ALLEGATO 3 - DICHIARAZIONE ISCRIZIONE/NON ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000) Masotostiton CREVO Geatlle patos PEHO ee, y, lor biota residente a T's TAG FEMAIME, roy, ) CAPBORK® in Via_CA!OO4, At n ‘# conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del dip. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione 0 uso di atti fas DICHTARA ; o im quai ai HVE aeirimpresn B.S. FREE WOMENS GSMA che te tessa & rregolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso Ia Camera di Commercio, Industria, Artigianato © Agricoltura di__ ‘come segue: ‘Numero di iserizione Data di iscrizione Forma giurdica : Codie fiscale Sede legale we PEC. Solo per le sovietd di capital: Estremi dell'tto di costituzione: Capital sociale: osssensne Durata della sosiets , Rappreseotanti legali¢ altri titolatio, solo per le societa di persone, elenco dei soci o, nel caso impress individuale, nome del ttoare: Cognome: Nome: Nato i Qualifice: Direttort teenie: Cognome: Zs Nome: “ Neto i Qualific: Dichiara, altresi, che Vimpresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diiti, non & in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fullimentaree tai procedure non si somo verificate nel quinquennio antecedente la data odiema. Dichiara, infine, che Vimpresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere ¢), d), e), ), 8) del'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n. 406, ‘Wa sottoscrittofa autorizza il trattamento dei propri dati personalilimitatamente a quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,esclusivamente nell'ambito del procedimento p il quale la presente dichiarazione viene resa. non won sates tiene lm ver preted concert ives sno see a nee ern Ling oda: DIEA HUE PENNIES. ct,fo4/25 2] LQ D0,