CASO CLNICO// PRESENTACIN

TRIPANOFOBIA?
MIEDO A LAS AGUJAS?

SALUD MENTAL MOTIVO DE CONSULTA:

1 Consulta 15/10/2010 Paciente de 47 aos, remitido por mdico rehabilitador para valorar si en la contingencia de la mano se apreciase componente funcional subyacente.

CASO CLNICO MIRIAM BLANCO BEREGAA PIR CSM SAN JUAN

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
EL 26/07/2009 se pill la mano izda** con una puerta del coche. Contusin y herida abierta. Inicialmente se cur la herida en el domicilio y posteriormente en el MAP cura de enfermera durante una semana. ***

Una semana despus, por la noche comienza dolor intenso, que impide totalmente el sueo, toma varios analgsicos sin eficacia, acude al da siguiente al dispositivo de AP donde le valoran en enfermera y no aprecian patologa alguna.*** Persiste el dolor, l aprecia pequea zona rojiza en el dedo. El lunes siguiente acude al AP y le atiende su enfermera habitual, detecta infeccin e inician tratamiento antibitico y AINES. (Dedo hinchado, liquido negruzco abundante, le quitan los puntos y tejido infectado). Curas hasta el 22/09/2009 y derivacin a COT

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLINICO// DATOS PERSONALES

Antecedentes en salud mental CSM Ermitagaa Trastorno adaptativo con sntomas emocionales mixtos (en el contexto de ruptura de pareja con paciente del centro***). 1 consulta el 3/02/1992 con seguimiento hasta el 26/06/1992 Intervencin: Tratamiento farmacolgico: Trankimazin 50mg 11-0-0 /Limovn 0-0-0-1 Apoyo psicoteraputico (Dr Cceres) Notas del psiclogo: Pide informe para el jefe y para su padre y me dice lo que tengo que poner***

Soltero, vive solo. Estudios de enseanza bsica, trabaja como chofer mecnico***. Se define como una persona optimista, con inquietudes activo y con buenas relaciones sociales. Le gusta ir al monte, la pesca, cuidar de sus perros.. Historia familiar: Madre (Fallece 2009), Padre 75, pertenece a una fatria de 4 hermanos y 5 sobrinos, con los que mantiene buena relacin.

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CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

SALUD MENTAL
Estado actual: Relata proceso y evolucin de los acontecimientos hasta sufrir algia intensa en la mano izquierda al parecer el territorio inervado por ese nervio, relata con frustracin como varios facultativos le han expresado e informado que ese miembro ya no va a ser funcional. Exploracin psicopatolgica: Mezcla de sentimientos todos lgicos de rabia y malestar por la prdida de la funcin del MSI y por lo que ello supone en su proyecto vital. Afronta el futuro con incertidumbre. Dx: Z73 Problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida. Plan de alta: No se observa patologa funcional predominante.

SALUD MENTAL:
2 consulta 10/01/2011 Motivo de consulta: Evaluacin diagnstica, MAP solicita valoracin por empeoramiento psicolgico. Estado actual: -Situacin anmica similar que en anterior consulta, empeorado si cabe por notificacin del INNS para presentarse en su puesto de trabajo. -Manifiesta su enfado y expresa su incomprensin ante demanda de vuelta al trabajo sin tener en cuenta su situacin (dolor hipersensibilidad de la mano, imposibilidad para acceder a otro puesto por ausencia de ste). -Est despistado e inquieto no le importara tomar algn medicamento que le centrase y ayudase -Menciona la existencia de psiclogos que le pueden ayudar

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

SALUD MENTAL:
Exploracin psicopatolgica: Mezcla de sentimientos rabia y frustracin. Ha dejado varias actividades que no puede realizar por el problema de su mano. (Perro, ir al monte etc.) no me atrevo a conducir.No otros sntomas significativos. Dx: Z73 Problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida. Plan de alta: Ausencia de sintomatologa o enfermedad mental Tratamiento:Duloxetina a dosis ansiolticasantimpulsividad de 60 mg Poner ms tratamiento farmacolgico? Cita de seguimiento.

SALUD MENTAL:
Tratamiento farmacolgico: LYRICA 300MG 56 CAPSULAS DURAS (1 cada 12 horas) TIONER 100MG/ML 30ML GOTAS SOLUCIN ORAL (4 cada 8 horas) XERISTAR 60MG 28 CAPSULAS DURAS GASTRORRESISTENTES (1cada 24 horas) DUPHALAC Y PUNTUALEX LIORESAL 10 MG 30 COMPRIMIDOS (1 cada 8 horas)

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

SALUD MENTAL:
3 consulta 12/02/2010 Evolucin: Consulta telefnica con MAP -Preocupacin por empeoramiento psicolgico -Imposibilidad de continuar con tratmiento en la unidad de dolor debido a fobia a la agujas. -Mala evolucin, tratamientos ineficaces -Valorar la necesidad de intervencin o tratamiento en la fobia que influye significativamente en el desarrollo de la intervencin de los tratamientos para la contingencia de la mano. Plan: Derivacin a psicologa clinica.

SALUD MENTAL- Psicologa clnica Motivo de consulta: Fobia a las agujas que dificulta la evolucin y los procedimientos necesarios para a intervencin en la contingencia de la mano.

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

Psicologa clnica:
Buena presencia y aspecto, contacto adecuado se muestra colaborador. Excesiva facilidad en contacto. Manifiesta inquietud excesiva, nerviosismo, logorrea discurso acelerado, sin alteraciones de la forma y contenido. En ocasiones identifica sentirse desesperanzado, nimo negativo. Discurso centrado en la algodistrofia, historia de la enfermedad e implicaciones en la vida diaria y proyecto vital, que afecta a su estabilidad emocional. (vive con su padre, dependencia total en AVDA) Quejas acerca de los especialistas, injusticias que han ocasionado su actual situacin constante alusin a su incapacidad para volver a trabajar. Inicio de procedimiento de minusvala.

Psicologa clnica:
-Referencias a informes de especialistas que le perjudican. -Le cuestiono si considera que ha sido una negligencia mdica ante lo que muestra una actitud defensiva ese es otro tema lo nico que me planteo es como ha cambiado mi vida. -Pregunto por su derivacin a salud mental pensaban que lo que me ocurre es por cosas de la cabeza. -Expresa motivo de consulta en psicologa clnica: Intervencin en su miedo a las agujas para poder continuar en tratamiento en unidad de dolor.

CASO CLNICO// EVALUACIN

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

Psicologa clnica:
Anlisis del motivo de consulta: -Algodistrofia de mala evolucin proceso raro -Fobia a las agujas Inicio? -Inicio de procedimiento de incapacitacin Beneficio?
REUMATOLOGA NEUROLOGA SALUD MENTAL

MAP

TRAUMATOLOGA

REHABILITACIN

UNIDAD DE DOLOR

CASO CLNICO// TRMINOS

CASO CLNICO// ESTADO ACTUAL

TRMINOS MDICOS:
Sndrome de dolor regional complejo tipo 1- Algodistrofia: Sindome doloroso articular y periarticultar, vinculado a trastornos vasomotores y desencadenado por diversas causas que evoluciona a una fase aguda hipermica y dolorosa hasta una fase secundaria distrfica con rigidez y retracciones. Dolor neuroptico, desaferenciacin: Alteracin del sistema nervioso (sistema nociceptivo) que ocasiona percepciones anmalas. El paciente usa terminos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Disestesias: Sensacin anormal, desagradable, espontnea o evocada.quemante ( Parestesia calambre u hormigueo) Alodinia: Dolor provocado por un estmulo, que en ocasiones normales no lo provoca.

Causalgia: Neuralgia caracterizada por una sensacin de trastornos trficos cutneos debida a una herida o trauma de un nervio perifrico Dolor psicgeno: El dolor psicgeno es un dolor no orgnico, de naturaleza psquica o psicosomtica. Forma parte de los sndromes dolorosos crnicos, es real y precisa de un tratamiento especfico en salud mental Clasificacin diagnstica: DSM IV: F45.4, Trastorno por dolor CIE 10: F45.4, Trastorno de dolor somatomorfo peristente

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

MAP
Notas subjetivas: 22/09/2009 Enfermeria: Refiere dolor (calambre) disestesia, me parece desproporcionado con la herida que sufro Derivacin a Traumatologa 19/11/2009 dx: Trastorno de ansiedad (fallecimiento de la madre) ***

TRAUMATOLOGA:
1 consulta 22/09/2009 considera la necesidad de iniciar rehabilitacin.

REHABILITACIN:
1 consulta 07/10/2009** Exploracin fsica: imposible tocarle por dolor **** RX no fractura Dx Herirda 4dedo mano izda, Algodistrofia Evolucin: Muy trpida a pesar del aumento de dosis analgsica. Evidente hipersensibilidad del dedo, alteraciones coloracin de la piel y de regulacin trmica de la mano. La actitud del paciente es de continuo temor a las movilizaciones y al tacto con ese dedo*****

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

UNIDAD DE DOLOR:
1 consulta 26/11/09 Descripcin el dolor: Nota sensaciones raras, dedo hinchado, dolor diferente cada da, etc. El dolor progresa de localizacin y sube a mueca y brazo. Dolor punzante ****, sensacin desgarrante, no tolera el fro. Exploracin: 4 dedo rgido y adelgazado en el extremo, color pardo. Movimiento de la mano con rigidez (pulgar no toca el resto) Dx: Tipo de dolor Desaferenciacin Sndrome de dolor regional complejo tipo 1. Plan: Entre otros frmacos que se prescriben se propone Test lido Evolucin de 9/12/2009 al 20/06/2010 Mejora tanto aspecto como dolor, comienza a tener sensibilidad en dedo.****

REHABILITACIN:
27/ 04/ 2010 Detienen el tratamiento proceso estancado Exploracin: Disestesias llamativas**** quemantes El 4 dedo no deja tocar ni mover, manteniendo una resistencia absoluta a la movilizacin pasiva y que el paciente refiere no realizar, al menos conscientemente*** 5 dedo activo, misma posicin que el 4. 09/06/2010 Continua con medicacin y ha reiniciado el Xeristar*** que llego a dejar en un momento de este proceso. Exploracin: Mano en extensin completa. No deja doblar, muy doloroso **** No se retoma rehabilitacin por no haber avance. pronto har un ao del inicio del cuadro y en absoluto estar en condiciones de reiniciar su actividad laboral ya que el dolor las disestesias y sobre todo la actitud de la mano impide realizar cualquier actividad incluso las bsicas de la vida diaria ***

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

TRAUMATOLOGA
2 consulta de revisin 26/04/2010 Refiere mejoria parcial. Persiste una importante intolerancia al roce del 4 dedo e impotencia para la flexin activa del 4 y 5? dedos de la mano derecha Exploracin fsica: Actitud en extensin completa del 4 dedo no modificable de forma pasiva. Dedo algo adelgazado y con coloracin variable entre blanquecino y moteado.Ua abombada. Disestesia intensa a la palpacin del dedo, salvo en su base donde refiere haber mejorado. 5 dedo en actitud de extensin que permite flexin pasiva con prevencin. Diagnstico: Algodistrofia de 4 dedo de la mano derecha. Observaciones: Ante mala evolucin Se solicita valoracin por Neurologa,Reumatologa y Salud mental.

NEUROLOGA:
1 Consulta 20/05/2010 Se solicita: Analtica: Normal Gammagrafa sea : Estudio compatible con dx Estudio neurofisiolgico : Estudio dentro de los limites normales Juicio clinico: Algodistrofia postraumtica, dolor neuroptico, alodinia.

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

REUMATOLOGA:
1 consulta 14/12/2010 Exploracin: Mantiene la mano con los dedos en extensin y separacin sin dejarse tocar*** porque le duele al menor roce. No se aprecia tumefaccin ni edema a la inspeccin. Cambios trficos cutneos en 4dedo. Diagnstico: No patologa reumtica

REHABILITACIN
16/12/2010 -Ante la mala evolucin, se plantea amputacin, aunque tras indicaciones de COT se desestima ya que persistira el dolor miembro fanasma. 12/01/2011 -El 5 dedo ha adquirido la pigmentacin del 4 (curioso, neourolgico, limpieza?). causalgia, con algo ms

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

UNIDAD DE DOLOR:
11/01/2011 Refiere empeoramiento importante de la mano. El dolor se le est extendiendo a toda la mano, notando sensacin punzante en ambos dedos. Sensaciones muy raras en la mano como de movimientos espontneos sin control, sensaciones que se le salen los dedos de la mano ***. Exploracin: Mantiene la mano con los dedos en extensin y separacin sin dejarse tocar porque duele al menor roce. No se aprecia especial tumefaccin o edema. Cambios trficos cutneos en 4dedo. Se propone ciclos de lidocana intravenoso.

UNIDAD DE DOLOR
11/02/2011
Acude al ciclo del Lido, pero precisa antes 15 mgr. Valium debido a su fobia a las agujas. No tiene claro si el tratamiento le est siendo efectivo. Se plantea interrumpir el ciclo. (tras conversacin contina) Se propone electro-estimulacin medular (EEM) y refiere que no soportara estar en un quirfano boca abajo sin anestesia general. Dolor intenso en todos los dedos, con sensacin de que le hace palanca las uas, sensacin de que le vibra la mano, de fro intenso como que mete la mano en un contenedor de helados. Dolor en mano EIIZDA, dedos antebrazo, y brazo con sensaciones muy difciles de relatar. Sensacin mordiente. Exploracin: Mano izquierda en actitud distnica con todos los dedos separados. Lleva dediles y se ven dedos distrficos en estado avanzado.

CASO CLNICO// HISTORIA ENFERMEDAD

CASO CLNICO// INTERVENCIN

UNIDAD DE DOLOR
17/02/2011 Final de ciclo, no nota mejora. Se propone EEM pero debido a su fobia a las agujas y a que el proceso requiere anestesia local para la correcta implantacin del sistema, duda de si ser capaz de soportarlo. Exploracin: Dedos de mano izquierda inmoviles y en posicin distnica. Hoy palma de la mano con dedos estirados todos y flexionado el 4. Otras veces hiperextienden todos los dedos.

POSIBILIDADES DE INTEVENCIN
FOBIA A LAS AGUJAS

AJUSTE Y ADAPTACIN

VALORAR CONDUCTA DE ENFERMEDAD

CASO CLNICO// EVALUACIN

CASO CLNICO// EVALUACIN

Psicologa clnica:
Anlisis del motivo de consulta fobia a las agujas -Elevada ansiedad cada vez que debe someterse a una extraccin de sangre o cualquier procedimiento mdico que desconozca. Descripcin del miedo: Miedo a las batas blancas o procedimientos mdicos ya que implican agujas e inyecciones. -Necesidad de preparacin hacerse a la idea piensa en ello de forma constante. -nicamente accede a la extraccin de sangre si lo realiza su MAP en su consulta, habiendo tomado tratamiento ansioltico y siendo inmovilizado. Hasta la fecha no se haba planteado la solucin del problema hasta que ste impide el desarrollo de las intervenciones necesaria para su actual algodistrofia.

Psicologa clnica:
Historia del problema: -El paciente afirma haber sentido este miedo desde siempre y considera que es un miedo generalizado a todo el mundo le tiene que dar miedo. -Identifica primer episodio a los 10 aos cuando deba someterse a pruebas de alergia. -Sin antecedentes mdicos a destacar, asegura no haber necesitado atencin medica previa al accidente de la mano. nunca he estado enfermo. -Reconoce evitacin de servicios mdicos y rechazo a anlisis clnicos correspondientes al reconocimiento mdico laboral. -No identifica otro tipo de situaciones que originen ansiedad o miedo.

Psicologa clnica:

CASO CLNICO// EVALUACIN

CASO CLNICO//
FUNCIONAMIENTO DEL PROBLEMA

Anlisis y descripcin de las conductas problema: Estmulos antecedentes a la conducta problema:

Planificacin Pens. anticipatorios

Situacin fobica Extraccin de sangre

Respuestas fisiolgicas
Taquicardia, sudoracin desmayo

R+ Atencin social

Ambientales: Centro de salud, hospitales, lugares de extraccin de sangre. Situacionales: Observar personas a las que le ha realizado una extraccin de sangre, escuchar conversaciones sobre procedimientos mdicos, olor del hospital, procedimiento previo a la extraccin de sangre Fsicos: Instrumental mdico (jeringuillas, algodn, goma), pelcula o imgenes asociadas. Personal mdico bata blanca. Cognitivos: Pensamientos anticipatorios, miedo a la reaccin.

Miedo a su reaccin

Respuestas cognitivas
Interpretacin sintomas somticos

RCese de la ansiedad

Respuestas conductuales Evitacin/escape

Sentimiento de Prdida de control Y baja autoeficacia

CASO CLNICO// MANTENIMIENTO

Mantenimiento del problema

..\..\mano\tensin aplicada 1.pdf

Psicologa clnica:
Intervencin:

CASO CLNICO// PLAN DE INTERVENCIN

Miedo a las agujas

Sentimiento Prdida de control

-Diseo tratamiento cognitivo-conductual Objetivos: -Controlar sntomas de ansiedad e identificar sntomas previos al sncope vaso-vagal -Enfrentamiento a situaciones

Evitacin / Escape

CASO CLNICO// PLAN DE INTERVENCIN

CASO CLNICO// PLAN DE INTERVENCIN

Psicologa clnica:
INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL -Psicoeducacin (ansiedad, conductas de evitacin) y diferencia entre miedo y fobia. -Entrenamiento en estrategias de relajacin para la anticipacin (respiracin abdominal) pero no para la exposicin!! -Entrenamiento en tensin muscular aplicada -Diseo de jerarqua (10-20 pasos) -Entrenamiento en identificar y controlar frecuencia cardiaca y sntomas previos al desvanecimiento

Psicologa clnica:
INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL -Anticipar posibles peligros y soluciones (autorresgistro) Reestructuracin cognitiva -Exposicin gradual, favorecer autoexposicin -Exposicin en imaginacin enriquecida (video), exposicin en vivo, afrontamiento simblico, autoinstrucciones. -Favorecer mxima inicativa del sujeto -Eliminar conductas defensivas

CASO CLNICO// FOBIA SID

CASO CLNICO// FOBIA SID

mano\Sensibilidad al asco.pdf
Ms all del nfasis que tradicionalmente se ha puesto en el miedo o el afecto negativo en el funcionamiento de las fobias y trastornos de ansiedad Consideracin del asco como variable relevante en los trastornos de ansiedad Se ha especulado que el asco podra desempear un papel central en las fobias tipo SID (Sandn, 1997).

Vulnerabilidad a sentir asco

1. 2. Hipotesis de la evitacin de enfermedad-Teora de la preparacin (Davey, 1992). Fobias del tipo sangre-inyeccin-dao (SID) en ocasiones slo reacciones de asco/repugnancia y no de miedo. Sncope vasovagal similar a la activacin del SNP ante sensibilidad al asco, (nauseas y vmitos etc) (Page 1994). Hiptesis vulnerabilidad debido a la sensibilidad al asco generalizada (experimentar como desagradable sentir asco, sensibilidad a los sntomas) (Tolin et al. 1997).

CASO CLNICO// ASPECTOS IMPORTANTE

CASO CLNICO// ASPECTOS IMPORTANTE

Psicologa clnica:
Fobia a la sangre-inyecciones-dao Patrn fisiolgico de respuesta nico: patrn difsico incremento inicial de la presin sangunea y de la tasa cardiaca seguido por un rpido descenso de estos parmetros que eventualmente conduce al desmayo del paciente si ste permanece en la situacin. (Ost, Sterner y Lindahl, 1984). Necesidad de incrementar la frecuencia cardaca y la presin sistloca de los pacientes ante estmulos fbicos. (Tensin muscular en exposicin gradual) Aspectos a tener en cuenta Fobia monosintomtica: mejor pronstico (descripcin detallada del miedo) Motivacin para tolerar alto grado de ansiedad durante largo tiempo. No tener consecuencias positivas por la fobia (beneficios secundarios). No tener consecuencias negativas si supera la fobia*** Dificultad de aplicacin del procedimiento por la contingencia de la mano?

CASO CLNICO// PSICODIAGNSTICO

CASO CLNICO// PSICODIAGNSTICO

PSICODIAGNSTICO
Evaluacin de personalidad: MCMI-II -Evaluacin en dos momentos -Resultados cumplen criterios de validez aunque indice de sinceridad TB=40 (pc=35) (reserva) e indicador de Deseabilidad TB=71 (pc=75) posible tendencia a mostrar impresin favorable. -Escalas bsicas de personalidad: Compulsiva TB= 103, miedo a la prdida de control, equivocacin y busqueda de la percepcin (estilo de funcionamiento en mbito laboral). Posible influencia o dificultades en la adpatacin a situacines o circustancias nuevas. -Sindromes clnicos Ansiedad TB=84 e histeriforme TB=82 como tendencia a magnificar o a manifestar quejas somticas de forma exagerada y dramtica.

PSICODIAGNSTICO
Evaluacin de sintomatologa clnica: BDI: Pc=28 STAI: Estado= 54 Rasgo=9 DPSS-R Propensin al asco: 29 Sensibilidad al asco: 18 Validez de los resultados?

CASO CLNICO// HIPTESIS

CASO CLNICO// HIPTESIS

HIPTESIS EXPLICATIVAS DEL CASO:

1-Resultado de una mala adaptacin circustancias? (coincide con opinin MAP) a las

HIPTESIS EXPLICATIVAS DEL CASO:

2-Dolor somatomorfo? Aumento significativo de atencin y apoyo (mdicos, familiares y amigos) Notas de especialistas exageracin Idealizacin vida anterior No recuerda antecedente en CSM Ermitagaa Fallece su madre CIE10 F45.4 dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico.

-Cuadro adaptativo reactivo a dolor con mala evolucin -Estresor identificable -Deterioro y repercusin significativa de la actividad social y laboral -Rechazo y dificultades para ajustarse a la discapacidad -Mala evolucin algodistrofia por la evitacin que conlleva su fobia a las agujas unidad del terror -Mala evolucin por incumplimiento de indicaciones mdicas

CASO CLNICO// HIPTESIS

HIPTESIS EXPLICATIVAS DEL CASO:

3-Elaboracin histrinica de un dolor de causa orgnica? -Actitud en consulta y centro -Temor o resentimiento por la mala evolucin -Demanda de atencin (consultas MAP) 4-Solicitud tratamiento psicoteraputico con la finalidad de mantener baja laboral o asegurar incapacidad? -Beneficio secundario? Rentismo?

MUCHAS GRACIAS!