puede conducir a una reducción en el uso de servicios de salud
en relación a la patología psicológica y, por lo tanto, en el gasto eN salud (BII, BJS), y
esto se mantiene así durante un número de años después de que termina la terapia
(TKS).
1.10 El psicoanálisis también puede conducir a aumentar el uso de servicios de salud.
(SKIS)
1.11 El tratamiento psicoanalítico puede conducir a una reducción en el uso de
medicación psicotrópica entre pacientes internados.(BIIIA)
1.12 El psicoanálisis se ha demostrado que se asocia a una mejoría en la capacidad
laboral.(BII,BIIIA,BJS,TSS)
1.13 Los efectos a largo plazo del psicoanálisis exitoso pueden incluir el desarrollo de
resiliencia en relación a las secuelas esperadas de los trastornos tempranos.(AFC3)
1.14 La terapia psicoanalítica prolongada puede reducir la sintomatología borderline en
el largo plazo (NPS, MCFO, NSW, LPHS), y estas mejorías se mantienen en el tiempo
(NPS, NSW).
1.15 El psicoanálisis puede ser un tratamiento efectivo para los trastornos
psicosomáticos graves (AFCI, BIIIA).
2.1 Los trastornos más graves se benefician específicamente del psicoanálisis más
que de la psicoterapia.(AFC1,HSC)
2.2 La terapia psicoanalítica en una dosis subclínica puede tener resultados
negativos.(AFC2,BIIIA)
2.3 Los trastornos conductuales responden menos al psicoanálisis que los trastornos
emocionales.(AFC2,BIIIA)
2.4 Los niños pequeños se benefician más del psicoanálisis que los niños de más
edad.(AFC2)
2.5 Los problemas anaclíticos son manejados mejor en la psicoterapia, y los
problemas introyectivos en el psicoanálisis.(MPRP)
2.6 Los trastornos psicosomáticos responden particularmente bien al
psicoanálisis.(HSA,BIIIA)
3. Variables proceso/resultado
227
4. Variables dependientes del terapeuta
5. Consideraciones metodológicas
5.1 Las estimaciones que hace el psicoanalista sobre el trastorno del paciente se
enriquecen a lo largo del tratamiento .(NYPIS)
5.2 Los psicoanalistas sobreestiman los resultados (BPIS) pero no siempre es así
(BJS).
5.3 La definición de resultados en términos de los objetivos de tratamiento
individualizados, parece aumentar la efectividad del psicoanálisis.(HSA,HSC,TSS)
5.4 Las medidas simples de satisfacción del usuario muestran claramente la
ambivalencia de los pacientes en relación al análisis.(HSA)
5.5 Las mediciones de sintomatología psiquiátrica muestran más cambios en el
psicoanálisis que lo que sucede en relación a las medidas que estudian la personalidad
o los vínculos. (BIIIA,SKIS)
5.6 La estimación del psicoanalista de la alianza terapéutica es más relevante para el
resultado. (BIIIC)
5.7 La técnica psicoanalítica varía considerablemente de un analista a otro, aún entre
aquellos que se han formado en la misma institución.(BPIS)
228
Tabla 1 - Títulos de los estudios y siglas correspondientes
AFC1 - Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino
dependiente de inicio temprano
AFC2 - Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisión de las Historias Clínicas de 765
Casos Tratados con Psicoanálisis o Psicoterapia
AFC3 - Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos
analíticos de niños
AFC5 - Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del
psicoanálisis y la psicoterapia en niños
BAS - Estudio de Buenos Aires - Estudio empírico de una terapia psicodinámica exitosa
de seis años de duración con una paciente
anoréxica
BIIIC - Estudio de Berlín III (C) - La relevancia pronóstica de la alianza terapéutica desde
la percepcioón de los terapeutas y los pacientes
229
CMT - Teoría del Control y Dominio el Método de Formulación de Planes
FRMS - FRAMES
LAS - El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura
NSW - Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de
Personalidad
230
NYPIS - Estudio del Instituto Psicoanalítico de Nueva York
231
BIBLIOGRAFIA
232